Hệ chăm sóc sức khỏe cơ sở nông thôn: vấn đề và triển vọng qua một cuộc nghiên cứu điền dã

Xã hội học, số 2 - 1993 26 XÃ HỘI HỌC THỰC NGHIỆM Hệ chăm sóc sức khỏe cơ sở nông thôn: vấn đề và triển vọng qua một cuộc nghiên cứu điền dã PHẠM BÍCH SAN ó một hiện tượng thường vẫn xảy ra trong thực tế của đời sống xã hội: Một hệ thống được lập ra và đáp ứng tốt các yêu cầu của xã hội, đến một lúc nào đó không làm được điều đó. Và sẽ có khả năng để giải quyết vấn đề xuất hiện: Một là tìm ra các điểm yếu để hoàn thiện tiếp tục hệ thống và, hai là thay đổi về căn bản về hệ thống để có thể đáp ứng được các nhu cầu của ngày hôm nay. Ở một chừng mực nào đó tình hình này đang diễn ra trong hệ thống chăm sóc sức khỏe của Việt Nam ngày hôm nay, khi mà hệ thống chăm sóc sức khỏe, đặc biệt là ở cấp cơ sở khu vực nông thôn, đang gặp nhiều thách thức trong việc đảm bảo sức khỏe trong nhân dân. Tuy nhiên, cho đến nay các nghiên cứu xã hội cơ bản về hệ thống chăm sóc sức khỏe vẫn còn ít ỏi và, do vậy, một sự đóng góp nào đó của khoa học xã hội cho giải pháp chăm sóc sức khỏe vẫn còn hạn chế. C Trong những điều kiện không xác định như vậy nhiều tổ chức khác nhau khi đầu tư vào hệ thống như thế đã cố gắng tìm hiểu thực trạng của hệ thống y tế Việt Nam và thử nghiệm các giải pháp khác nhau trong một thời gian xác định. Trong khuôn khổ chương trình hợp tác với tổ chức "Tầm nhìn thế giới", Sở Y tế Quảng Nam - Đà Nẵng đã triển khai vào tháng 4/1992 một cuộc nghiên cứu cơ bản tại hai huyện Tiên Phước và Trà Mi trên địa bàn 14 xa (7 ở Tiên Phước và 7 ở Trà Mi), với kích thước mẫu là 800 hộ ở mỗi huyện. Kết quả cuộc khảo sát cho phép chúng ta có những ý niệm ban đầu về hoạt động của hệ thống chăm sóc sức khỏe cấp cơ sở tại một khu vực trung du và một khu vực miền núi. Nhóm các biến số độc lập và chỉ báo được chọn để phân tích ở đây chủ yếu gồm: 1) Khu vực sinh sống (trung du 1 miền núi); 2) Dân tộc kinh (kinh 1 thiểu số); 3) Mức đủ ăn (thiếu ăn trên 2 tháng, thiếu ăn dưới 2 tháng, đủ ăn). Trên căn bản 3 biến số độc lập đó việc phân tích các hoạt động chăm sóc sức khỏe khác nhau cấp cơ sở nông thôn được tiến hành vào thời điểm diễn ra cuộc nghiên cứu, 14,2% dân số trong 2 tuần vừa qua bị bệnh, với 452 hộ và 765 người ở Trà Mi, 337 hộ và 443 người ở Tiên Phước trên một tổng lượng mẫu 1571 hộ ở cả 2 huyện. Mức độ bệnh tật ở Trà Mi thoạt nhìn đã thấy cao hơn Tiên Phước rất nhiều. Điều này có nguyên nhân cả do điều kiện môi trường xung quanh của khu vực Trà Mi, khả năng thích ứng với điều kiện tại chỗ của những người mới di cư lên cũng như những khó khăn trong việc triển khai hệ thống chăm sóc sức khỏe ở cấp cơ sở. Sự phân bố theo số người trong hộ gia đình có bệnh như sau: Bản quyền thuộc Viện Xã hội học www.ios.org.vn Xã hội học, số 2 - 1993 Phạm Bích San 27 Bảng 1: Tỷ lệ hộ gia đình theo số người ốm, theo khu vực và dân tộc (%) TràMi Tiên Phước Kinh Thiểu số Chung Chung Không ai ốm 75,6 45,3 32,0 41,9 49,9 Một người 31,0 32,1 29,5 21,4 31,2 Hai người 9,9 14,1 23,5 16,8 13,3 Ba người 1,1 5,7 10,0 6,8 3,9 Bốn người 0,4 1,9 4,0 2,4 1,4 Năm người 0,0 0,5 1,0 0,6 0,3 Tổng cộng 100 100 100 100 Bảng 1a: Tỷ lệ hộ gia đình