Hảo sát rối loạn chức năng tuyến giáp trong ba tháng đầu thai kỳ ở những thai phụ nguy cơ cao (tại bệnh viện Phụ sản quốc tế Sài Gòn)

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 61 KHẢO SÁT RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TUYẾN GIÁP TRONG BA THÁNG ĐẦU THAI KỲ Ở NHỮNG THAI PHỤ NGUY CƠ CAO (TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN QUỐC TẾ SÀI GÒN) Dương Thị Phương Thảo*, Bùi Chí Thương** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Rối loạn chức năng tuyến giáp (RLCNTG) của thai phụ trong ba tháng đầu thai kỳ liên quan đến nhiều kết cuộc xấu và sự phát triển của thai nhi. Tại Việt Nam, các dữ liệu nghiên cứu về RLCNTG trong thai kỳ còn hạn chế. Mục tiêu: Xác định tỷ lệ RLCNTG trong ba tháng đầu thai kỳ và các yếu tố liên quan ở những thai phụ nguy cơ cao tại bệnh viện Phụ sản Quốc tế Sài Gòn (BVPSQTSG). Đối tượng: 385 phụ nữ mang thai 3 tháng đầu có nguy cơ cao RLCNTG trong thai kỳ. Phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang tiến hành tại BVPSQTSG từ 09/2015 đến 03 /2016. Xét nghiệm nồng độ TSH và FT4 các thai phụ mang thai 3 tháng đầu có nguy cơ cao RLCNTG, áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán của Hiệp hội tuyến giáp Hoa Kỳ năm 2011 và Li C năm 2014. Kết quả: 385 thai phụ tham gia nghiên cứu, có 69 trường hợp được chẩn đoán RLCNTG trong 3 tháng đầu thai kỳ chiếm tỷ lệ 17,9 %. Các yếu tố có liên quan có ý nghĩa thống kê với RLCNTG là: tiền căn sẩy thai với p = 0,02, PR = 2,06, KTC 95% = 1,11 – 3,83; tiền căn sinh non với p = 0,04, PR = 10,96, KTC 95% = 1,07 – 111,70; tiền căn bệnh lý tuyến giáp với p = 0,02, PR = 13,11, KTC 95% = 1,50 – 113,90; tiền căn gia đình bị bệnh lý tuyến giáp với p = 0,02, PR = 10,96, KTC 95% = 1,30 – 92,50; có triệu chứng RLCNTG với p = 0,000, PR = 5,64, KTC 95% = 2,84 – 11,18. Kết luận: Cần sàng lọc và chẩn đoán RLCNTG trong ba tháng đầu thai kỳ đối với thai phụ có yếu tố nguy cơ cao. Từ khóa: RLCNTG, tam cá nguyệt đầu, thai kỳ. ABSTRACT EVALUATION FOR MATERNAL THYROID DISORDERS IN THE FIRST TRIMESTER OF THE HIGH RISK PREGNANT WOMEN (AT SAIGON INTERNATIONAL HOSPITAL) Duong Thi Phuong Thao, Bui Chi Thuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 21 - No 1 - 2017: 61 - 68 Background: Maternal thyroid disorders during the first trimester of pregnancy are associated with multiple adverse outcomes and fetal development. In Viet Nam, there are limited data on the prevalence of newly diagnosed thyroid disease during pregnancy. Objectives: To determine the prevalence of maternal thyroid disorders during the first trimester of pregnancy and the related factors in the high risk pregnant women at Saigon international hospital. Method: 385 high risk pregnant women in the first trimester of pregnancy. Cross-sectional study is carried out at Saigon international hospital from March 2015 to September 2016. Levels of thyroid stimulating hormone (TSH) and free thyroxin (FT4) were measured in 385 women during the first trimester of pregnancy in the high risk pregnant women with American Thyroid Association (2011) and Li C (2014) criteria. * Bệnh viện Phụ sản Quốc tế Sài Gòn ** Bộ môn Sản – Đại học Y Dược TP.HCM Tác giả liên lạc: BS. Dương Thị Phương Thảo ĐT: 0986171555 Email: dr.duongthao@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 