Góp phần nghiên cứu tác dụng của Griseofulvin trong điều trị bệnh nấm da do Dermatophytes ở bệnh nhân nghiệm ma túy

Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 Nghieân cöùu Y hoïc *** Trung taâm Giaùo duïc vaø Daïy ngheà Nhò xuaân GOÙP PHAÀN NGHIEÂN CÖÙU TAÙC DUÏNG CUÛA GRISEOFULVIN TRONG ÑIEÀU TRÒ BEÄNH NAÁM DA DO DERMATOPHYTES ÔÛ BEÄNH NHAÂN NGHIEÄN MA TUÙY Buøi Vaên Ñöùc*, Vaên Theá Trung*, Ñaëng Thò Toán*, Phaïm Thò Tieáng, Traàn Thò Thanh Mai*, Buøi Tuøng Hieäp**, Hoaøng Vaên Minh*, Haùn Thò HoàngTuyeán*** TOÙM TAÉT Trong nghieân cöùu naøy, chuùng toâi khaûo saùt caùc thuoác khaùng naám uoáng veà caùc phöông dieän hieäu quaû, ñoä dung naïp, taùc duïng phuï vaø chi phí trong ñieàu trò beänh naám da do Dermatophyte. 97 beänh nhaân beänh naám da do Dermatophytes ñöôïc ñieàu trò baèng moät trong caùc loaïi thuoác Griseofulvine 500 mg x 2 laàn/ngaøy x 14-21 ngaøy, Ketoconazole 200mg x 2 laàn/ ngaøy x 1-2tuaàn, Itraconazole 200mg/ngaøy x 7 ngaøy. Keát quaû thu ñöôïc nhö sau : - 3 thuoác ñeàu coù hieäu quaû cao vaø töông ñöông nhau (P>0.05), trong ñoù Griseofulvine: 90,69% (n = 43), Ketoconazole 90,32% (n = 31), Itraconazole laø 91,3% (n = 23). - Caùc thuoác ñeàu dung naïp toát, khoâng coù taùc duïng phuï quan troïng naøo – chæ coù 4 tröôøng hôïp than coù buoàn noân nheï : 3 trong loâ Griseofulvin (6.9%), 1 trong loâ Itraconazole (4.3%) - Phaùc ñoà ñieàu trò baèng Griseofulvin laø kinh teá nhaát. Töø keát quaû naøy, chuùng toâi choïn Griseofulvin ñeå aùp duïng vaøo coäng ñoàng : 45 beänh nhaân naám da do Dermatophytes ôû Trung Taâm cai nghieän ma tuùy Nhò Xuaân ñöôïc ñieàu trò baèng Griseofulvin. Keát quaû khaù toát, 93.33% thaønh coâng. Khoâng coù taùc duïng phuï naøo ñöôïc ghi nhaän. Vaäy chuùng toâi maïnh daïn ñeà nghò choïn Griseofulvin laø thuoác haøng ñaàu ñeå ñieàu trò beänh naám da do dermatophytes, nhaát la trong ñieàu kieän nöôùc ta. SUMMARY STUDYING THE EFFECTS OF GRISEOFULVIN IN TREATING DERMATOPHYTE SKIN INFECTIONS ON DRUG-ADDICTS Bui Van Ñöc, Van The Trung, Ñang Thi Ton, Pham Thi Tieng, Tran Thi Thanh Mai, Bui Tung Hiep, Hoang Van Minh, Han Thi Kim Tuyen * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 8 * Supplement of No 1 * 2004: 32 – 39 In this study, 3 oral antifungal drugs were studied about the efficacy, tolerance, side effects and cost of therapy in treating tinea corporis or cruris (caused by Dermatophytes). 97 patients with the disease were received one of the following drugs : Griseofulvin 500mg twice daily for 14-21 days, Ketoconazole 200mg twice daily for 7-14 days, Itraconazole 200mg once daily for 7-14 days. The cured patients were observed for 3 week to find out if the relapse would happen. The obtained result was as follow : All of the studied drugs had the equally high efficacy (P>0.05). The clinical and mycological cure rates were : Griseofulvin 90.69% (n=43), Ketoconazole 90.32% (n=31), Itraconazole 91.3% (n=23) and Fluconazole 90% (n=10). The tolerance was good, there were no significant side effects - only 4 cases with mild nause: 3 cases * Boä Moân Da Lieãu - Ñaïi hoïc Y Döôïc TP Hoà Chí Minh ** Beänh vieän Tröng Vöông Chuyeân ñeà Da Lieãu 32 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 in Griseofulvin group (6.9%), 1 case in Itraconazole group (4.3%) Among these drugs, Griseofulvin had the best cost-benefit From this result, we chose Griseofulvin to apply on