theo số người ốm, theo mức đủ ăn (%) >2 tháng <2 tháng Đủ ăn Chung Không ai ốm 40,0 49,3 60,6 49,8 Một người 34,0 31,5 27,8 31,1 Hai người 17,6 12,6 9,5 13,5 Ba người 5,6 5,0 1,8 4,0 Bốn người 2,2 1,3 0,3 1,3 Năm người 0,6 0,3 0,2 Tổng cộng 100 100 100 100 Có thể thấy mức độ người bị bệnh của Trà My cao hơn đáng kể so với Tiên Phước, với số hộ gia đình có nhiều người mắc bệnh là hiện tượng thường thấy hơn. Nếu so sánh giữa nhóm người kinh ở Tiên Phước với người kinh ở Trà My, mà đa phần trong số họ là mới di dân tới, sẽ thấy cũng có hiện tượng trên. Đây có lẽ là chỉ báo quan trọng về việc thiếu sự can thiệp kịp thời của hệ thống chăm sóc sức khỏe vào việc chữa bệnh cũng như là chỉ báo của bệnh nhân trông chờ chủ yếu vào việc tự khỏi. Trong đó tỷ lệ bà con dân tộc mắc bệnh cao hơn bà con người kinh. Đặc biệt có xã gồm toàn người dân tộc như Trà Đôn trong 2 tuần cuối số hộ không có người ốm chỉ có 11,9% trong khi trên 50% số hộ có từ 2 người ốm trở lên. Số liệu cũng cho thấy cùng với mức độ gia tăng của đời sống tình trạng bệnh tật cũng suy giảm rất đáng kể. Trong những loại bệnh thông thường đã nêu ở trên, sốt rét là loại bệnh đang hoành hành tại các vùng núi cao của khu vực được xem xét. Mức độ sốt rét của Trà My cao hơn nhiều so với Tiên Phước nếu chúng ta bỏ qua số liệu của thị trấn Trà My nơi tình hình còn nằm trong sự kiểm soát của y tế địa phương. Mức sốt rét của người kinh ở Trà My cũng tương đương với mức của huyện Tiên Phước nhưng tỷ lệ bị sốt rét của bà con dân tộc thiểu số cao hơn hẳn. Điểm Trà Nữ có tới 37,5% số hộ nghiên cứu có người bị bệnh sốt rét. Sau sốt rét là các loại sốt khác: 19,9%, và bệnh ho 16,6%; số hộ có người bị bệnh bướu cổ hình như chi xảy ra ở quy mô lớn tại một số khu vực dân cư đặc biệt. Tình hình mắc bệnh khác nằm trong khoảng xấp xỉ 1%. Tuy nhiên, mắc bệnh các loại bệnh khác này có khả năng được báo cáo không đầy đủ, do nhân dân có thể không hoàn toàn biết rõ mình đang mắc bệnh gì. Việc nghiên cứu cách ứng xử của các gia đình đối với việc chữa trị bệnh cung cấp cho Bản quyền thuộc Viện Xã hội học www.ios.org.vn Xã hội học, số 2 - 1993 28 Hệ chăm sóc sức khỏe cơ sở nông thôn ... chúng ta những thông tin ban đầu về thái độ của người dân và hoạt động y tế địa phương. Hoạt động đó bao gồm nhiều dạng có thể có khác nhau bằng việc chữa trị tại nhà tới việc đi chữa tại các trạm xá địa phương, bệnh viện huyện và các cơ sở khác và cuối cùng là phó mặc cho các đấng linh thiêng. Bảng 2: Tỷ lệ các hộ có người bị các loại bệnh theo khu vực và theo dân tộc (%) Trà My Tiên Phước Kinh Thiểu số Chung Chung Sốt rét 6,6 6,6 24,0 11,1 8,8 Sốt khác 10,6 26,0 38,5 29,3 19,9 Bệnh ho 11,1 17,9 34,5 22,2 16,6 Ỉa chảy 1,4 2,4 9,5 4,3 2,8 Đau lưng khớp 5,2 6,8 4,5 5,9 2,5 Da liễu 1,1 2,8 1,0 2,3 1,7 Đau mắt 0,5 1,0 3,2 1,7 1,1 Đau răng 0,5 1,6 0,0 1,2 0,8 Phụ khoa 1,4 0,2 0,0 0,1 0,8 Tai nạn 0,5 1,4 0,5 1,2 0,8 Bướu cổ 0,5 1,7 0,0 1,3 0,9 Ung thư 0,4 0,0 0,0 0,0 0,2 Bệnh khác 4,5 18,1 7,5 15,3 14,9 Bảng 3: Tỷ lệ hộ chữa bệnh theo các phương thức khác nhau (theo thứ tự) (%) Trà My Tiên Phước Kinh Dân tộc Chung Chung Tự mua thuốc 32,9 73,0 41,2 63,4 50,0 Nhờ y tế tư 24,6 11,1 5,1 