Hẹp các nhánh của quai động mạch chủ: Chẩn đoán và điều trị ngoại khoa

Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7* Phuï baûn cuûa Soá 1* 2003 HEÏP CAÙC NHAÙNH CUÛA QUAI ÑOÄNG MAÏCH CHUÛ: CHAÅN ÑOAÙN VAØ ÑIEÀU TRÒ NGOAÏI KHOA Ñoã Kim Queá TOÙM TAÉT Ñaët vaán ñeà: Heïp caùc nhaùnh cuûa cung ñoäng maïch chuû laø moät beänh lyù khaù hieám gaëp chaån ñoaùn vaø xöû trí coøn nhieàu khoù khaên. Muïc tieâu nghieân cöùu cuûa chuùng toâi nhaèm ñaùnh giaù ñaëc ñieåm cuûa heïp caùc nhaùnh cuûa quai ñoäng maïch chuû vaø caùc phöông phaùp chaån ñoaùn cuõng nhö keát quaû ñieàu trò cuûa beänh lyù naøy. Ñoái töôïng nghieân cöùu: Toaøn boä beänh nhaân bò heïp caùc nhaùnh cuûa quai ñoäng maïch chuû ñöôïc ñieàu trò taïi Beäïnh vieän Chôï raãy vaø beänh vieän Thoáng nhaát trong thôøi gian 5 naêm töø 1997 – 2002. Phöông phaùp nghieân cöùu: Tieàn cöùu. Ñaùnh giaù caùc ñaëc ñieåm veà tuoåi, giôùi tính, bieåu hieän laâm saøng. Chaån ñoaùn thöông toån döïa treân sieâu aâm Doppler vaø X quang ñoäng maïch. Chæ ñinh’ ñieàu trò ngoaïi khoa cho nhöõng tröôøng hôïp coù trieäu chuùng laâm saøng. Nong ñoäng maïch cho nhöõng tröôøng hôïp heïp ñoàng truïc döôùi 3 cm. Phaãu thuaät cho nhöõng tröôøng hôïp taéc hoaøn toaøn hoaëc heïp khoâng ñoàng truïc. Keát quaû: Trong thôøi gian töø 10 / 97 ñeán 12 / 2002 chuùng toâi ñaõ ñieàu trò cho 24 tröôøng hôïp BN bò heïp caùc nhaùnh cuûa cung ñoäng maïch chuû. 13 tröôøng hôïp toån thöông ñoäng maïch döôùi ñoøn traùi, 5 tröôøng hôïp toån thöông ñoäng maïch döôùi ñoøn phaûi. 1 tröôøng hôïp heïp thaân ñoäng maïch tay ñaàu. 4 tröôøng hôïp heïp ñoäng maïch caûnh traùi vaø ñoäng maïch döôùi ñoøn traùi; 1 tröôøng hôïp heïp ñoäng maïch caûnh T, döôùi ñoøn traùi vaø thaân ñoäng maïch tay ñaàu. 9 beänh nhaân coù trieäu chöùng thieáu maùu naõo, 21 beänh nhaân coù daáu hieäu thieáu maùu nuoâi tay maïn tính. 8 tröôøng hôïp heïp do Takayashu, 12 tröôøng hôïp toån thöông do xô vöõa ñoäng maïch, 2 tröôøng hôïp heïp do xöông söôøn coå cheøn eùp vaø 2 taéc ñoäng maïch döôùi ñoøn sau chaán thöông. 3 BN ñöôïc ñieàu trò baèng phöông phaùp taïo hình ñoäng maïch qua loøng maïch (PTA = Percutaneous Transluminal Angioplasty) 21 tröôøng hôïp ñöôïc moå vôùi caùc phöông phaùp phaãu thuaät: baéc caàu noái caûnh – döôùi ñoøn cuøng beân: 8; caàu noái döôùi ñoøn – döôùi ñoøn 2; Boùc lôùp trong ñoäng maïch 4; Caàu noái chuû caûnh döôùi ñoøn 4; gheùp baèng tónh maïch hieån 1; caét haïch sao 1, giaûi phoùng cheøn eùp 1. Khoâng coù tröôøng hôïp naøo töû vong, 1 tröôøng hôïp nhieãm truøng veát moå, 1 chaûy maùu veát moå. Theo doõi töø 7 thaùng – 43 thaùng chöa coù tröôøng hôïp naøo heïp taùi phaùt. Keát luaän: Taéc / heïp caùc nhaùnh cuûa cung ñoäng maïch chuû laø moät toån thöông khaù hieám