the population (drug-addicted patients at Nhi Xuan Center). The efficacy was also good (93.33%), there were no side effects. This result showed that Griseofulvin should be the first choice for the oral treatment of tinea corporis or cruris, specially on the condition of our country in the present. ÑAËT VAÁN ÑEÀ Beänh naám da do Dermatophytes laø moät beänh phoå bieán ôû Vieät Nam. Tuy beänh naøy khoâng gaây nguy hieåm gì cho sinh maïng beänh nhaân, nhöng neáu khoâng ñöôïc chaån ñoaùn vaø ñieàu trò ñuùng, kòp thôøi thì beänh coù theå ñöa ñeán caùc bieán chöùng nhö chaøm hoùa, boäi nhieãm vaø ñaëc bieät deã laây lan cho coäng ñoàng.Hieän nay treân thò tröôøng Vieät Nam coù nhieàu loaïi thuoác ñieàu trò naám da. Ngoaøi Griseofulvin laø thuoác khaùng naám ñöôïc söû duïng khaù laâu coøn coù caùc thuoác môùi thuoäc caùc nhoùm imidazole, triazole. Söï choïn löïa thuoác ñieàu trò sao cho coù lôïi cho beänh nhaân, ngoaøi kinh nghieäm cuûa thaày thuoác, coøn tuøy theo ñieàu kieän kinh teá cuûa beänh nhaân. Moät nghieân cöùu ñeå khaûo saùt vaø so saùnh taùc duïng ñieàu trò, taùc duïng phuï, ñoä dung naïp thuoác vaø lôïi ích kinh teá ñieàu trò cuûa caùc loaïi thuoác naøy thì chöa ñöôïc thöïc hieän taïi Vieät Nam. Vì theá chuùng toâi tieán haønh nghieân cöùu ñeà taøi naøy. Muïc tieâu nghieân cöùu - Khaûo saùt taùc duïng ñieàu trò veà laâm saøng ñoái vôùi beänh naám da do Dermatophytes cuûa moät soá thuoác khaùng naám uoáng ñang coù treân thò tröôøng Vieät Nam: Griseofulvin, Ketoconazole, Itraconazole - Khaûo saùt taùc duïng phuï vaø ñoä dung naïp cuûa caùc thuoác naøy. - Töø ñoù ruùt ra phaùc ñoà ñieàu trò toái öu, thoûa maõn caùc ñieàu kieän : hieäu quaû cao, taùc duïng phuï ít, dung naïp toát, kinh teá – trong ñieàu kieän Vieät Nam - AÙp duïng phaùc ñoà naøy vaøo coäng ñoàng ñeå xaùc ñònh tính giaù trò ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHAÏM VI NGHIEÂN CÖÙU Tieâu chuaån choïn löïa Beänh nhaân ñeán khaùm taïi beänh vieän Da Lieãu Tp.HCM trong khoaûng thôøi gian töø thaùng 1/ 1999 ñeán 4/2000 hoäi ñuû taát caû caùc tieâu chuaån sau : Tuoåi töø 16 trôû leân. Laâm saøng ñöôïc chaån ñoaùn coù beänh naám da do vi naám Dermatophytes vôùi sang thöông da laø maûng hoàng ban, giôùi haïn roõ, troøn hoaëc ña cung, coù muïn nöôùc ôû rìa, dieãn tieán ly taâm, troùc vaûy, ngöùa. Caän laâm saøng : xeùt nghieäm soi töôi vaø caáy naám döông tính. Ñoàng yù tham gia thöû nghieäm Tieâu chuaån loaïi tröø Beänh nhaân ñieàu trò thuoác khaùng naám boâi trong voøng 1 tuaàn, uoáng trong voøng 1 thaùng. Beänh nhaân coù thai, ñang cho con buù. Tieàn söû beänh gan,thaän hoaëc coù bieåu hieän laâm saøng beänh noäi khoa naëng. Tieàn caên dò öùng vôùi thuoác khaùng naám neâu treân Beänh nhaân khoâng hôïp taùc, khoù theo doõi. NOÄI DUNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP Nghieân cöùu ñöôïc tieán haønh qua 2 giai ñoaïn: Giai ñoaïn 1: Khaûo saùt vaø so saùnh 3 loaïi thuoác khaùng naám treân, töø ñoù ruùt ra phaùc ñoà coù lôïi nhaát ñaùp öùng muïc tieân nghieân cöùu ñaõ ñeà ra Giai ñoaïn 2: aùp duïng phaùc ñoà naøy vaøo coäng ñoàng Giai ñoaïn 1 (taïi BV Da lieãu) Choïn maãu Beänh nhaân ñöôïc chia thaønh 3 loâ. - Ñaùnh soá thöù töï 1,2,3 ngaãu nhieân cho caùc loaïi thuoác loaïi thuoác Griseofulvin, Ketoconazole, Itraconazole. Beänh nhaân ñaàu tieân ñöôïc ñieàu trò baèng thuoác thöù 1; beänh nhaân keá tieáp seõ laø thuoác thöù 2; cöù