9,3 15,8 Đến trạm y tế 21,4 4,4 14,0 7,3 13,3 Thuốc đông y 9,8 10,8 14,0 11,7 10,9 Đến bệnh viện huyện 8,9 14,3 8,1 12,6 11,0 Mời thầy lang 1,2 0,6 0,7 0,7 0,9 Mời bác sĩ 0,6 1,0 0,0 0,7 0,6 Cúng lễ 5,9 0,3 15,4 4,9 5,7 Loại trừ một số điểm có thể đưa ra các thông tin chồng chéo nhau như việc chữa bệnh tại nhà có thể bao gồm việc nhờ bác sĩ..., thứ tự chữa bệnh lần lượt bắt đầu theo các cấp độ khác nhau. Chúng tôi chưa muốn đề cập tới những loại hình khác nhau như bệnh viện tỉnh hoặc trung ương vì khả năng đó không nằm trong suy tính thông thường của người nông dân mà chỉ đưa ra thăm dò những khả năng mà một người thông thường có thể nghĩ tới: 1, Cấp độ thứ nhất: tự mua thuốc chữa lấy. 2, Cấp độ nhờ y tế cơ sở: y tế tư ròi mới nhờ tới trạm y tế xã. Hai nhóm này có thể nêu đặc trưng là những cái nằm gần với khả năng của từng hộ gia đình nhất. 3, Các cách chữa bệnh đặc biệt: thuốc đông y và bệnh viện huyện - một cấp độ xa hơn so với tầm với của nhân dân và cũng cần một trình độ kiến thức chuyên môn cao hơn để chuẩn trị những bệnh nặng và đặc thù hơn. 4, Cấp độ Bản quyền thuộc Viện Xã hội học www.ios.org.vn Xã hội học, số 2 - 1993 cuối cùng Bản quyền thuộc Viện Xã hội học www.ios.org.vn Xã hội học, số 2 - 1993 Phạm Bích San 29 >2 tháng <2 tháng Dư, đủ Chung Tự mua thuốc 46,1 49,7 57,4 50,3 Nhờ y tế tư nhân 15,5 14,4 17,7 16,0 Đến trạm y tế 15,8 13,7 9,3 13,4 Thuốc đông y 11,9 12,4 8,9 11,1 Đến bệnh viện huyện 8,3 13,1 14,3 11,1 Mời thầy lang 0,8 2,6 0,0 0,9 Mời bác sĩ 0,5 0,7 0,8 0,6 Cúng lễ 3,1 0,2 2,1 2,6 trong tầm với của người bệnh thông thường là mời thầy lang và bác sĩ (bác sĩ cho đến nay và tại khu vực nghiên cứu vẫn là các bác sĩ nhà nước và thông thường họ có thể thăm bệnh thêm ngoài giờ làm việc có thể lấy tiền và cũng có thể không). Đây là khả năng nằm ở tầm xa hơn nữa mà yếu tố căn bản nhất chi phối việc thực hiện vẫn là ở mức độ chi phí. Tầm xa ở đây có hiệu lực cả về mức bệnh nặng nhẹ, khoảng cách, tiền phải chi phí và cả triển vọng có được thầy thuốc giỏi xứng đáng. Ở cấp độ thứ nhất và thứ ba xem ra cái mà người ta có thể chủ động được với sự giúp đỡ của tiền vẫn chiếm ưu thế hơn so với cái đã có sự quản lý, dù ở mức thấp như mời bác sĩ của nhà nước. Ở cấp độ thứ hai, tỷ lệ là tương đương: không nên quên các thực tiễn ở Việt Nam bài thuốc đông y hay chỉ được phổ biến thông qua truyền miệng và khó tìm hơn đến bệnh viện huyện nhiều. Vượt qua giới hạn này có lẽ bắt đầu giới hạn siêu nhiên khi mọi khả năng trần thế không còn nữa. Toàn bộ thông tin ở đây một thông tin cần được lưu ý đặc biệt là số lượng người thông báo là có đi đến trạm y tế xã, đơn vị cấp cơ sờ và mục tiêu xây đựng từ trước tới nay của ngành y tế Việt Nam trong vòng 2 tuần là rất ít, khoảng 105 - 107 hộ trong số 789 hộ có người bị bệnh trong 2 tuần lễ cuối. Nếu tối thiểu mỗi trạm y tế cơ sở cấp xã có 3 nhân viên thì trung bình mỗi nhân viên y tế chính thức phục vụ cho khoảng 2,47 - 5 người bệnh trong nửa tháng trên một tổng số 8506 người dân. Trong trường hợp đó nếu đúng thế thì quả là hệ thống y tế nông thôn xài sang chưa từng có. Tuy nhiên, sẽ là quá đơn giản nếu đi tới kết luận như vậy vì hệ thống này