gaëp. Ñieàu trò ngoaïi khoa ñem laïi keát quaû toát cho ngöôøi beänh. SUMMARY stenosis of the branches of the aortic arch: diagnosis and treatment Do Kim Que * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 7 – Supplement of No 1 - 2003: 101 - 107 Background: The purpose of this study was review our experience with diagnosis and treatment for stenosis of the branches of the aortic arch. Methods: Prospective. Eveluate the clinical characteristics of stenosis of the branches of the aortic arches. Diagnosis was based on Dupplex scanning and angiography. PTA was indecated for concentric * Tieán só, Khoa Ngoaïi– Beänh vieän Thoáng nhaát Chuyeân ñeà Ngoaïi Loàng ngöïc vaø Tim Maïch 101 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 Nghieân cöùu Y hoïc stenosis, surgical intervention was indicated for the others. Result: From 10/1997 to 12/2002, twenty - four patients with stenosis of the branches of the aortic arch were treated in Choray hospital and Thong nhat hospital. 13 of them involved left subclavian artery. 5 cases had stenosis the right suclavian 4 case stenosis the carotid and the subclavian artery; 1 case have stenosis the branchiocephalic artery and 1 had stenosis all of the branches of the aortic arch. 21 cases admission because of chronic upper extremity ischemia.8 cases had TIA. Takayashu’s disease affected in 8 cases, atherosclerosis was the cause of 12 patients, 2 cases had cervical rib and 2 due to trauma. All of patients were diagnosed by Duplex scan and arteriography. 6 cases had 99 percent stenosis, the others had completely occlusion. 3 patients underwent PTA. 21 cases were operated with methods: ipsilateral carotidosuclavian bypass in 8 cases; subclaviosubclavian bypass in 2 cases, endarterectomy in 4 cases; aorto carotido subclavian bypass in 4 cases; stella ganglion resection in 1 case and decompression 1 case, 1case with saphenous vein grafting. Result: No procedure-related mortality was observed. There are 1 wound infection, 1 bleeding in the incision among 21 operations. No restenosis after 7 –43 months follow up. Conclusions: Early diagnosis and treatment will take good result for stenosis of subclavian artery. PTA and ipsilateral carotido-subclavian bypass are the simple and effective methods for treatment stenosis of subclavian artery. MÔÛ ÑAÀU So vôùi taéc ñoäng maïch chi döôùi, taéc ñoäng maïch maïn tính chi treân ít gaëp hôn nhieàu. Maëc duø ít gaây hoaïi töû chi song beänh nhaân bò taéc ñoäng maïch maïn tính chi treân thöôøng bò haïn cheá trong hoaït ñoäng caàn söû duïng söùc cô baép cuõng nhö trong sinh hoaït. Ngoaøi ra beänh nhaân heïp caùc nhaùnh cuûa cung ñoäng maïch chuû thöôøng coù caùc trieäu chöùng thieáu maùu naõo gaây aûnh höôûng