theá cho ñeán heát chu kyø Chuyeân ñeà Da Lieãu 33 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 Nghieân cöùu Y hoïc roài trôû laïi thuoác thöù nhaát. Beänh nhaân khoâng coù ñieàu kieän mua thuoác ñaét tieàn thì choïn thuoác reû hôn. Khaùm laâm saøng - Khaùm vaø laøm beänh aùn theo maãu caùc beänh nhaân coù ñuû caùc tieâu chuaån neâu treân. Chuù yù moâ taû sang thöông - Ño kích thöôùc sang thöông (do sang thöông coù ñöôøng kính töø 2 cm trôû leân) - Ghi nhaän caùc vò trí sang thöông. - Chuïp hình caùc sang thöông treân moãi beänh nhaân, so saùnh tröôùc vaø sau ñieàu trò - Ghi nhaän trieäu chöùng cô naêng (ngöùa) vaø ñaùnh giaù möùc ñoä: - Ngöùa ít : thænh thoaûng ngöùa, khoâng aûnh höôûng ñeán sinh hoaït, lao ñoäng. - Ngöùa trung bình : thöôøng xuyeân, aûnh höôûng ít ñeán sinh hoaït, lao ñoäng. - Ngöùa nhieàu: thöôøng xuyeân, aûnh höôûng nhieàu ñeán sinh hoaït lao ñoäng, phaûi duøng thuoác hoaëc ñi khaùm beänh. Ñaùnh giaù caùc bieán chöùng. - Ghi nhaän sang thöông da khaùc. - Khaùm caùc trieäu chöùng toång quaùt khaùc Xeùt nghieäm vi naám : Thöïc hieän luùc nhaän beänh vaø sau ñoù moãi tuaàn 1 laàn cho ñeán khi laønh beänh. - Soi : caïo rìa sang thöông baèng dao cuøn, ñaët beänh phaåm treân lam, nhoû leân 1 gioït KOH 10%, hô aám, soi döôùi kính hieån vi tìm sôïi tô naám coù vaùch ngaên. - Caáy : laáy beänh phaåm töông töï, caáy trong moâi tröôøng Sabouraud - Xeùt nghieäm khaùc - Laøm xeùt nghieäm men gan (SGOT, SGPT) tröôùc ñieàu trò vaø moãi tuaàn sau ñoù, cho ñeán khi ngöng thuoác 1 tuaàn. Ñieàu trò Duøng thuoác Beänh nhaân ñöôïc ñieàu trò sau khi coù chaån ñoaùn laâm saøng vaø soi tìm naám (+). Keâ ñôn moãi tuaàn, lieàu thuoác theo phaùc ñoà : - Griseofulvin : 500mg x 2 laàn /ngaøy x 1 hoaëc 2 tuaàn. Khi laønh beänh (theo tieâu chuaån döôùi ñaây) thì duøng theâm 1 tuaàn thuoác nöõa ñeå ngöøa taùi phaùt, toång lieàu laø 500mgx2/ngaøy x 2 hoaëc 3 tuaàn. - Ketoconazole : 200mg x 2 laàn /ngaøy x 1 hoaëc 2 tuaàn. Khi laønh beänh thì ngöng thuoác. - Itraconazole : 200mg x 1 laàn /ngaøy x 1 tuaàn (chæ duøng 1 tuaàn, theo doõi taùc duïng ñieàu trò trong 5 tuaàn) Bieän phaùp khaùc : - Tham vaán veä sinh: Ñoà duøng caù nhaân nhö quaàn aùo, muøng meàn.... ñem luoäc nöôùc soâi, phôi naéng, uûi kyõ hai maët. Traùnh tieáp xuùc vôùi ngöôøi maéc beänh naám da Tieâu chuaån ñaùnh giaù söï ñaùp öùng ñieàu trò veà laâm saøng vaø vi naám - Laønh beänh : sang thöông laønh vaø xeùt nghieäm vi naám aâm tính. - Thaát baïi: sang thöông vieâm nhieàu hôn hoaëc noåi nhieàu hôn trong khi ñang ñieàu trò ; hoaëc chöa laønh beänh khi ñaõ heát thôøi gian taùc duïng toái ña cuûa phaùc ñoà - Taùi phaùt : Sang thöông noåi laïi trong voøng 3 tuaàn keå töø ngaøy laønh beänh, ñieàu kieän loaïi tröø ñöôïc nguoàn taùi nhieãm. - Khoûi beänh (ñieàu trò thaønh coâng) : laønh beänh vaø khoâng taùi phaùt. Theo doõi taùc duïng phuï vaø söï dung naïp thuoác treân laâm saøng vaø xeùt nghieäm Ghi nhaän taát caû khoù chòu cuûa beänh nhaân trong quaù trình nghieân cöùu ñaùnh giaù möùc ñoä: nheï, trung bình, naëng. Nheï : trieäu chöùng cô naêng nheï, thoaùng qua trong moät vaøi ngaøy nhö caùc roái loaïn tieâu hoùa, nhöùc ñaàu, choùng maët... Trung bình : nhö treân nhöng khoù chòu nhieàu, keùo daøi hoaëc coù trieäu chöùng thöïc theå nhö noåi hoàng ban khu truù, caùc roái loaïn tieâu hoùa.... Naëng : aûnh höôûng nhieàu toång traïng, tính maïng beänh nhaân nhö noåi