Hiệu quả của Gamma Globulin truyền tĩnh mạch trong điều trị bệnh Kawasaki ở trẻ em

Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 HIEÄU QUAÛ CUÛA GAMMA GLOBULIN TRUYEÀN TÓNH MAÏCH TRONG ÑIEÀU TRÒ BEÄNH KAWASAKI ÔÛ TREÛ EM Ñoã Nguyeân Tín1, Vuõ Minh Phuùc2, Hoaøng Troïng Kim3 TOÙM TAÉT Muïc tieâu nghieân cöùu:ñaùnh giaù hieäu quaû cuûa gamma globulin truyeàn tónh maïch trong ñieàu trò beänh Kawasaki ôû treû em. Phöông phaùp: tieàn cöùu, moâ taû. Keát quaû: nghieân cöùu tieán haønh töø thaùng 6/2001 ñeán thaùng 7/2002. Toång soá coù 47 beänh nhaân, trong ñoù 30 beänh nhaân ñöôïc duøng gamma globulin (64%), 17 beänh nhaân khoâng duøng gamma globulin (36%). Tyû leä ñaùp öùng vôùi Gamma globulin treân laâm saøng khoaûng 88%. Gamma globulin laøm ruùt ngaén thôøi gian soát (8.3 ± 2.07 so vôùi 13.41 ± 3.32, P: 0.001), ruùt ngaén thôøi gian naèm vieän (7.1 ± 1.37 so vôùi 12.8 ± 5.13; p: 0.005), giaûm ñaùp öùng vieâm thoâng qua giaûm CRP vaø VS nhanh, giaûm tyû leä (20% so vôùi 58.8%) vaø möùc ñoä toån thöông maïch vaønh (möùc ñoä nheï ñeán trung bình 3.3% so vôùi 60%) maø khoâng gaây ra taùc duïng phuï ñaùng keå naøo. Keát luaän: duøng gamma globulin truyeàn tónh maïch trong ñieàu trò beänh Kawasaki cho thaáy coù hieäu quaû trong vieäc giaûm nhanh caùc trieäu chöùng laâm saøng, giaûm nhanh caùc phaûn öùng vieâm vaø giaûm nguy cô toån thöông maïch vaønh maø khoâng gaây ra taùc duïng phuï ñaùng keå naøo. ABSTRACT: THE EFFECTIVENESS OF INTRAVENOUS GAMMA GLOBULIN IN TREATMENT OF KAWASAKI DISEASE IN CHILDREN Do Nguyen Tin, Vu Minh Phuc, Hoang Trong Kim * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol.7 * Supplement of No 1: 99 - 105 Objection: investigate the effectiveness of intravenous gamma globulin in treatment of kawasaki disease in children. Methods: prospective, descriptive study. Results: 13- month study from June 2001 to July 2002. 47 patients were diagnosed Kawasaki disease, 30 patients received intravenous gamma globulin (64%), 17 patients didn’d received intravenous gamma globulin (36%). Rate of clinical responsiveness to intravenous gamma globulin is 88%. Gamm globulin can reduce febrile course (8.3 ± 2.07 vs 13.41 ± 3.32, P: 0.001), shorten in-hospital period (7.1 ± 1.37 vs 12.8 ± 5.13; p: 0.005), decrease inflammatory reactions by rapidly reducing of VS and CRP, decrease percentage (20% vs 58.8%) and degree of coronary artery aneurysm (3.3% vs 60%) without any significant side effects. Conclusion: intravenous gamma globulin therapy in treatment of Kawasaki disease is effective in rapidly reducing of clinical symtoms, inflammatory reactions and decreasing risk of coronary artery aneurysm without any significant side effects. 1. BS Boä moân Nhi - Tröôøng Ñaïi Hoïc Y Döôïc TP Hoà Chí Minh. 2. TS, BS Boä moân Nhi - Tröôøng Ñaïi Hoïc Y Döôïc TP Hoà Chí Minh. 3. PGS, TS, BS CK2 Chuû nhieäm Boä moân Nhi - Tröôøng Ñaïi Hoïc Y Döôïc TP Hoà Chí Minh. Chuyeân ñeà Nhi 1 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 Nghieân cöùu Y hoïc ÑAËT VAÁN ÑEÀ: Kawasaki laø beänh vieâm khoâng ñaëc hieäu caùc maïch maùu kích thöôùc nhoû ñeán trung bình. Beänh thöôøng xaûy ra ôû treû < 4 tuoåi vaø gaây di chöùng treân maïch vaønh raát naëng neà. Ñaây coù theå laø beänh tim maéc phaûi nhieàu nhaát ôû treû em taïi caùc nöôùc ñaõ phaùt trieån(8,16). Nguyeân nhaân vaø cô cheá beänh sinh coøn nhieàu baøn caûi. Vieäc ñieàu trò baèng gamma globulin trong beänh Kawasaki