Góp phần nghiên cứu điều trị bảo tồn vở lách do chấn thương

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Nghiên cứu Y học GÓP PHẦN NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN VỞ LÁCH DO CHẤN THƯƠNG Phạm Ngọc Lai *, Phan Minh Trí**, Nguyễn Thế Hiệp *** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả ban đầu của điều trị bảo tồn lách (BTL) bằng khâu (KL) hay cắt lách bán phần (CLBP) và theo dõi không mổ (TDKM) của lách vỡ do chấn thương từ 1996 đến 30/6/2001. Phương pháp: Tiền cứu, mô tả cắt ngang không nhóm chứng. Kết quả: Có 176 trường hợp vở lách điều trị tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định (BVNDGĐ) từ 1996 đến 30/6/2001. Trong đó có 52 trường hợp (TH) (30 %) BTL thành công, đã không có tử vong, không có biến chứng và không có truyền máu trong nhóm không mổ, 10 (19, 2 %) TDKM, 8 (15, 4 %) soi ổ bụng (SOB), 34 (65, 4 %) KL và CLBP. 124 (70 %) cắt lách toàn phần do tổn thương nhu mô lách nặng, vì rách tới cuống lách, có tổn thương phối hợp hoặc lách to bệnh lý. Có 2 ca mổ lại ở nhóm mổ hở vi` không khâu. Phần lớn chấn thương là do tai nạn lưu thông (TNLT) và đả thương. Thời gian nằm viện trung bình 8 ngày. Kết luận: Phương pháp điều trị BTL của chúng tôi có thể áp dụng được với điều kiện chỉ định đúng, xử trí phù hợp theo bệnh cảnh lâm sàng và thương tổn. Tuy nhiên không thể chấp nhận tử vong do BTL gây ra, cần phải thận trọng và chỉ được phép BTL ở những bệnh nhân ổn định và không nên do dự chuyển mổ hở để khâu lách. Đã có nhiều tiến bộ trong BTL và gia tăng từng năm. Trong tương lai cần phải hoàn thiện các kỹ thuật đã có và phát triển thêm các kỹ thuật khác nhằm gia tăng tỷ lệ BTL. SUMMARY STUDY OF PRESERVATIVE THERAPY OF RUPTURED SPLEEN DUE TO TRAUMA Pham Ngoc Lai, Phan Minh Trí, Nguyen The Hiep * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 7 * Supplement of No 1 * 2003: 68 - 74 Objective: To evaluate the primitive results of splenic preservation by suture or partial splenectomy and nonoperative observation of ruptured spleen for trauma from 1996 to June 30, 2001. Methods: Prospective, cross-sectional descriptive study without comparing. Results: There were 176 cases of ruptuned spleen that was treated in Nhan Dan Gia Dinh Hospital from 1996 to June 30, 2001: Fifty-two (30 %) splenic conservation successfully. There were no death, no complication and no blood transfusion in the nonoperative group. Ten (19, 2 %) nonoperative management, eight (15, 4 %) laparoscopic surgery, thirty-four (65, 4 %) splenorrhaphy or partial splenectomy. One hundred and twenty-four (70%) splenectomies were performed because of either complete destruction of the splenic pulp, or separation of the spleen from its blood supply at the helium, or associated injuries, or pathological splenomegaly. There were two reoperative cases for nosplenorrhaphy The majority of splenic trauma was moto vehicle accidents and engagement. The time of hospital stay was mean eight days. Conclusion: Our preservative therapeutic methods can be applied successfully on condition that: correct indication and reasonable treatment in the clinical state and its lesions. Any mortality from the conservation * BS khoa ngoại tổng hợp 2 – Bv Nhân Dân Gia Định. ** BS bộ môn ngoại tổng quát ĐHYD. *** Giám đốc BVND Gia Định. Chuyên đề Ngoại khoa 68 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 of splenic injury is unacceptable. The indication is prudent only for the stable patient and there should be no hesitation to proceed with laparotomy and splenic repair. There were progressing very much in splenic preservation and increasing for year. In the future, the requirement for perfection of available techniques and the development of other techniques to increase splenic preservative ratio. ĐẶT VẤN ĐỀ - Vỡ lách do chấn thương là 1 cấp cứu ngoại khoa thường gặp ở nước ta và trên thế giới. Lách là tạng dễ bị tổn thương (4, 11). Trước 1900, tử vong do chấn thương lách gây ra khá cao. Năm 1911, Kocher đã nhận xét: “ Nên cắt bỏ lách bị chấn thương, lấy bỏ nó không có hại gì, sự nguy hiểm của chảy máu phải được chấm dứt 1 cách hiệu quả”. Từ đó cắt lách được xem như phương pháp điều trị kinh điển để cứu sống người bệnh (5, 12). Từ 10 năm trở về trước tại Việt Nam cắt lách được thực hiện 1 cách hệ thống trong chấn thương, ở BVNDGĐ cũng không ngoại lệ. - Cơ sở để thực hiện phương pháp điều trị BTL là sự hiểu biết đầy đủ về giải phẩu học và sinh lý bệnh của lách. Trong những năm gần đây, nhờ tiến bộ y học, vai trò của lách đối với hệ thống tạo máu và hệ miễn dịch đã được biết rõ (1, 3, 12). 