còn cung cấp ít ra 2 loại dịch vụ cần thiết cho đời sống của cộng đồng. Thứ nhất, các hoạt động phục vụ cho các chương trình y tế như tiêm chủng mở rộng, kế hoạch hóa gia đình cùng các hoạt động y tế cộng đồng khác. Thứ hai, có khá nhiều trong số các nhân viên y tế vẫn đang thực hiện hết sức tích cực trong công tác bảo vệ sức khỏe nông thôn như những người thực sự chuyên nghiệp, tuy họ có thể thu bằng tiền và bằng dịch vụ ngoài lương cho lao động của mình, và nhà nước có thể kiểm soát và tác động lên họ một cách tích cực được. Bài toán ờ đây có lẽ là làm thế nào tổ chức lại hệ thống này sao cho hữu hiệu hơn để người bệnh được phục vụ tốt hơn và những người nghèo cũng có thể tiếp nhận được sự chăm sóc y tế tối thiểu cần thiết. Cũng rất đáng suy nghĩ về hệ thống chăm sóc sức khỏe của mỗi huyện và sự khác biệt giữa chúng qua số liệu bảng trên. Việc mua thuốc tự chữa ở Trà My cao gấp đôi Tiên Phước trong khi trình độ văn hóa và mức độ hiểu biết của Trà My lại thấp hơn Tiên Phước nhiều. Sự xa xôi và giao thông khó khăn không cho phép người dân đi xa là một lý do. Một lý do khác nữa có thể là do sự năng động của người bán thuốc rong: chúng tôi đã quan sát thấy những người bán hàng xén gánh hai thúng thuốc trên vai đi đến các làng bản để mua mọi thứ và bán mọi thứ. Và tất nhiên là không thể nào kiểm tra được chất lượng của thuốc Bản quyền thuộc Viện Xã hội học www.ios.org.vn Xã hội học, số 2 - 1993 30 Hệ chăm sóc sức khỏe cơ sở nông thôn ... nhưng có lẽ người bệnh và gia đình bệnh nhân cũng có được sự an ủi về tinh thần và ít nhất thì người ốm cũng được uống thuốc. Bên cạnh đó mức đi đến trạm y tế xã thấp ở Trà My đưa đến chỗ tỷ lệ bệnh viện huyện cao hơn cũng như tỷ lệ nằm nhà cho bệnh khỏi hoặc không khỏi và chờ chết là nhiều mà không xác định được. Cần thiết phải tăng cường khả năng trạm y tế xã hoặc phải có một giải pháp khác. Qua số liệu khảo sát chúng ta thấy người dân tộc ít mua thuốc hơn so với người kinh, mà họ thường cúng bái để cầu khỏi bệnh. Họ lại ở những nơi hẻo lánh, xa các cơ sở chữa bệnh tốt như bệnh viện huyện, cho nên người dân tộc đến trạm xá xã thường cao hơn người kinh. Diều này đạt ra yêu cầu phải có thêm các cơ sở y tế và hiệu quả, hoạt động của các cơ sở đó để phục vụ cho người dân tộc. Tình trạng lương thực không cho thấy sự khác biệt đáng kể nào cho việc tìm nơi chữa bệnh của người dân. Mọi số liệu ở những mức lương thực khác nhau cũng tương đương như nhau. Có điều hình như nhóm khá giả nhất sẵn sàng bỏ tiền ra mua thuốc cao hơn cả. Góc độ tài chính của dịch vụ y tế cũng đang được quan tâm tới. Để thấy được thực chất của dịch vụ y tế ở nông thôn hiện nay là mất tiền hay không mất tiền. Thứ hai, khi cảm nhận được số tiền mà người dân vẫn chi trả cho dịch vụ y tế của họ người ta có thề tìm ra những giải pháp để đầu tư và tái đầu tư vào hệ thống chăm sóc sức khỏe nông thôn hoặc bằng các biện pháp huy động cộng đồng, hoặc bằng cách thay đổi hệ thống thuế đề tăng cường nguồn thu để tăng nguồn chi: Bảng 4: Số tiền phải trả theo khu vực và dân tộc (%) Trà My Tiên Phước Kinh Dân tộc Chung Chung Dưới 10.000đ 57,4 42,6 57,7 46,0 51,3 Đến 20.000đ 19,1 20,9 15,5 19,8 19,5 Đến 