Hiệu quả chương trình giám sát sử dụng kháng sinh năm 2016 tại Bệnh viện Chợ Rẫy

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 263 HIỆU QUẢ CHƯƠNG TRÌNH GIÁM SÁT SỬ DỤNG KHÁNG SINH NĂM 2016 TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Nguyễn Trường Sơn*, Phạm Thị Ngọc Thảo*, Tôn Thanh Trà* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Đề kháng kháng sinh là vấn đề toàn cầu hiện nay, đặc biệt tại các nước đang phát triển. Bệnh viện Chợ Rẫy là một trong những nơi đầu tiên ở Việt Nam thực hiện giám sát sử dụng kháng sinh trong bệnh viện. Năm 2016, chương trình giám sát kháng sinh được triển khai trên toàn bệnh viện. Hiệu quả chương trình như thế nào cần được nghiên cứu. Mục tiêu nghiên cứu: Xác định tỷ lệ tuân thủ hướng dẫn sử dụng kháng sinh, tỷ lệ tiền thuốc kháng sinh được sử dụng và tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện năm 2016 tại bệnh viện Chợ Rẫy. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu, mô tả hàng loạt ca. Bệnh nhân nội trú, có sử dụng kháng sinh từ 01/01/2016 đến 31/12/2016. Kết quả: Có 1572 trường hợp đưa vào nghiên cứu, trong đó có 1464 bệnh nhân sử dụng kháng sinh điều trị và 808 bệnh nhân sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật. Tỷ lệ tuân thủ hướng dẫn sử dụng kháng sinh năm 2016 là 77,5%, tăng 14,5% so với năm 2015 (p< 0,05). Tỷ lệ tiền kháng sinh sử dụng năm 2016 là 17,2 %, thấp hơn 1,3% so với năm 2015 (p < 0,05). Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện là 2,9%, tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện trên 1000 bệnh nhân - ngày là 1,79% không tăng so với năm 2015 cũng như ở các nước đang phát triển khác. Kết luận: Chương trình giám sát sử dụng kháng sinh năm 2016 tại bệnh viện Chợ Rẫy đã có những hiệu quả rõ rệt. Tỷ lệ tuân thủ sử dụng kháng sinh tăng 14,5%, tiền kháng sinh sử dụng giảm 1,3% so với năm 2015. Tỷ lệ đáp ứng điều trị kháng sinh và tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện không thay đổi so với những năm trước. Từ khóa: Giám sát kháng sinh, bệnh viện Chợ Rẫy, năm 2016. ABSTRACT THE EFFECTIVENESS OF ANTIMICROBIAL STEAWARDSHIP PROGRAM (AMP) AT CHO RAY HOSPITAL IN 2016 Nguyen Truong Son, Pham Thi Ngoc Thao, Ton Thanh Tra * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 2 - 2017: 263 - 269 Background: Antimicrobial resistance is global problem recently, especially in developing countries. Cho Ray is one of the first hospitals to implement AMP in Vietnam. In 2016, we implemented AMP in all clinical departments. The effectiveness of this program should be studied. Objectives: To identify the compliance rate of hospital antibiotic guideline, the cost of antibiotic usage and the hospital infection rate in 2016. Method and participants: A prospective case series study was done from 01/01/2016 to 31/12/2016. All inpatients prescribed antibiotics during their treatment were enrolled. Results: 1572 medical records were audited in which 1464 treating antibiotics and 880 cases antibiotic prophylaxis. The compliance of hospital antibiotic guideline was 77.5%, increased 14.5% compare to 2015 *Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc:: PGS.TS. Nguyễn Trường Sơn ĐT:: 0989108268 Email: truongson_cr@yahoo.com.vn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 264 (p<0.05). The antibiotic usage cost was 17.2%, reduced 1.3% compare to 2015 (p<0.05). The hospital infection rate 2.9% and the hospital infection rate per 1000 patient-day was 1.79%. Conclusions: The AMP at Cho Ray hospital had good initial results. The guideline compliance rate increased 14%, the antibiotic usage cost reduced 1.3% comparing to 2015. The responding treatment rate was the same and hospital infection rate was not increased comparing to previous years. Keywords: AMP, Cho Ray hospital, 2016. ĐẶT VẤN ĐỀ Đề kháng kháng sinh là vấn đề sức khỏe toàn cầu trong giai đoạn hiện nay. Việt Nam là một trong những quốc gia được cho là đề kháng kháng sinh nhiều nhất ở khu vực. Năm 2016, Bộ Y tế đã có nhiều hoạt động nhắm hạn chế tình trạng kháng thuốc như thành lập hội đồng phòng chống kháng thuốc quốc gia, phát động tuần lễ chung tay phòng chống kháng thuốc, xây dựng các Hội đồng phòng chống kháng thuốc tại các bệnh viện và hướng dẫn quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện(7). Tại bệnh viện Chợ Rẫy, chương trình giám sát sử dụng kháng sinh (Antimicrobial stewarsdship program AMP) đã được thực hiện từ năm 2010 và đã trải qua nhiều giai đoạn. Năm 2016 là năm đầu tiên thực hiện giám sát sử dụng kháng sinh toàn bệnh viện. Hiệu quả chương trình như thế nào trong năm 2016 là vấn đề cần được nghiên cứu. Mục tiêu nghiên cứu Xác định tỷ lệ tuân thủ hướng dẫn sử dụng kháng sinh, tỷ lệ tiền thuốc kháng sinh được sử dụng và tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện năm 2016 tại bệnh viện Chợ Rẫy. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Bệnh nhân điều trị nội trú có sử dụng kháng sinh từ ngày 01/01/2016 đến 31/12/2016 tại tất cả các khoa lâm sàng trong bệnh viện Chợ Rẫy. Phương pháp nghiên cứu Mô tả hàng loạt ca. Thu thập số liệu ngẫu nhiên theo khoa lâm sàng và theo số hồ sơ. Dữ liệu thu thập dựa vào bảng thu thập số liệu xây dựng sẵn, xử lý số liệu bằng phần mền SPSS 18.0. Tỷ lệ tiền thuốc kháng sinh sử dụng = Số tiền thuốc kháng sinh/ Tổng số tiền thuốc sử dụng trên toàn bệnh viện năm 2016. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Có 1572 trường hợp đưa vào giám sát, trong đó có 1464 bệnh nhân sử dụng kháng sinh điều trị và 808 bệnh nhân sử dụng kháng sinh dự phòng. Đặc điểm bệnh nhân Bảng 1: Phân bố theo khối lâm sàng Khối lâm sàng Số bệnh án Tỷ lệ % Hệ Nội 766 46,0 Hệ Ngoại 679 40,8 Hệ Dịch vụ 77 4,6 Hồi sức cấp cứu 142 8,6 Tổng 1664 100 Nhận xét: Lượng bệnh nhân được giám sát kháng sinh tập trung vào các khoa có số lượng bệnh nhân sử dụng kháng sinh cao thuộc khối Nội và khối Ngoại. Khối Hồi sức cấp cứu mặc dù có số bệnh nhân sử dụng kháng sinh nhiều nhưng số lượng bệnh nhân ít và thời gian nằm viện thường kéo dài hơn ở các khối lâm sàng khác. Phân tầng nguy cơ nhiễm khuẩn Biểu đồ 1: Phân tầng nguy cơ nhiễm khuẩn Bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu chủ yếu là nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế (43%) và nhiễm khuẩn bệnh viện (30,7%). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 265 Chỉ 26,3% bệnh nhân nhiễm khuẩn cộng đồng (Biểu đồ 1). Kháng sinh dự phòng Tổng số bệnh án sử dụng kháng sinh dự phòng là 808, phân bố tại hầu hết các khoa ngoại. Bảng 2: Phân loại nguy cơ vết mổ Loại phẫu thuật Tần số (n) Tỷ lệ (%) Không phân loại 57 7,0 Phẫu thuật sạch 489 60,5 Phẫu thuật sạch nhiễm 262 32,5 Tổng 808 100 Tỷ lệ tuân thủ hướng dẫn sử dụng kháng sinh của bệnh viện năm 2016 theo tháng Biểu đồ 2: Tỷ lệ tuân thủ hướng dẫn sử dụng kháng sinh theo từng tháng Nhận xét: Tỷ lệ tuân thủ hướng dẫn sử dụng kháng sinh tăng dần theo thời gian. Những tháng đầu năm 2016 đạt khoảng 60% và những tháng cuối đạt trên 80%. Tỷ lệ tuân thủ trung bình năm 2016 là 77,5%. Bảng 3: So sánh tỷ lệ tuân thủ năm 2015 và năm 2016 Năm (%) 2015 2016 p Kháng sinh điều trị 63,0 77,5 <0,05 Kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật 17,0 65,6 <0,05 Nhận xét: Tỷ lệ tuân thủ hướng dẫn sử dụng kháng sinh của bệnh viện năm 2016 tăng 14,5% so với năm 2015 với kháng sinh điều trị và 48,6% với kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật (p< 0,05). Đáp ứng điều trị Bảng 4: Kết quả đáp ứng với sử dụng kháng sinh điều trị Kết quả điều trị n % Hết nhiễm khuẩn 983 59,1 Giảm tình trạng nhiễm khuẩn 476 28,6 Tình trạng nhiễm khuẩn không thuyên giảm 205 12,3 Tổng 1664 100 Nhận xét: Tỷ lệ đáp ứng với kháng sinh ban đầu theo hướng dẫn của bệnh viện là 87,7%. Chỉ có 12,3% bệnh nhân phải thay đổi kháng sinh lên thang sau liệu trình điều trị ban đầu. Chi phí điều trị Bảng 5: Tỷ lệ % tiền kháng sinh trên tổng số tiến thuốc. Năm Năm 2013 Năm 2014 Năm 2015 Năm 2016 p Tỷ lệ % 21,3 20,4 18,5 17,2 <0,05 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 266 Tiền sử dụng kháng sinh năm 2016 giảm giảm 1,3% so với năm 2015, ước tính số tiền giảm khoảng 20.696.643.630 đồng. Vi khuẩn kháng thuốc Bảng 6: Tình hình các vi khuẩn kháng thuốc thường gặp. Tháng 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 TB A.baumannii (%) 43,6 32,9 28,7 33,9 29,2 30,2 32,4 31,9 31,4 29,8 32,0 32,36 E.coli (%) 14,5 23 22,4 25,1 21,4 24,7 23 20,5 24,6 21,3 21,7 22,02 S.aureus (%) 18,9 17,4 19,6 17,9 20,6 18,3 18,2 22,9 14,4 14,5 18,8 18,32 K.pneumoniae (%) 10,1 13,3 11,7 8,5 13,0 9,4 11,3 10,9 12,5 13,4 15,1 11,75 Nhận xét: Acinetobacter baumaniie vẫn là vi khuẩn kháng thuốc thường gặp nhất trong năm 2016 chiếm tỷ lệ 32,36%, tiếp đến là E. coli chiếm 22,0% và S.aureus chiếm 18,3%. Nhiễm khuẩn bệnh viện Biểu đồ 3: Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện / bệnh nhân nhập viện năm 2016 trung bình là 2,9%. Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện trên 1000 bệnh nhân - ngày là 1,79%, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các tháng trong năm 2016. BÀN LUẬN Đặc điểm bệnh nhân Do bệnh viện Chợ Rẫy là bệnh viện tuyến cuối, tiếp nhận hơn 70% bệnh nhân được chuyển từ các cơ sở y tế tuyến trước. Vì vậy, các bệnh lý nhiễm khuẩn ở đây đã được điều trị tuyến trước thất bại. Chính vì lẽ đó, trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện và nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế cao. Bệnh nhân nhiễm khuẩn cộng đồng chủ yếu là các trường hợp chấn thương do tai nạn giao thông, vào viện có các vết thương phức tạp. Trong nghiên cứu này, chúng tôi thu thập ngẫu nhiên tại các khoa lâm sàng, mỗi khoa lâm sàng lấy ngẫu nhiên bệnh nhân theo số nhập