khoâng nhoû tôùi sinh hoaït. Chaån ñoaùn chính xaùc vaø choïn löïa phöông phaùp ñieàu trò thích hôïp seõ traû laïi cuoäc soáng bình thöôøng cho beänh nhaân. Caùc nguyeân nhaân chính cuûa taéc ñoäng maïch chi treân bao goàm xô vöõa ñoäng maïch, vieâm ñoäng maïch khoâng ñaëc hieäu, caùc baát thöôøng veà giaûi phaãu vuøng neàn coå(5, 7). Ñieàu trò ngoaïi khoa heïp / taéc caùc nhaùnh cuûa cung ñoäng maïch chuû ñaõ coù nhöõng thay ñoåi lôùn trong thôøi gian gaàn ñaây. Naêm 1957, DeBakey ñaõ baùo caùo nhöõng tröôøng hôïp phuïc hoài löu thoâng ñoäng maïch thaân tay ñaàu vaø ñoäng maïch döôùi ñoøn qua ñöôøng môû ngöïc. Naêm 1967 Diethrich ñaõ laàn ñaàu tieân giôùi thieäu phöông phaùp phaãu thuaät caàu noái ñoäng maïch caûnh döôùi ñoøn(1,4). Bachman vaø Kim baùo caùo tröôøng hôïp taïo hình ñoäng maïch döôùi ñoøn xuyeân loøng maïch qua da (PTA) ñaàu tieân vaøo naêm 1980, töø ñoù tôùi nay phöông phaùp naøy ñaõ ñöôïc xem nhö moät phöông phaùp lyù töôûng trong ñieàu trò heïp/taéc caùc nhaùnh cuûa cung ñoäng maïch chuû(1,2). Trong thôøi gian hôn 3 naêm qua chuùng toâi ñaõ ñieàu trò cho 24 tröôøng hôïp taéc caùc nhaùnh cuûa cung ñoäng maïch chuû maïn tính. Nhaèm ñaùnh giaù ñaëc ñieåm laâm saøng, phöông phaùp chaån ñoaùn vaø ñieàu trò, cuõng nhö keát quaû ñieàu trò cuûa nhöõng beänh nhaân bò heïp caù nhaùnh cuûa cung ñoäng maïch chuû chuùng toâi ñaõ tieán haønh nghieân cöùu naøy. PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU: Chuùng toâi nghieân cöùu tieàn cöùu taát caû nhöõng beänh nhaân ñöôïc chaån ñoaùn heïp / taéc caùc nhaùnh cuûa cung ñoäng maïch chuû ñöôïc ñieàu trò taïi beänh vieän Chôï raãy vaø beänh vieän Thoáng nhaát TP. Hoà Chí Minh trong thôøi gian töø 10/1997 – 12/ 2002. Chuyeân ñeà Ngoaïi Loàng ngöïc vaø Tim Maïch 102 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7* Phuï baûn cuûa Soá 1* 2003 Chuùng toâi loaïi tröø nhöõng tröôøng hôïp taéc ñoäng maïch döôùi ñoøn caáp tính vaø baùn caáp do huyeát khoái, nhöõng tröôøng hôïp chaán thöông daäp hoaëc ñöùt ñoäng maïch. Taát caû beänh nhaân ñeàu ñöôïc chuùng toâi xaùc ñònh chaån ñoaùn baèng sieâu aâm Duplex maïch maùu vaø chuïp X quang ñoäng maïch soá hoaù xoaù neàn (DSA). Chuùng toâi tieán haønh nong ñoäng maïch cho nhöõng tröôøng hôïp heïp ñoäng maïch ñoàng truïc > 90%. Toån thöông ñoäng maïch döôùi ñoøn ñôn thuaàn: taéc hoaøn toaøn treân 2 cm, heïp khoâng ñoàng truïc chuùng toâi chæ ñònh phaãu thuaät baéc caàu noái ñoäng maïch ngoaøi loàng ngöïc. Tröôøng hôïp toån thöông 2 nhaùnh ñoäng maïch trôû leân chuùng toâi baéc caàu noái trong ngöïc töø ñoäng maïch chuû ngöïc. SOÁ LIEÄU VAØ KEÁT QUAÛ: Tuoåi vaø giôùi: Coù 24 beänh nhaân bò heïp/taéc caùc nhaùnh cuûa cung ñoäng maïch chuû trong ñoù 14 beänh nhaân nam, tuoåi