62 Results: 385 pregnant women were screened; 69 cases (17.9%) were diagnosed thyroid disorders. Some significant related factors of maternal thyroid disorders during the first trimester of pregnancy were history of miscarriage (p = 0.02, PR = 2.06, KTC 95% = 1.11 – 3.83); history of preterm delivery (p = 0.04, PR = 10.96, KTC 95% = 1.07 – 111.70); personal history of thyroid disorders (p = 0.02, PR = 13.11, KTC 95% = 1.50 – 113.90); family history of thyroid diseases (p = 0.02, PR = 10.96, KTC 95% = 1.30 – 92.50); having symptoms of thyroid disorders (p = 0.000, PR = 5.64, KTC 95% = 2.84 – 11.18). Conclusion: We need to screen and diagnose maternal thyroid disorders during the first trimester of pregnancy in the high-risk pregnant women. Keywords: thyroid disorders, first trimester, pregnancy. ĐẶT VẤN ĐỀ Rối loạn chức năng tuyến giáp (RLCNTG) bao gồm cường giáp và suy giáp thường xảy ra trên phụ nữ ở lứa tuổi sinh sản, do đó có thể gặp RLCNTG trong thai kỳ và hậu sản(9). Tuyến giáp thai nhi bắt đầu có hoạt động chức năng vào cuối tháng thứ 3 của thai kỳ(9). Vì vậy, trong 3 tháng đầu của thai kỳ, thai nhi phải phụ thuộc hoàn toàn vào lượng hoóc-môn của mẹ cung cấp qua nhau, đây chính là thời kỳ hình thành và phân chia các cơ quan nên nếu thai nhi bị thiếu hoóc-môn trong thời gian này sẽ gây ra biến chứng nặng nề. Hậu quả của RLCNTG trong thai kỳ như: sẩy thai, thai lưu, thai dị tật bẩm sinh, sinh non, tiền sản giật, thai chậm tăng trưởng trong tử cung, tăng tỷ lệ tử suất và bệnh suất chu sinh. Đặc biệt suy giáp làm cho trẻ sinh ra có chỉ số IQ thấp và nguy hiểm nhất trong các biến chứng của cường giáp là cơn bão giáp với tỷ lệ tử vong thai và mẹ cao(4,2,6). Việc tầm soát nhằm phát hiện và điều trị kịp thời các bệnh lý tuyến giáp ở phụ nữ có thai có ý nghĩa hết sức quan trọng. Ngoài việc ngăn ngừa các biến chứng, làm giảm tỷ lệ tử vong ở cả mẹ và con, còn đảm bảo những đứa trẻ sinh ra hoàn toàn khỏe mạnh về thể chất và trí tuệ. Theo Hiệp hội tuyến giáp Hoa Kỳ năm 2011, nhóm thai phụ có nguy cơ cao về RLCNTG trong thai kỳ là những phụ nữ mang thai có một trong các yếu tố sau: trên 30 tuổi, có tiền căn bản thân hoặc gia đình bệnh lý tuyến giáp, béo phì, tiền căn sẩy thai hoặc sinh non, có các triệu chứng của RLCNTG, tiền căn phẫu thuật tuyến giáp, tiền căn xạ trị vùng đầu hoặc cổ, có bướu giáp, có bệnh lý tự miễn, có kháng thể TPO-Ab dương tính, sống trong vùng thiếu iốt(11). Tỷ lệ RLCNTG trong thai kỳ thay đổi từ 3% cho đến 15% tùy dân số nghiên cứu và tiêu chuẩn chẩn đoán. Tại những quốc gia phát triển, các nghiên cứu thực hiện trên toàn bộ phụ nữ mang thai, tỷ lệ RLCNTG trong thai kỳ khoảng 3% thai phụ ở Mỹ(1), tại Đức khoảng 2,5% thai phụ suy giáp(7). Theo nghiên cứu của các nước đang phát triển ở châu Á, tỷ lệ này cao hơn, ở Trung Quốc theo tác giả Wang W năm 2011 có 9,4% thai phụ bị RLCNTG (trong nhóm thai phụ có yếu tố nguy cơ thì 15% đối tượng bị RLCNTG)(13), nghiên cứu của Hong Yang năm 2014 có 5,4% thai phụ bị RLCNTG (trong đó tỷ lệ cường giáp là 1% và tỷ lệ suy giáp chiếm 4,4%)(14). Nghiên cứu của Anupama Dave năm 2014 ở Ấn Độ trên toàn bộ phụ nữ mang thai có 9,8% đối tượng suy giáp và 0,32% đối tượng cường giáp(4). Tại Việt Nam, năm 2009 nghiên cứu thực hiện trên những phụ nữ mang thai không có tiền căn bệnh lý tuyến giáp và một