Hạ phospho máu và hội chứng Nuôi ăn lại

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 HẠ PHOSPHO MÁU VÀ HỘI CHỨNG NUÔI ĂN LẠI Nguyễn Thị Thu Hậu*, Nguyễn Anh Tuấn**, Nguyễn Đỗ Nguyên** TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát các yếu tố nguy cơ của hạ phospho máu và hội chứng Nuôi ăn lại ở bệnh nhi nặng trong 1 tuần điều trị đầu tiên tại khoa hồi sức nhi. Phương pháp nghiên cứu: Bệnh chứng. Kết quả: Nghiên cứu bệnh chứng xuất phát từ 1 đoàn hệ tiến cứu với 297 bệnh nhi tại khoa Hồi sức bệnh viện Nhi đồng 2, điều trị tại khoa tối thiểu 72 giờ, được theo dõi các yếu tố liên quan đến hạ phospho máu và hội chứng Nuôi ăn lại ở bệnh nhân nặng. Các kết quả chính của nghiên cứu như sau: Tỉ lệ hạ phospho máu mới mắc là 51,9% trong một tuần đầu điều trị tại khoa Hồi sức nhi, với 43,1% ở ngày thứ 3 là (chiếm 83% tổng số trường hợp). Các yếu tố làm tăng nguy cơ hạ phospho máu là nuôi tĩnh mạch với OR= 8,27 (95% KTC 3,44 – 19,89), có bệnh lí nội tiêu hóa với OR= 4,89 (2,0 – 11,97) , thở máy với OR =2,75 (1,2 – 6,25). Các yếu tố giúp giảm nguy cơ hạ phospho máu là nuôi đường tiêu hóa với OR 0,18 = (0,1 – 0,33), cung cấp magne tĩnh mạch với OR= 0,23(0,12 – 0,44). Tỉ lệ mắc mới của hội chứng Nuôi ăn lại là 41,4 % trong một tuần đầu điều trị tại khoa Hồi sức nhi, ở ngày thứ 3 là 35,4% (chiếm 85,5% tổng số trường hợp). Các yếu tố làm tăng nguy cơ hội chứng Nuôi ăn lại là tốc độ tăng năng lượng ngày 0-3 ≥ 25% nhu cầu cơ bản với OR= 6,44 (3,02 – 13,74), có nuôi canxi tĩnh mạch với OR= 5,79 (1,63 – 20,52), có bệnh lí nội tiêu hóa với OR = 2,38 (1,04 – 5,42).Yếu tố giúp giảm nguy cơ hội chứng Nuôi ăn lại là nuôi đường tiêu hóa với OR= 0,46 (0,24 – 0,88), mức cung cấp năng lượng ≥ 50% nhu cầu cơ bản với OR = 0,26 (0,11 – 0,58), mức cung cấp protein ≥ 50% nhu cầu cơ bản với OR = 0,2 (0,09 – 0,42), cung cấp kali tĩnh mạch với OR = 0,23 (0,1 – 0,51). Kết luận: Hạ phospho máu và hội chứng Nuôi ăn lại rất phổ biến ở PICU, liên quan đến cách điều trị và cách hỗ trợ dinh dưỡng. Cần cảnh báo nguy cơ xảy ra, cập nhật việc phát hiện, phòng ngừa và xử trí cho các bác sĩ điều trị BN nặng, nhất là trong 3 ngày đầu sau nhập khoa. Cần bổ sung thuốc bù phospho tĩnh mạch để điều trị bệnh nhân hạ phospho máu nặng cũng như các chế phẩm bù phospho máu khác, tăng cường huấn luyện cho bác sĩ điều trị về phục hồi dinh dưỡng ở bệnh nhân nặng. Từ khóa: hạ phospho máu, hội chứng Nuôi ăn lại, hỗ trợ dinh dưỡng, bệnh nhi nặng ABSTRACT HYPOPHOSPHATEMIA AND REFEEDING SYNDROME Nguyen Thi Thu Hau, Nguyen Anh Tuan, Nguyen Do Nguyen * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 – No. 4 - 2019: 126 – 135 Objectives: To identify the risk factors of hypophosphatemia and refeeding syndrome in critially ill children of PICU in the firts week. Method: Case cohort. Results: A case-control study was developed, based on a prospective cohort of 297 pediatric patients admitted to the ICU of Children’s Hospital 2, at least 72 hours in order to determine the risk factors associated with hypophosphatemia and refeeding syndrome amongst critically ill pediatric patients. These are main findings of the study: The incidences of hypophosphatemia amongst patients admitted to the PICU were identified as 51.9% within the first week, and 43.1% at the 3rd day (accounting for 83% of patients with hypophosphatemia). *Bệnh viện Nhi Đồng 2 Tác giả liên lạc: BSCK2. Nguyễn Thị Thu Hậu ĐT: 0913724799 Email: thuhaunt@gmail.com 126 Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Nghiên cứu Y học The risk factors of hypophosphatemia were identified parenteral nutrition (OR: 8.27, 95% CI 3.44 to 19.89), the internal gastrointestinal diseases (OR: 4.89, 95% CI:2.0 to 11.97), mechanical ventilation (OR: 2.75,95% CI:1.2 – 6.25). The protective factors of hypophosphatemia were identified the enteral nutrition (OR 0.18, 95% CI: 0.1 to 0.33), intravenous infusion of magnesium (OR 0.23, 95% CI: 0.12 to 0.44). The incidences of Refeeding syndrome were 41.4 % during the first week, and 35.4% at the 3rd day of admision (accounting for 85.5% of total patients with Refeeding syndrome). The risk factors of Refeeding syndrome were identified energy velocity from day 0 to day 3 ≥ 25% BEE (OR: 6.44, 95% CI:3.02 to 13.74), intravenous infusion of calcium (OR: 5.79, 95% CI: 1.63 – 20.52), internal GI diseases (OR: 2.38, 95% CI:1.04 