Hiệu quả của chăm sóc vận động và giáo dục sức khỏe trước phẫu thuật thay khớp gối toàn phần so với thường quy

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 5 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 95 HIỆU QUẢ CỦA CHĂM SÓC VẬN ĐỘNG VÀ GIÁO DỤC SỨC KHỎE TRƯỚC PHẪU THUẬT THAY KHỚP GỐI TOÀN PHẦN SO VỚI THƯỜNG QUY Nguyễn Thị Phương Tuyên*, Bùi Hồng Thiên Khanh**, Elizabeth Esterl*** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Chăm sóc người bệnh trước và sau mổ thay khớp gối toàn phần đóng vai trò quan trọng. Giáo dục sức khỏe và hướng dẫn tập vận động trước mổ giúp cải thiện tình trạng đau và chức năng vận động khớp gối. Mục tiêu: So sánh chức năng vận động khớp gối và mức độ đau của người bệnh phẫu thuật thay khớp gối toàn phần. Phương pháp: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng được tiến hành tại Khoa Chấn Thương Chỉnh Hình của Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Nhóm can thiệp: trước phẫu thuật thay khớp gối toàn phần người bệnh được giáo dục sức khỏe và tập vận động trước mổ thay khớp. Nhóm chứng: chăm sóc sau mổ. Kết quả: Độ gấp gối ngày hậu phẫu 2 và 3 của phương pháp 1 lớn hơn có ý nghĩa thống kê hơn nhóm phương pháp 2. Thang điểm đau (VAS) có xu hướng giảm dần qua từng ngày hậu phẫu. Phương pháp 1: Người bệnh có thể tập đi trung bình 2,17 ± 0,65 ngày. Phương pháp 2 là 2,33 ± 0,56 ngày. Kết luận: Phương pháp giáo dục sức khỏe và chăm sóc vận động trước mổ cho người bệnh phẫu thuật thay khớp gối toàn phần của điều dưỡng đã góp phần cho việc cải thiện giảm đau và tăng tầm vận động khớp gối. Từ khóa: thay khớp gối toàn phần, giáo dục sức khỏe trước mổ thay khớp gối toàn phần, vận động sau thay khớp gối, thoái hóa khớp gối ABSTRACT EFFICIENCY OF MOBILIZATION CARE AND EDUCATION OF PRE-OPERATIVE TOTAL KNEE ARTHROPLASTY COMPARE WITH USUAL CARE Nguyen Thi Phuong Tuyen, Bui Hong Thien khanh, Elizabeth Esterl * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 – No. 5 - 2019: 95 – 100 Background: Pre-operative total knee arthroplasty care is an important role. Mobilization care and education pre-operative total knee arthroplasty have improved the knee joint function and reduce pain. Objectives: To compare the range of motion knee joint and pain level of the patient postoperative total knee arthroplasty. Methods: Clinical intervention research, conducted at Department of Orthopaedics – University Medical Center hospital, Ho Chi Minh City. The Group intervention: Mobilization care and education pre-operative total knee arthroplasty. Group certification: usual care postoperative in the Department of Orthopaedics. Results: The flexion levels tend to improve gradually increases through every post-operative days in both groups method. On postoperative knee flexion levels 2 and 3 of method 1 is greater than the statistical significance compared with the flexion postoperative day 2 and 3 in the Group method 2. VAS pain scores tend to fall *Điều dưỡng – Khoa Chấn Thương Chỉnh Hình- Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh **Bộ môn Chấn Thương Chỉnh Hình - Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh ***University of Northern Colorado – School of Nursing Tác giả liên lạc: CN. Nguyễn Thị Phương Tuyên ĐT: 0358785501 Email:phuongtuyennurse@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 