trung bình laø 42.2 nhoû tuoåi nhaát laø 15 vaø lôùn tuoåi nhaát laø 78. Trieäu chöùng laâm saøng. Phaàn lôùn beänh nhaân vaøo vieän vì trieäu chöùng thieáu maùu nuoâi tay maïn tính hoaëc bôûi choùng maët, ngaát xæu do thieáu maùu naõo. Ñau caùch hoài laø trieäu chöùng thöôøng gaëp nhaát vôùi taàn suaát 94%, hoaïi töû ñaàu chi chæ thaáy ôû 4 trong 24 tröôøng hôïp. 50% caùc tröôøng hôïp heïp ñoäng maïch döôùi ñoøn coù bieåu hieän thieáu maùu naõo thoaùng qua. Baûng 1: Trieäu chöùng laâm saøng. Trieäu chöùng Soá tröôøng hôïp % Ñau caùch hoài 22 91.6 Hoai töû ñaàu ngoùn 4 16.6 Choùng maët 14 58.3 Maát maïch 24 100 Aâm thoåi 4 16.6 Vò trí vaø möùc ñoä thöông toån: Chuùng toâi ñaùnh giaù möùc ñoä thöông toån döïa treân X quang ñoäng maïch vaø ñoái chieáu vôùi ñaùnh giaù toån thöông trong moå. 1 5 6 6 2 2 2 0 5 10 15 <20 20-39 40-59 60- Bieåu ñoà 1: Tuoåi vaø giôùi Nöõ Nam Hình 1: Taéc caû 3 nhaùnh cuûa cung ñoäng maïch chuû Trong soá 24 beänh nhaân bò heïp caùc nhaùnh cuûa cung ñoäng maïch chuû chuùng toâi gaëp coù19 tröôøng hôïp toån thöông ôû moät ñoäng maïch; 6 tröôøng hôïp coøn laïi toån thöông ôû treân 2 ñoäng maïch. Baûng 2: Vò trí thöông toån. Vò trí Soá tröôøng hôïp % Thaân tay ñaàu 2 6.5 Caûnh traùi 4 12.9 Caûnh phaûi 2 6.5 Döôùi ñoøn traùi 18 58.0 Döôùi ñoøn phaûi 5 16.1 Baûng 3: Möùc ñoä thöông toån. Möùc ñoä toån thöông Soá tröôøng hôïp % Heïp döôùi 80% 0 0 Heïp 80% - 99% 7 22.6 Taéc hoaøn toaøn 24 77.4 Heïp / taéc < 2 cm 1 3.2 Chuyeân ñeà Ngoaïi Loàng ngöïc vaø Tim Maïch 103 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 Nghieân cöùu Y hoïc Heïp / taéc 2 - 5 cm 6 19.4 Heïp / taéc > 5 cm 24 77.4 Toån thöông phoái hôïp: Baûng 4: Toån thöông phoái hôïp. Toån thöông phoái hôïp Soá tröôøng hôïp % Heïp ñoäng maïch coät soáng 1 4.1 Taéc ñoäng maïch chi döôùi 4 16.6 Cao huyeát aùp 4 16.6 Nguyeân nhaân: Trong 24 tröôøng hôïp taéc ñoäng maïch döôùi ñoøn chuùng toâi gaëp coù 2 tröôøng hôïp do xöông söôøn coå cheøn eùp ñoäng maïch döôùi ñoøn. 12 tröôøng hôïp do xô vöõa ñoäng maïch ñöôïc xaùc ñònh qua giaûi phaãu beänh lyù. 2 beänh nhaân taéc ñoäng maïch döôùi ñoøn do chaán thöông cuõ. 8 tröôøng hôïp coøn laïi ñöôïc nghó do Takayashu döïa treân tuoåi beänh nhaân, ñaëc ñieåm thöông toån ñoäng maïch vaø keát quaû giaûi phaãu beänh lyù coù bieåu hieän vieâm ñoäng maïch khoâng ñaëc hieäu. Phöông phaùp ñieàu trò: Trong 2 4 tröôøng hôïp taéc caùc nhaùnh cuûa cung ñoäng maïch chuû chuùng toâi ñaõ nong ñoäng maïch heïp cho 3 tröôøng hôïp. 21 tröôøng hôïp ñöïôc ñieàu trò phaãu thuaät trong ñoù phaõu thuaät phuïc hoài löu thoâng ñoäng maïch ñöôïc aùp duïng cho 20 tröôøng hôïp. Baûng 5: Phöông phaùp ñieàu trò Soá tröôøng hôïp % Nong ñoäng maïch (PTA) 3 12.5 Caàu noái ñoäng maïch chuû - caûnh T – döôùi ñoøn T 3 12.5 Caàu noái ñoäng maïch chuû - caûnh – döôùi ñoøn 2 beân 1 4.2 Caàu noái ñoäng maïch caûnh – döôùi ñoøn. 8 33.3 Caàu noái ñoäng maïch döôùi ñoøn – döôùi ñoøn 2 8.3 Gheùp baèng tónh maïch töï thaân 1 4.2 Boùc lôùp trong ñoäng maïch 4 16.6 Giaûi phoùng cheøn eùp 1 4.2 Caét hach giao caûm coå 1 4.2 Hình 2: Caàu noái ñoäng maïch chuû – caûnh – döôùi ñoøn 2 beân Hình 3: Caàu noái ñoäng maïch chuû - caûnh - döôùi ñoøn traùi Keát quaû ñieàu trò Taát caû caùc tröôøng hôïp ñeàu heát trieäu chöùng laâm saøng sau ñieàu trò. Khoâng beänh nhaân naøo töû vong, khoâng tröôøng hôïp naøo phaûi ñoaïn chi. Caû 3 beänh nhaân ñöôïc nong ñoäng maïch ñeàu xuaát vieän sôùm sau ñieàu trò 5 ngaøy. Caû 3 beänh nhaân ñöôïc thöïc hieän caùc thuû thuaät qua loøng ñoäng maïch vaø phaãu thuaät chuùng toâi khoâng gaëp moät bieán chöùng naøo. Chuyeân ñeà Ngoaïi Loàng ngöïc vaø Tim Maïch 104 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7* Phuï baûn cuûa Soá 1* 2003 21 tröôøng hôïp phaãu thuaät, coù 1 tröôøng hôïp nhieãm truøng veát moå, moät tröôøng hôïp chaûy maùu veát moå. Chuùng toâi theo doõi beänh nhaân töø 7 - 43 thaùng khoâng tröôøng hôïp naøo xuaát hieän daáu hieäu heïp / taéc taùi phaùt. Coù 2 beänh nhaân töû vong trong thôøi gian theo doõi, trong ñoù 1 tröôøng hôïp bò ngheõn ñoäng maïch caûnh sau khi nong ñoäng maïch döôùi ñoøn traùi 23 thaùng, moät tröôøng hôïp nhoài maùu cô tim sau phaãu thuaät caàu noái ñoäng maïch caûnh döôùi ñoøn traùi cuøng beân 17 thaùng. BAØN LUAÄN So vôùi taéc ñoäng maïch maïn tính chi döôùi thì taéc ñoäng maïch maïn tính chi treân ít gaëp hôn nhieàu. Taïi beänh vieän Chôï raãy trong cuøng thôøi gian tieán haønh nghieân cöùu naøy chuùng toâi ñaõ ñieàu trò cho 375 tröôøng hôïp taéc ñoäng maïch maïn tính chi döôùi, nhieàu gaáp gaàn 10 laàn caùc tröôøng hôïp taéc ñoäng maïch chi treân maïn tính. Maëc duø ít gaây hoaïi töû chi do coù nhieàu voøng noái ñoäng maïch nhöng taéc maïch chi treân gaây aûnh höôûng chaát löôïng cuoäc soáng cho beänh nhaân. Gioáng nhö caùc nghieân cöùu khaùc trieäu chöùng thieáu maùu nuoâi chi vaø thieáu maùu naõo thoaùng qua laø caùc bieåu hieän laâm saøng thöông gaëp. Trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi taát caû caùc tröôøng hôïp tôùi nhaäp vieän ñeàu ñaõ coù trieäu chöùng laâm saøng. Trong nghieân cöùu cuûa Bergamini (3) 5% caùc tröôøng hôïp khoâng coù trieäu chöùng laâm saøng, caùc trieäu chöùng laâm saøng thöôøng gaëp laø: Baûng 6: Trieäu chöùng Taàn suaát Thieáu maùu nuoâi tay Thieáu maùu naõo (Steal sydrome) Phoái hôïp Khoâng TCLS. 24 / 80 28 / 80 24 / 80 04 / 80 Ali F. AbuRhama vaø cs.