ñaõ ñöôïc chöùng minh coù hieäu quaû raát roõ trong vieäc giaûm nguy cô toån thöông maïch vaønh(5,11). Tuy nhieân, taïi BV Nhi Ñoàng I, vieäc duøng Gamma globulin tröôùc ñaây chöa ñöôïc aùp duïng roäng raõi do nhieàu lyù do, do ñoù tyû leä beänh nhaân Kawasaki bò di chöùng maïch vaønh coøn raát cao. Trong nghieân cöùu naøy, chuùng toâi muoán ñaùnh giaù hieäu quaû cuûa gamma globulin trong ñieàu trò beänh Kawasaki ôû treû em giai ñoaïn caáp tính vaø di chöùng treân maïch vaønh. Tieâu chuaån chaån ñoaùn toån thöông maïch vaønh theo Boä y teá Nhaät naêm 1984(13): Treû coù ít nhaát 1 trong caùc bieåu hieän sau: Ñöôøng kính maïch vaønh > 3mm (<5 tuoåi) hoaëc > 4mm (>5 tuoåi) Ñöôøng kính trong cuûa moät ñoaïn >1.5 laàn cuûa ñoaïn keá caän Loøng maïch vaønh coù baát thöôøng roõ reät. Möùc ñoä daõn maïch vaønh ñöôïc xaùc ñònh nhö sau: Nheï: 3-5mm, Trung bình: 5-7mm, Naëngï: ≥ 8mm Baûng 1: Phaân loaïi caùc nhoùm nguy cô theo höôùng daãn cuûa AHA(1). Nhoùm nguy cô 1 Khoâng thay ñoåi maïch vaønh treân sieâu aâm trong suoát quaù trình beänh. Nhoùm nguy cô 2 Beänh nhaân bò daõn maïch vaønh thoaùng qua treân sieâu aâm (maát ñi trong giai ñoaïn caáp) Nhoùm nguy cô 3 Beänh nhaân bò daõn maïch vaønh töø nheï ñeán trung bình treân sieâu aâm hoaëc chuïp ñoäng maïch vaønh. Nhoùm nguy cô 4 beänh nhaân bò daõn moät hoaëc nhieàu ñoäng maïch vaønh lôùn hoaëc bò daõn nhieàu nôi töø nheï ñeán trung bình, nhöng khoâng bò taéc ngheõn treân sieâu aâm hoaëc toát hôn laø treân chuïp ñoäng maïch vaønh Nhoùm nguy cô 5 Beänh nhaân bò taéc ñoäng maïch vaønh bieåu hieän roõ treân chuïp ñoäng maïch vaønh. MUÏC TIEÂU NGHIEÂN CÖÙU: Muïc tieâu toång quaùt: Ñaùnh giaù hieäu quaû gamma globulin trong ñieàu trò beänh Kawasaki ôû treû em Muïc tieâu chuyeân bieät: Xaùc ñònh tyû leä ñaùp öùng vôùi gamma globulin cuûa beänh Kawasaki trong giai ñoaïn caáp. So saùnh tyû leä bieán chöùng maïch vaønh giöõa 2 nhoùm coù vaø khoâng duøng gamma globulin Xaùc ñònh caùc yeáu toá tieân löôïng khaû naêng khoâng ñaùp öùng vôùi gamma globulin. PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU: Thoáng keâ moâ taû, tieàn cöùu, coù nhoùm chöùng. Choïn taát caû caùc treû ñöôïc chaån ñoaùn Kawasaki nhaäp khoa tim maïch BV Nhi ñoàng I töø 6/2001- 7/2002. CAÙCH TIEÁN HAØNH - Taát caû caùc treû ñöïôc chaån ñoaùn beänh Kawasaki döïa theo tieâu chuaån chaån ñoaùn cuûa AHA vaø CDC. - Ghi nhaän trieäu chöùng laâm saøng vaø caän laâm saøng tröôùc ñieàu trò. - Taát caû treû ñöôïc chia laøm 2 nhoùm: +Nhoùm coù duøng gamma globulin: lieàu gamma globulin laø 2g/kg lieàu duy nhaát coäng vôùi aspirin (ASA) 80ng/kg/ngaøy khi treû coøn trong giai ñoaïn caáp tính, sau ñoù duøng ASA lieàu öùc cheá ngöng taäp tieåu caàu 3-5mg/kg/ngaøy trong suoát giai ñoaïn sau ñoù. +Nhoùm khoâng duøng gamma globulin: do beänh nhaân khoâng ñuû tieàn hoaëc nhaäp vieän sau ngaøy thöù 10 cuûa beänh hoaëc ñöôïc chaån ñoaùn Kawasaki sau ngaøy thöù 10 cuûa beänh. Nhoùm naøy chæ duøng ASA 80ng/kg/ngaøy khi treû coøn trong giai ñoaïn caáp tính, sau ñoù duøng ASA lieàu öùc cheá ngöng taäp tieåu caàu 3- 5mg/kg/ngaøy trong suoát giai ñoaïn sau ñoù. - Sieâu aâm tim cho taát caû caùc beänh nhi trong giai ñoaïn caáp, baùn caáp vaø maõn tính ñeå phaùt hieän toån thöông maïch vaønh (baûng 1) vaø phaân loaïi nhoùm nguy cô (baûng 2). - Ñaùnh giaù tyû leä ñaùp öùng vaø caùc yeáu toá tieân löôïng khaû naêng khoâng ñaùp öùng vôùi gamma globulin. Chuyeân ñeà Nhi û 2 