viện. Tuy nhiên, có những khoa, số lượng sử dụng kháng sinh ít nên không đáp ứng đủ số mẫu trong một tháng khảo sát. Các khoa Hồi sức là những nơi sử dụng nhiều kháng sinh và sử dụng dài ngày. Tuy nhiên do thời gian nằm viện tại các khoa này dài nên số lượng bệnh nhân nghiên cứu ít. Đối với kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật chỉ được thực hiện ở phẫu thuật sạch và sạch nhiễm, vì vậy đối tượng bệnh nhân được lựa chọn cũng ở những loại phẫu thuật này. AMP là một chương trình lớn, kéo dài đòi hỏi có Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 267 nhiều nguồn lực tham gia. Ở các nước phát triển, AMP đã được thực hiện từ những thập niên 90 của thế kỷ trước và trải qua nhiều giai đoạn(4). Chúng tôi cũng đã trải qua các giai đoạn này trong chương trình tại bệnh viện từ năm 2010 đến nay. - Tập hợp dữ liệu vi sinh tại chỗ và xây dựng hướng dẫn. - Tổ chức triển khai tập huấn - Tổ chức giám sát thí điểm, phản hồi - Cập nhật hướng dẫn sử dụng. - Giám sát kháng sinh trên toàn bệnh viện. Tỷ lệ tuân thủ Năm 2015, AMP được thực hiện thí điểm tại 6 khoa lâm sàng trọng điểm: Hồi sức tích cực, Nội hô hấp, Bệnh nhiệt đới, Ngoại tiêu hóa, Ngoại gan mật tụy, Ngoại tiết niệu đã mang lại những thành công bước đầu. Số tiền sử dụng kháng sinh sử dụng giảm 2,1% so với năm 2014 tương ứng với 46 tỷ tiền kháng sinh đã được tiết kiệm. Năm 2016, chương trình thực hiện trên toàn bệnh viện. Số lượng kháng sinh sử dụng trong năm 2016 tiếp tục giảm 1,3% so với năm 2015. Nếu tính trên tổng số tiền thuốc sử dụng, lượng tiền tiết kiệm năm 2016 khoảng 20,5 tỷ đồng. Chưa kể những hiệu quả khác như giảm tình hình đề kháng kháng sinh, rút ngắn thời gian điều trị, giảm chi phí tiền giường, cho người bệnh. Kháng sinh dự phòng trong giai đoạn đầu năm 2015, chương trình tập trung giám sát thí điểm tại 6 khoa lâm sàng về kháng sinh điều trị. Cuối năm 2015, thực hiện việc giám sát kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật. Các phẫu thuật sạch, sạch nhiễm được phân loại nguy cơ nhiễm khuẩn trước phẫu thuật và sử dụng kháng sinh dự phòng nếu có chỉ định. Cũng tại thời điểm này, Bộ Y tế ban hành hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong đó có hướng dẫn việc sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật(7). Cùng lúc đó, bệnh viện đã có những quy định về phân loại nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ, chỉ định kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật và sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật. Trong 4 tháng cuối năm 2015 khi triển khai giám sát sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật, tỷ lệ tuân thủ hướng dẫn sử dụng kháng sinh còn rất thấp (17%) và phần lớn các trường hợp không tuân thủ là sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật mà không có bằng chứng nhiễm khuẩn. Đây là tình trạng chung của các phẫu thuật viên do tình trạng quá tải cuả bệnh viện và môi trường của bệnh viện chưa thực sự tạo niền tin cho họ. Tuy nhiên, năm 2016, ngoài việc tăng cường các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn, ban hành các quy định về sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật, cung cấp các bằng chứng khoa học và giám sát chặt chẽ việc sử