Hẹp bao quy đầu và nghẹt bao quy đầu

1 HẸP BAO QUY ĐẦU VÀ NGHẸT BAO QUY ĐẦU ĐẠI CƯƠNG Hẹp bao quy đầu là tình trạng không thể tuột bao quy đầu lên khỏi quy đầu. Hẹp bao quy đầu sinh lý xảy ra tự nhiên ở trẻ trai sơ sinh. Hẹp bao quy đầu bệnh lý là tình trạng không thể tuột bao quy đầu lên khỏi quy đầu sau dậy thì hay sau thời điểm mà trước đó đã tuột lên được, thường xảy ra thứ phát do sẹo ở phần xa bao quy đầu. Nghẹt bao quy đầu là tình trạng bao quy đầu bị kẹt lại sau rãnh quy đầu, gây thắt nghẽn quy đầu. Nghẹt bao quy đầu là bệnh lý ở nam giới cắt bao quy đầu bán phần hay chưa cắt bao quy đầu. SINH LÝ BỆNH Dương vật ở người nam chưa cắt bao quy đầu bao gồm những cấu trúc sau: thân dương vật, quy đầu, rãnh quy đầu, bao quy đầu, như hình sau: Giải phẫu dương vật Hẹp bao quy đầu sinh lý là sự dính giữa các lớp biểu mô bên trong của bao quy đầu và quy đầu. Sự dính này sẽ tách ra tự nhiên khi da quy đầu rút lên từng đợt lúc dương vật cương, như vậy, khi trẻ lớn lên, hẹp bao quy đầu sinh lý sẽ tự khỏi dần theo tuổi. Tình trạng vệ sinh kém, viêm quy đầu hay viêm bao quy đầu-quy đầu tái phát dẫn đến hình thành sẹo lỗ mở bao quy đầu. Nong bao quy đầu thô bạo gây những vết rách nhỏ ở da bao quy đầu cũng dẫn đến hình thành sẹo và gây hẹp bao quy đầu. Bệnh nhân bị hẹp bao quy đầu cả sinh lý và bệnh lý đều có nguy cơ nghẹt bao quy đầu khi cố gắng tuột lên khỏi quy đầu và/hoặc bệnh nhân hoặc người chăm sóc quên kéo bao quy đầu xuống sau khi nong bao quy đầu. Gắn hay đeo dị vật vào dương vật làm tăng nguy cơ nghẹt bao quy đầu, do đau và sưng làm cho không thể kéo bao quy đầu xuống được. Theo thời gian, tắc nghẽn tĩnh mạch và bạch mạch quy đầu dẫn đến sự ứ máu tĩnh mạch và sưng nhiều hơn. Khi sưng tiến triển, động mạch bị chèn ép dẫn đến hoại tử dương vật, hoại thư và cuối cùng tự hủy rụng mất tổ chức. 2 DỊCH TỄ HỌC Tần suất Ở Mỹ, khoảng 10% nam giới có hẹp bao quy đầu ở thời điểm 03 tuổi, và tỉ lệ lớn hơn trẻ chỉ tuột bao quy đầu lên được một phần. Khoảng 1-5% nam giới bao quy đầu không thể tuột lên được lúc 16 tuổi. Dân tộc Hẹp và nghẹt bao quy đầu bị nhiều ở dân tộc nào thì không được biết. Tuổi Hẹp và nghẹt bao quy đầu có thể xảy ra ở bất kỳ lứa tuổi nào. Bệnh sử Cha mẹ mang bệnh nhi vào khám khi chú ý thấy không thể tuột bao quy đầu của bé lên được khi tắm rửa. Cha mẹ cũng có thể mô tả da bao quy đầu phồng lên như bong bóng khi bé tiểu. Hẹp bao quy đầu bệnh lý có thể được phát hiện khi trẻ than đau khi dương vật cương, tiểu máu, nhiễm trùng tiểu tái phát, đau vùng da quy đầu, hay tia nước tiểu yếu. Nghẹt bao quy đầu thường biểu hiện đau và sưng quy đầu dương vật trên bệnh nhân chưa cắt bao quy đầu hoặc đã cắt bao quy đầu một phần. Trẻ trước khi biết nói có thể chỉ biểu hiện bằng sự kích thích, quấy khóc, bứt rứt khó chịu. Đôi khi nghẹt bao quy đầu được phát hiện một cách tình cờ bởi người chăm sóc trẻ bị bệnh. Nghẹt bao quy đầu thường gặp trên những trường hợp sau: Trẻ cố gắng tuột bao quy đầu lên hay quên kéo bao quy đầu xuống sau khi tiểu hay sau tắm. Trẻ bị bệnh viêm bao quy đầu-quy đầu mãn tính. Bệnh nhân đặt thông tiểu mà người chăm sóc quên không kéo bao quy đầu xuống sau khi đặt hay sau khi rửa. Tắc nghẽn đường tiểu là bệnh cảnh muộn. Thăm khám Hẹp bao quy đầu Da quy đầu không thể tuột lên khỏi quy đầu dương vật. Trong hẹp bao quy đầu sinh lý, lỗ mở bao quy đầu không có sẹo, hình dạng lành lặn, trơn láng. Trong hẹp bao quy đầu bệnh lý, một vòng xơ màu trắng co rút lại thấy xung quanh lỗ mở bao quy đầu. Nghẹt bao quy đầu Bao quy đầu bị tuột lên phía trên quy đầu và không thể kéo xuống vị trí bình thường của nó. 3 Bao quy đầu hình thành một vòng hẹp, siết chặt xung quanh quy đầu. Thân dương vật phía trên vòng thắt ở trạng thái mềm (trừ khi có tình trạng viêm bao quy đầu-quy đầu hoặc nhiễm trùng dương vật phối hợp). Theo thời gian, quy đầu trở nên đỏ nhiều hơn và phù nề. Quy đầu ban đầu có màu hồng và mềm khi sờ. Khi hoại tử tiến triển, màu sắc chuyển sang xanh hoặc đen và mật độ quy đầu trở nên chắc khi sờ. Chẩn đoán phân biệt Phù nặng toàn thân Phù mạch Viêm quy đầu Viêm quy đầu xơ cứng mãn tính tiến triển Côn trùng cắn Viêm mô tế bào Viêm da tiếp xúc Dị vật siết chặt, bao gồm: tóc, chỉ, vật kim loại, cọng thun. Ung thư dương vật Gãy dương vật Tụ máu dương vật Cận lâm sàng Hẹp bao quy đầu và nghẹt bao quy đầu là chẩn đoán lâm sàng. Các xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh không được chỉ định. Xử lý cấp cứu Bệnh nhân hẹp bao quy đầu hiếm khi đòi hỏi can thiệp cấp cứu và nên chuyển đến bác sĩ chuyên khoa niệu trước khi những thương tổn dương vật không thể chữa trị được có thể xảy ra. Nghẹt bao quy đầu là một cấp cứu niệu khoa và cần phải đến khám ngay. Nhiều kỹ thuật giải phóng nghẹt bao quy đầu được mô tả theo báo cáo từng trường hợp. Chưa có nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên. Mục tiêu chính của mỗi phương pháp là kéo da quy đầu về vị trí bình thường của nó, phủ lên quy đầu bởi thủ thuật bằng tay trên quy đầu phù nề và/hoặc phần xa bao quy đầu. Có thể sử dụng thuốc tê tại chỗ, tê gốc dương vật bằng lidocaine không có epinephrine, đặc biệt trên trẻ em nên sử dụng phương pháp giảm đau tĩnh. Tất cả các thủ thuật xâm lấn nên thực hiện trong tình trạng vô khuẩn. Nhiều tác giả khuyên nên thực hiện các thủ thuật ít xâm lấn trước, nếu thất bại thì sử dụng các thủ thuật xâm lấn nhiều hơn. Tất cả các trường hợp nghẹt bao quy đầu đòi hỏi nhiều hơn các phương pháp xâm lấn tối thiểu phải tham vấn bác sĩ chuyên khoa niệu sớm. Thủ thuật bằng tay 4 Điều trị nghẹt bao quy đầu bằng tay được thực hiện bằng cách đặt hai ngón tay trỏ lên mặt lưng dương vật, phía trên vòng thắt, hai ngón tay cái ở đỉnh quy đầu. Hai ngón tay cái ép chặt lên quy đầu liên tục, đẩy quy đầu lên dần dần, trong khi đó hai ngón tay trỏ kéo bao quy đầu xuống phủ lên quy đầu. Kỹ thuật này có thể dễ làm hơn bằng cách sử dụng nước đá và/hoặc tay ép lên bao quy đầu, quy đầu, và dương vật để giảm bớt phù nề quy đầu trước khi thao tác. Ngâm dương vật vào một tay găng chứa đầy nước đá khoảng 05 phút trước khi thao tác được báo cáo có hiệu quả khoảng 90%. Cũng có thể dùng một miếng băng đàn hồi quấn quanh từ quy đầu đến gốc dương vật khoảng 5-7 phút để giảm phù. Có thể dùng kẹp không san chấn đặt vô phần vòng thắt bao quy đầu ở vị trí 3 giờ và 9 giờ, nong nhẹ nhàng, từ từ cho vòng thắt rộng ra. Phương pháp thẩm thấu Các chất có nồng độ hòa tan cao có thể dùng làm dung dịch thẩm thấu rút dịch từ quy đầu và bao quy đầu phù nề trước khi thực hiện thủ thuật bằng tay. Phủ đường dạng hạt lên quy đầu và bao quy đầu khoảng 02 giờ cho thấy thuận lợi hơn khi thao tác bằng tay kéo bao quy đầu xuống. Cách khác, có thể dùng