hoàng ban lan roäng, boùng nöôùc ôû Chuyeân ñeà Da Lieãu 34 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 da nieâm, phuø neà ñöôøng hoâ haáp, xuaát huyeát, thieáu maùu.... Ghi nhaän söï thay ñoåi men gan sau ñieàu trò vaø ñaùnh giaù. Beänh nhaân coù bieåu hieän taùc duïng phuï trung bình ñeán naëng hoaëc coù gia taêng men gan ñaùng keå ñeàu ñöôïc ngöng ñieàu trò Caùch theo doõi Taùi khaùm moãi tuaàn cho ñeán khi laønh beänh hoaëc ñeán khi ngöng thuoác. Sau khi laønh beänh,beänh nhaân ñöôïc taùi khaùm sau 3 tuaàn ñeå ñaùnh giaù taùi phaùt. Trong voøng 3 tuaàn ñoù, baát cöù khi naøo neáu sang thöông noåi laïi thì taùi khaùm ngay. Daën beänh nhaân khoâng söû duïng thuoác gì khaùc. Thoâng baùo cho beänh nhaân bieát caùc trieäu chöùng thöôøng gaëp cuûa taùc duïng phuï nhö buoàn noân, nhöùc ñaàu, noåi ban ngoaøi da... ñeå beänh nhaân löu yù, hoûi vaø khaùm caùc bieåu hieän naøy ôû moãi laàn taùi khaùm, daën beänh nhaân neáu khoù chòu nhieàu thì ngöng thuoác vaø taùi khaùm ngay. KEÁT QUAÛ VAØ BAØN LUAÄN Giai ñoaïn 1 Toång soá beänh nhaân 97 (nam: 55.1%, nöõ: 44.9%.) Tuoåi Töø 16-74, chuû yeáu töø 16-40 (72.9%), laø löùa tuoåi hoaït ñoäng nhieàu, ra moâ hoâi aåm öôùt, giao tieáp coäng ñoàng thöôøng xuyeân neân deã maéc beänh Ngheà nghieäp Thöôøng gaëp laø nhöõng ngöôøi lao ñoäng phoå thoâng nhö buoân baùn, noäi trôï, thôï thuû coâng... (22.7%), hoïc vieân - hoïc sinh (22.4%), coâng nhaân (18.7%)...ñaây laø ñoái töôïng coù thu nhaäp thaáp, do ñoù phí khaùm chöõa beänh laø raát quan troïng ñoái vôùi hoï. Trình ñoä hoïc vaán Ña soá coù trình ñoä hoïc vaán thaáp, (töø caáp II trôû xuoáng : 63.9%), neân yù thöùc veà söùc khoûe chöa toát Laâm saøng Thôøi gian maéc beänh Beänh thöôøng keùo daøi (1-8 thaùng: 51.5%). Haàu heát ñeàu than ngöùa, ngöùa töø trung bình (32%) ñeán nhieàu (56.7%). Vò trí sang thöông Thöôøng gaëp laø beïn (52.3%) vaø moâng (35.5%), phuø hôïp vôùi y vaên : ñaây laø vuøng noùng aåm, haàm, kín hay bò nhieãm naám (1) (13) (17). Caùc vò trí khaùc ñeàu coù theå gaëp (maët, thaân mình, töù chi). Sang thöông lan nhieàu vò trí khaùc nhau (1 vò trí : 46.7%; töø 2 vò trí trôû leân : 53.3%) vaø dieän tích da bò beänh thöôøng lôùn (thöôøng töø 200 – 600 cm2 57%). Dieän tích trung bình 250cm2, töông ñöông giöõa caùc loâ (p>0,05) Bieán chöùng Moät soá beänh nhaân coù bieán chöùng, thöôøng laø naám chaøm hoùa (36.4%) ; coøn daïng boäi nhieãm vaø boäi nhieãm chaøm hoùa thì ít gaëp hôn (0.85%). Xeùt nghieäm vi naám Tröôùc ñieàu trò Taát caû caùc ca coù sang thöông naám da vaø soi naám (+) ñeàu cho caáy (+) Khi theo doõi ñieàu trò Soi vaø caáy naám (-) tröôùc khi sang thöông laønh hoaøn toaøn. Baûng 1. Loaïi vi naám gaây beänh Vi naám Griseofulvin Ketoconazole Itraconazole Toång T. rubrum 26 (26,8%) 21 (21,6%) 16 (16,5%) 63 (64.9%) T. mentagrop hytes 16 (16,5%) 9 (9,2%) 7 (7,2%) 32 (32,9%) E.floccosu m 1 (1,1%) 1 (1,1%) M. gypseum 1 (1,1%) 1 (1,1%) Toång 43 (44,3%) 31 (31,9) 23 (23,8%) 97 (100%) Coù vi naám thuoäc caû 3 nhoùm Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton, trong ñoù chuû yeáu laø T.rubrum (64.6%) vaø T.mentagrophytes (33.6%). Phuø hôïp vôùi y vaên vaø caùc taùc giaû khaùc (1) (2) (3) (4) (6) (17). Khaùc bieät khoâng coù yù nghóa thoáng keâ giöõa caùc loâ Chuyeân ñeà Da Lieãu 35 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 Nghieân cöùu Y hoïc Taùc duïng phuï vaø söï dung naïp thuoác Veà