(1) ñaõ toång keát kinh nghieäm 20 naêm taïi Ñaïi hoïc Y West Virginia vôùi 109 beänh nhaân bò heïp / taéc ñoäng maïch döôùi ñoøn. 67% caùc tröôøng hôïp coù bieåu hieän thieáu maùu nuoâi tay, 53% caùc tröôøng hôïp coù bieåu hieän thieåu nang tuaàn hoaøn heä ñoäng maïch coät soáng thaân neàn vaø 9% caùc tröôøng hôïp coù hoäi chöùng “ laáy caép maùu”. Ñoäng maïch döôùi ñoøn traùi thöôøng bò thöông toån nhaát, trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi 72.2% caùc tröôøng hôïp toån thöông ôû beân traùi. Nghieân cöùu cuûa AbuRhama cuûng coù tæ leä töông töï: 86% toån thöông ôû beân traùi vaø 14% toån thöông beân phaûi. Nguyeân nhaân cuûa taéc ñoäng maïch maïn tính chi treân thöôøng gaëp nhaát vaãn laø XVÑM, caùc nguyeân nhaân khaùc ít gaëp hôn nhö vieâm ñoäng maïch Takayashu, vieâm sôïi cô ñoäng maïch, vieâm nuùt ñoäng maïch, caùc baát thöôøng veà gaûi phaãu, chaán thöông(Thoracic outlet syndrome)(5, 8, 9). 50% caùc tröôøng hôïp taéc caùc nhaùnh cuûa cung ñoäng maïch chuû trong nghieân cöùu naøy do xô vöõa ñoäng maïch, 33.3% caùc tröôøng hôïp do beänh Takayashu. Chaån ñoaùn taéc caùc nhaùnh cuûa cung ñoäng maïch chuû chuû yeáu döïa treân sieâu aâm Duplex maïch maùu, CT scan, MRI. X quang ñoäng maïch vaãn laø phöông phaùp lyù töôûng giuùp xaùc ñònh chính xaùc vò trí, möùc ñoä vaø heä thoáng tuaàn hoaøn baøng heä trong taéc ñoäng maïch maïn tính chi treân cuõng nhö chi döôùi. Ngoaøi ra ngaøy nay vôùi söï phaùt trieån cuûa caùc thuû thuaät noäi maïch ngöôøi ta coøn coù theå xöû trí toát caùc tröôøng hôïp taéc ñoäng maïch maïn tính ngay trong khi chuïp ñoäng maïch chaån ñoaùn. Veà ñieàu trò taéc caùc nhaùnh cuûa cung ñoäng maïch chuû: Chæ ñònh can thieäp phaãu thuaät cho nhöõng tröôøng hôïp coù trieäu chöùng laâm saøng, hoaêïc heïp treân 80% khaåu kính ñoäng maïch, hoaëc heïp ñoäng maïch > 50% khaåu kính vaø coù maûng loeùt treân noäi maïc ñoäng maïch(2, 4). Taïo hình ñoäng maïch xuyeân qua loøng ñoäng maïch qua da (PTA) ngaøy nay ñaõù trôû thaønh phöông phaùp ñöôïc löïa choïn ñaàu tieân cho nhöõng tröôøng hôïp heïp ñoäng maïch döôùi ñoøn(4). Öu ñieåm cuûa phöông phaùp naøy laø tæ leä thaønh coâng cao, beänh nhaân ít ñau, coù theå vaän ñoäng sôùm, thôøi gian naèm vieän ngaén, ít toán keùm, khoâng laøm toån thöông caùc voøng tuaàn hoaøn baøng heä. Chuyeân ñeà Ngoaïi Loàng ngöïc vaø Tim Maïch 105 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 Nghieân cöùu Y hoïc Tæ leä töû vong vaø bieán chöùng do thuû thuaät thaáp. Tæ leä heïp taùi phaùt khoaûng 12% sau 2 naêm, vaø nhöõng tröôøng hôïp naøy coù theå aùp duïng nong ñoäng maïch laàn 2(4, 6). Maëc duø PTA laø phöông phaùp lyù töôûng ñeå ñieàu trò taéc ñoäng maïch chi treân maïn tính, tuy nhieân trong nhöõng tröôøng hôïp taéc hoaøn toaøn treân 3 cm, hoaëc heïp treân 5 cm, hoaëc tröôøng hôïp taéc khoâng coù tuùi cuøng thì phöông