số bệnh lý khác ở 3 bệnh viện (bệnh viện Từ Dũ, bệnh viện Đại học Y Dược, bệnh viện Bạch Mai) cho thấy trong thời kỳ mang thai tỷ lệ bất thường TSH là 4,88% và tỷ lệ ở mức nguy cơ TSH là 10,93%(8). Tại Bệnh viện Phụ sản Quốc tế Sài Gòn (BVPSQTSG) hàng năm nhận khoảng 5000 ca sinh, gần đây việc tầm soát RLCNTG trong thai kỳ trên những thai phụ nguy cơ cao cũng đã được thực hiện, nhưng chưa được thống kê cụ thể. Tại Việt Nam cho đến nay vẫn chưa có một Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 63 thống kê đầy đủ về tỷ lệ RLCNTG trong thai kỳ, các dữ liệu nghiên cứu về RLCNTG trong thai kỳ còn hạn chế. Chính vì vậy mà chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Khảo sát rối loạn chức năng tuyến giáp trong ba tháng đầu thai kỳ ở những thai phụ nguy cơ cao (tại bệnh viện Phụ sản Quốc tế Sài Gòn)” nhằm góp phần đánh giá thực trạng RLCNTG trong thai kỳ tại Việt Nam, tìm ra những yếu tố nguy cơ để tránh bỏ sót việc chẩn đoán, từ đó có hướng quản lý và điều trị thích hợp, góp phần làm tốt công tác chăm sóc sức khỏe sinh sản. Với câu hỏi được đặt ra là tỷ lệ rối loạn chức năng tuyến giáp trong ba tháng đầu thai kỳ ở những thai phụ nguy cơ cao tại bệnh viện Phụ sản Quốc tế Sài Gòn từ 09/2015 đến 03/2016 là bao nhiêu? ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu cắt ngang được tiến hành tại khoa khám bệnh BVPSQTSG trong thời gian từ tháng 09/2015 đến tháng 3/2016. Cỡ mẫu tính được là 384 thai phụ (chúng tôi đưa 385 thai phụ vào phân tích và xử lý). Đối tượng nghiên cứu là thai phụ mang thai 3 tháng đầu đến khám thai tại BVPSQTSG có 1 trong các yếu tố: tuổi > 30 tuổi, tiền căn sẩy thai hoặc sinh non, béo phì (BMI ≥ 23kg/m²), có các triệu chứng của RLCNTG, tiền căn bệnh lý tuyến giáp, tiền căn phẫu thuật tuyến giáp, tiền căn xạ trị vùng cổ hoặc đầu, tiền căn gia đình có bệnh lý tuyến giáp, có bệnh tự miễn, có bướu giáp, có TPO-Ab dương tính, mang đơn thai, đồng ý tham gia nghiên cứu và không có các tiêu chuẩn loại trừ: những thai phụ bị bệnh lý tâm thần hoặc không có khả năng trả lời các câu hỏi. Thai phụ đến khám thai, bác sĩ xác định mang thai 3 tháng đầu, nếu thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu và đồng ý tham gia nghiên cứu sẽ được phỏng vấn bộ câu hỏi và thông tin hồ sơ bệnh án. Các thai phụ tham gia nghiên cứu sẽ được lấy máu làm xét nghiệm TSH, FT4. Phòng xét nghiệm lấy 4ml máu, huyết tương được chống đông, máu toàn phần được ly tâm 10000 vòng/10 phút và lưu mẫu ở nhiệt độ -10 đến -20oC cho đến khi tiến hành định lượng. Những thai phụ có kết quả là RLCNTG thì sẽ được tư vấn khám chuyên khoa nội tiết và khám thai định kỳ. Các xét nghiệm định lượng TSH, FT4 được thực hiện bằng bằng phương pháp miễn dịch hóa phát quang dùng vi hạt với thuốc thử thế hệ thứ 3 của Abbott trên máy Architect i1000RS. Máy Architect i1000RS được kỹ sư của hãng Abbott kiểm tra bảo trì máy hàng tháng và kiểm chuẩn định kỳ tại trung tâm Ngoại kiểm TPHCM mỗi 6 tháng. Tiêu chuẩn chẩn đoán RLCNTG trong ba tháng đầu thai kỳ theo Hiệp hội tuyến giáp Hoa Kỳ năm 2011 và nghiên cứu của Li C năm 2014. Bảng 1: Tiêu chuẩn chẩn đoán RLCNTG trong ba tháng đầu thai kỳ RLCNTG TSH (mUI/L) FT4 (ng/dl) Giảm nồng độ TSH < 0,1 Cường giáp 1,63 Cường giáp dưới lâm sàng <0,1 Bình thường Tăng nồng độ TSH > 2,5 Suy giáp >2,5 < 0,96 >10 Không tính đến