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 - Ghi nhaän taát caû caùc taùc duïng phuï cuûa gamma globulin trong suoát thôøi gian ñieàu trò. - Thu thaäp soá lieäu vaø xöû lyù thoáng keâ theo SPSS. KEÁT QUAÛ NGHIEÂN CÖÙU Toång soá beänh nhaân ñöôïc chaån ñoaùn Kawasaki: 47 ca, trong ñoù soá ca coù duøng gamma globulin: 30 ca, soá ca khoâng duøng gamma globulin: 17 ca. Ñaëc ñieåm laâm saøng vaø caän laâm saøng cuûa 2 nhoùm tröôùc khi can thieäp ñieàu trò: Baûng 3: Ñaëc ñieåm laâm saøng vaø caän laâm saøng cuûa 2 nhoùm tröôùc khi can thieäp ñieàu trò Daáu hieäu Nhoùm coù duøng gamma globulin n = 30 Nhoùm khoâng duøng gamma globulin n =17 P Tuoåi <12 thaùng: 11 (36.6%) ≥ 12 thaùng: 19 (63.4%) <12 thaùng: 8 (47.1%) ≥ 12 thaùng: 9 (52.9%) χ2: 0.485 P: 0.487 (NS) Giôùi Nam: 21 (70%) Nöõ: 9 (30%) Nam: 13 (76.5%) Nöõ: 4 (23.5%) χ2: 0.227 P: 0.634 (NS) Theå laâm saøng Ñieån hình: 27 (90%) Khoâng ñieån hình: 3 (10%) Ñieån hình: 11 (64.7%) Khoâng ñieån hình:6 (35.3%) χ2: 4.48 P: 0.043 VS (mm/ giôø ñaàu) >100: 20 (66.7%) ≤100: 10 (33.3%) >100: 11(64.7%) ≤100: 6 (35.3%) χ2: 0.1 P: 0.892 (NS) CRP (mg/l) >100: 17 (56.7%) ≤100: 13 (43.3%) >100: 16 (94.1%) ≤100: 1 (5.9%) χ2: 7.27 P: 0.007 Baïch caàu (/mm3) >12000: 25 (83.4%) ≤12000: 5 (16.6%) >12000: 11 (64.7%) ≤12000: 6 (35.3%) χ2: 2.1 P: 0.147 (NS) Tieåu caàu (/mm3) >350.000: 9 (33.3%) ≤ 350.000:21 (66.7%) >350.000: 5 (29.4%) ≤ 350.000:12 (70.6%) χ2: 0.02 P: 0.966 (NS) Hemoglobin (g%) ≥ 10: 25 (83.4%) < 10:5 (16.6%) ≥ 10: 13 (76.5%) < 10:4 (23.5%) χ2: 0.33 P: 0.566 (NS) Albumin (g/l) ≥ 3.5: 19 (63.4%) < 3.5: 11 (36.6%) ≥ 3.5: 8 (47%) < 3.5: 9 (53%) χ2: 1.176 P: 0.278 (NS) Ñaùnh giaù caùc trieäu chöùng laâm saøng vaø caän laâm saøng sau khi can thieäp ñieàu trò Baûng 4: Caùc trieäu chöùng laâm saøng vaø caän laâm saøng ôû giai ñoaïn baùn caáp vaø maõn Nhoùm coù duøng gamma globulin n= 30 Nhoùm khoâng duøng gamma globulin n= 17 P Caûi thieän laâm saøng Ñaùp öùng: 26 (88%) Khoâng ñaùp öùng: 4 (12%) Ñaùp öùng: 0 Khoâng ñaùp öùng: 17 (100%) χ2: 32.975, P: 0.001 Thôøi gian soát 8.3 ± 2.07 13.41 ± 3.32 T: 5.75, P: 0.001 Thôøi gian naèm vieän 7.1 ± 1.37 12.8 ± 5.13 F: 9.67; p: 0.005 VS giai ñoaïn baùn caáp 66.73 ± 34.01 75.71 ± 45.44 T: 0.768, P: 0.446 VS trong giai ñoaïn maõn (sau 30 ngaøy) 16.67 ± 5.67 32.461 ± 7.89 F= 473 P < 0.001 CRP giai ñoaïn baùn caáp 16.33 ± 20.36 44.76 ± 55.62 T: 2.533, P: 0.015 Daõn maïch vaønh Daõn: 6 (20%) Khoâng daõn: 24 (80%) Daõn: 10 (58.8%) Khoâng daõn: 7 (41.2%) χ2:7.225, P: 0.007 So saùnh caùc ñaëc ñieåm ôû caùc nhoùm ñaùp öùng vaø khoâng ñaùp öùng vôùi gamma globulin Baûng 5: Ñaëc ñieåm laâm saøng vaø caän laâm saøng ôû caùc nhoùm ñaùp öùng vaø khoâng ñaùp öùng vôùi gamma globulin Nhoùm coù ñaùp öùng vôùi gamma globulin n= 26 Nhoùm khoâng ñaùp öùng vôùi gamma globulin n= 4 P Tuoåi <12 thaùng: 10 (38.5%) ≥ 12 thaùng: 16 (61.5%) <12 thaùng: 1 ≥ 12 thaùng: 3 χ2: 0.433 P: 0.511 (NS) Giôùi Nam: 17 (65.4%) Nöõ: 9 (34.6%) Nam: 4 Nöõ: 0 χ2: 1.978 P: 0.16 (NS) Theå laâm saøng Ñieån hình: 23 (88.5%) Khoâng ñieån hình: 3 (11.5%) Ñieån hình: 4 Khoâng ñieån hình:0 (0%) χ2: 0.513 P: 0.474 (NS) VS (mm/ giôø ñaàu) >100: 18 (69.2%) ≤100: 8 (30.8%) >100: 2 (64.7%) ≤100: 2 (35.3%) χ2: 0.577 P: 0.448 (NS) Chuyeân ñeà Nhi 3 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 Nghieân cöùu Y hoïc Nhoùm coù ñaùp öùng vôùi gamma globulin n= 26 Nhoùm khoâng ñaùp öùng vôùi gamma globulin n= 4 P CRP (mg/l) >100: 14 (53.8%) ≤100: 12 (46.2%) >100: 3 (94.1%) ≤100: 1 (5.9%) χ2: 0.632 P: 0.427 (NS) Baïch caàu (/mm3) >12000: 22 (84.6%) ≤12000: 4 (15.4%) >12000: 3 (64.7%) ≤12000: 1 (35.3%) χ2: 0.231 P: 0.631 (NS) Tieåu caàu (/mm3) >350.000: 8 (30.8%) ≤ 350.000:18 (69.2%) >350.000: 1 (29.4%) ≤ 350.000:3 (70.6%) χ2: 0.055 P: 0.815 (NS) Hemoglo bin (g%) ≥ 10: 17(80.8%) < 10: 9 (19.2%) ≥ 10: 4 (76.5%) < 10:0 (23.5%) χ2: 1.978 P: 0.16 (NS) Albumin (g/l) ≥ 3.5: 15 (57.7%) < 3.5: 11 (42.3%) ≥ 3.5: 4 (47%) < 3.5: 0 (53%) χ2: 3.077 P: 0.079 (NS) VS sau duøng gamma globulin 63.5 ± 34.25 96.75 ± 18.39 T: 2.92, P: 0.023 CRP sau duøng gamma globulin 11.65 ± 8.92 46.75 ± 43.85 F: 20.822, P: 0.001 Thôøi gian soát 7.81 ± 1.55 11.5 ± 2.38 T: 3.006, P: 0.049 Daõn maïch vaønh 2 (7.6%) 4 (100%) P= 0.001 BAØN LUAÄN So saùnh caùc ñaëc ñieåm laâm saøng vaø caän laâm saøng giöõa 2 nhoùm coù vaø khoâng coù duøng gamma globulin trong giai ñoaïn caáp tính tröôùc khi duøng thuoác (Baûng 3): Caùc yeáu toá nguy cô daõn maïch vaønh nhö giôùi tính, tuoåi, giaù trò VS, baïch caàu trong maùu, tieåu caàu, noàng ñoä hemoglobin, albumin trong maùu giöõa 2 nhoùm khoâng coù khaùc bieät ñaùng keå. Chæ coù 2 ñaëc ñieåm khaùc bieät: (1) Trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi tyû leä Kawasaki khoâng ñieån hình chieám tyû leä khaù cao ôû nhoùm khoâng duøng thuoác (35.3%). Theå Kawasaki khoâng ñieån hình coù nguy cô bò daõn maïch vaønh cao(10,12). Ñieàu naøy coù theå do chuùng toâi chaån ñoaùn theå Kawasaki khoâng ñieån hình muoän hôn, neân tyû leä khoâng duøng gamma globulin ñuùng thôøi ñieåm thaáp hôn so vôùi theå ñieån hình coù ñaày ñuû trieäu chöùng, (2) tyû leä beänh nhi coù CRP >100mg/l ôû nhoùm khoâng ñöôïc duøng gamma globulin nhieàu hôn nhoùm coù duøng (p < 0.05). CRP laø moät yeáu toá quan troïng coù yù nghóa tieân löôïng nguy cô bò daõn maïch vaønh vaø khaû naêng khoâng ñaùp öùng vôùi gamma globulin(15). Vôùi soá löôïng nhoû beänh nhaân chuùng toâi khoâng theå loaïi boû khaùc bieät naøy. Ñaùnh giaù hieäu quaû cuûa gamma globulin: chuùng toâi ñaùnh giaù qua 2 giai ñoaïn Giai ñoaïn caáp Ñaùnh giaù qua tyû leä caûi thieän treân laâm saøng, thôøi gian caét soát, giaù trò VS vaø CRP sau khi duøng thuoác. Ñaùp öùng vôùi gamma globulin ñöôïc ñònh nghóa laø treû heát soát trong voøng 48 giôø sau khi ñaõ duøng ñuû lieàu gamma globulin vaø khoâng coù daõn maïch vaønh sau tuaàn thöù 3 cuûa beänh(5,6). Theo keát quaû nghieân cöùu cuûa chuùng toâi, nhoùm coù duøng gamma globulin cho thaáy tyû leä ñaùp öùng laø 88% vaø coù khoaûng 12% khoâng ñaùp öùng. Gioáng nhö keát quaû ghi nhaän cuûa taùc giaû Melish ME. ña soá treû ñaùp öùng toát vôùi gamma globulin, khoaûng 2/3 soá beänh nhaân seõ heát soát vaø caûi thieän toát trong voøng 24 giôø sau khi ñaõ duøng ñuû lieàu gamma globulin, 90% heát soát trong voøng 48 giôø(14). Theo Asai trieäu chöùng soát keùo daøi hôn 14 ngaøy hay soát taùi phaùt cuõng laø yeáu toá nguy cô bò daõn maïch vaønh(3). trong gnhieân cöùu cuûa chuùng toâi, nhoùm coù duøng gamma globulin cho thaáy heát soát nhanh, ruùt ngaén thôøi gian soát (khoaûng 8 ngaøy) vaø chæ ghi nhaän 1 tröôøng hôïp (3%) bò soát taùi phaùt ôû beänh nhaân khoâng ñaùp öùng vôùi gamma globulin coù daõn maïch vaønh. Trong khi ñoù, nhoùm khoâng duøng gamma globulin, thôøi gian soát keùo daøi (trung bình 13 ngaøy) vaø coù 2 tröôøng hôïp soát taùi phaùt (12%) ñeàu bò daõn maïch vaønh. Nhö vaäy, khi so saùnh thôøi gian soát giöõa 2 nhoùm, chuùng