phaùp naøy khoâng theå aùp duïng ñöôïc. Phaãu thuaät ñöôïc chæ ñònh cho nhöõng tröôøng hôïp khoâng thöïc hieän ñöôïc PTA. Phaãu thuaät baéc caàu noái ñoäng maïch laø phöông phaùp ñöôïc choïn löïa cho nhöõng tröôùng hôïp taéc caùc nh aùnh cuûa cung ñoäng maïch chuû. Coù 2 loaïi caàu noái ñoäng maïch: Trong ngöïc vaø ngoaøi ngöïc. Caàu noái ñoäng maïch trong ngöïc coù öu ñieåm laø phuïc hoài löu thoâng ñoäng maïch theo giaûi phaãu, thaùm saùt ñöôïc vò trí ñoäng maïch bò thöông toån, vaø löu löôïng maùu qua caàu noái cao, tuy nhieân tæ leä töû vong vaø bieán chöùng cao hôn. Caàu noái ngoaøi ngöïc coù tæ leä bieán chöùng vaø töû vong thaáp, keát quaû tröôùc maét vaø laâu daøi töông ñöông caàu noái trong ngöïc. Caùc caàu noái ngoaøi ngöïc goàm: caàu noái caûnh döôùi ñoøn cuøng beân, caûnh döôùi ñoøn ñoái beân vaø döôùi ñoøn - döôùi ñoøn hoaëc naùch - naùch. Vieäc choïn löïa phöông phaùp phaãu thuaät coøn tuøy thuoäc tình traïng beänh nhaân vaø toån thöông 1 hay nhieàu nhaùnh cuûa cung ñoäng maïch chuû. Tröôøng hôïp ñoäng maïch caûnh cuøng beân khoâng bò toån thöông thì phaãu thuaät baéc caàu noái ñoäng maïch töø ñoäng maïch caûnh tôùi döôùi ñoøn laø phöông phaùp ñöôïc löïa choïn(2,3,4). Caàu noái ñoäng maïch caûnh – döôùi ñoøn cuøng beân coù nhöõng öu ñieåm: phaãu thuaät ñôn giaûn, tæ leä bieán chöùng vaø töû vong thaáp. Theo nghieân cöùu cuûa AbuRahma vaø cs. tæ leä töû vong cuûa phaãu thuaät naøy laø 0%, 6% coù bieán chöùng sôùm sau moå, thôøi gian naèm vieän trung bình chæ coù 2,1 ngaøy. Trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi khoâng coù töû vong, chæ coù 2 tröôøng hôïp (9.5%) coù bieán chöùng nheï. Tröôøng hôïp ñoäng maïch caûnh cuøng beân bò toån thöông thì coù theå baéc caàu noái töø ñoäng maïch döôùi ñoøn beân ñoái dieän tôùi ñoäng maïch caûnh vaø ñoäng maïch döôùi ñoøn, hoaëc baéc caàu noái töø ñoäng maïch chuû tôùi sau choã ñoäng maïch heïp. Tröôøng hôïp toån thöông nhieàu nhaùnh cuûa cung ñoäng maïch chuû caàn baéc caàu noái töø ñoäng maïch chuû tôùi phaàn xa cuûa caùc nhaùnh ñoäng maïch bò taéc. Trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi coù 4 tröôøng hôïp chuùng toâi baéc caàu noái ñoäng maïch chuû caûnh döôùi ñoøn. Cheû doïc xöông öùc toaøn boâ trong 2 tröôøng hôïp, vaø cheû doïc nöûa treân xöông öùc trong 2 tröôøng hôïp. Moät trong nhöõng vaán ñeà caàn nghieân cöùu trong phaãu thuaät caàu noái ñoäng maïch laø vieäc choïn löïa oáng gheùp laøm caàu noái. 8 trong 9 tröôøng hôïp phaãu thuaät phuïc hoài löu thoâng ñoäng maïch döôùi ñoøn chuùng toâi söû duïng oáng PTFE thay theá maïch maùu, 1 tröôøng hôïp coøn laïi chuùng toâi duøng tónh maïch hieån töï thaân. Theo AbuRahma vaø cs. (1) PTFE cho keát quaû laâu daøi toát nhaát so vôùi oáng