FT4 Suy giáp dưới lâm sàng 2,5<TSH < 10 Bình thường Số liệu được nhập bằng phần mềm Excel, phân tích và xử lý bằng phần mềm thống kê Stata 10.0/SE. Kết quả thu nhận được trình bày trên các bảng số liệu, biểu đồ, sử dụng phương pháp thống kê để tính toán: trị số trung bình, độ lệch chuẩn, tỷ lệ, phân tích mối liên quan giữa rối loạn chức năng tuyến giáp trong thai kỳ và các yếu tố bằng kiểm định hồi quy Logistic đơn biến và đa biến. KẾT QUẢ Trong thời gian từ 09/2015 đến 03/2016 chúng tôi thu nhận được 385 thai phụ thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu. Trong 385 đối tượng nghiên cứu, tỷ lệ thai phụ bị RLCNTG khá cao, chiếm 17,9% (KTC 95%: 0,141-0,217). Trong tổng số trường hợp rối loạn chức năng tuyến giáp, tỷ lệ cường giáp dưới lâm Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 64 sàng chiếm ưu thế 10,6% (KTC 95%: 0,075- 0,137), kế tiếp là suy giáp và suy giáp dưới lâm sàng ngang nhau với tỷ lệ 2,6% (KTC 95%: 0,01-0,042), cường giáp chiếm tỷ lệ thấp nhất 2,1% (KTC 95%: 0,007-0,035). Bảng 2. Phân loại chức năng tuyến giáp trong ba tháng đầu thai kỳ Chức năng tuyến giáp Tần số Tỷ lệ(%) Cường giáp 8 2,1 Cường giáp dưới lâm sàng 41 10,6 Suy giáp 10 2,6 Suy giáp dưới lâm sàng 10 2,6 Bình thường 316 82,1 Tổng 385 100 Bảng 3. Mối liên quan giữa RLCNTG trong ba tháng đầu thai kỳ và các yếu tố Các yếu tố Bình thường n = 316 (%) RLCNTG n = 69 (%) PR* KTC 95% Giá trị p* Tuổi ≤ 30 tuổi 26 (65,00) 14 (35,00) >30 tuổi 290 (84,06) 55 (15,94) 0,66 0,29-1,47 0,31 TC sẩy thai Không 248 (85,22) 43 (14,78) Có 68 (72,34) 26 (27,66) 2,06 1,11-3,83 0,02 TC bệnh lý tuyến giáp Không 305 (82,88) 63 (17,12) Có 11 (64,71) 6 (35,29) 1,26 0,22-7,18 0,78 TC phẫu thuật tuyến giáp Không 315 (82,46) 67 (17,54) Có 1 (33,33) 2 (66,67) 1,83 0,06-53,28 0,72 Bướu giáp Không 313 (82,59) 66 (17,41) Có 3 (50,00) 3 (50,00) 1,79 0,13-23,14 0,65 TC gia đình bị bệnh lý tuyến giáp Không 314 (82,63) 66 (17,37) Có 2 (40,00) 3 (60,00) 3,83 0,50-29,34 0,19 Triệu chứng RLCNTG Không 292 (86,65) 45 (13,35) Có 24 (50,00) 24 (50,00) 5,64 2,84-11,18 0,000 * Hồi quy Logistic Có mối liên quan giữa RLCNTG trong ba tháng đầu thai kỳ với: tiền căn sẩy thai (p=0,02, PR = 2,06, KTC 95%:1,11-3,83), triệu chứng RLCNTG (p=0,000, PR= 5,64, KTC 95%: 2,84-11,18). Bảng 4. Mối liên quan giữa tăng nồng độ TSH và các yếu tố Các yếu tố Nồng độ TSH ≤ 2,5mUI/L N = 365 (%) Nồng độ TSH > 2,5mUI/L N = 20 (%) PR* KTC 95% Giá trị p* Tuổi ≤ 30 tuổi 35 (87,50) 5 (12,50) 1 >30 tuổi 330 (95,65) 15 (4,35) 0,42 0,13-1,39 0,15 TC sẩy thai Không 280 (96,22) 11 (3,78) 1 Có 85 (90,43) 9 (9,57) 2,32 0,88-6,15 0,08 TC phẫu thuật tuyến giáp Không 363 (95,03) 19 (4,97) 1 Có 2 (66,67) 1 (33,33) 8,52 0,39-183,5 0,17 TC gia đình bị bệnh lý tuyến giáp Không 362 (95,26) 18 (4,74) 1 Có 3 (60,00) 2 (40,00) 10,96 1,30-92,50 0,02 Triệu chứng RLCNTG Không 318 (94,36) 19 (5,64) 1 Có 47 (97,92) 1 (2,08) 0,12 0,00-1,83 0,12 * Hồi quy Logistic Có mối liên quan giữa nồng độ TSH > 2,5mUI/L với tiền căn gia đình bị bệnh lý tuyến giáp (p=0,02, PR= 10,96, KTC 95%: 1,30-92,50) (Bảng 4). Có mối liên quan giữa cường giáp với: tiền căn sinh non (p=0,04, PR=10,96, KTC 95%: 1,07- 111,70), tiền căn bệnh lý tuyến giáp (p=0,02, PR= 13,11, KTC 95%: 1,50-113,90) (Bảng 5). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 65 Bảng 5. Mối liên quan giữa cường giáp và các yếu tố Các yếu tố Không cường giáp N = 377 (%) Có cường giáp N = 8 (%) PR* KTC 95% Giá trị p* Tuổi ≤ 30 tuổi 38 (95,00) 2 (5,00) 1 >30 tuổi 339 (98,26) 6 (1,74) 0,78 0,11-5,41 0,80 TC sinh non Không 369 (98,14) 7 (1,86) 1 Có 8 (88,89) 1 (11,11) 10,96 1,07-111,7 0,04 TC bệnh lý tuyến giáp Không 363 (98,64) 5 (1,36) 1 Có 14 (82,35) 3 (17,65) 13,11 1,50-113,9 0,02 TC phẫu thuật tuyến giáp Không 375 (98,17) 7 (1,83) 1 Có 2 (66,67) 1 (33,33) 2,21 0,11-44,56 0,60 Bướu giáp Không 372 (98,15) 7 (1,85) 1 Có 5 (83,33) 1 (16,67) 0,78 0,04-15,30 0,87 TC gia đình bị bệnh lý tuyến giáp Không 373 (98,16) 7 (1,84) 1 Có 4 (80,00) 1 (20,00) 3,68 0,19-69,55 0,38 * Hồi quy Logistic Bảng 6. Mối liên quan giữa cường giáp dưới lâm sàng (CGDLS) và các yếu tố Các yếu tố Không CGDLS N = 344 (%) Có CGDLS N = 41 (%) PR* KTC 95% Giá trị p* Tuổi ≤ 30 tuổi 33 (82,50) 7 (17,50) 1 >30 tuổi 311 (90,14) 34 (9,86) 0,97 0,37-2,57 0,96 BMI < 23 kg/m² 333 (89,76) 38 (10,24) 1 ≥ 23 kg/m² 11 (78,57) 3 (21,43) 2,53 0,62-10,33 0,19 TC sẩy thai Không 266 (91,41) 25 (8,59) 1 Có 78 (82,98) 16 (17,02) 2,24 1,09-4,62 0,02 Triệu chứng RLCNTG Không 311 (92,28) 26 (7,72) 1 Có 33 (68,75) 15 (31,25) 5,22 2,44-11,17 0,000 * Hồi quy Logistic Có mối liên quan giữa cường giáp dưới lâm sàng với: tiền căn sẩy thai (p=0,02, PR=2,24, KTC 95%: 1,09-4,62), triệu chứng RLCNTG (p=0,000, PR=5,22, KTC 95%: 2,44-11,17). BÀN LUẬN Tỷ lệ rối loạn chức năng tuyến giáp trong ba tháng đầu thai kỳ Tỷ lệ RLCNTG trong ba tháng đầu thai kỳ trong nghiên cứu của chúng tôi là 17,9%, cao hơn các nghiên cứu của Hong Yang (5,4% thai phụ)(14), Wang W (10,2% thai phụ)(13), Anupama (10,1% thai phụ)(4), Dieguez M (6,4% thai phụ)(5), nhưng thấp hơn kết quả nghiên cứu của Rajesh Rajput (26,5%)(10). Điều này được giải thích vì các tác giả Hong Yang, Wang W, Dieguez M không áp dụng khoảng tham khảo theo từng tam cá nguyệt của Hiệp hội tuyến giáp Hoa Kỳ năm 2011, mà sử dụng khoảng tham khảo của người không mang thai hoặc giá trị tham khảo theo từng tam cá nguyệt nhưng không giống với chúng tôi, khoảng tham khảo TSH trong nghiên cứu của Dieguez M, Hong Yang, Wang W lần lượt là 0,2-4,5 mUI/L, 0,09-3,47 mUI/L, 0,13-3,93 mUI/L, so với các nghiên cứu đó thì khoảng tham khảo nồng độ TSH của chúng tôi hẹp hơn nhiều (0,1-2,5 mUI/l) do đó tỷ lệ RLCNTG của chúng tôi cao hơn. Tác giả Anupama cũng sử dụng khoảng tham khảo theo từng tam cá nguyệt như chúng tôi nhưng đối tượng nghiên cứu là toàn bộ phụ nữ mang thai còn chúng tôi chỉ nghiên cứu trên những thai phụ có yếu tố nguy cơ cao nên tỷ lệ RLCNTG của Anupama thấp hơn của chúng tôi. Rajesh Rajput cũng áp dụng khoảng tham khảo nồng độ TSH từ 0,1-2,5 mUI/L giống với chúng tôi, nhưng trong nghiên cứu này tỷ lệ suy giáp và suy giáp dưới lâm sàng khá cao chiếm 22,8%, do đó đã làm cho tỷ lệ RLCNTG nói chung cao hơn hẳn so với kết quả của chúng tôi. Do tiêu chuẩn chẩn đoán, do vị trí địa lý của từng vùng miền liên quan đến tình trạng iốt, Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 66 cũng như là do tiêu chuẩn chọn bệnh không giống nhau. Vì vậy, tỷ lệ của chúng tôi khác với các nghiên cứu khác. Một điểm khác biệt nữa là trong các nghiên cứu đã được tìm hiểu thì tỷ lệ suy giáp và suy giáp dưới lâm sàng chiếm ưu thế, theo các tác giả Rajesh Rajput, Anupama, Wang