laâm saøng Caùc nhoùm thuoác ñeàu dung naïp toát. Chæ coù vaøi beänh nhaân than buoàn noân thoaùng qua (Griseofulvin 6.9%, Itraconazole : 4.3%), phuø hôïp vôùi y vaên laø caùc thuoác naøy hieám khi gaây caùc taùc duïng phuï quan troïng naøo (5) (6) (17) Veà caän laâm saøng Khoâng coù tröôøng hôïp naøo gia taêng men gan sau ñieàu trò. Theo y vaên, caùc thuoác naøy vôùi lieàu thoâng thöôøng hieám khi gaây toån thöông gan (5) (6) (17) Do khoâng coù ñieàu kieän kinh phí neân caùc xeùt nghieäm khaùc lieân quan ñeán taùc duïng phuï khaùc nhö coâng thöùc maùu, xeùt nghieäm toång phaân tích nöôùc tieåu... ñaõ khoâng ñöôïc thöïc hieän, tuy nhieân theo y vaên caùc taùc duïng phuï naøy cuõng hieám khi xaûy ra vaø thöôøng cuõng ôû möùc ñoä nheï. (5) (6) (17) Taùc duïng ñieàu trò: (xem baûng 2a, 2b) Baûng 2a. Keát quaû ñieàu trò Griseofulvin N = 43 Ketoconazole N = 31 Itraconazole N = 23 Thôøi ñieåm Laâm Saøng (-) Soi (-) Caáy (-) Laâm Saøng (-) Soi (-) Caáy (-) Laâm Saøng (-) Soi (-) Caáy (-) Ngaøy 7 25 58.13% 28 65.1% 26 60.5% 23 74.19% 28 90.3% 28 90.3% 13 56.5% 18 78.3% 15 65.2% Ngaøy 14 41 95.34% 42 97.67% 41 95.35% 30 96.77% 30 96.77% 30 96.77% 16 69.56% 20 87% 20 87% Ngaøy 21 41 95.34% 42 97.67% 41 95.35% 21 91.30% 22 95.7% 22 95.7% Ngaøy 28 22 95.65% 22 95.7% 22 95.7% Ghi chuù - 2 ca thaát baïi : giaûm nhöng chöa laønh hoaøn toaøn sau 3 tuaàn - 1 ca thaát baïi : giaûm nhöng chöa laønh hoaøn toaøn sau 2 tuaàn. - 1 ca thaát baïi : naám beïn-moâng. Sang thöông coù giaûm, nhöng noåi laïi sau khi ngöng thuoác 1 tuaàn Baûng 2b. Theo doõi ñieàu trò Keát quaû Griseofulvin n=43 Ketoconazole n=31 Itraconazole n=23 Laønh beänh 41 (95,34%) 30 (96,37%) 22 (95,65%) Taùi phaùt 2 2 1 Thaønh coâng (laønh beänh khoâng taùi phaùt) 39 (90,69%) 28 (90,32%) 21 (91,3%) Ghi chuù 2 ca taùi phaùt (1 ca uoáng thuoác 2 tuaàn,1 ca uoáng thuoác 3 tuaàn) 2 ca taùi phaùt ñeàu uoáng thuoác 1 tuaàn Nhìn chung caû 3 loaïi thuoác ñeàu coù hieäu quaû toát, thaønh coâng töø 90% trôû leân, beänh nhaân ñeàu dung naïp toát caùc thuoác, khoâng coù taùc duïng phuï naøo quan troïng. Loâ griseofulvin Theo Andrew, khi Griseofulvin ñöôïc dung naïp toát, sang thöông naám seõ saïch nhanh choùng trong voøng 1 hoaëc 2 tuaàn. Taùc giaû khuyeân neân tieáp tuïc ñieàu trò vaøi ngaøy ñeán 1 tuaàn nöõa ñeå traùnh taùi phaùt. (6) Trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi: söï laønh beänh sau 1 tuaàn thuoác laø 58.13%, sau 2 tuaàn thuoác ñaït 95.35%. Vaø sau khi laønh beänh, beänh nhaân ñöôïc uoáng theâm 1 tuaàn thuoác nöõa. Qua theo doõi söï taùi phaùt, tæ leä khoûi beänh laø 90.69% (39/43 ca) 0 58.13 95.34 90.6995.34 0 20 40 60 80 100 120 ä % Laønh Thôøi gianNgaøy 7 Ngaøy 14 Ngaøy 21 Sau theo doõi Bieåu ñoà 1 Ñoái chieáu vôùi moät soá keát quaû cuûa caùc taùc giaû khaùc Chuyeân ñeà Da Lieãu 36 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 % Laønh nhö : Faegermann (1997) : 80% (10) ; Martin (1993) : 64.8%. (17) ; Lachapelle vaø coäng söï (1992) : khoûi beänh veà laâm saøng laø 69%, khoûi beänh veà vi naám laø 65%. (16) ; Voravutinon (1994) : khoûi beänh veà laâm saøng vaø vi naám laø 80.7%, nhöng qua theo doõi ñeán tuaàn thöù 6 thì tæ leä naøy coøn 54.8% taùi phaùt (32%). (23) Nhaän thaáy tæ leä khoûi beänh cuûa nghieân cöùu chuùng toâi cao hôn. Tuy nhieân, caùc taùc giaû treân chæ duøng Griseofulvin trong 2 tuaàn hoaëc 15 ngaøy (cuûa chuùng toâi laø töø 2 - 3 