to 5.42). The protective factors of Refeeding syndrome were identified enteral nutrition (OR: 0.46, 95% CI: 0.24 – 0.88), energy supply ≥ 50% BEE(OR: 0.26, 95% CI: 0.11 – 0.58), protein supply ≥ 50% basal expenditure (OR: 0.23, 95% CI: 0.09 – 0.42), intravenous infusion of potassium (OR: 0.23, 95% CI: 0.1 – 0.51). Conclusions: Hypophosphatemia and refeeding syndrome in PICU were common, related to treatment and nutrition support. Physicials must be warned about the risks of hypophosphatemia and refeeding syndrome, should be trained about diagnosing, preventing and appropriate management in critical patients, especially in the first 3 days of admission. It is necessary to get PIV for severe hypophosphatemia cases and other phosphate supplement product and training more in nutritional rehabilitation for critically ill patients. Key words: hypophosphatemia, Refeeding syndrome, nutrition rehabilitation, critically illness children ĐẶT VẤN ĐỀ tố nguy cơ của hạ phospho máu chứ chưa có NC về HCNAL. Từ 1990-2004, có 27 NC hạ phospho Rối loạn dinh dưỡng rất phổ biến ở nhóm máu được báo cáo, 8 báo cáo trên bệnh nhi, có 1 bệnh nhân (BN) khoa Hồi sức (ICU), ảnh hưởng thử nghiệm lâm sàng và một NC hồi cứu, còn lại xấu đến kết quả điều trị. Hội chứng nuôi ăn lại đều là báo cáo ca bệnh. Tần suất giảm phospho (HCNAL), hậu quả của việc cung cấp chất dinh máu là trên 50%.Những yếu tố liên quan nhiều dưỡng quá nhiều và quá nhanh ở những BN có nhất là suy dinh dưỡng (SDD), nhiễm khuẩn thiếu hụt dinh dưỡng nặng hoặc suy dinh huyết, dùng lợi tiểu, dùng steroid, bệnh lý hô dưỡng nặng trước đó, cơ chế chính là hạ hấp, có sử dụng dopamine(4). Ở Việt nam, mới có phospho máu, có thể gây ảnh hưởng đến tính 5 NC về hạ phospho máu(2,3,6). Nếu chức năng mạng BN nếu không nhận ra và không điều trị thận bình thường, phospho máu ít tăng do được đúng. HCNAL là sự dịch chuyển bất thường tuyến cận giáp và FGF23 ở xương điều chỉnh một cách nhanh chóng của dịch và điện giải khi hấp thu phospho tại ruột và mức thải tại thận. được nuôi dưỡng trở lại bằng đường tĩnh mạch Hạ phospho máu ở BN nặng thường gặp hơn, hoặc đường tiêu hóa sau một thời gian thiếu gây nguy hiểm nhiều hơn tăng phospho máu. năng lượng (E) hoặc suy dinh dưỡng (SDD) Với những BN hạ phospho máu nặng, việc cung nặng. Cơ chế chính và bệnh cảnh chính là tình cấp phospho qua đường miệng không hiệu quả, trạng hạ phospho hay hạ phosphat máu và đòi hỏi phải truyền qua đường tĩnh mạch. Ở Việt những biểu hiện lâm sàng của hạ phospho(1). nam hầu như chưa có chế phẩm bù phospho Ngoài ra, có thể biểu hiện bằng mất cân bằng tĩnh mạch, các phác đồ điều trị bệnh chưa cập dịch và Na, thiếu vitamin B1, hạ kali máu, hạ nhật xử trí hạ phospho và HCNAL, các bác sĩ magne máu, thay đổi trong chuyển hóa glucose, cũng chưa quan tâm. Vì vậy, NC để tìm ra tỉ lệ protein và lipid, gây suy đa cơ quan nếu không hạ phospho máu, tỉ lệ HCNAL ở BN nặng và các được phát hiện và xử lí sớm. HCNAL dù chỉ xảy yếu tố liên quan là rất cần thiết. Từ kết quả NC ra ở 2-3% BN nội trú, nhưng có tần suất khá cao, này, bước đầu đưa ra những cảnh báo cho các tới 20-80% ở BN nặng, tuy vậy vẫn chưa được bác sĩ điều trị về nguy cơ xảy ra, chuẩn bị sẵn các các bác sĩ điều trị quan tâm đúng mức(1) . Trong phương tiện, thuốc men, biện pháp hỗ trợ để nhi khoa, mới chỉ có các nghiên cứu (NC) về yếu Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019 127 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 ứng phó khi cần, cũng như xây dựng hướng dẫn trạng giảm phospho máu, hoặc hội chứng phòng ngừa hạ phospho máu và HCNAL khi hỗ Nuôi ăn lại, với bệnh và chứng cùng được trợ dinh dưỡng cho BN nặng. chọn trong đoàn hệ ban đầu là những trẻ nhập Mục tiêu nghiên cứu khoa Hồi sức chưa bị giảm phospho máu, hoặc Xác định nguy cơ hạ phospho máu trong 1 chưa bị HCNAL. tuần điều trị đầu ở khoa Hồi sức nhi. Thông qua thống kê phân tích hồi quy đa Xác định nguy cơ HCNAL trong 1 tuần điều biến sẽ loại trừ ảnh hưởng của các yếu tố gây trị đầu ở khoa Hồi sức nhi. nhiễu, từ đó xác định mối liên quan giữa các yếu tố phơi nhiễm và hạ phospho máu (mục tiêu 1), ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU liên quan với HCNAL (mục tiêu 2). Đối tượng nghiên cứu Cỡ mẫu Các bệnh nhi được trợ giúp dinh dưỡng tại Tính cỡ mẫu cho phần thiết kế mô tả khoa Hồi sức Bệnh viện Nhi đồng 2, TP. Hồ Chí Sử