dụng, tỷ lệ tuân thủ sử dụng kháng sinh dự phòng đã cải thiện một cách đáng kể (65,6%). Các trường hợp không tuân thủ hướng dẫn sử dụng chủ yếu là sai loại kháng sinh, sai liều dùng, sai thời điểm dùng. Lượng kháng sinh sử dụng năm 2016 tiếp tục giảm so với năm 2015 mặc dù mô hình bệnh tật năm 2016 không thay đổi nhiều so với năm 2015. Số tiền chi phí cho kháng sinh chiếm 17,2% trong tổng số tiền thuốc sử dụng trong năm. Đây là một con số lý tưởng vì các bệnh viện tuyến cuối thường tiếp nhận những bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng và tiền kháng sinh sử dụng thường chiếm khoảng 30% tổng số tiền thuốc(10). Trong khi đó, các nghiên cứu tại các nước cho thấy có 30% bệnh nhân nội trú có sử dụng kháng sinh, 30% trường hợp sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật không thích hợp và AMP giúp giảm từ 10 - 30% lượng kháng sinh sử dụng(6). Nghiên cứu của Adam L năm 2015 trên 8 bệnh viện nhi khoa ở Mỹ cho thấy, AMP đã giúp giảm lượng kháng sinh sử dụng trong từ 11% năm 2007 xuống còn 8% năm 2012, p =0,04(3). AMP đã giúp kháng sinh được sử dụng đúng bệnh nhân, tại đúng thời điểm, đúng liều dùng, đúng đường dùng và ít gây hại cho bệnh nhân(1). Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện Mặc dù lượng số tiền kháng sinh sử dụng giảm 1,3% so với năm 2015 nhưng tỷ lệ đáp ứng điều trị với kháng sinh ban đầu trong điều trị là Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 268 87% và tỷ lệ nhiễm khuân vết mổ là 4%, không có sự khác biệt so với những nghiên cứu khác(9). Như vậy, AMP đã mang lại hiệu quả khi phối hợp tốt với công tác kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện, kỹ thuật phẫu thuật tốt và công tác chăm sóc hậu phẫu tốt. Điều này một lần nữa cho thấy hiệu quả của AMP chỉ có được khi có sự kết hợp của nhiều đơn vị trong bệnh viện(8) Các vi khuẩn kháng thuốc năm 2016 thường gặp nhất là A.baumannii, tiếp đến là E.coli, S.aureus và K.pneumoniae. Đây là những vi khuẩn kháng thuốc phổ biến đặc biệt là ở các nước đang phát triển như Việt Nam. Phòng ngừa lây nhiễm chéo các loại vi khuẩn này cần phải có các biện pháp cách ly tiếp xúc, rửa tay đúng cách, sử dụng các biện pháp phòng hộ cá nhân, tiệt khuẩn các dụng cụ y tế và tuân thủ việc sử dụng kháng sinh(2). Mô hình Ban giám sát Bệnh viện Chợ Rẫy là một trong những nơi đầu tiên ở Việt Nam triển khai AMP. Chúng tôi học tập mô hình giám sát của các nước khác trên thế giới(1). Khi áp dụng vào điều kiện thực tiễn tại bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi thành lập Ban giám sát do Giám đốc bệnh viện làm Trưởng ban, một Phó Giám đốc phụ trách là Phó ban thường trực, các thành viên gồm có các chuyên gia về vi sinh lâm sàng, chuyên gia về bệnh lý nhiễm khuẩn, Trưởng các khoa lâm sàng, Trưởng khoa Dược và các Dược sĩ lâm sàng. Đơn vị điều phối là Phòng Quản lý chất lượng. Sau khi thành lập Ban giám sát, chúng tôi tiến hành giám sát thí điểm tại 6 khoa lâm sàng sau đó triển khai gáim sát toàn bệnh viện. Tuy nhiên, để công việc giám sát có hiệu quả cao hơn, cần áp dụng hệ thống công nghệ thông tin. Hệ thống giám sát bằng công nghệ thông tin là một công cụ hữu hiệu giúp cho công việc giám sát được khả thi với quy mô bệnh viện lớn. Ngoài ra, hệ thống này còn giúp hỗ trợ các bác sĩ lâm sàng, dược sĩ lâm sàng thực hiện đơn giản, hiệu quả. Malaysia là một ví dụ điển hình khi áp dụng công nghệ thông tin vào hệ thống giám sát sử dụng kháng sinh trên toàn quốc(5). Từ những thành quả ban đầu này, chúng tôi rút ra một số bài học sau: - Sự quyết tâm, hợp tác của toàn thể thành viên Ban giám sát, đặc biệt là người đúng đầu - Tổ chức làm việc nhóm hiệu quả, tôn trọng ý kiến của từng thành viên và thành quả lao động của tập thể - Phát huy vai trò của các Dược sĩ lâm sàng - Tổ chức thực hiện, giám sát chặt chẽ, báo cáo kết quả giám sát định kỳ - Xây dựng các mục tiêu trước mắt, mục tiêu lâu dài để tạo động lực cho nhóm làm việc. KẾT LUẬN Chương trình giám sát sử dụng kháng sinh năm 2016 tại bệnh viện Chợ Rẫy đã có những hiệu quả ban đầu rõ rệt. Tỷ lệ tuân thủ sử dụng kháng sinh tăng 14,5 % so với năm 2015. Số tiền kháng sinh sử dụng giảm 1,3%. Tỷ lệ đáp ứng điều trị kháng sinh và tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện không thay đổi so với những năm trước. Kiến nghị: Chương trình giám sát sử dụng kháng sinh cần tiếp tục duy trì trong những năm tới và nhân rộng mô hình cho các bệnh viện khác trong nước và trong khu vực. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bohannon J (2016). Models of effective antimicrobial stewardship programs. Spring, pp. 63-69. 2. Chen CH, Lin LC, Chang YJ, Chen YM, Chang CY, Huang CC (2015). Infection Control Programs and Antibiotic Control Programs to Limit Transmission of Multi-Drug Resistant Acinetobacter baumanniiInfections: Evolution of Old Problems and New Challenges for Institutes. International Journal of Environmental Research and Public Health, 12:8871- 8882. 3. Hersh AL, De Lurgio SA, Thurm C, Lee BR, Weissman SJ, Courter JD, et al. (2015). Antimicrobial Stewardship Programs in Freestanding Children’s Hospitals. Pediatrics, 135(1):133 - 139. 4. Leuthner KD, Doern GV (2013). Antimicrobial Stewardship Programs. Journal of Clinical Microbiology, 51(12): 3916-3920. 5. Ministry of Health Malaysia (2014). Protocol on Antimicrobial stewardship program in healthcare facilities. Pharmaceutical Services Division, Medical Development Division and Family Health Development Division,Ministry of Health Malaysia. The first edition. 6. Nathwani D, Sneddon J (2014). Practical Guiden to antimicrobial stewardship in hospitals. Biomerieux, pp. 1- 6. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 269 7. Nguyễn Thị Xuyên, Lương Ngọc Khuê, Trần Quỵ, Hoàng Thị Kim Huyền (2015). Hướng dẫn sử dụng kháng sinh. Nhà xuất bản Y học, trang 259-262. 8. Nguyễn Trường Sơn, Trần Quang Bính (2016). Hướng dẫn sử dụng kháng sinh - Bệnh viện Chợ Rẫy. Nhà xuất bản Y học, trang 120-125. 9. Phạm Thị Ngọc Thảo, Tôn Thanh Trà, Phạm Thanh Việt (2017). Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ trong phẫu thuật sạch, sạch nhiễm khi tuân thủ hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng. Y học Việt Nam, 2(2):76 - 80. 10. Walia K, Ohri VC, Mathai D (2015). Antimicrobial stewardship programme (AMP) practices in India. Indian J Med Res, 142(2):130-138. Ngày nhận bài báo: 17/02/2017 Ngày phản biện đánh giá bài báo: 27/02/2017 Ngày bài báo được đăng: 05/04/2017