50.000đ 16,0 22,1 16,9 21,0 18,6 Trên 100.000đ 2,1 3,6 2,8 3,4 2,8 Tổng cộng 100 100 100 100 100 Bảng 4a. Số tiền phải trả theo mức đủ ăn >2 tháng <2 tháng Đủ ăn Chung Dưới 10.000 55,1 48,3 46,8 51,1 Đến 20.000 19,8 22,5 16,3 19,2 Đến 100.000 5,7 8,3 11,1 7,9 Trên 100.000 2,5 2,5 3,7 2,9 Tổng cộng 100 100 100 100 Trong số 789 hộ gia đình có người ốm trong vòng hai tuần trước ngày khảo sát trở lại có 606 hộ có trả tiền chiếm 77,0%, một hộ có biếu quà và 23,0% không xác định. Sự không xác định này có thể là có trả tiền hay biếu quà nhưng không nói, có thể bởi đáp lại bằng đổi công cho người chữa và cũng có thể là không phải trả gì cả. Tính đến điều kiện nông thôn việc trả công bằng lao động là phố biến thì có thể thấy toàn bộ dịch vụ chăm sóc Bản quyền thuộc Viện Xã hội học www.ios.org.vn Xã hội học, số 2 - 1993 Phạm Bích San 31 sức khỏe đều phải trả tiền trong đó ít nhất ba phần tư việc thanh toán được tiến hành bằng tiền. Khác với dân ở khu vực phía Bắc Việt Nam (cũ) nghiên cứu tại chỗ cho thấy thái độ của nhân dân với việc khám bệnh phải trả tiền là rất bình thường và khi ốm hoặc cần thiết tùy theo khả năng của mình họ thực sự có nhu cầu cần có dịch vụ y tế tốt dù có phải chi phí cao. Điển hình có thề thấy là ở các xã khá xa so với Trà My nhưng nhân dân vẫn ra tận thị trấn để mời các y sĩ giỏi về đỡ đẻ trong khi dịch vụ y tế công cộng ở ngay tại chỗ thì họ lại không sử dụng tới. Số liệu cho thấy mức độ trả lời cho mỗi ca khám ở Trà My có xu hướng cao hơn trong khi số người bị bệnh ở đây cũng lớn hơn. Sự trả cao hơn này diễn ra chủ yếu trong nhóm người Kinh tại đây và tương quan với hộ bà con dân tộc thấp hơn đáng kể: Những trường hợp trả tiền nhiều ở người dân tộc thấp hơn hẳn. Tuy nhiên tỷ lệ này lại cao hơn so với người Kinh ở Tiên Phước. Có thể do nhóm người Kinh ở Tiên Phước phần nhiều mới lên đây sinh sống nên có thể chưa hợp thủy thổ nên mức mắc bệnh nặng cũng cao hơn. Điều này cũng có nghĩa tốn phí cho chăm sóc sức hoe của Trà My lớn hơn nhiều so với huyện cùng được nghiên cứu và do vậy đầu tư vào hệ thống y tế ở Trà My cần phải lớn hơn và có khả năng thu lãi, nếu cần cũng nhanh và nhiều hơn. Số liệu cho thấy mức trả tiền trên 20.000 đồng trở lên có liên quan đến mức đủ ăn của các gia đình và các gia đình khá giả có tỷ lệ cao hơn. Nhưng 100.000 đồng có lẽ là giới hạn mà trên đó độ lệch trong tương quan giữa mức đủ ăn và trả tiền không đáng kể nữa. Tuy nhiên, 10.000 đồng vẫn là một khoản tiền lớn đối với người dân và hết sức lớn đối với bà con người dân tộc. Một buồng chuối to được nâng lên bán tại Tiên Phước cũng chỉ được khoảng 10.000 đồng và ở những nơi xa hơn thì giá còn thấp hơn nữa. Rất khó xác định khả năng thanh toán thực tế bằng tiền của bà con dân tộc, những quan sát cho thấy đời sống của họ tương đối thấp hơn người Kinh và họ hãy còn chưa quen sử dụng tiền, cũng như sống ở những nơi hẻo lánh kinh tế hàng hóa không phát triển nên, việc phải trả những khoản tiền lớn sẽ là trở ngại cho người dân tộc trong việc sử dụng các dịch vụ y tế công có trả tiền. Sự chênh lệch giá giữa nông sản với thuốc chữa bệnh và dịch vụ y tế là lớn và từ những quan sát trực tiếp tại chỗ chúng