dụng công thức ước lượng một tỉ lệ để Minh trong khoảng thời gian từ 10/2014 - 4/2016. xác định tỉ lệ mới mắc của hạ phospho máu, Tiêu chuẩn chọn mẫu hoặc HCNAL, với p là tỉ lệ hạ phospho máu Bệnh nhi nặng điều trị tại khoa Hồi sức bệnh (dưới chuẩn), hoặc tỉ lệ HCNAL từ tài liệu tham khảo. viện Nhi đồng 2, nhập khoa theo tiêu chuẩn N = Z21-α/2 p(1-p)/ d2 nhập Hồi sức của bệnh viện Nhi đồng 2, nhân N = Số trường hợp cần NC, chưa có giảm phosphor máu khi vào hồi sức. Xét nghiệm được lấy vào các thời điểm sau nhập hồi α: xác suất sai lầm loại 1=0,05, sức N0-1, N3-4, N6-7. Z (1 - α /2) = 1,96, tương ứng độ tin cậy 95%, từ phân phối chuẩn, Tiêu chuẩn loại trừ d: độ chính xác tuyệt đối = 0,06 p: trị số mong Những bệnh nhân được chuyển ra khỏi hồi muốn của tỉ lệ. sức trong vòng 2 ngày sau nhập khoa (bệnh nhân làm thủ thuật, không nặng ) do bệnh nhân Các NC trước đây: tỉ lệ mắc mới của giảm không được hoặc không cần hỗ trợ dinh dưỡng. phospho máu ở bệnh nhi nặng là từ 15% đến 61%, tỉ lệ gần 50% nhất là 48,1%. Chưa có NC Bệnh nhân có bệnh lý khác gây giảm nồng cho HCNAL riêng ở trẻ em, 2 NC HCNAL ở độ phosphor trong máu: cường giáp, cường cận người lớn có tiêu chuẩn chọn bệnh tương tự có tỉ giáp, còi xương kháng vitamin D, tiểu đường lệ hạ phospho máu là 34%. nhiễm ketoacid không được kiểm soát tốt, kiềm Cỡ mẫu tối thiểu là 267 BN chưa hạ phospho chuyển hóa, kiềm hô hấp, ngộ độc salicylate và máu khi vào ICU. có bệnh lý gây ứ phosphor máu: suy thận mạn. Tính cỡ mẫu cho NC bệnh chứng Bệnh nhân tử vong trong vòng <3 ngày sau Được tính theo công thức nhập hồi sức do không có khảo sát tại thời điểm 2 Z1- α /2 2P2(1-P2) + Z1- P1 (1-P1) + P2 (1-P2) n = N3-4 và N6-7 và chưa hỗ trợ dinh dưỡng. (P1- P2)2 Phương pháp nghiên cứu n: cỡ mẫu, α: sai lầm loại 1, chọn α = 0,05, Thiết kế nghiên cứu β: sai lầm loại 2, chọn β = 20%, Mô tả theo dõi sử dụng để tính tỉ lệ mới mắc P1: xác suất phơi nhiễm/nhóm bệnh, tính của giảm phospho máu, và tỉ lệ mới mắc từ P2, P2: xác suất phơi nhiễm/ nhóm chứng, HCNAL trong 1 tuần đầu điều trị. lấy từ y văn. Thiết kế bệnh chứng P1= OR.P2 / (OR.P2 + (1-P2)) Để xác định các yếu tố nguy cơ của tình 128 Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Nghiên cứu Y học Các nguy cơ được đề cập nhiều là suy dinh Dùng phép kiểm Chi bình phương với mức dưỡng (OR=3,96), suy hô hấp (OR=3,22), sử ý nghĩa 5% để kiểm định mối liên quan giữa tình dụng vận mạch, sử dụng antacid. Giả định OR là trạng hạ phospho máu, HCNAL với từng biến 2,5 với các nguy cơ không có OR trong y văn. Cỡ số độc lập. mẫu cho 1 nhóm bệnh hoặc chứng tính ra lần Nếu biến độc lập là biến nhị giá, đo lường lượt là 43, 85, 104, 104, 110. Chọn mẫu lớn nhất là mức độ liên quan bằng tỉ số số chênh (OR) và 110 cho mỗi nhóm bệnh/ chứng. khoảng tin cậy 95% của OR. Như vậy, cỡ mẫu chung cho cả 2 mục tiêu tối Đối với biến độc lập là đa giá, dùng phép thiểu là 267 bệnh nhi chưa hạ phospho máu khi kiểm tính khuynh hướng của số chênh. vào ICU, và trong thời gian theo dõi điều trị 7 Đối với biến độc lập là biến định lượng, ngày sẽ có ít nhất 104 BN có hạ phospho máu, dùng phép kiểm t, mức ý nghĩa 5%. hoặc có HCNAL, đủ cho nhóm bệnh của nghiên Dùng tương quan hồi quy logistic để xác cứu bệnh-chứng. định mối liên quan giữa các yếu tố phơi nhiễm Phương pháp thu thập số liệu và nồng độ phospho máu (mục tiêu 1) và Theo bệnh án mẫu và phiếu điều tra,tự thu HCNAL(mục tiêu 2). thập thông tin trên bệnh nhân và hồ sơ bệnh án Định nghĩa biến số điều trị tại khoa. Hạ phosphor máu Các xét nghiệm: Tiến hành lấy mẫu bệnh Sơ sinh phẩm tại khoa điều trị theo y lệnh bác sĩ theo đúng qui trình, xét nghiệm làm tại khoa Sinh Phosphor máu < 4 mg/dl , 1 th - < 2 tuổi: hóa bệnh viện Nhi đồng 2, được chuẩn hóa Phosphor máu <3,8 mg/dl, ≥ 2 - <10 tuổi: theo tiêu chuẩn ISO 9001 và thường xuyên Phosphor máu < 3,5 mg/dl, ≥ 10 tuổi: Phosphor kiểm tra máy móc + người thực hiện + quy máu < 2,9 mg/dl. trình thực hiện. HCNAL Ghi nhận thông tin về chế độ dinh dưỡng Ghi nhận tại thời điểm ngày thứ 3 sau nhập dựa trên y lệnh của bác sĩ điều trị, phiếu theo dõi khoa (N3), ngày thứ 7 sau nhập khoa (N7) nếu của điều dưỡng và trực tiếp quan sát ghi nhận. có đủ 3 tiêu chí: Tinh toán thành phần E, protein, lipid, E được cung cấp/trung bình 1-3 ngày trước carbohydrate của chế độ nuôi dưỡng bằng phần khi nuôi ăn lại < 50% nhu cầu hàng ngày (nuôi mềm VN