5 * 2019 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 96 gradually through every post-operative day. Method 1: The patient can walk average 2.17 ± 0.65 days and method 2 is 2.33 ± 0.56 days. Conclusions: Mobilization care and education pre-operative total knee arthroplasty have contributed to improving pain relief and increased mobilization for the knee joint. Keywords: total knee arthroplasty (TKA), preoperative education for total knee arthroplasty, knee joint mobilization postoperative, osteoarthritis of knee ĐẶT VẤN ĐỀ Thay khớp gối toàn phần là phẫu thuật phổ biến được tiến hành và gia tăng trên toàn thế giới. Ở việt Nam phẫu thuật thay khớp gối tại các bệnh viện lớn đã thực hiện rộng rãi. Phẫu thuật thay khớp gối toàn phần là một trong những phương pháp điều trị hiệu quả cho những người bệnh bị thoái hóa khớp gối nặng. Phẫu thuật thay khớp gối toàn phần là giải pháp tối ưu giúp người bệnh giảm đau, nâng tầm vận động và nâng cao chất lượng cuộc sống(3). Phẫu thuật thay khớp gối toàn phần là cuộc phẫu thuật lớn, đòi hỏi người bệnh phải chuẩn bị tốt về thể chất và tinh thần. Mặt khác phẫu thuật cũng có thể gây ra những biến chứng do vậy người bệnh phải biết để đề phòng và điều trị kịp thời những biến chứng sau mổ. Vì vậy không thể thiếu vai trò của người điều dưỡng trong việc chuẩn bị, hướng dẫn, giáo dục sức khỏe người bệnh trước mổ. Mục tiêu nghiên cứu So sánh thời gian người bệnh đạt được các mục tiêu của chức năng khớp gối (ngồi, đứng, đi), tầm vận động khớp gối và sự thay đổi thang điểm đau của người bệnh giữa 2 phương pháp. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Toàn bộ người Bệnh được chỉ định phẫu thuật thay khớp gối toàn phần tại khoa Chấn Thương Chỉnh Hình-Bệnh viện Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh từ tháng 03/2019–07/2019. Gồm 49 người bệnh. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu can thiệp lâm sàng có nhóm chứng. Phương pháp xử lý số liệu Dữ liệu được lưu trữ và xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 22.0. Phương pháp 1 Giáo dục sức khỏe và hướng dẫn tập vận động trước mổ: Kiến thức cơ bản về thoái hóa khớp gối, phẫu thuật thay khớp gối toàn phần. Hướng dẫn người bệnh tự chăm sóc cơ bản sau thay khớp gối nhân tạo toàn phần: giảm đau, ăn uống, vận động và xoay trở. Hướng dẫn các bài tập vận động khớp gối trước mổ: Tập vận động cổ chân, bài tập cơ tứ đầu, bài tập trượt gót chân, tập nâng thẳng chân, bài tập cơ mông, tập khép và dạng háng, tập gấp và duỗi gối. Kết hợp với phương pháp chăm sóc thường quy sau mổ tại khoa. Phương pháp 2 Giáo dục sức khỏe và hướng dẫn tập vận động sau mổ: Sau khi người bệnh được chuyển lên khoa Chấn Thương Chỉnh Hình sẽ được điều dưỡng và kỹ thuật viên vật lý trị liệu hướng dẫn và tập các bài tập vận động theo phác đồ tại khoa. Y đức Nghiên cứu được thông qua bởi Hội đồng Y đức Trường Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh số 137/ĐHYD-HĐĐD. KẾT QUẢ Bảng 1. Đặc điểm dịch tễ của đối tượng nghiên cứu Phương pháp 1 Phương pháp 2 Tổng Tuổi 61,87 ± 8,71 66,73 ± 7,37 64,45 ± 8,31 Nữ 82,6% 88,5 85,7% BMI 26,04± 4,7 24,72±4,03 25,34±4,36 Tuổi trung bình của dân số nghiên cứu chung cả hai nhóm là: 64,45 ± 8,31. Nữ giới chiếm 85,7% số người bệnh trong nghiên cứu, Nghề nghiệp nội trợ chiếm