toâi nhaän thaáy nhoùm duøng gamma globulin coù thôøi gian soát ngaén hôn (8.3 ± 2.07 so vôùi 13.41 ± 3.32; p = 0.001). Hay noùi caùch khaùc gamma Chuyeân ñeà Nhi û 4 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 globulin laøm ruùt ngaén thôøi gian soát treân laâm saøng, vaø giaûm nguy cô soát taùi. Thôøi gian naèm vieän ôû nhoùm coù duøng gamma globulin trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi ngaén hôn nhieàu so vôùi nhoùm khoâng duøng gamma globulin (7.1 ± 1.37 so vôùi 12.8 ± 5.13; p =0.005). Nhö vaäy, gamma globulin thoâng qua vieäc caét soát sôùm, caûi thieän nhanh caùc trieäu chöùng trong giai ñoaïn caáp, ñaõ goùp phaàn ruùt ngaén thôøi gian naèm vieän cuûa beänh nhaân. Gamma globulin laøm giaûm CRP nhanh hôn nhieàu so vôùi nhoùm khoâng duøng gamma globulin (p = 0.015). Tuy nhieân, ngay töø ñaàu, nhoùm khoâng duøng gamma globulin voán ñaõ coù tyû leä taêng CRP cao hôn nhoùm khoâng duøng roài, neân vieäc giaûm nhanh CRP ôû nhoùm duøng thuoác cuõng chöa phaûn aùnh chính xaùc hieäu quaû cuûa gamma globulin. Theo Asai ghi nhaän CRP taêng keùo daøi treân 30 ngaøy hoaëc CRP taêng trôû laïi laø caùc yeáu toá nguy cô cho daõn maïch vaønh(3,8). Tuy nhieân, khi duøng gamma globulin chuùng toâi khoâng thaáy tröôøng hôïp naøo bò taêng CRP trôû laïi. Do doù, caàn phaûi ñaùnh giaù theâm veà hieäu quaû cuûa gamma globulin treân yeáu toá CRP ñeå keát luaän chính xaùc. Trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi, khoâng coù söï khaùc bieät ñaùng keå veà giaù trò VS giöõa 2 nhoùm tröôùc vaø sau khi can thieäp (p > 0.05) ôû giai ñoaïn baùn caáp. Tuy nhieân, giaù trò VS vaøo thôøi ñieåm baùn caáp (trong voøng 3 tuaàn ñaàu) cuûa beänh coù theå chöa thay ñoåi nhieàu. Ñeå ñaùnh giaù theâm dieãn tieán cuûa VS chuùng toâi kieåm tra VS laïi laàn thöù 3 sau 30 ngaøy cuûa beänh vaø nhaän thaáy ôû nhoùm coù duøng gamma globulin, VS sau 30 ngaøy coù giaûm ñaùng keå (p < 0.001). Theo Asai: VS taêng keùo daøi treân 30 ngaøy hoaëc VS taêng trôû laïi laø caùc yeáu toá nguy cô daõn maïch vaønh(3,8). Trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi, gamma globulin coù laøm giaûm VS chaäm sau 30 ngaøy vaø khoâng ghi nhaän tröôøng hôïp naøo coù tình traïng taêng VS keùo daøi treân 30 ngaøy hoaëc taêng trôû laïi ôû nhoùm duøng gamma globulin. Do ñoù, gamma globulin coù goùp phaàn laøm giaûm nhanh VS, ngaên ngöøa taêng VS trôû laïi, giuùp laøm giaûm nguy cô toån thöông maïch vaønh. Hieäu quaû laøm giaûm toån thöông maïch vaønh Ñaùnh giaù hieäu quaû cuûa thuoác qua tyû leä bieán chöùng treân maïch vaønh trong giai ñoaïn baùn caáp vaø sau 6 tuaàn. Keát quaû cho thaáy tyû leä daõn maïch vaønh giaûm ñaùng keå ôû nhoùm coù duøng gamma globulin trong giai ñoaïn baùn caáp vaø sau 6 tuaàn (20% so vôùi 58.7%; p=0.007). Nhö vaäy, gamma globulin laøm giaûm tyû leä bieán chöùng daõn maïch vaønh ôû treû bò beänh Kawasaki. Ñieàu naøy gioáng nhö nhieàu keát quaû nghieân cöùu khaùc veà vai troø cuûa gamma globulin trong beänh Kawasaki (5,7,8,17). Tyû leä daõn maïch vaønh cuûa chuùng toâi ôû nhoùm coù duøng gamma globulin laø 20%: vaø nhoùm khoâng duøng gama globulin laø 58.8%ø. So vôùi caùc taùc giaû khaùc, tyû leä daõn maïch vaønh cuûa chuùng toâi cao hôn nhieàu. Khi toång keát nhieàu coâng trình nghieân cöùu töø naêm 1967- 1973, coù phaân tích ña bieán (meta-analysis), Gururaj V J, Park J M, Martin C F. ñaõ ñöa ra tyû leä daõn maïch vaønh thay ñoåi (töø 2.3 – 22.8%) tuyø theo caùc lieäu phaùp ñieàu trò (5) (baûng 8). Tyû leä naøy cuõng töông töï vôùi caùc soá lieäu cuûa AHA, CDC vaø trung taâm nghieân cöuù beänh Kawsaki cuûa Nhaät Baûn(7,13). Baûng 6: Tyû leä daõn maïch vaønh taïi thôøi ñieåm 30 ngaøy vaø 60 ngaøy khi duøng caùc lieäu phaùp Lieäu phaùp Tyû leä daõn maïch vaønh Sau 30 ngaøy (n=2547) Sau 60 ngaøy(n=4151) ASA 22.8% (95% CI: 20.6-25%) 17.1%(95% CI: 13.6-20.7%) ASA+IVGG >1g/kg lieàu duy nhaát 2.3% (95% CI: 0.5- 4.2%) 2.4% (95% CI: 0.5- 4.2%) Giaûi thích ñieàu khaùc bieät naøy coù leõ do trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi tyû leä beänh nhaân bò kawasaki coù yeáu toá nguy cô daõn maïch vaønh theo Asai vaø Harada raát cao (40 - 76%). Trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi tyû leä treû < 12 thaùng 40%. Hôn nöõa, do vieäc chaån ñoaùn theå khoâng ñieån hình phaûi döïa vaøo baèng chöùng daõn maïch vaønh vaø trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi tyû leä beänh nhaân bò Kawasaki khoâng ñieån hình ôû nhoùm khoâng duøng thuoác raát cao (35.3%). Ñieàu naøy coù theå laøm cho tyû leä daõn maïch vaønh trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi cao hôn caùc taùc giaû khaùc. Chuyeân ñeà Nhi 5 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 Nghieân cöùu Y hoïc Ngoaøi ra, hieäu quaû cuûa gamma globulin treân toån thöông maïch vaønh coøn theå hieän qua vieäc laøm giaûm möùc ñoä toån thöông maïch vaønh. Trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi, coù 6 beänh nhaân duøng gamma globulin bò daõn maïch vaønh, trong ñoù 5 tröôøng hôïp (16.7%) chæ bò daõn maïch vaønh thoaùng qua (nhoùm nguy cô 2 theo AHA), chæ coù 1 tröôøng hôïp (3.3%) daõn maïch vaønh möùc ñoä trung bình keùo daøi ñeán 6 tuaàn (thuoäc nhoùm nguy cô 3). Trong khi ñoù, nhoùm khoâng duøng gamma globulin coù 10 beänh nhaân bò daõn maïch vaønh, trong ñoù coù 6 beänh nhaân (60%) bò daõn maïch vaønh nheï ñeán trung bình (nhoùm nguy cô 3), 2 beänh nhaân (20%) bò toån thöông maïch vaønh naëng vaø nhieàu nhaùnh (nhoùm nguy cô 4) vaø 2 beänh nhaân (20%) bò daõn maïch vaønh thoaùng qua. Chuùng toâi ruùt ra nhaän xeùt gamma globulin coù khaû naêng laøm giaûm möùc ñoä naëng cuûa toån thöông maïch vaønh ñaùng keå ôû nhöng beänh nhaân bò beänh Kawasaki. Khaûo saùt khaû naêng khoâng ñaùp öùng vôùi gamma globulin Khoâng ñaùp öùng vôùi gamma globulin ñöôïc ñònh nghóa laø treû coøn soát sau 6 ngaøy khi coù duøng gamma globulin, hoaëc treû vaãn coøn soát sau 48 giôø sau khi duøng ñuû lieàu gamma globulin hoaëc coù daõn maïch vaønh sau tuaàn thöù 3 cuûa beänh(4,6,15). Trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi tyû leä khoâng ñaùp öùng vôùi gamma globulin laø 4 ca (chieám tyû leä 13.3%) cuõng töông töï nhö caùc taùc giaû khaùc (4,6,15). Theo Melish ME. chæ khoaûng 10% beänh nhaân khoâng ñaùp öùng vôùi gamma globulin(14), tyû leä naøy theo Fukunishi M. coù khoaûng 10 -15.9%(6). Carol A. Wallace, Jame W. French toång keát 65 beänh nhaân bò Kawasaki trong voøng 3 naêm cho thaáy: tæ leä ñaùp öùng khi duøng gamma globulin 2g/ kg vaø ASA 80 –100 mg/kg laø 77% (50 beänh nhaân), 23% (15 beänh nhaân) ñaùp öùng khoâng hoaøn toaøn hoaëc khoâng ñaùp öùng(4). Ñaëc bieät, tæ leä daõn maïch vaønh trong giai ñoaïn caáp trong nhoùm ñaùp öùng vôùi gamma globulin (1.4%) thaáp hôn nhieàu so vôùi nhoùm khoâng ñaùp öùng vôùi gamma globulin (38.5%) (6). Tyû leä daõn maïch vaønh trong nhoùm khoâng ñaùp öùng cuûa