Eioykun. ăn thiếu). Dùng phần mềm EpiData để nhập số liệu, Có nuôi ăn lại nhanh: E ngày nuôi > 150% E phân tích và xử lý số liệu bằng STATA 13. ngày trước, hoặc mức tăng > 20% nhu cầu cơ bản Phần thống kê mô tả (tăng nhanh theo NICE). Tính tỉ lệ các đặc tính mẫu, các biện pháp can Phospho máu giảm < mức bình thường và thiệp dinh dưỡng, ở các thời điểm khảo sát, tỉ lệ giảm so với trước >7,5 mg/l (theo Marik 1996, đáp ứng với can thiệp dinh dưỡng. Marvin 2007, Marvin 2008, Doig 2015). tính tỉ lệ hạ phospho máu mới mắc, HCNAL BN giảm phospho máu hoặc HCNAL nhiều cộng dồn ở các thời điểm khảo sát. lần: lấy kết quả đầu. Dùng trung bình và độ lệch chuẩn đối với Y đức các biến định lượng. Nghiên cứu được chấp thuận bởi Hội đồng Khoa học công nghệ Bệnh viện Nhi Đồng 2 số Phần thống kê phân tích 919/CĐT-NĐ2. Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019 129 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 KẾT QUẢ Cung cấp magne tĩnh mạch 0,23 (0,12 – 0,44) <0,001 Nuôi đường tiêu hóa 0,18 (0,1 – 0,33) <0,001 Trong thời gian từ tháng 10/2014 đến tháng 4/2016, trong số 1115 BN nhập khoa Hồi sức BV Nguy cơ mắc HCNAL trong 1 tuần điều trị đầu Nhi đồng 2, có 426 BN chưa hạ phospho máu tại ICU khi nhập khoa. BN được điều trị ít nhất 3 ngày Tỉ lệ bị HCNAL tại khoa, theo dõi 1 tuần sau khi nhập khoa hoặc HCNAL chủ yếu xuất hiện trong vòng 3 đến khi ra khỏi khoa nếu thời gian điều trị < 7 ngày đầu (105/123 BN), chiếm tỉ lệ 85,4% tổng số ngày. Có 297 bệnh nhi đủ tiêu chuẩn nhận vào BN bị HCNAL trong 1 tuần điều trị (Bảng 3). NC. Đa số bệnh nhi là nam giới, 70% bệnh nhân Bảng 3. Tỉ lệ bệnh nhân bị HCNAL trong 1 tuần điều trị < 2 tuổi 35,3% có tiền căn sinh non, 48% có suy Ngày 3 Ngày 7 Tổng 7 Số bệnh nhân dinh dưỡng, và gần 3/4 được nuôi ăn qua đường (%) (%) ngày (%) tiêu hóa trước khi vào ICU. Những bệnh lí khi Số BN bị HCNAL 105 (35,4) 18 (7,6) 123 (41,4) Tổng số BN cùng thời điểm 297 237 297 nhập khoa ICU theo thứ tự là tình trạng nhiễm trùng, bệnh lí nội hô hấp, bệnh lí nội thần kinh, Hồi quy đa biến các yếu tố liên quan đến phẫu thuật ống tiêu hóa, bệnh lí nội tiêu hóa, HCNAL phẫu thuật thần kinh, ngoại chỉnh hình. Chọn những yếu tố có p ≤ 0,2 và những yếu Nguy cơ phospho máu mới mắc trong 1 tuần tố có ý nghĩa trong y văn cho dù p> 0,2 vào phân điều trị tích đa biến, kết quả như sau: Tỉ lệ hạ phospho máu mới mắc Bảng 4. Các yếu tố liên quan đến nguy cơ bị HCNAL, phân tích đa biến với hồi quy logistic (n=297) Tỉ lệ hạ phospho máu mới mắc trong một OR điều chỉnh Yếu tố nguy cơ gây HCNAL p tuần đầu điều trị tại khoa ICU là 51,9% và tập (KTC 95%) trung trong 3 ngày đầu (43,1%) (Bảng 1). Tốc độ tăng E 6,44 <0,001 Bảng 1. Tỉ lệ hạ phospho máu mới mắc tại thời điểm (N 0 –N 3) ≥ 25% (3,02 – 13,74) 5,79 Có cung cấp canxi tĩnh mạch 0,01 khảo sát (1,63 – 20,52) Thời điểm Số ca mới mắc (%) 2,38 Có bệnh lí nội tiêu hóa 0,04 Ngày 0 –3 (n = 297) 128 (43,1) (1,04 – 5,42) Ngày 4 –7 (n = 169) 26 (15,4) 0,46 Có nuôi đường tiêu hóa 0,02 Cộng dồn 7 ngày (n = 297) 154 (51,9) (0,24 – 0,88) Mức cung cấp năng lượng cơ bản 0,26 Mô hình hồi quy đa biến hạ phospho máu 0,001 trước khi có HCNAL ≥ 50% (0,11 – 0,58) trong 1 tuần điều trị đầu 0,23 Có cung cấp kali tĩnh mạch <0,001 Sau khi khảo sát đơn biến, những biến số có (0,1 – 0,51) Mức cung cấp protein cơ bản 0,2 p<0,2 và có ý nghĩa ở các NC trước đây hoặc <0,001 trước khi có HCNAL ≥ 50% (0,09 – 0,42) trong lâm sàng được đưa vào phân tích đa biến với hồi quy logistic. Các biến số đều chỉ khảo sát Kết quả hồi quy đa biến các yếu tố nguy cơ trong khoảng trước thời điểm hạ phospho máu gây HCNAL cho thấy tốc độ tăng E ngày 0-3 khi (Bảng 2). phân nhóm ≥ 25% nhu cầu cơ bản, cung cấp canxi tĩnh mạch, có bệnh lí nội tiêu hóa làm tăng Bảng 2. Các yếu tố liên quan đến hạ phosphor máu, nguy cơ mắc HCNAL, trong khi nuôi đường tiêu phân tích đa biến với hồi quy logistic (n=297) Hạ phospho máu hóa, mức cung cấp E cơ bản đạt ≥ 50% trước khi Các yếu tố liên quan hạ OR điều chỉnh xảy ra HCNAL, cung cấp protein cơ bản đạt ≥ phospho máu p (KTC 95%) 50% trước khi có HCNAL và cung cấp kali Nuôi đường tĩnh mạch 8,27 (3,44 – 19,89) <0,001 đường tĩnh mạch là yếu tố bảo vệ tránh mắc Nội tiêu hóa 4,89 (2,0 – 11,97) 0,001 phải HCNAL (Bảng 4). Thở máy 2,75 (1,2 – 6,25) 0,02 130 Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Nghiên cứu Y học BÀN LUẬN 71,6%(5,7). NC