đa số (46,9%). Chỉ số khối cơ thể (BMI) của dân số nghiên cứu chung cả hai nhóm là: thừa cân chiếm 38,8%, trung Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 5 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 97 bình là 25,34 ± 4,36. Có 20,4% người bệnh có cân nặng là béo phì (Bảng 1). Đa số người bệnh nhập viện thay khớp gối toàn phần có chuẩn đoán là thoái hóa khớp gối chiếm 93,9%, viêm khớp gối chiếm 6,1%. Nguời bệnh chưa mổ khớp gối chiếm đa số (65,3%). Người đã mổ thay 1 khớp gối chiếm 28,6%, giữa hai nhóm có sự tương đồng nhau. Đa số người bệnh có 1 bệnh lý kèm theo chiếm tỷ lệ cao (42%). Người bệnh sau mổ thay khớp gối đều được sử dụng thuốc giảm đau. Giảm đau màng cứng được sử dụng nhiều (chiếm 83,7%) hơn sử dụng thuốc giảm đau Morphin (chiếm 12,2%) (Hình 1). 0 20 40 60 80 100 120 140 Phương pháp 1 Phương pháp 2 Độ gấp gối VAS Hình 1. Tương quan giữa 2 phương pháp can thiệp với sự thay đổi tầm vận động khớp gối và sự thay đổi thang điểm đau trước mổ và các ngày hậu phẫu Chức năng khớp gối Độ gấp gối có xu hướng tăng dần qua từng ngày hậu phẫu ở cả hai nhóm phương pháp. Độ gấp gối ngày hậu phẫu 2 và 3 của phương pháp 1 lớn hơn có ý nghĩa thống kê so với độ gấp gối ngày hậu phẫu 2 và 3 trong nhóm phương pháp 2. Thang điểm đau VAS có xu hướng giảm dần qua từng ngày hậu phẫu. Thang điểm đau VAS của từng ngày hậu phẫu giữa hai nhóm phương pháp khác biệt không có ý nghĩ thống kê. Người bệnh trước mổ khó khăn trong đi lại. Người bệnh không đi lại được chiếm 73,1%. Người bệnh sau mổ thay khớp gối ở nhóm phương pháp 1 có thể tập ngồi hoàn toàn vào ngày hậu phẫu 1, tập đứng vào hậu phẫu ngày 1 và hậu phẫu 2, tập đi chủ yếu vào ngày hậu phẫu 2, tập đi vào ngày hậu phẫu 3 chiếm 30,4%. Người bệnh có thể tập đi trung bình 2,17±0,65 ngày. Ở phương pháp 2 hầu hết người bệnh ngồi vào hậu phẫu ngày 1, tập đứng và đi trễ hơn phương pháp 1, lần lượt đạt được các chức năng vào ngày hậu phẫu 2 đến ngày 3, trung bình là 2,33±0,56 ngày. Không có biến chứng sau mổ cho người bệnh thuộc 2 nhóm phương pháp. Người bệnh sau mổ thay khớp gối có thời gian nằm viện là 7,71±2,45 ngày. Sự khác nhau giữa hai phương pháp không có ý nghĩa thống kê. BÀN LUẬN Tuổi trung bình nghiên cứu chúng tôi là: 64,45 ± 8,31. Một số nghiên cứu của các tác giả: Trương Trí Hữu(17), Tôn Nữ Diễm Lynh(15), Nguyễn Phúc Thịnh(8), Souza(13), Raynauld(10), Xu(21) có sự tương đồng giữa nghiên cứu của chúng tôi với các nghiên cứu khác là do nhóm bệnh nhân thoái hóa khớp gối có chỉ định thay khớp gối toàn phần thường nằm vào độ tuổi lớn hơn 60 (giai đoạn 4 của bệnh thoái hóa khớp gối). Tần suất mắc thoái hóa khớp tăng dần theo tuổi, theo NHNES (National Health and Nutrition Examination Survey), tỉ lệ thoái hóa Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 5 * 2019 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 98 khớp gối ở người trẻ từ 25-34 tuổi là 0,1% và trên 55 tuổi là 20%(16). Trong nghiên cứu người bệnh là nữ giới chiếm tỷ lệ cao hơn nam (85,7%) tương đồng với tác giả Tôn Nữ Diễm Lynh(15) giới tính nữ chiếm 85%, tác giả Bùi Hồng Thiên Khanh(1) là 82% và theo Souza(13) là 79%. Nguyên nhân được cho rằng có sự liên quan đến yếu tố nội tiết, suy giảm hóc môn do người nữ bước vào độ tuổi mãn kinh. Phụ nữ mãn kinh, có nguy cơ thoái hóa khớp gối do có liên quan đến