Dacron vaø tónh maïch töï thaân khi laøm caàu noái ñoäng maïch caûnh döôùi ñoøn. Tæ leä oáng gheùp coøn thoâng sau 5 naêm laø 95.2% cho oáng PTFE, 83.9% cho oáng Dacron, vaø 64.8% cho tónh maïch töï thaân. Keát quaû laâu daøi cuûa caàu noái ñoäng maïch caûnh – döôùi ñoøn traùi cuøng beân raát khaû quan, tæ leä beänh nhaân khoâng coøn trieäu chöùng laâm saøng sau 1, 3, 5, 10 naêm laàn löôït laø: 100%, 96%, 82%, vaø 47%. KEÁT LUAÄN: Maëc duø taàn suaát khaù hieám gaëp nhöng taéc ñoäng maïch döôùi ñoøn gaây aûnh höôûng khoâng nhoû tôùi sinh hoaït uûa beänh nhaân. Neáu taàm soaùt toát vaø phaùt hieän sôùm caùc toån thöông caùc nhaùnh cuûa cung ñoäng maïch chuû ñeå ñieàu trò seõ ñem laïi keát quaû toát vaø naâng cao chaát löôïng cuoäc soáng cho beänh nhaân. Taïo hình ñoäng maïch xuyeân loøng maïch qua da (PTA), vaø phaãu thuaät caàu noái ñoäng maïch caûnh döôùi ñoøn cuøng beân cuõng nhö caàu noái ñoäng maïch chuû – caûnh – döôùi ñoøn laø nhöõng phöông phaùp ñieàu trò trieät ñeå hieäu quaû, ít bieán chöùng. Chuyeân ñeà Ngoaïi Loàng ngöïc vaø Tim Maïch 106 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7* Phuï baûn cuûa Soá 1* 2003 TAØI LIEÄU THAM KHAÛO: 5 I. Linsay, M.E. DeBakey, A.C. Beall: Diagnosis and treatment of Diseases of the Aorta. In Hurst’s The Heart, 8th Ed., 1994, p. 2163-2166. 1 Ali F. AbuRahma, Patrick A Robinson, Tucker G. Jenning,: Carotid – subclavian bypass grafting with polytetrafluoroethylene grafts for symptomatic subclavian artery stenosis or occlusion. J. Vasc. Surg.2000; 3:411-418. 6 Malek-AK; Rowinski-O; Ostrowski-T; Hilgertner-L; Januszewicz-M; Szostek-M: Transcutaneous balloon angioplasty in the treatment of subclavian steal syndrome. Characteristics of vertebral basal flow with transcranial Doppler technique. Pol-Tyg-Lek. 1995 Oct; 50(40-44): 19-22 2 G.J. van Andel: Percutaneous Transluminal Angioplasty- Dotter’ Procedure. Exerpta Media Amsterdam, 1976. 7 RB Peyton, OW Isom: Occlusive diseases of branches of the aorta. In Surgery of the Chest, 6th Ed. DC. Sabiston and FC. Spencer, WB. Saunder Company 1995. p.1358-1365. 3 T.M. Bergamini: Surgical management of chronic upper extremities ischemia. In Vascular Diseases, D.E. Strandness, A. Breda, Churchill Livingstone Inc 1994. p524-538. 8 D.C. Sabiston: Takayashu’s disease. In Sabiston Textbook of Surgery, 15th Ed. 1997, p.1679-1682. 4 J. Bonn, M. C. Soulen: Thrombolysis and Angioplasty in Upper Extremities Arteries Diseases. In Vascular Diseases, D.E. Strandness, A. Breda, Churchill Livingstone Inc 1994. 9 HC. Urschel, MA. Razzuk: Thoracic Outlet Syndrome. In Surgery of the Chest, 6th Ed. DC. Sabiston and FC. Spencer, WB. Saunder Company 1995. p.613-633. Chuyeân ñeà Ngoaïi Loàng ngöïc vaø Tim Maïch 107