Beleidy báo cáo năm 2017 có 47% Đặc điểm mẫu nghiên cứu bệnh nhi nhập PICU bị hạ phospho máu lúc vào khoa, và 55,7% hạ phospho sau 72 giờ và 71,4% Tỉ lệ nam/nữ là 1,54, khá tương đồng với NC vào ngày 10 mặc dù trong chế độ ăn và dịch năm 2010. Tỉ lệ SDD là 47,5% với 33,7% SDD truyền vẫn có phospho. Tại bệnh viện (BV) Nhi nặng, tương tự NC 2010 là 37,3%(6,9) . Năm 2017, Đồng 2, NC năm 2010 cho tần suất hạ phospho tỉ lệ SDD cấp của BN PICU Nhi đồng 1 là 33,8%, máu khi vào khoa 69,5%, ngày 3 44,9%, ngày 7 mạn 33,1% và nhẹ cân là 36,9%. Như vậy, tỉ lệ 48,1% và ngày 14 là 37,3%(6) . Như vậy hạ SDD ở PICU vẫn khá cao, là thách thức lớn khi phospho máu ở bệnh nhi điều trị tại khoa Hồi điều trị và phục hồi dinh dưỡng. sức nhi ở tất cả các nơi đều còn rất phổ biến. Đa số các BN được nuôi ăn đường tiêu hóa BN có bệnh nội tiêu hóa bị tăng nguy cơ hạ (71%) trong 24 giờ trước khi nhập khoa, phù phospho máu, có thể do giảm cung cấp hợp với các khuyến cáo về dinh dưỡng cho BN phospho từ đường tiêu hóa, một trong bốn cơ hồi sức. So với NC năm 2010 tại Nhi đồng 2, chế gây hạ phospho máu. Các bệnh lí tiêu hóa khi vào khoa nuôi tĩnh mạch hoàn toàn 63,7%, sử dụng antacid kéo dài, dẫn lưu dạ dày cũng nuôi đường tiêu hóa hoàn toàn 19,7%, vừa gây hạ phospho máu do làm mất cân bằng hệ nuôi tĩnh mạch vừa nuôi đường tiêu hóa 8,5%, đệm acid - base. Khi cơ thể bị mất acid, nồng không nuôi gì 8,2%, tỉ lệ nuôi tĩnh mạch cũng độ phospho máu sẽ giảm đi do phospho tham giảm nhiều (72,2% năm 2010 so với 36,7% của gia vào hệ đệm. NC này), tỉ lệ nuôi qua đường tiêu hóa tăng cao (28,2% năm 2010 so với 71% ở NC này)(6). Trong NC này, nhóm BN thở máy, nghĩa là Tỉ lệ nuôi đường tiêu hóa cũng khá gần với các có tổn thương hô hấp nặng có nguy cơ hạ NC khác trên thế giới, báo cáo năm 2012 ở 31 phospho máu cao gấp hơn 3 lần so với nhóm khoa PICU chuẩn ở 8 nước của tác giả Mehta, không thở máy, với OR = 2,75 (1,2 – 6,25) và 67% BN được nuôi đường tiêu hóa trong vòng p=0,02. Điều này cũng phù hợp với kết quả của 48 giờ sau khi nhập khoa. các NC trước đây về hạ phospho máu ở BN nặng, các BN suy hô hấp hoặc có thở máy có tỉ Nhiễm khuẩn nặng và các vấn đề về hô hấp lệ hạ phospho máu cao. Trong NC của tác giả vẫn là bệnh cảnh chính của BN phải nhập PICU, Menezes ở Sao Paolo, suy hô hấp làm tăng tương tự các NC khác. Bệnh lí phẫu thuật thần nguy cơ hạ phospho máu ở BN khoa PICU lên kinh ở NC này cao hơn các BV nhi khác do BV 3,22 lần(4,5). Kiềm hô hấp gây ra do thở máy Nhi đồng 2 là nơi duy nhất ở miền Nam Việt làm hạ phospho máu nặng nề hơn. BN suy hô nam có khoa Ngoại thần kinh. hấp phải thở máy cũng là BN nặng, phải sử Nguy cơ hạ phospho máu trong 1 tuần đầu tại dụng nhiều loại thuốc có thể gây hạ phospho Hồi sức máu như dãn phế quản, vận mạch, corticoid, ... Có 51,9% bệnh nhân nhập PICU với cũng như chịu ảnh hưởng của stress chuyển phospho máu bình thường sẽ xuất hiện hạ hóa và đáp ứng viêm. Do có tình trạng rối loạn phospho máu trong 1 tuần điều trị đầu tiên là chức năng hồng cầu, mô thiếu oxy khi bệnh kết quả tương tự với các NC khác. Phân tích gộp nặng và rối loạn huyết động học, cơ thể cần 8 NC về hạ phospho máu ở trẻ em từ 2004-2009 nhiều ATP và 2,3 diphosphoglyceric acid để trên thế giới cho tỉ lệ là trên 50%, NC Menesez cung cấp oxy cho tế bào, càng dẫn đến nhu cầu 2009 ở Sao Paolo, Braxin là 61%, 2 NC mới năm phospho tăng cao. Khi phải thở máy, cung cấp 2016 và 2017 tại Ấn độ và Ai cập báo cáo hạ dinh dưỡng cũng thường bị giới hạn, dẫn đến phospho máu chung ở PICU trong vòng 7-10 thiếu các chất dinh dưỡng, trong đó có ngày nhập khoa, có tỉ lệ khá cao, 62% và phospho, đặc biệt là ở những BN phải nuôi Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019 131 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 tĩnh mạch toàn phần mà không có phospho Nuôi đường tiêu hóa được trong khoa Hồi truyền tĩnh mạch như ở Việt nam hiện nay. sức giúp giảm nguy cơ hạ phospho máu còn Truyền magne tĩnh mạch trong điều trị giúp 18% với OR = 0,18 (0,1 – 0,33) và p<0,001 nhờ giảm nguy cơ hạ phospho máu còn 23%. NC giúp duy trì tính toàn vẹn chức năng ống tiêu Beleidy 2017 ở PICU cũng chỉ ra rằng hạ magne hóa, giảm viêm, giảm biến chứng nhiễm trùng, và kali máu là yếu tố nguy cơ gây hạ phospho cung cấp năng lượng và các chất dinh dưỡng dễ máu. Kali, magne, phospho cùng là các ion nội dàng hơn so với nuôi tĩnh