việc giảm estrogen(11,18). Nghiên cứu của tác giả Kim(5) cho rằng tư thế thường xuyên ngồi xổm hoặc quỳ gối của phụ nữ cũng là một trong những nguyên nhân dẫn đến thoái hóa khớp gối. Ngoài ra, tăng khối lượng cơ thể cụ thể là béo phì làm tăng tỉ lệ thoái hóa khớp gối(22,23). Vào ngày xuất viện, độ gấp gối trung bình của người bệnh là 104.69 ± 8.86 độ. Độ gấp gối đạt được cao nhất là 120 độ, thấp nhất 90 độ. Kết quả của chúng tôi nhỏ hơn so nghiên cứu của Lê Quang Trí(6) và Võ Thành Toàn(19) là 110 độ. Sự khác biệt này có lẽ do các nghiên cứu trên có thời gian theo dõi dài, độ gấp gối được ghi nhận thường ở tháng thứ 3, thứ 6 và tháng 12 sau mổ, trong khi đó kết quả của chúng tôi được ghi nhận vào ngày người bệnh ra viện (thường là khoảng ngày thứ 7-8 ngày sau mổ). Tấm vận động có xu hướng tăng dần sau mổ, chênh lệch độ gấp gối trung bình các ngày hậu phẫu của phương pháp 1 hơn phương pháp 2 trong khoảng từ 4 độ đến 13 độ. Trong đó, độ gấp gối trung bình hậu phẫu 2 và hậu phẫu 3 của phương pháp 1 lần lượt là 93.47 độ, 98.91 độ lớn hơn của phương pháp 2 là 80.76 độ, 91.2 độ và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê. Hơn nữa, theo như kết quả nghiên cứu, tuổi, BMI, bệnh lý đi kèm và tiền căn phẫu thuật gối không có tương quan với sự thay đổi độ gấp gối. Do đó, chúng tôi cho rằng việc giáo dục và tập vận động trước mổ (phương pháp 1) giúp người bệnh có thể chủ động tập các động tác cơ bản ngày sau khi mổ và góp phần tăng tầm vận động khớp gối. Đồng quan điểm trên, theo Wallis(20) cho rằng giáo dục sức khỏe giúp người bệnh tăng tầm vận động khớp gối sau mổ. Còn theo Rooks(12) thì không có sự khác biệt giữa việc giáo dục sức khỏe trước mổ làm thay đổi tầm vận động khớp gối sau mổ. Vào ngày hậu phẫu 1, nhóm phương pháp 1 người bệnh có thể đứng được bằng khung chiếm 82,6% và đi khung chiếm 13%. Kết quả này cao hơn nhóm phương pháp 2: người bệnh có thể đứng khung vào ngày hậu phẫu 1 61,5% và đi khung 3,8%. Theo nhận định của chúng tôi: nhờ có khả năng giảm đau mạnh và kéo dài nên người bệnh sau điều trị đa phần đã giảm đau, do đó việc vận động của khớp gối cũng dễ dàng hơn, dẫn đến có những cải thiện đáng kể trong tầm vận động. Tác giả Wallis(20) cho rằng giáo dục sức khỏe giúp người bệnh có thể tập đi từ ngày hậu phẫu 1. Nhìn chung, kết quả nghiên cứu của chúng tôi, xét về chức năng vận động của khớp gối trước mổ so với sau mổ thì người bệnh có thể đi lại bằng khung khá tốt, còn so sánh giữa hai nhóm phương pháp thì người bệnh ở phương pháp 1 có thể chủ động tập luyện và kết quả đạt được tốt hơn ở nhóm phương pháp 2 tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Điểm đau có xu hướng giảm dần theo thời gian ở cả hai nhóm. Chúng tôi nghĩ rằng vai trò của phương pháp can thiệp trước mổ không biểu hiện rõ ràng lên điểm đau là do: (1) Hầu như toàn bộ người bệnh đều được áp dụng giảm đau đa mô thức sau mổ bao gồm giảm đau liên tục ngoài màng cứng (83.7%) hoặc morphin truyền tĩnh mạch kết hợp với Paracetamol và NSAIDS; (2) Cỡ mẫu nghiên cứu của chúng tôi còn nhỏ. Tuy nhiên khi quan sát giá trị điểm đau tại từng thời điểm thì nhóm phương pháp 1 nhỏ hơn nhóm phương pháp 2. Hiệu quả giảm đau cũng đã được ghi nhận trong nghiên cứu của Louw(7) kết luận rằng các buổi giáo dục trước phẫu thuật nhằm tăng cường kiến thức của bệnh nhân