tôi cho rằng số tiền từ 50.000 đồng trở lên cho việc chữa bệnh vượt quá khả năng thường ngày của các gia đình trung lưu lớp dưới của khu vực đang xem xét. Do vậy, bị bệnh nặng sẽ có ảnh hưởng nặng nề đến các hoạt động kinh tế tiếp theo của đa số các hộ nông dân. Vấn đề tiếp theo được tìm hiểu là thái độ người dân đối với các trạm y tế xã: người dân có hài lòng hay không hài lòng về các dịch vụ mà họ, về nguyên tắc được hưởng với sự ưu đãi của nhà nước hay không? Số liệu ờ trên đã cho thấy họ không tận dụng hệ thống này lắm, tuy nhiên, khoảng 90% số hộ đến khám tại trạm y tế xã hài lòng trên tổng quát với hoạt động của trạm. Rất có thể là chỉ những ai đáp ứng được các trạm y tế xã mới đi đến trạm khám bệnh nên họ chẳng có lý do gì để không hài lòng với dịch vụ của trạm. Điều này thông thường có liên quan đến những người có quyền lực, những người có họ hàng với nhân viên y tế và những người nghèo trông mong vào một sự trợ giúp nào đây của y tế công trong lúc khó khăn. Trong số các hộ tỏ ra không hài lòng, mà số lượng hộ quá ít để có thể đưa ra một nhận xét xác định nào đây, thì trước hết là lý do không đủ thuốc, tiếp đến quá xa vả rồi là các lý do khác. Chỉ có 4 - 8 hộ phát biểu thẳng ra là họ không hài lòng vì phục vụ kém và khám sơ sài. Việc tìm hiểu hiệu quả của trạm y tế do vậy chuyển sang tìm hiểu xem xét tại sao người bệnh không đi đến khám chữa tại các trạm y tế xã. Các nguyên nhân chủ yếu vẫn tuần tự là khoảng cách, không có thuốc, còn các nguyên nhân khác chiếm vị trí không đáng kể. Rõ ràng, khoảng cách là yếu tố gần như không thể thay đổi được vì không thể mở thêm mãi các trạm y tế. Việc bổ xung thêm thuốc là việc có thể làm được nhưng nó cũng có những Bản quyền thuộc Viện Xã hội học www.ios.org.vn Xã hội học, số 2 - 1993 32 Hệ chăm sóc sức khỏe cơ sở nông thôn giới hạn của nó và thuốc của trạm xã cũng phải trả tiền. Bên cạnh đó, tại các khu vực rất thuận lợi như ở Tiên Phước mặc dù nhiều khi trạm y tế được bố trí rất thuận lợi thì vẫn có một thực tế là các hiệu thuốc tư nhân vẫn xuất hiện và tồn tại ngay cạnh các trạm y tế xã và người dân vẫn chịu khó đi xa để chữa bệnh và ra hiệu thuốc tư nhân để mua thuốc. Trong các lý do của việc không đến chữa tại trạm xá xã, nổi bật lên trước hết là hai hiện tượng, .không có thuốc: 32,1% và vì trạm xá xã ở quá xa: 25,6%; lý do này chiếm tỷ lệ khá cao ở bà con dân tộc: 61,8%. Rõ ràng tính đơn giản của người dân tộc đã khẳng định một tất yếu cần thiết là trạm xá cần phải có thuốc và sự hiếm nơi bán thuốc của các khu vực dân tộc thiểu số khiến họ không thể đến khám ở các trạm xá rồi đi chỗ khác mua thuốc như ở các khu vực khá. Tỷ lệ thấp về các lý do không có thuốc của người Kinh ở Trà My một phần ảnh hưởng bởi khu vực nghiên cứu do một số lớn hộ gần khu vực thị trấn và các điểm bán thuốc ở đây tương đối nhiều. Lý do quá xa cần được xem xét nhưng không chỉ đơn thuần ở góc độ mở thêm các trạm y tế xã vì mở như thế sẽ đẩy vấn đề đến vô tận mà nên ở cách bố trí các dịch vụ y tế cơ bản hợp lý tại chỗ. Trường hợp số liệu Tiên Phước có thể cho thấy một gợi ý hay là người dân ở khu vực tương đối đồng bằng và có một hệ thống trạm y tế xã tương