mạch là những yếu tố bào, tham gia quá trình tổng hợp protein và sẽ giúp hấp thu phospho tốt hơn. BN hạ phospho có cùng cơ chế hạ ion nội bào theo cơ chế tái máu nhẹ và trung bình, chỉ cần bù phospho phân bố nội ngoại bào trong HCNAL. đường uống hoặc thức ăn có phospho phù hợp Nuôi tĩnh mạch trong thời gian điều trị, là có thể cải thiện tình trạng này. Nhưng bệnh khảo sát trong khoảng thời gian trước khi có nhân hạ phospho máu nặng, có stress chuyển hạ phospho máu, làm tăng nguy cơ hạ hóa nặng hoặc quá suy kiệt (cachexia) thì cần phospho máu lên khoảng 8 lần với OR= 8,27 phải truyền phospho tĩnh mạch. (3,44 – 19,89) và <0,001. Đây là những BN nặng Nguy cơ mắc HCNAL trong 1 tuần điều trị đầu hoặc đường tiêu hóa bị tổn thương, do đó có tiên nguy cơ bị stress chuyển hóa cao, ăn uống và Ở nhi khoa, chưa có NC tìm ra tỉ lệ bị cung cấp dinh dưỡng không đầy đủ như HCNAL mà chỉ có tỉ lệ hạ phospho máu ở PICU. đường tiêu hóa toàn vẹn, và gần như không Có vài NC về phục hồi dinh dưỡng cho BN SDD được cung cấp phospho tĩnh mạch do ở Việt nặng đề cập đến hạ phospho máu khi nuôi ăn nam chế phẩm này chưa có sẵn. Phospho trong lại. Tỉ lệ hạ phospho máu ở nhóm này khá cao, dịch nuôi tĩnh mạch thường thấp hơn so với theo Manary (1998) ở 68 bệnh nhân Kwashiokor thức ăn đường tiêu hóa do đậm độ protein là 76%, cao hơn NC này (41,4%). So với tỉ lệ kém hơn. Trong các NC trước đây, 100% BN HCNAL ở người lớn, NC này tương tự với nuôi tĩnh mạch với dung dịch không phospho nhóm BN phải trợ giúp dinh dưỡng hoặc BN bị hạ phospho máu, và chỉ còn 18% nếu dung nằm ICU (Bảng 5). dịch nuôi ăn có phospho. Như vậy, nên chuẩn bị sẵn phospho truyền tĩnh mạch ở khoa ICU. Bảng 5. Tỉ lệ HCNAL ở người lớn dựa trên hạ phospho máu Tác giả Năm n Dân số Tỉ lệ (%) Thời điểm Goyale 2015 52 BN nuôi ăn tĩnh mạch (TM) 60 - Coskun 2014 117 BN ICU nuôi TM/sonde 52,14 - Gaudiani 2012 25 BN chán ăn tâm thần 45 3,4 ngày Gaudiani 2014 132 BN chán ăn tâm thần 37 - Marik 1996 62 BN ICU đói ≥ 48 giờ 34 1,9 ± 1,1 ngày Marvin 2007 250 BN nuôi ăn tĩnh mạch 34 3 ngày Brown 2015 123 BN chán ăn tâm thần nữ 33 2 ngày Lubart 2009 40 BN lão khoa ăn kém > 72 giờ 25 2-3 ngày Gonzalez 1996 106 BN ung thư nuôi TM/ sonde 24,5 Trong 72 giờ Zeki 2011 321 BN nuôi TM/sonde 15 - Thời điểm xảy ra HCNAL trong NC này chủ Những BN có nguy cơ bị HCNAL, nên thận yếu ở ngày 3 khi nhập PICU, cũng tương tự như trọng khi tăng E trong 3 ngày đầu, vì đây là lúc kết quả các NC khác. BN đang có stress chuyển hóa, gây tăng đường Tốc độ tăng E ngày 0-3 phân nhóm ≥ 25% huyết thông qua dị hóa protein, có kháng insulin nhu cầu cơ bản là yếu tố nguy cơ gây HCNAL. do tác động của các hormone dị hóa và các chất 132 Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Nghiên cứu Y học trung gian gây viêm. Để tránh HCNAL ở những phân tiêu chảy, dịch dẫn lưu, vết thương mất BN người lớn có nguy cơ cao, theo NICE, nên đạm... Một số thuốc sử dụng trong bệnh lí tiêu bắt đầu với E khoảng 50% nhu cầu và ở BN hóa như antacid, thủ thuật như dẫn lưu dạ dày... nguy cơ rất cao là 25% nhu cầu, tăng dần trong làm tăng khả năng hạ phospho máu thêm. Đặt 5-7 ngày, mỗi ngày khoảng 20% nhu cầu cơ sonde để dẫn lưu dịch dạ dày làm tăng nguy cơ bản(1,7,8,10). Nếu BN SDD rất nặng, có thể tăng dần hạ phospho máu trong 1 số NC. trong 2 tuần hoặc chậm hơn. Kết quả của NC Có nuôi đường tiêu hóa trong thời gian khảo này cho thấy cần giảm tốc độ tăng E chậm hơn sát là yếu tố bảo vệ khỏi HCNAL. BN nuôi được nữa trong 3 ngày đầu, thậm chí trong 7 ngày đầu đường tiêu hóa thì chức năng tiêu hóa và hấp nếu BN có nguy cơ bị HCNAL. thu còn bảo tồn, nhận được nhiều chất dinh dưỡng hơn, nhiều đạm hơn và cũng nhiều Phải cung cấp canxi đường tĩnh mạch làm phospho cũng như các khoáng chất cần thiết tăng nguy cơ HCNAL hơn 5 lần. Canxi và khác. Cứ 1 gram protein cung cấp khoảng 15 mg phospho cùng cơ chế hấp thu và chuyển hóa, do phospho, do đó dễ dàng cung cấp đủ phospho đó sẽ có mối tương quan về nồng độ. Ở BN hơn với chế độ ăn đủ đạm.Trong NC này, 41,4% nặng, có thêm một số rối loạn chuyển hóa ảnh bệnh nhân có HCNAL trong 1 tuần điều trị và hưởng đến canxi máu. Các NC trước đây có chỉ khoảng 85,5% tổng số BN này sẽ xuất hiện ra yếu tố nguy cơ của hạ canxi máu ở BN nặng HCNAL trong vòng 3 ngày đầu, như vậy kết và phải bù tĩnh mạch là tình trạng nhiễm trùng, quả NC cho thấy mức cung cấp năng lượng cơ acidose máu, điểm PELOD cao, tăng đường bản đạt ≥ 50% trước khi xảy ra HCNAL, cung huyết, hạ albumin máu, hạ magne máu, là cấp protein cơ bản đạt ≥ 50% trước khi có những yếu tố liên quan đến stress chuyển hóa, HCNAL thì đa số là ở thời điểm nhập ICU và làm giảm tái hấp thu canxi, phospho tại thận và trong 3 ngày đầu, và giúp giảm nguy cơ mắc gây tăng nguy cơ hạ phospho máu, do đó cũng HCNAL. Kết quả này hoàn toàn phù hợp với các tăng nguy cơ HCNAL nếu BN trước đó bị thiếu NC trước đây về HCNAL. Nên bắt đầu nuôi với E, nuôi quá nhiều glucose hay tăng E quá nhanh năng lượng thấp, nhưng không quá thấp, tức đạt khi nuôi dưỡng lại. Acidose máu ở BN nặng nếu ≥ 50% năng lượng cơ bản, chưa nên áp dụng hệ phải bù toan bằng bicarbonat, với tốc độ bù số stress khi bắt đầu nuôi ăn lại. nhanh cũng làm giảm phospho máu.Cường cận giáp thứ phát gây ra bởi thiếu vitamin D, gây hạ Với kết quả NC về mức cung cấp protein, phospho máu và hạ canxi máu. BN ở PICU có cung cấp ngay khi vào ICU ≥ 50% nhu cầu thể có thiếu vitamin D do nằm điều trị cách ly và protein cơ bản, là yếu tố bảo vệ tránh bị có thể ít được bổ sung vitamin D thường xuyên, HCNAL. Kết quả này phù hợp với bằng chứng nhất là những BN nằm lâu hoặc thiếu vitamin D của các NC RCT, và NC đoàn hệ khác về mức trước đó, đó có thể là nguyên nhân gây giảm protein cơ bản khuyến cáo cho bệnh nhi nằm canxi và phospho cùng lúc và làm tăng nguy cơ PICU hiện nay. Cung cấp tối thiểu là 1g/kg/ngày HCNAL khi được nuôi ăn lại. ở giai đoạn cấp, 1,5g/kg/ngày ở giai đoạn ổn định, cao hơn ngưỡng có cân bằng nitơ âm trong Nhóm BN có bệnh lí nội tiêu hóa có nguy cơ RCT, và cao hơn so với người bình thường, để bị HCNAL tăng lên, giống như tăng nguy cơ hạ bù phần dị hóa đạm do stress chuyển hóa ở BN phospho máu, là đối tượng cần cẩn trọng khi trợ nặng điều trị tại khoa Hồi sức. giúp dinh dưỡng trong PICU. Đường tiêu hóa toàn vẹn giúp hấp thu đủ nhu cầu phospho Cung cấp kali đường tĩnh mạch trong thời hàng ngày, do đó bất kỳ tổn thương về chức gian nằm ICU, ở đây cũng chủ yếu là lúc nhập năng hoặc giải phẫu sẽ làm giảm khả năng nhận khoa là yếu tố giảm 77% nguy cơ HCNAL. phospho cho cơ thể và làm mất phospho qua Beleidy 2017 chỉ ra rằng hạ magne và kali máu là Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019 133 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 yếu tố nguy cơ gây hạ phospho máu. Do đó, Nhi đồng 2, chưa hạ phospho máu khi nhập truyền kali đầy đủ ở BN Hồi sức giúp giảm khoa, điều trị tại khoa tối thiểu 72 giờ, được theo nguy cơ hạ phospho máu. Kali, magne, phospho dõi các yếu tố liên quan đến hạ phospho máu và cùng là các ion nội bào, tham gia quá trình tổng HCNAL. Chúng tôi nhận thấy: hợp protein và sẽ có cùng cơ chế hạ ion nội bào 1. Có 51,9% BN bị hạ phospho máu trong 1 theo cơ chế tái phân bố nội ngoại bào trong tuần điều trị đầu tại khoa Hồi sức nhi, với 43,1% HCNAL. Có khá nhiều NC báo cáo có sự liên trong 3 ngày đầu (chiếm 83%). quan giữa hạ các ion nội bào này ở BN nặng. Đó Các yếu tố làm tăng nguy cơ hạ phospho là lí do các khuyến cáo trong phòng ngừa máu là: nuôi tĩnh mạch OR 8,27 (3,44 – 19,89), có HCNAL ở BN có nguy cơ cao là cần bổ sung đầy bệnh lí nội tiêu hóa OR 4,89 (2,0 – 11,97) , thở đủ các ion nội bào như kali, magne, phospho máy OR 2,75 (1,2 – 6,25). Yếu tố giúp giảm nguy cũng như vitamin, đặc biệt là vitamin B1 với liều cơ hạ phospho máu là nuôi đường tiêu hóa OR lượng cao hơn nhu cầu hàng ngày từ trước khi 0,18 (0,1 – 0,33), cung cấp magne tĩnh mạch OR bắt đầu nuôi ăn vài ngày và trong thời gian 48 0,23(0,12 – 0,44). giờ từ khi bắt đầu nuôi ăn lại. Ở BN nặng, kali 2. Có 41,4 % số BN có biểu hiện HCNAL còn bị giảm do tình trạng thiếu oxy tế bào làm trong 1 tuần điều trị đầu tại khoa Hồi sức nhi, ở tổn thương hoạt động của bơm Na+ K+ ATPase ngày thứ 3 là 35,4% (chiếm 85,5%) nên có hiện tượng ứ natri và thiếu kali trong Các yếu tố làm tăng nguy cơ HCNAL là: dịch ngoại bào. Ở bệnh nhân SDD nặng, cũng có tốc độ tăng năng lượng ngày 0-3 ≥ 25% nhu tình trạng tương tự. Do đó, cần hạn chế, tránh cầu cơ bản OR 6,44 (3,02 – 13,74),có nuôi canxi cung cấp thừa natri nhưng phải cung cấp kali tĩnh mạch OR 5,79 (1,63 – 20,52), có bệnh lí nội tăng hơn nhu cầu bình thường cho những bệnh tiêu hóa OR 2,38 (1,04 – 5,42). Yếu tố giúp giảm nhân này. nguy cơ HCNAL là : nuôi đường tiêu hóa OR Điểm mạnh của đề tài nghiên