chuùng toâi laø 100%û (4 beänh nhaân). Trong khi ñoù nhoùm coù ñaùp öùng chæ coù 2 beänh nhaân bò daõn maïch vaønh chieám tyû leä (7.6%) thaáp hôn nhieàu (p = 0.001). Do ñoù, nhöõng treû khoâng ñaùp öùng vôùi gamma globulin coù tieân löôïng xaáu hôn nhieàu. Ñeå khaûo saùt caùc yeáu toá giuùp tieân ñoaùn khaû naêng khoâng ñaùp öùng vôùi gamma globulin nhieàu coâng trình nghieân cöùu ñaõ khaûo saùt caùc yeáu toá nguy cô naøy. Theo keát quaû nghieân cöùu treân 82 beänh nhaân Kawasaki cuûa taùc giaû Mariko Fukunishi vaø coäng söï(6) veà yeáu toá tieân ñoaùn khaû naêng khoâng ñaùp öùng vôùi gamma globulin cho thaáy: tuoåi, VS, soá löôïng baïch caàu, tyû leä Neutrophil, protein/maùu khoâng khaùc bieät giöõa 2 nhoùm ñaùp öùng vôùi gamma globulin vaø khoâng ñaùp öùng vôùi gamma globulin. Rieâng caùc keát quaû caän laâm saøng khaùc laïi coù yù nghóa tieân ñoaùn khaû naêng ñaùp öùng vôùi gamma globulin nhö sau: Caùc yeáu toá tieân löôïng ñaùp öùng vôùi gamma globulin P Ñaëc ñieåm CRP >100mg/l 0.002 Nhaïy:84.6% Hb <11 g% 0.025 Ñaëc hieäu:87% LDH >590 UI/l 0.035 Giaù trò chaån ñoaùn döông tính: 55% Giaù trò chaån ñoaùn aâm tính:96.8% Khaûo saùt caùc yeáu toá tieân löôïng khaû naêng khoâng ñaùp öùng vôùi gamma globulin, chuùng toâi nhaän thaáy: tuoåi, giôùi tính, caùc xeùt nghieäm VS, baïch caàu, tieåu caàu vaø albumin trong giai ñoaïn caáp khoâng coù yù nghóa tieân ñoaùn khaû naêng ñaùp öùng vôùi gamma globulin vì khoâng coù khaùc bieät ñaùng keå giöõa 2 nhoùm coù ñaùp öùng vaø khoâng ñaùp öùng. Ñieàu naøy töông töï vôùi nhaän xeùt cuûa Mariko Fukunishi. Rieâng giaù trò CRP taêng (>100mg/l) vaø hemoglobin giaûm (<10g%) trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi khoâng coù giaù trò tieân ñoaùn khaû naêng ñaùp öùng vôi gamma globulin vì khoâng khaùc bieät giöõa 2 nhoùm. Ñieàu naøy khaùc vôùi Mariko Fukunishi cho raèng CRP taêng (>100mg/l) vaø hemoglobin giaûm (<10g%) coù yù nghóa tieân ñoaùn khaû naêng ñaùp öùng vôùi gamma globulin(6). Moät khaùc bieät nöõa trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi cho thaáy giaù trò CRP, VS vaø thôøi gian soát coù khaùc bieät ñaùng keå giöõa 2 nhoùm. Nhoùm khoâng ñaùp öùng vôùi Chuyeân ñeà Nhi û 6 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 gamma globulin coù VS, CRP sau khi duøng gamma globulin taêng keùo daøi, thôøi gian soát cuõng daøi hôn so vôùi nhoùm coù ñaùp öùng. Keát quaû naøy cuõng gioáng nhö taùc giaû Asai nhaän xeùt vieäc soát, taêng VS vaø CRP keoù daøi hoaëc taùi phaùt laø caùc yeáu toá tieân löôïng nguy cô daõn maïch vaønh vaø do ñoù khoâng ñaùp öùng vôùi gamma globulin(3,8). Do ñoù, chuùng toâi ñöa ra nhaän xeùt trieäu chöùng soát, taêng VS vaø CRP keùo daøi hoaëc taùi phaùt giuùp tieân ñoaùn khaû naêng khoâng ñaùp öùng vôùi gamma globulin vaø laø yeáu toá nguy cô daõn maïch vaønh. Khaûo saùt caùc taùc duïng phuï khi truyeàn gamma globulin, chuùng toâi khoâng ghi nhaän baát cöù taùc duïng phuï ñaùng keå naøo trong 30 beänh nhaân truyeàn gamma globulin cuûa chuùng toâi. Theo trong khi truyeàn coù theå coù nhòp gallop, suy tim öù huyeát vaø thaäm chí coù theå soác tim (2,8,9), nhöng caùc phaûn öùng phuï naøy seõ heát nhanh choùng khi ngöng truyeàn. Tuy nhieân, nhieàu taùc giaû khaùc cuõng keát luaän töông töï nhö chuùng toâi laø khi truyeàn gamma globulin treân soá löôïng lôùn beänh nhaân cuõng khoâng ghi nhaän taùc duïng phuï ñaùng keå naøo(4,6,8,15). KEÁT LUAÄN: Truyeàn gamma globulin