đối phát triển, nhưng họ vẫn cảm thấy xa vì lẽ đơn giản là họ tội gì lại phải đi xa như thế trong khi các dịch vụ y tế tương đương vẫn xung quanh họ. Hơn nữa, đã là dịch vụ y tế thì đâu cũng cần phải có những tốn phí nhất định và người ta sẽ chỉ đi xa khi bệnh nặng. Ngoài ra người ta còn nêu ra những lý do khác nhưng không nói rõ. Có thể đây là một vấn đề tế nhị của nhân dân khi không tiện biểu tỏ thái độ thật của mình. Bảng 5: Các lý do của việc không đến chữa bệnh tại trạm xá theo khu vực và dân tộc (%) Trà My Chung Tiên Phước Kinh Thiểu số Chung Vì qua xa 36,1 16,6 25,9 19,4 25,6 K M P Q L K hông có thuốc 38,2 13,9 61,8 28,6 32,1 ất thời gian 2,4 6,1 5,3 5,9 4,6 hục vụ kém 2,8 1,7 0,0 1,6 1,3 Chữa sơ sài 0,8 2,4 0,0 1,6 \3 uá đắt 1,2 0,7 0,0 0,5 0,7 ý do khác 49,4 100,0 77,9 93,2 77,1 hông biết lý do 2,4 0 4,5 1,6 1,9 Bảng 5a: Các lý do của việc không đến chữa bệnh tại trạm xá xã theo mức độ đủ ăn (%) >2 tháng <2 tháng Đủ ăn Chung Vì quá xa 27,4 23,3 24,5 25,7 K M P C Q L K hông có thuốc 35,4 30,2 28,2 32,3 ất thời gian 3,4 7,8 4,7 4,7 hục vụ kém 17 1,6 2,1 1,8 hữa sơ sài 0,3 3,1 2,1 1,3 úa đắt 0,6 2,3 0,0 0,8 ý do khác 78,3 76,0 73,4 76,5 hông biết 2,6 2,3 0,5 2,0 Bản quyền thuộc Viện Xã hội học www.ios.org.vn Xã hội học, số 2 - 1993 Phạm Bích San 33 Một khía cạnh khác của khu vực được nghiên cứu có sự quan tâm tới là tình trạng những người tàn tật tại đây. Số người tàn tật được thể hiện trên bảng 6. Tất cả có 166 người bị tật chiếm xấp xỉ 2% dân số (có một số người bị hai, ba tật cùng một lúc). Nhưng về người tàn tật, thì chỉ ghi nhận được 128 người, chiếm 1,5% số dân được các hộ nghiên cứu cho là tàn tật, tức là bị khuyết tật đến mức ảnh hưởng đến cuộc sống bình thường. Trong đó có 67 người bị tật ở chân, và là đông nhất. Sự hỗ trợ cho những người tàn tật do gia đình và thân tộc đảm nhiệm. Sự nghèo nàn về kinh tế không cho phép chính quyền cơ sở và cộng đồng tại chỗ có thể có được sự quan tâm riêng biệt nào đối với những người tàn tật, và trên thực tế hiện nay họ là gánh nặng của cộng đồng. Họ rất cần sự giúp đỡ, nhưng có thể làm được gì cho những người tàn tật vượt ra ngoài phạm vi của cuộc nghiên cứu này. Bảng 6: Số lượng những người tàn tật theo khu vực và theo dân tộc Trà My Tiên Phước Kinh Thiểu số Chung Chung Dị tật về mắt 10 15 0 15 25 D B D D T D T ị tật về tai 8 5 2 7 15 ị câm 4 4 4 8 ị tật ở chân 40 23 4 27 67 ị tật ở tay 13 11 2 13 26 âm thần 10 7 7 17 ị tật khác 10 9 2 11 21 ổng cộng 87 69 10 79 166 Vấn đề cuối cùng được đề cập trong phần sức khoẻ và các hoạt động y tế chung này là tình hình chết diễn ra tại nơi đây. Ghi nhận trong một năm vừa qua tất cả có 36 trường hợp chết với tỷ suất chết thô khoảng 4,3% một năm. Con số này thấp hơn rất nhiều so với tỷ suất chết thô của cả nước, đặc biệt là so với miền núi. Nguyên nhân chết chủ yếu do bệnh tật: 75%, chết già: 11,1%, tai nạn 0,8%. Mức chết của trẻ sơ sinh không xác định được. Theo quan sát tại chỗ thì mức chết tại khu vực Tiên Phước có thể rất thấp, nhưng mức chết ở khu vực Trà My thì không thể thấp được. Cũng qua nghiên cứu tại chỗ các trạm y tế xã tại Tiên Phước và Trà My có thể thấy rõ mục tiêu của hai huyện