cứu 0,46 (0,24 – 0,88), mức cung cấp nhu cầu năng Nghiên cứu bệnh chứng trong đoàn hệ cho lượng cơ bản ≥ 50% OR 0,26 (0,11 – 0,58), mức phép xác định nguy cơ gây bệnh của hạ phospho cung cấp nhu cầu protein cơ bản ≥ 50% OR máu và HCNAL. NC tiến hành công phu và cho 0,23 (0,09 – 0,42), cung cấp kali tĩnh mạch OR kết quả đáng tin cậy, đầu tiên ở Việt nam đưa ra 0,23 (0,1 – 0,51). được tỉ lệ mắc mới và yếu tố nguy cơ của hạ KIẾN NGHỊ phospho máu ở bệnh nhi nặng nằm khoa Hồi sức, và cũng là NC đầu tiên về tỉ lệ và yếu tố Cần cảnh báo nguy cơ về hạ phospho máu, nguy cơ của HCNAL trong nhi khoa, có ý nghĩa cập nhật việc phát hiện, phòng ngừa và xử trí hạ ứng dụng trong thực tế lâm sàng. phospho máu cho các bác sĩ điều trị BN nặng, nhất là trong 3 ngày đầu sau nhập khoa. Hạn chế trong nghiên cứu này Cung cấp phospho, magne tĩnh mạch Mẫu xét nghiệm lấy vào ngày 0, 3, 7, theo thường xuyên hơn khi nuôi ăn BN nặng. quyết định của bác sĩ điều trị chứ chưa khảo sát được mỗi ngày, nên có một số hạn chế khi phân Nên chuẩn bị sẵn sàng thuốc bù phospho tích số liệu. Tỉ lệ mất mẫu còn cao, chưa theo dõi đường uống và đường tĩnh mạch cho BN ở các khoa có bệnh nặng và có nguy cơ hạ phospho được BN tiếp tục sau khi ra khỏi khoa Hồi sức hoặc theo dõi thời gian lâu hơn. máu cao. Cần chú ý nguy cơ hạ phospho máu cao KẾT LUẬN hơn ở BN có bệnh lý nội tiêu hóa, BN thở máy, Trong thời gian từ tháng 10/2014 đến tháng nhóm bệnh nhân phải nuôi tĩnh mạch và đồng 4/2016, qua NC 297 BN nhập khoa Hồi sức BV thời xây dựng chiến lược phòng ngừa và điều 134 Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Nghiên cứu Y học trị hạ phospho máu khi xây dựng phác đồ điều 3. Huỳnh Văn Ân, Phan Văn Phong, Phạm Thái Thiện (2013). Hạ phosphat máu ở bệnh nhân ICU nội khoa. Y học Thành Phố Hồ trị bệnh. Chí Minh. 17(1):268-270. Cần cảnh báo nguy cơ về mắc HCNAL cho 4. Meneses SJ, Leite HP, Carvalho WB, Lopes EJ (2004). Hypophosphatemia in critically ill children. Rev Hosp Clin Fac các bác sĩ điều trị BN nặng, cập nhật phòng ngừa Med SaoPaulo, 59(5):311. và xử trí HCNAL trong phác đồ điều trị, chuẩn 5. Meneses SJ, Leite HP, Carvalho WB, Lopes EJ (2009). bị sẵn phospho truyền tĩnh mạch, các khoáng Hypophosphatemia in critically ill children: prevalence and associated risk factors. Pediatr Crit Care Med, 10(2):234-238. chất và vitamin cần thiết, các chế phẩm nuôi 6. Nguyễn Thị Thu Hậu, Nguyễn Thị Kiều Thu, Nguyễn Thị Kim dưỡng phù hợp cho bệnh nhân, nhất là bệnh Hoàng, Thạch Lễ Tín, Võ Quốc Bảo (2012). Tình trạng giảm các nhân nặng và bệnh nhân có nguy cơ cao. ion nội bào và các yếu tố liên quan đến giảm phosphor máu ở bệnh nhi nặng điều trị tại khoa Hồi sức bệnh viện nhi đồng 2. Với BN có nguy cơ bị HCNAL, BN ICU có Journal of Food and Nutrition Sciences, VINUTAS, 8(4):61-72. bệnh lí nội tiêu hóa, BN phải bù canxi tĩnh mạch, 7. Silva AN, Smith TR, Mullee MA, Stroud MA (2009). Attitudes to National Institute for Health and Clinical Excellence guidance cần cung cấp năng lượng cơ bản và protein cơ on refeeding syndrome. Proceedings of the Nutrition Society. bản khuyến cáo cho BN nặng ở mức ≥ 50% từ Cambridge, 68:OCE1. sau khi nhập khoa và trong 3 ngày đầu, cần tốc 8. Stanga Z (2008). Nutrition in clinical practice - The refeeding syndrome: illustrative cases and guidelines for prevention and độ tăng năng lượng chậm <25% nhu cầu cơ bản treatment. European Journal of Clinical Nutrition, 62(6):687-694. trong 3 ngày đầu, chú ý bù kali tĩnh mạch, tuân 9. Trần Kim Cúc, Nguyễn Thị Mỹ Diệp, Nguyễn Thị Thu Hậu (2006). Tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân nội trú tại bệnh viện thủ chặt chẽ các biện pháp phòng ngừa HCNAL Nhi Đồng 2. Y học Thành Phố Hồ Chí Minh, 10(2):103-106. khi nuôi ăn bệnh nhân nặng. 10. Tresley J, Sheean PM (2008). Refeeding Syndrome: Recognition Is the Key to Prevention and Management. Journal of the TÀI LIỆU THAM KHẢO American Dietetic Association, 108(12):2105. 1. Hearing SD (2004). Refeeding syndrome: Is underdiagnosed and undertreated, but treatable. BMJ, 328:908-909. Ngày nhận bài báo: 13/06/2019 2. Huỳnh Văn Ân, Ngô Văn Thành, Phan Văn Phong (2013). Hạ phosphat máu ở bệnh nhân thông khí cơ học. Y học Thành Phố Ngày phản biện nhận xét bài báo: 21/06/2019 Hồ Chí Minh, 17(6):105-109. Ngày bài báo được đăng: 10/08/2019 Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019 135