trong giai ñoaïn caáp cuûa beänh Kawasaki ñaõ cho thaáy coù hieäu quaû cao trong vieäc laøm giaûm soát nhanh, ruùt ngaén thôøi gian naèm vieän cho beänh nhaân, giaûm tyû leä bò toån thöông maïch vaønh vaø möùc ñoä naëng cuûa toån thöông maïch vaønh. Gamma globulin coøn laøm giaûm nhanh phaûn öùng vieâm treân caän laâm saøng maø khoâng gaây ra taùc duïng phuï ñaùng keå naøo. Tuy nhieân, vaãn coøn moät soá beänh Kawasaki khoâng ñaùp öùng vôùi gamma globulin vaø coù nguy cô toån thöông maïch vaønh cao. Caùc yeáu toá coù theå tieân ñoaùn khaû naêng khoâng ñaùp öùng vôùi gamma globulin goàn tình traïng taêng VS, CRP vaø soát keùo daøi hoaëc taùi phaùt sau khi truyeàn gamma globulin. Vieäc ñieàu trò tieáp theo khi beänh nhi khoâng ñaùp öùng vôùi gamma globulin vaãn chöa ñöôïc khuyeán caùo roõ raøng, caàn coù nhieàu nghieân cöùu hôn(25). TAØI LIEÄU THAM KHAÛO: 1 AS Dajani, KA Taubert, M Takahashi, FZ Bierman, MD Freed, P Ferrieri, M Gerber, ST Shulman, AW Karchmer, and W Wilson: Guidelines for long-term management of patients with Kawasaki disease. Report from the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, American Heart Association. Circulation 89: 916-922. 2 AS Dajani, KA Taubert, MA Gerber, ST Shulman, P Ferrieri, M Freed, M Takahashi, FZ Bierman, AW Karchmer, and W Wilson: Diagnosis and therapy of Kawasaki disease in children. Circulation 87: 1776- 1780. 3 Asai T: study of heart disease in Kawasaki disease. Jpn J Pediatr Med 1976;9:1086. 4 Carol A. Wallace: Initial intravenous Gammaglobulin treatment failure in Kawasaki disease. Pediatrics 2000;105(6). 5 Durongpisitkul K, Gururaj V J, Park J M, Martin C F: The prevention of coronary artery aneurysm in Kawasaki disease: a meta-analysis on the efficacy of aspirin and immunoglobulin treatment. Pediatrics - 1995 Dec; 96(6): 1057-61. 6 Fukunishi M: Prediction of non-responsiveness to intravenous high-dose gamma-globulin therapy in patients with Kawasaki disease at onset. J Pediatr - 2000 Aug; 137(2): 172-6. 7 Hirohisa Kato, Tetsu Sugimura, Teiji Akagi, Noboru Sato, Kanoko Hashino, Yasuki Maeno, Takeyo Kazue, Genzyu Eto, and Rumi Yamakawa: Long-term Consequences of Kawasaki Disease: A 10- to 21-Year Follow-up Study of 594 Patients. Circulation 94: 1379- 1385. 8 Junichiro Fukushige, Michael R. Nihill: Kawasaki disease. The science and practice of pediatric cardiology 1998; vol2 1741-1758. 9 Hoaøng Troïng Kim, Vuõ Minh Phuùc, Ñoã Nguyeân Tín: Toång quan veà beänh Kawasaki ôû treû em. Thôøi söï Tim Maïch Hoïc. Soá 50 thaùng 5/2002. 10 Joffe A. Atypic and complicated Kawasaki disease in infants: do we need criteria. West J Med 19ñ5;162:322- 327. 11 M Takahashi: Myocarditis in Kawasaki syndrome. Circulation 79: 1398-1400. 12 Mark T. With, L. Luann Minish: Kawasaki disease: more patients are being diagnised who do not meet Amecican Heart Association citeria. Pediatrics 1999;104(1). 13 Martha L. Clabby and Angela M. Sharkey: Coronary Artery Aneurysm in Kawasaki's Disease. Circulation 96: 2078. 14 Melish ME: Kawasaki syndrome. Pediatr Rev - 1996 May; 17(5): 153-62. 15 Mori M: Predictors of coronary artery lesions after intravenous gamma-globulin treatment in Kawasaki disease. J Pediatr - 2000 Aug; 137(2): 177-80. 16 Rowley AH, Shunlman ST: the search for the etiology of Kawasaki disease. Pediatr Infect Dis J 6:506- 508,1987. 17 Rowley AH: Kawasaki syndrome. Pediatr Clin North Am - 1999 Apr; 46(2): 313-29. Chuyeân ñeà Nhi 7