W tỷ lệ suy giáp lần lượt là 22,8%, 9,8%, 7,5% trong khi đó nghiên cứu của chúng tôi, cường giáp dưới lâm sàng lại là chủ yếu (10,6% thai phụ). Giải thích cho vấn đề này, có thể do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi thuộc tầng lớp trung lưu trở lên, trình độ học vấn phần lớn là đại học - cao đẳng, do đó vấn đề dinh dưỡng cũng được quan tâm, cho nên nếu có thiếu iốt thì cũng ở mức độ nhẹ, trong khi đó Rajesh Rajput, Anupama nghiên cứu tại Ấn Độ, trong các nghiên cứu trước đây cho thấy Ấn Độ là nước có tỷ lệ cao của bệnh bướu giáp (mặc dù nghiên cứu thực hiện trên khu vực đầy đủ iốt và bệnh lý tuyến giáp tự miễn thấp) và thiếu vi chất dinh dưỡng như selen và sắt có thể gây ra suy giáp và bướu giáp(3), bên cạnh đó tại Ấn Độ, toàn bộ dân số dễ bị rối loạn thiếu hụt iốt do tình trạng thiếu iốt trong đất của tiểu lục địa, cây trồng sinh trưởng trên những mảnh đất này gây nên hậu quả các thực phẩm bị thiếu iốt. Để chống lại những nguy cơ rối loạn do thiếu hụt iốt, muối được bổ sung thêm iốt. Tuy nhiên, ước tính vẫn còn có khoảng 350 triệu người không tiêu thụ đủ muối iốt cho nên tỷ lệ suy giáp ở nước này cao(4). Do chúng tôi nghiên cứu trên những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ, triệu chứng lâm sàng của bệnh lý tuyến giáp là một trong những yếu tố nguy cơ đó, những thai phụ trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu có triệu chứng biểu hiện của cường giáp, những triệu chứng này cũng có thể gặp khi mang thai trong tam cá nguyệt đầu và phần lớn những trường hợp này nồng độ TSH giảm, có thể là cường giáp do bệnh lý tuyến giáp hoặc cường giáp thai kỳ thoáng qua, đó là lý do tỷ lệ cường giáp dưới lâm sàng của chúng tôi cao. Tuy nhiên, tỷ lệ suy giáp và suy giáp dưới lâm sàng trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với các nghiên cứu của Klein RZ tại Đức (2,5% thai phụ)(7) và Allan WC tại Mỹ (2,2% thai phụ)(1). Điều này được giải thích là do Đức và Mỹ là hai cường quốc mạnh của thế giới, kinh tế phát triển, hệ thống y tế tốt hơn Việt Nam, vấn đề iốt cũng như vấn đề chăm sóc sức khỏe được quan tâm tốt hơn nên tỷ lệ suy giáp thấp. Bên cạnh đó, giới hạn trên của nồng độ TSH trong nghiên cứu của Klein RZ và Allan WC là 6 mUI/L cao hơn nhiều so với nghiên cứu của chúng tôi (2,5 mUI/L) nên tỷ lệ suy giáp và suy giáp dưới lâm sàng của chúng tôi cao hơn. Một nguyên nhân khác làm cho tỷ lệ suy giáp và suy giáp dưới lâm sàng của chúng tôi cao hơn là chúng tôi nghiên cứu trên những thai phụ có yếu tố nguy cơ cao, trong khi đó Klein RZ và Allan WC lại nghiên cứu trên toàn bộ phụ nữ mang thai. Khi khảo sát mối liên quan giữa RLCNTG trong thai kỳ và các yếu tố cho thấy có mối liên quan giữa RLCNTG với tiền căn sẩy thai, vấn đề này của chúng tôi cũng được thống nhất ở hầu hết các nghiên cứu khác. Tiền căn sinh non cũng có mối liên quan với RLCNTG trong ba tháng đầu thai kỳ (p=0,04, PR=10,96, KTC 95%: 1,07-111,70). Điều này được giải thích do trong nghiên cứu của chúng tôi, có 9 trường hợp sinh non, nguyên nhân chủ yếu là do các yếu tố khác đi kèm (tiền sản giật, nhau bong non, khung chậu hẹp,) nên phải chấm dứt thai kỳ sớm, có thể những thai phụ có tiền căn sinh non do tiền sản giật hoặc nhau bong non đã bị RLCNTG trong thai kỳ trước nhưng không biết do thai phụ không có triệu chứng nên bác sĩ không chỉ định xét nghiệm, thai kỳ lần này mới được phát hiện. Điều này cũng phù hợp vì theo y văn, nếu thai phụ chưa được điều trị ổn bệnh Graves thì dễ dẫn tới sinh non và dễ có biến chứng tim mạch(9). Có mối liên quan giữa tiền căn bệnh lý tuyến giáp với RLCNTG trong ba tháng đầu thai kỳ (p=0,02, PR= 13,11, KTC 95%: 1,50-113,90). Vì trong những đối tượng có tiền căn bệnh lý tuyến giáp thì chủ yếu là tiền căn cường giáp, có Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 67 những thai phụ đã được điều trị ổn, có những thai phụ chưa điều trị ổn nhưng bây giờ có thai, có thể những trường hợp đã điều trị ổn nhưng dưới ảnh hưởng của thai kỳ lại bị cường giáp tái phát, trường hợp này hay gặp ở những thai phụ có tiền căn bệnh Graves. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với tác giả Wang W. Có mối liên quan giữa nồng độ TSH > 2,5mUI/L với tiền căn gia đình bị bệnh lý tuyến giáp (p=0,02, PR= 10,96, KTC 95%: 1,30-92,50). Điều này được giải thích rằng một trong những nguyên nhân gây suy giáp trong thai kỳ là viêm giáp tự miễn mạn tính (viêm giáp Hashimoto), bệnh có khuynh hướng di truyền, do đó những thai phụ có người cùng huyết thống mắc bệnh lý tuyến giáp thì thai phụ đó cũng có nguy cơ cao mắc bệnh. Bên cạnh đó, những thai phụ có bệnh Graves thì thường trong gia đình đã có nhiều người biểu hiện bệnh ở tuyến giáp như bướu giáp đơn thuần, viêm tuyến giáp hoặc bệnh Graves(9), một trong những nguyên nhân gây suy giáp thai kỳ là sau mổ bướu Graves, có thể một số thai phụ trong nghiên cứu của chúng tôi có nồng độ TSH > 2,5mUI/L (suy giáp, suy giáp dưới lâm sàng) sau phẫu thuật bướu Graves và trong gia đình thai phụ đó cũng có người bị bệnh lý tuyến giáp, do đó có mối liên quan giữa tiền căn gia đình bệnh lý tuyến giáp và suy giáp, suy giáp dưới lâm sàng. Mặt khác, những thai phụ có nồng độ TSH > 2,5mUI/L còn do nguyên nhân thiếu hụt iốt, có thể trong gia đình thai phụ chế độ dinh dưỡng giống nhau, chế độ này gây ra tình trạng thiếu iốt (khoai mì, rau họ cải, đậu nành, muối không chứa iốt,) (9) nên các thành viên trong gia đình đều bị rối loạn thiếu hụt iốt, do đó những thai phụ bị suy giáp thai kỳ cũng có thể trong gia đình có người bị suy giáp do chế độ ăn. Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của Vaidya(12), Vaidya cho rằng tiền căn gia đình có bệnh lý tuyến giáp làm tăng nguy cơ tăng TSH (RR = 3,4, KTC 95%: 1,8-6,2, p<0,0001). Theo tác giả Anupama(4), phụ nữ có có tiền sử cá nhân hoặc gia đình của rối loạn chức năng tuyến giáp hoặc có tiền sử cá nhân của các bệnh tự miễn khác sẽ làm tăng nguy cơ suy giáp (p <0,001), kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi. Có mối liên quan giữa RLCNTG trong ba tháng đầu thai kỳ với triệu chứng RLCNTG (p=0,000, PR= 5,64, KTC 95%: 2,84-11,18). Điều này phù hợp vì trong nghiên cứu của chúng tôi, những thai phụ có triệu chứng RLCNTG chủ yếu là các triệu chứng gợi ý cường giáp như đánh trống ngực, dễ xúc động, mạch nhanh, sút cân, khó thở lúc gắng sức và những trường hợp này kết quả phần lớn đều có nồng độ TSH giảm (cường giáp, cường giáp dưới lâm sàng). Các yếu tố khác cũng được khảo sát như tuổi thai phụ, chỉ số khối cơ thể, bướu giáp, tiền căn bệnh lý tự miễn, TPO-Ab dương tính nhưng không có mối liên quan. KẾT LUẬN Tỷ lệ rối loạn chức năng tuyến giáp trong ba tháng đầu thai kỳ chiếm 17,9% các thai phụ có nguy cơ đến khám thai tại BVPSQTSG là một con số đáng được quan tâm, vì vậy nên tầm soát và chẩn đoán bệnh lý tuyến giáp trong ba tháng đầu thai kỳ ở những thai phụ nguy cơ cao nhằm hạn chế các tai biến cho mẹ và con, từ đó góp phần làm tốt công tác chăm sóc sức khỏe sinh sản. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Allan WC, Haddow JE, Palomaki GE, et al. (2000), "Maternal thyroid deficiency and pregnancy complications: implications for population screening", Journal of Medical Screening, 7(3), pp. 127-130. 2. Ashoor G, Maiz N, Rotas M, Jawdat F, Nicolaides KH (2010), "Maternal thyroid function at 11 to 13 weeks of gestation and subsequent fetal death",Thyroid, 20(9), pp. 989-993. 3. Das S, Bhansali A, Dutta P, Aggarwal A, Bansal MP, et al. (2011), "Persistence of goitre in the post-iodization phase: micronutrient deficiency or thyroid autoimmunity?", Indian J Med, 133(1), pp. 103-109. 4. Dave A, Maru L, Tripathi M (2014), "Importance of Universal screening for thyroid disorders in first trimester of pregnancy", Indian J Endocrinol Metab, 18(5), pp. 735-738. 5. Diéguez M, Herrero A, Avello N, Suárez P, 6 Delgado E, et al. (2016), "Prevalence of thyroid dysfunction in women in early pregnancy: does it increase with maternal age?", Clin Endocrinol (Oxf), 84(1), pp. 121-126. 6. Haddow JE, Palomaki GE, Allan WC, et al (1999), "Maternal thyroid deficiency during pregnancy and subsequent Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 68 neuropsychological development of the child", The New England Journal of Medicine, 341(8), pp. 549-555. 7. Klein RZ1, Haddow JE, Faix JD, Brown RS, Hermos RJ, et al. (1991), "Prevalence of thyroid deficiency in pregnant women", Clin Endocrinol (Oxf), 35(1), pp. 41-46. 8. Lê Thị Mai Dung, Phạm Thi Mai, Nguyễn Thị Hương, Nguyễn Thị Hoàng Phương (2009), "Khảo sát nồng độ TSH và tỷ lệ TPO-AB dương tính trên phụ nữ có thai và sau sinh ở Việt Nam", Y học thực hành, số 2, tr. 60-62. 9. Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê (2003), "Tuyến giáp", Nội tiết học đại cương, Nhà xuất bản Y học, tr. 131 - 138. 10. Pandav CS, Yadav K, Srivastava R, Pandav R, Karmarkar MG (2013), "Iodine deficiency disorders (IDD) control in India", Indian J Med Res, 138(3), pp. 418-433. 11. The American Thyroid Association Taskforce on Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum (2011), "Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum", Thyroid, 21(10), pp. 1081-1125. 12. Vaidya B, Anthony S, Bilous M, et al (2007), "Brief report: detection of thyroid dysfunction in early pregnancy: universal screening or targeted high-risk case finding?", Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 92(1), pp. 203-207. 13. Wang W, Teng W, Shan Z, Wang S, Li J, et al. (2011), "The prevalence of thyroid disorders during early pregnancy in China: the benefits of universal screening in the first trimester of pregnancy", Eur J Endocrinol, 164(2), pp. 263-268. 14. Yang H, Shao M, Chen L, Chen Q, Yu L, Cai L, Lin Z, Zhang C, Lu X (2014), "Screening Strategies for Thyroid Disorders in the First and Second Trimester of Pregnancy in China", PLoS One, 9(6):e99611. Ngày nhận bài báo: 18/11/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 15/12/2016 Ngày bài báo được đăng: 01/03/2017