là dựng lên một hệ thống các trạm y tế đến tận xã và sự cố gắng chỉ đạo y tế một cách tập trung. Điều này đã được hoàn tất tại huyện Tiên Phước và đang được cố gắng hoàn tất tại huyện Trà My. Điều kiện để hoạt động của trạm y tế này: ngoài ngôi nhà được dựng lên còn tất cả trang thiết bị khác, thuốc chữa bệnh cũng như sự Sẵn sàng của nhân viên y tế đều không đáng kể. Duy trì được sự tồn tại và hoạt động của các trạm y tế đó, với ít nhất 3 - 4 nhân viên y tế chắc chẳng phải là nhiệm vụ dễ đàng, nhất là trong điều kiện một khu vực đang còn gặp nhiều khó khăn để duy trì đời sống ở một mức ổn định. Câu hỏi người ngoài đặt ra là với những điều kiện phục vụ như thế của các trạm y tế xã thì có nên chăng bắt nhân viên phải đến trạm y tế trực một cách hình thức để cho người bệnh tới hay là nên để nhân viên đến tận nhà chữa cho bệnh nhân khi cần thiết? Và liệu nhân viên y tế cơ sở có thể sử dụng thời gian không có bệnh nhân trong ngày của mình để làm việc gì khả dĩ giúp họ nâng cao thu nhập vốn dĩ rất thấp không? Theo sự nhìn nhận của nhóm nghiên cứu cho thấy, thì điều kiện để khôi phục bệnh ở trạm y tế và ở nhà là ngang nhau và hoàn toàn phụ thuộc vào tay nghề của nhân viên y tế Bản quyền thuộc Viện Xã hội học www.ios.org.vn Xã hội học, số 2 - 1993 34 Hệ chăm sóc sức khỏe cơ sở nông thôn ... cũng như các loại thuốc có chất lượng xác thực đang được cung cấp rộng rãi trên thi trường địa phương. Còn nếu bệnh nhân bị nặng hơn thì chữa ở nhà hay ở trạm y tế xã cũng không có kết quả như nhau. Trong trường hợp đó người ta cần các cơ sở y tế đủ mạnh, các nhân viên y tế có tay nghề cao và khoảng cách là một yếu tố được xem xét tới nhưng không phải là yếu tố duy nhất. Ngày hôm nay do sự đầu tư cho hệ thống các trạm y tế xã quá thấp nên người ta vẫn hy vọng gia tăng đầu tư sẽ có thể cải thiện sự phục vụ của các cơ sở y tế đó. Và trong tâm tư truyền thống của người dân Việt Nam ngôi nhà là một cái gì đó rất lớn nên người ta dễ dàng chấp nhận đầu tư là xây dựng nên một ngôi nhà trạm xá khang trang. Và hệ thống quản lý đầu tư cũng dễ dàng chấp nhận đầu tư này. Tuy nhiên không có gì đảm bảo nếu có đủ tiền đầu tư vào hệ thống y tế cơ sở hiện nay thì hệ thống đó sẽ hoạt động tốt hơn. Cũng như vậy phương hướng đầu tư cho các trạm y tế hay các bệnh viện đa khoa khu vực ở miền Bắc Việt Nam trước kia cũng không làm cho hệ thống đó hoạt động tốt hơn được. Trong bối cảnh chung của Việt Nam cũng như tại hai huyện cụ thể đang được nghiên cứu, sự cải thiện về dịch vụ chăm sóc sức khỏe cơ sở sẽ tùy thuộc vào tay nghề của các nhân viên y tế cơ sở và việc họ được cập nhật hóa các thông tin về y tế mới như thế nào và đặc biệt là các loại thuốc mới được sản xuất cũng như chức năng và công dụng của chúng. Một bệnh viện huyện trang bi đầy đủ sẽ góp phần rất tích cực vào việc chữa bệnh như trường hợp Tiên Phước, còn trong trường hợp Trà Mỹ, do đặc điểm địa hình và khoảng cách của nó, một vài điểm y tế mạnh cần được bố trí thêm. Bên cạnh đó, thanh tra y tế thực hiện chức năng quản lý nhà nước trong hoạt động chăm sóc sức khỏe rất cần được triển khai và có đủ khả năng để hoạt động. Bản quyền thuộc Viện Xã hội học www.ios.org.vn