tuaàn). Nhö vaäy Griseofulvin uoáng 1 gam/ngaøy trong 1 hoaëc 2 tuaàn cho hieäu quaû laønh beänh khaù cao, ngay caû caùc tröôøng hôïp sang thöông nhieàu, lan roäng. Vieäc duøng thuoác theâm 1 tuaàn nöõa, töùc toång lieàu töø 2- 3 tuaàn, laøm giaûm tæ leä taùi phaùt ñaùng keå. Keát quaû khoûi beänh raát toát (90.69%). Loâ ketoconazole Ketoconazole ñaõ ñöôïc nghieân cöùu vaø söû duïng roäng raõi trong ñieàu trò naám da. Phaùc ñoà thöôøng ñöôïc khuyeán caùo laø 200 - 400 mg/ngaøy x 4 tuaàn Nhöng trong ñieàu kieän kinh teá nöôùc ta hieän nay, chi phí cuûa moät phaùc ñoà nhö vaäy laø khaù ñaét so vôùi thu nhaäp cuûa ña soá ngöôøi daân. Vieäc tìm moät phaùc ñoà ñieàu trò naám da baèng Ketoconazole sao cho coù lôïi veà kinh teá maø hieäu quaû vaãn toát laø caàn thieát trong ñieàu kieän hieän taïi. Cô sôû khoa hoïc : Veà döôïc ñoäng hoïc : sau khi uoáng, Ketoconazole ñöôïc phaân boá nhanh choùng vaøo lôùp söøng qua ñöôøng moà hoâi vaø coù khaû naêng duy trì trong da trong moät khoaûng thôøi gian töông ñoái daøi. Ketoconazole coù khaû naêng keát hôïp vôùi caùc thaønh phaàn cuûa da, ñaëc bieät laø teá baøo gai, toùc, moùng, chaát baõ nhôøn. (14,15) Veà laâm saøng, theo y vaên thì Ketoconazole uoáng vôùi lieàu 200-400mg/ngaøy ít coù taùc duïng phuï quan troïng, chæ khoaûng 1/10000 – 1/15000 beänh nhaân coù trieäu chöùng phaûn öùng gan. (6,17). Vì vaäy, chuùng toâi ñaõ thöû nghieäm phaùc ñoà ñieàu trò 400mg/ ngaøy, duøng trong 1 hoaëc 2 tuaàn, nhaèm giaûm bôùt chi phí vaø thôøi gian ñieàu trò. Keát quaû nghieân cöùu cuûa chuùng toâi (bieåu ñoà 2) : tæ leä thaønh coâng 90.32% (n=31). Tæ leä naøy töông ñöông vôùi phaùc ñoà kinh ñieån (Heel (1982) : 90% (n = 483) (12) ; Robertson vaø coäng söï (1980) : 100% (n = 20)) (12) Loâ itraconazole Caùc beänh nhaân duøng thuoác chæ trong 1 tuaàn, nhöng tæ leä laønh beänh tieáp tuïc taêng sau khi ngöng thuoác (töø 69.6% sau tuaàn thöù nhaát taêng leân ñeán 95.7% sau tuaàn 5). Phuø hôïp vôùi y vaên vaø caùc nghieân cöùu khaùc. (20,21) Tæ leä thaønh coâng laø 91.3% (n= 23). Tæ leä naøy cuõng xaáp xæ vôùi caùc nghieân cöùu cuûa caùc taùc giaû khaùc : Doncker (1990) : 90% ± 4%. (7) ; Parent, Decroix, Heenen (1994) : khoûi beänh veà laâm saøng vaø vi naám laø 90% (n = 153). (20) ; Noppakun (1992) : Itraconazole 100mg/ngaøyx 14 ngaøy : 83.3% (n = 30) (19) So saùnh hieäu quaû ñieàu trò cuûa caùc loaïi thuoác 56.5 69.56 91.3 95.65 91.3 0 20 40 60 80 100 Thôøi gian Ngaøy 7 Ngaøy 21 Ngaøy 28 Sau theo doõi 3 tuaàn Ngaøy 14 Bieåu ñoà 3 74.19 96.77 90.32 0 20 40 60 80 100 Thôøi gian Ngaøy 7 Ngaøy 14 Sau theo doõi % Laønh Bieåu ñoà 2 3 tuaàn Chuyeân ñeà Da Lieãu 37 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 Nghieân cöùu Y hoïc Baûng.3 So saùnh caùc hieäu quaû ñieàu trò Thuoác Soá BN % Griseofulvin (n = 43) 39 90.69 Ketoconazole (n = 31) 28 90.32 Itraconazole (n = 23) 21 91.30 Kieåm ñònh chi bình phöông : Q ∼ χ2 (3) = 1.01 < C 0.05 = 7.82. Qua so saùnh, chuùng toâi nhaän thaáy : 3 loaïi thuoác treân coù hieäu quaû ñieàu trò töông ñöông (P > 0.05). Ñieàu naøy cuõng phuø hôïp vôùi nghieân cöùu cuûa Goh. CL vaø coäng söï (1994 - Singapore) so saùnh möùc ñoä khaùng naám cuûa 3 loaïi thuoác Griseofulvin, Ketoconazole, Itraconazole treân khaùng naám ñoà. Keát quaû cho thaáy haàu heát caùc loaïi vi naám gaây beänh naám da ñeàu nhaïy caûm nhö nhau ñoái vôùi 3 loaïi thuoác naøy (noàng ñoä < 25 micrograms/ml), trong