về bệnh lý và triệu chứng đau có thể hiệu quả hơn trong việc kiểm soát cơn đau sau phẫu thuật. Đồng quan điểm với tác giả trên, Wallis(20) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 5 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 99 cũng cho rằng, giáo dục sức khỏe và tập vân động trước mổ thay khớp gối toàn phần cho người bệnh sẽ giúp người bệnh giảm đau, nâng cao tầm vận động sau thay khớp. Chúng tôi nhận thấy so với trước mổ, thang điểm đau của người bệnh giảm đáng kể. Tuy nhiên khi so sánh giữa hai phương pháp can thiệp thì sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. So với các nghiên cứu trong nước thì nghiên cứu của chúng tôi người bệnh có thời gian nằm viện trung bình ngắn hơn. Theo Nguyễn Thành Tấn(9) thì số ngày nằm viện trung bình 11,2 ± 2,6 ngày, Võ Thành Toàn(19) là 14 ngày, Đoàn Việt Quân(2) thời gian nằm viện trung bình 9,3 ngày. Nghiên cứu của Samantha Jones(4) thì trong nhóm bệnh nhân áp dụng phương pháp giáo dục sức khỏe trước mổ thì 57% người bệnh xuất viện sớm trong khoảng thời gian từ 1-4 ngày, còn phương pháp thường quy sau mổ chỉ có 37% người bệnh. Theo Jones(4) so sánh giữa hai phương pháp thì thời gian nằm viện trung bình từ 7 ngày giảm xuống còn 5 ngày. Có 20% người bệnh xuất viện sớm từ ngày 4. Các nghiên cứu Tail(14), Ibrahim(3), Wallis(20) cho thấy giáo dục sức khỏe trước mổ giảm thời gian nằm viện. KẾT LUẬN Tóm lại các yếu tố nền BMI, tuổi, bệnh lý đi kèm khi xét mối tương quan so với chức năng vận động khớp gối ngồi, đứng, đi, tầm vận động gấp duỗi gối, thang điểm đau và thời gian nằm viện của người bệnh sau mổ thay khớp gối toàn phần thì sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Do đó, xét về phương pháp can thiệp của chúng tôi, phương pháp 1: giúp người bệnh tăng tầm vận động ở các ngày hậu phẫu và đạt được chức năng khớp gối ngồi, đứng và đi tốt hơn phương pháp 2. Sự khác biệt về tầm vận động khớp gối sau mổ thay khớp gối toàn phần ở ngày hậu phẫu 2 và 3 khác biệt có ý nghĩa thống kê. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bùi Hồng Thiên Khanh (2012). "Kết quả ban đầu thay khớp gối toàn phần tại bệnh viện Đại Học y Dược TP.HCM". Y học Thực hành, 383(8):29-31. 2. Đoàn Việt Quân, Nguyễn Tiến Ngọc (2016). "Ứng dụng thay khớp gối nhân tạo trong điều trị bệnh thoái hóa khớp gối". Chấn thương Chỉnh hình Việt Nam, pp.81-86. 3. Ibrahim MS, Alazzawi S, Nizam I, et al (2013). "An evidence- based review of enhanced recovery interventions in knee replacement surgery". Annals of the Royal College of Surgeons of England, 95(6):386-389. 4. Jones S, Alnaib M, Kokkinakis M và cs. (2011). "Pre-operative patient education reduces length of stay after knee joint arthroplasty". Ann R Coll Surg Engl, 93(1):71-75. 5. Kim HA, Kim S, Seo YI, et al (2008). "The epidemiology of total knee replacement in South Korea: national registry data". Rheumatology, 47(1):88-91. 6. Lê quang Chí (2011), "Đánh giá kết quả ban đầu thay khớp gối toàn phần tại bệnh viện quân dân miền đông". Y học TP. Hồ Chí Minh, 15(4):138-141. 7. Louw A, Diener I, Butler DS, et al (2013). "Preoperative education addressing postoperative pain in total joint arthroplasty: review of content and educational delivery methods". Physiother Theory Pract, 29(3):175-194. 