bông gòn tẩm trong 50 ml dextrose 50% bao xung quanh quy đầu và bao quy đầu khoảng 01 giờ trước khi làm thủ thuật. Trở ngại lớn của những phương pháp này là tốn thời gian chờ đợi. Phương pháp chọc thủng Dùng kim 21-26 G chọc thủng tạo những lỗ nhỏ trên bao quy đầu để dịch phù thoát ra qua những lỗ này trong quá trình thao tác ép bằng tay. Thủ thuật thoát nghẹt bao quy đầu được báo cáo thành công với từ 01 đến 20 lỗ. Chọc hút Đặt một garot ở thân dương vật. Dùng kim 20 G hút 3-12 ml máu từ quy đầu, song song với niệu đạo. Điều này làm giảm thể tích của quy đầu đủ thuận lợi để thoát nghẹt bao quy đầu bằng tay. Rạch dọc Nếu các phương pháp trên không thành công, vòng thắt bao quy đầu được rạch theo chiều dọc dài khoảng 1-2 cm, giữa hai kẹp cầm máu thẳng đặt ở vị trí 12 giờ, giải phóng vòng thắt cho phép dễ dàng kéo bao quy đầu xuống lại. Mặt cắt hai bên sau đó được khâu lại. 5 Thủ thuật xẻ lưng (Dorsal slit procedure) Cắt bao quy đầu Đây là phương pháp cuối cùng, được thực hiện bởi chuyên gia niệu khoa, để giải phóng thắt nghẹt bao quy đầu. Tham vấn Thắt nghẹt bao quy đầu là một cấp cứu niệu khoa và giải phóng nghẹt phải được thực hiện bởi bác sĩ cấp cứu. Nếu các phương pháp xâm lấn tối thiểu để thoát nghẹt thất bại, phải tham vấn chuyên gia niệu khoa. Chỉ định cắt bao quy đầu: Hẹp bao quy đầu bệnh lý Vì lý do tôn giáo Theo yêu cầu Điều trị bằng thuốc Đến 95% các trường hợp hẹp bao quy đầu đáp ứng với điều trị bằng thoa steroids vào lỗ bao quy đầu, mặc dù một số nghiên cứu cho thấy tỉ lệ đáp ứng này giảm đi sau nhiều tháng sau khi đợt điều trị hoàn thành. Điều trị bằng thuốc ban đầu giảm chi phí 27.3% so với cắt bao quy đầu ở trẻ em. Sử dụng thuốc điều trị làm giảm biến chứng đau và sung huyết bao quy đầu. Betamethasone dipropionate 0.1 - 0.05% được sử dụng thoa vào bao quy đầu 2 lần/ngày, khoảng 4 - 6 tuần. Betamethasone valerate 0.1%, 0.2%, và 0.2% kết hợp với hyaluronidase cũng cho thấy có hiệu quả. Trong một nghiên cứu, các bệnh nhân ban đầu đáp ứng một phần hoặc không đáp ứng, nhưng sau đó đáp ứng hoàn toàn sau 60 ngày điều trị. Điều trị ngoại trú Theo dõi những bệnh nhân bị bệnh lý hẹp bao quy đầu có thể được điều trị ngoại trú. Không phải tất cả các trường hợp hẹp bao quy đầu đều phải đòi hỏi cắt bao quy đầu. Bác sĩ chuyên khoa niệu tham vấn cho bệnh nhân và gia đình có thể thử điều trị một đợt bằng steroids thoa tại chỗ hoặc tạo hình bao quy đầu. 6 Nghẹt bao quy đầu được bác sĩ trực cấp cứu can thiệp tối thiểu vẫn phải được theo dõi bởi bác sĩ chuyên khoa niệu trước khi bị tái phát và đánh giá khả năng cắt bao quy đầu. Chấn thương bao quy đầu trong khi thoát nghẹt bao quy đầu có thể dẫn đến bị hẹp bao quy đầu tới 30% bệnh nhân. Biến chứng Các biến chứng hẹp bao quy đầu và nghẹt bao quy đầu bao gồm: Tái phát Viêm da quy đầu Hoại tử quy đầu. Cụt quy đầu. Giáo dục bệnh nhân Cha mẹ nên được giáo dục về hẹp bao quy đầu sinh lý và thời gian tự khỏi. Cố gắng nong bao quy đầu để vệ sinh có thể gây căng thẳng cho bé. Nếu bao quy đầu không dãn, cha mẹ không nên cố gắng rửa sạch bên dưới. Bệnh nhân và cha mẹ nên được giáo dục về tầm quan trọng của nong bao quy đầu sau mỗi lần rửa. Tất cả những người chăm sóc người lớn phải biết nguy cơ nghẹt bao quy đầu sau khi thông tiểu. Thường xuyên nhắc nhỡ họ luôn luôn kéo bao quy đầu xuống sau khi rửa và thông tiểu.