ñoù söï nhaïy caûm vôùi Griseofulvin laø 82%, Ketoconazole laø 78%, Itraconazole laø 81%. (11) So saùnh chi phí ñieàu trò Griseofulvin coù chi phí thuoác trung bình cho moãi beänh nhaân khoaûng 23 500 ñoàng (hai möôi ba ngaøn naêm traêm ñoàng), reû hôn caùc thuoác khaùc töø 4-10 laàn. Nhaän xeùt: Griseofulvin laø thuoác ñieàu trò naám da coù hieäu quaû toát, an toaøn, kinh teá. Chuùng toâi choïn phaùc ñoà Griseofulvin ñeå tieáp tuïc laøm nghieân cöùu ôû giai ñoaïn 2 : aùp duïng vaøo coäng ñoàng ñeå xaùc ñònh tính giaù trò thöïc teá Baûng 4. Giaù tieàn (ñôn vò : ñoàng) Thuoác Giaù tieàn 1 vieân Toång chi phí Giaù tieàn trung bình 1 ca (*) Griseofulvin (n = 39) 500 915 306 23 469 Ketoconazole (n = 28) 8000 3 920 000 140 000 Itraconazole (n = 23) 17000 4 998 000 238 000 (*) chi phí trung bình cho 1 ca ñieàu trò thaønh coâng GIAI ÑOAÏN 2 Thöïc hieän taïi trung taâm cai nghieän ma tuùy Nhò Xuaân töø 3/2003- 10 /2003 - Tieâu chuaån choïn beänh nhö giai ñoaïn 1, nhöng khoâng caáy naám. Chaån ñoaùn döïa vaøo laâm saøng vaø soi töôi (+) - Ñieàu trò vôùi phaùc ñoà griseofulvin nhö giai ñoaïn 1, caáp thuoác mieãn phí moãi ngaøy, uoáng taïi choã coù kieåm soaùt - Thoâng baùo caùc taùc duïng phuï coù theå coù cho baùc só ñieàu trò, cho beänh nhaân. Sau ñoù ghi nhaän keát quaû moãi tuaàn - Caùc tieâu chuaån laønh beänh nhö giai ñoaïn 1 - Xin keát quaû xeùt nghieäm HIV sau khi nghieân cöùu hoaøn taát KEÁT QUAÛ Soá ca: 45 nam. Tuoåi : 16 – 32. Trung bình 22,5 Laâm saøng : dieän tích sang thöông trung bình 322cm2 Thaønh coâng : 93.33% 100% dung naïp toát. Khoâng coù taùc duïng phuï treân laâm saøng. Khoâng coù tröôøng hôïp boû trò Baûng 5. Keát quaû ñieàu trò griseofulvin (n = 45) Thôøi ñieåm Ngaøy 7 Ngaøy 14 Ngaøy 21 Sau theo doõi 3 tuaàn Laâm saøng (-) Soi (-) 26 (57.77%) 44 (97,77%) 44 (97,77%) 42 (93,33%) Taøi phaùt 2 (4,4%) Khoâng laønh 1 (2,2%) Toång 45 Nhö vaäy khi aùp duïng phaùc ñoà naøy vaøo coäng ñoàng thì cuõng ñaït hieäu quaû cao (93,33%) vaø an toaøn Trong loâ naøy coù 36 ca HIV (-) vaø 9 ca HIV (+). Caùc ca HIV (+) ñeàu laønh beänh KEÁT LUAÄN Qua khaûo saùt ñieàu trò 97 beänh nhaân taïi BVDL bò beänh naám da do Dermatophytes baèng 3 loaïi thuoác Griseofulvin, Ketoconazole, Itraconazole, chuùng toâi nhaân thaáy: - Caû 4 thuoác ñeàu coù taùc duïng toát, thaønh coâng > 90%, dung naïp toát, an toaøn - Ñaëc bieät phaùc ñoà GRISEOFULVIN ñaõ ñaùp öùng ñöôïc muïc tieâu nghieân cöùu : hieäu quaû cao, an toaøn, kinh teá Chuyeân ñeà Da Lieãu 38 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 - GRISEOFULVIN : phuø hôïp cho coäng ñoàng. Ñieàu naøy ñaõ ñöôïc khaúng ñònh qua nghieân cöùu ôû Tröôøng Nhò Xuaân vôùi hieäu quaû 93.33% ÑEÀ XUAÁT - Qua nghieân cöùu, chuùng toâi maïnh daïn ñeà nghò choïn GRISEOFULVIN laø thuoác haøng ñaàu ñeå ñieàu trò naám da do DERMATOPHYTES, nhaát laø trong ñieàu kieän nöôùc ta hieän nay, trong coâng taùc chaêm soùc söùc khoûe ban ñaàu - Caùc thuoác khaùc cuõng coù taùc duïng toát, an toaøn nhöng ñaét. Chæ neân söû duïng khi thaät caàn thieát. TAØI LIEÄU THAM KHAÛO (1) Hoaøng Vaên Minh : Naám Dermatophytes, Chaån Ñoaùn Beänh Da Lieãu Baèng Hình Aûnh & Caùch Ñieàu Trò, taäp 2, Nhaø xuaát baûn Y hoïc, 2001 : 128-146. (2) Hoaøng Vaên Minh : Goùp phaàn nghieân cöùu ñieàu trò beänh vi naám caïn Dermatophytes baèng Fluconazole uoáng 150mg/ tuaàn treân ngöôøi nghieän ma tuùy coù hay khoâng coù nhieãm HIV, Hoäi nghò khoa hoïc kyõ thuaät Ñaïi hoïc Y döôïc, 1997. (3) Traàn Xuaân Mai : Beänh vi naám ngoaøi da, Kyù sinh truøng Y hoïc, Tröôøng ÑHYD TP.HCM, 1999 : 342-359. (4) Tröông Thò Minh Höông : Xaùc ñònh tæ leä beänh naám da vaø cô caáu naám gaây beänh ôû moät ñôn vò boä ñoäi, Noäi san da lieãu, soá 1, Toång hoäi Y döôïc hoïc Vieät Nam, 1998 : 44-46 (5) Vidal Vieät Nam 1996, Vidal Vieät Nam 2000. (6) Arnold H.L : Disease due to Fungi and yeasts, Disease of the skin, W.B Sauder Company, 1990 : 318-74. (7) De-Donker. P, Cauwenbergh.G : Management of fungal skin infections with 15 days itraconazole treatment : a worlwide review, record 9 of 93, Medline (R), 1990. (8) Faergemann. J et al: Intracutaneous transport of orally administered Fluconazole to the stratum corneum, Acta Derm venereol (Stockh) 1995, 75 : 361-63. (9) Faergemann. J, Laufen. H : Level of Fluconazole in serum stratum corneum, epidermis-dermis (Without stratum corneum) and eccrine sweat, Clinical and experimental Dermatology, 1993, 18 : 102-6. (10) Faegermann. J et al: A multicenter (double – blind) comperative study to assess the safety and efficacy of fluconazole and griseofulvin in the treatment of tinea corporis and tinea cruris. Br - J - Dermatol,1997, 136 (4) : 575 – 7. (11) Goh. CL, Tay-YK : In vitro evaluation of Griseofulvin, Ketoconazole and Itraconazole against various Dermatophytes in Singapore, Dermatol, 1994 Oct, 33 (10) : 733-7. (12) Gupta. A.K : Safety review of the oral antifungal agents used to treat superficial mycose, International Journal of Dermatology, 1999, 38 (Sppl 2), Black Well Science Ltd: 41-53. (13) Habif T.P : Superficial fungal infection, A color guide to diagnostic and therapy clinical dermatology, Mosby, 1996; 362-48. (14) Hay. RJ : Ketoconazole in perspective, Adis, international Ltd, Chester, 1991. (15) Jacobs P.H : Ketoconazole : A brief literature review, Cutis, volume 42, 1998 Oct : 277-81. (16) Lachapelle JM : Itraconazole compared with Griseofulvin in the treatment of tinea corporis and tinea pedis/ manus, Dermatology, 1992, 184 (1) : 45- 50. (17) Martin A.G, Kobayashi G.S : Superficial fungal infection: dermatophytosis, tinea, nigra, piedra, Fitzpatrick ‘s Dermatology in general medicine, 1993, vol. 2 : 2419 – 1451 (18) Montero-Gei. F, Perera. A : Therapy with Fluconazole for tinea corponis, tinea cruris and tinea pedis, Clinical infection diseases, 1992, 14 (Suppl 1), 377-81. (19) Nopakun-N, Phuphaibook-K : Treatment of dermatophytosis with new systemic antifungal agent itraconazole, record 6 of 89 - Medline (R) 1992. (20) Parent-D, Decroix. J, Heenen-M : Clinical experience with short schedules of itraconazole in treatment of tinea coporis and/ or tinea cruris, Dermatology, 1994, 189 (4) : 378-81. (21) Ramos. E : Efficacy and safety of Itraconazole pulse therapy, Dermatol-venereol, record 7 of 17, Medline 1999/01 - 1999/02. (22) Suchil. P et al : once weekly oral dose of Fluconazole 150mg in the treatment of tinea corporis/ cruris and cutaneous candidiasis, Clinical and experimental Dermalogy, 1992, 17 : 397-401. (23) Voravutinon. V : Oral treatment of tinea corporis and tinea cruris with Terbinafine and Griseofulvin, record 3 of 78 - Medline (R) 1/94 - 12/94. (24) Wildfeurer. A et al : Bioavailability of Fluconazole in the skin after oral medication, Mycose, 3 - 4/1994, 37 (3-4) : 127-30. Chuyeân ñeà Da Lieãu 39