8. Nguyễn Phúc Thịnh; Bùi Hồng Thiên Khanh (2015). "Tương hợp kích thước các loại khớp nhân tạo với khớp gối thoái hóa". Y học TP. Hồ Chí Minh, 19(1):91-98. 9. Nguyễn Thành Tấn; Lê Dũng; Lê Thế Hiển (2017). "Đánh giá kết quả phẫu thuật thay khớp gối tại bệnh viện trường đại học Y Dược Cần Thơ". Tạp chí Y Dược Cần Thơ, 8:49-51. 10. Raynauld Jean-Pierre, Martel-Pelletier Johanne, Dorais Marc, et al (2013). "Total Knee Replacement as a Knee Osteoarthritis Outcome: Predictors Derived from a 4-Year Long-Term Observation following a Randomized Clinical Trial Using Chondroitin Sulfate". Cartilage, 4(3):219-226. 11. Richmond RS, Carlson CS, Register TC và cs. (2000). "Functional estrogen receptors in adult articular cartilage: estrogen replacement therapy increases chondrocyte synthesis of proteoglycans and insulin-like growth factor binding protein 2". Arthritis Rheum, 43(9):2081-2090. 12. Rooks DS, Huang J, Bierbaum BE, et al (2006). "Effect of preoperative exercise on measures of functional status in men and women undergoing total hip and knee arthroplasty". Arthritis Rheum, 55(5):700-708. 13. Souza José Miguel Francisco da Silva, Ferreira Ricardo Dos Santos, de Lima Alexandre José Pereira, và cs. (2016), "Clinical demographic characteristics of total knee arthroplasty in a university hospital". Acta ortopedica brasileira, 24(6):300-303. 14. Tait MA, Dredge C, Barnes CL. (2015). "Preoperative Patient Education for Hip and Knee Arthroplasty: Financial Benefit?". J Surg Orthop Adv, 24(4):246-251. 15. Tôn Nữ Diễm Lynh; Bùi Hồng Thiên Khanh (2017). "Hiệu quả của chườm lạnh bằng túi cao su so với bằng gel lạnh sau phẫu thuật thay khớp gối toàn phần". Luận văn tốt nghiệp. 16. Trần Ngọc Ân (1995). "Hư khớp và hư cột sống". Nhà xuất bản y học, pp.193-209. 17. Trương Trí Hữu, Đoàn Quang Phương (2014). "Kết Quả Phục Hồi Chức Năng Của Khớp Gối Sau Thay Khớp Gối Toàn Phần Tại Bệnh Viện Chấn Thương Chỉnh Hình". Y học Thành Phố Hồ Chí Minh, 18(1):449-455. 18. Tsezou A, Iliopoulos D, Malizos KN, et al (2010). "Impaired expression of genes regulating cholesterol efflux in human osteoarthritic chondrocytes". J Orthop Res, 28(8):1033-1039. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 5 * 2019 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 100 19. Võ Thành Toàn, Phan Ngọc Tuấn (2014). "Đánh giá kết quả thay khớp gối toàn phần tại bệnh viện thống nhất- TP.HCM". Y học TP Hồ Chí Minh, 18(3):85-88. 20. Wallis JA, Taylor NF (2011). "Pre-operative interventions (non- surgical and non-pharmacological) for patients with hip or knee osteoarthritis awaiting joint replacement surgery-a systematic review and meta-analysis". Osteoarthritis Cartilage, 19(12):1381- 1395. 21. Xu GG, Sathappan SS, Jaipaul J, et al (2008). "A review of clinical pathway data of 1,663 total knee arthroplasties in a tertiary institution in Singapore". Ann Acad Med Singapore, 37(11):924- 928. 22. Zheng H, Chen C (2015). "Body mass index and risk of knee osteoarthritis: systematic review and meta-analysis of prospective studies". BMJ Open, 5(12): e007568. 23. Zhou ZY, Liu YK, Chen HL, et al (2014). "Body mass index and knee osteoarthritis risk: a dose-response meta-analysis". Obesity, 22(10):2180-2185. Ngày nhận bài báo: 30/07/2019 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/08/2019 Ngày bài báo được đăng: 10/10/2019