1952, King và Schumacher phát hiện hội chứng nhiễm khuẩn nặng sau cắt lách (OPSS) (1, 2). Từ đó vấn đề BTL được đặt ra ở hầu hết các khoa ngoại trên thế giới. - 1953, Nguyễn Hữu nghiên cứu sự phân bố mạch máu lách và cấu trúc của lách, nhờ đó có thể cắt lách 1 phần (13, 14). - 1984, Van Der Werken nhận thấy cũng như mô gan sự lành sẹo của lách phát triển từ mô hạt thành mô xơ. Tổ chức xơ có chức năng như bao lách mới sau 3 tháng từ khi lách bị vỡ. Bằng thực nghiệm ông đã chứng minh nếu được khâu, sự lành sẹo nhanh hơn (8). - Hiện nay BTL đã trở thành phổ biến và được viết vào sách giáo khoa, có nhiều kỹ thuật từ không mổ đến mổ hở. Trong nước cũng đã có nhiều công trình nghiên cứu, tuy nhiên bằng TDKM chỉ thấy thực hiện ở trẻ em, đặc biệt chưa có đề tài nào về SOB được công bố. Tại BVND Gia Định, chúng tôi đã thực hiện cả 3 kỹ thuật: TDKM, SOB và mổ hở để BTL. Mục tiêu nghiên cứu: - Xác định khả năng BTL (ở những mức độ khác nhau) trong điều trị tổn thương lách do chấn thương. - Đánh giá vai trò cũa siêu âm (SÂ) cũng như SOB trong chẩn đoán và điều trị BTL bàêng TDKM. - Xây dựng qui trình theo dõi chấn thương lách. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế: Tiền cứu, mô tả cắt ngang không nhóm chứng. Thực hiện kỹ thuật và theo dõi bảo tồn lách vỡ do chấn thương ở những bệnh nhân (BN) có mổ và không mổ: Thời gian thực hiện từ 1996 - 30/6/2001 tại BVND Gia Định. Đối tượng: Tiêu chuẩn chọn bệnh: - Bệnh nhân có chấn thương bụng kín (CTBK) hoặc vết thương thấu bụng. Tuổi từ 15 - 55, lâm sàng có các triệu chứng vỡ lách do chấn thương: Đạu bụng ¼ trên trái, (±) gãy sườn trái, (±) dấu hiệu Kehr. SÂ ghi nhận tổn thương lách có hay không có dịch ổ bụng. Tùy vào sinh hiệu, tình trạng bụng và mức độ tổn thương mà thực hiện kỷ thuật BTL như: TDKM, SOB hoặc mổ hở. Tiêu chuẩn loại trừ: - Có tiền căn bệnh mãn tính nặng, bệnh máu không đông. - Có thay đổi tri giác, choáng mất máu nặng. Lúc mổ tổn thương lách độ IV, V hoặc tổn thương tại cuống lách, chảy máu không kiễm soát nổi. - Có phối hợp các thương tổn khác nặng nề, thủng tạng rỗng. - BTL thất bại, phải mổ lại. Chuyên đề Ngoại khoa 69 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Nghiên cứu Y học Phương pháp Theo dõi không mổ: - Lâm sàng ổn, không đòi hỏi truyền máu (Hct ≥ 30 %). Không chọn những bệng nhân có vết thương thấu bụng. - Siêu âm thấy thương tổn lách < 20 % thể tích lách (theo tiêu chuẩn của Hiệp hội ngoại chấn thương Hoa Kỳ= AAST). - Được lưu tại cấp cứu 3 - 6 giờ, sau đó ổn sẽ chuyển trại theo dõi về lâm sàng, Hct và SÂ. Xuất viện sau 5 - 7 ngày. Tái khám và theo dõi tại đa khoa, hẹn SÂ sau 3 tháng. Soi ổ bụng quan sát: - Giống như tiêu chuẩn theo dõi không mổ, nhưng lượng dịch nhiều trên SÂ và nghi ngờ thương tổn lách chưa thật sự ổn định, cần quan sát trực tiếp, hút bớt máu đọng, dẫn lưu. Máy nội soi Olympus, ống soi 0o và các dụng cụ: kềm không sang chấn, ống hút, các trocar ∅: 5 mm và 10 mm. Bệnh nhân nằm ngữa, đặt sonde dạ dầy, thông bàng quang. Phương pháp vô cảm mê toàn thân hoặc tê tại chỗ + tiền mê sâu, áp lực CO2 điều chỉnh tùy phương pháp vô cảm: tê (8 mmHg), mê (10 - 12 mmHg). Vị trí trocar: tại rốn ∅ 10 mm (đặt ống soi), hạ sườn phải ∅ 5 mm, hạ sườn trái ∅ 10 mm, cho phép thao tác thám sát ổ bụng. Khi thám sát lách, có thể chuyển camera từ rốn sang hạ sườn trái. - Chi tiết ghi nhận: Thám sát theo trình tự kinh điển của mổ hở, tổng kê các tổn thương. Đánh giá lượng dịch, thương tổn bề mặt của lách, máu có còn đang chảy không. Từ đó quyết định bảo tồn không mổ hay mổ hở khâu hoặc cắt lách. Mổ hở khâu hoặc cắt lách bán phần: - Các bệnh nhân TDKM, SOB quan sát, nếu diễn tiến lâm sàng không cải thiện hoặc nghi ngờ máu còn đang chảy hoặc / và có triệu chứng của choáng mất máu là chuyễn mổ hở. - Thực hiện truyền máu hoàn hồi khi máu mất ≥ 500 ml và có độ tán huyết (-). - Kỹ thuật Khâu lách: Đường mổ giữa trên rốn. Nếu cuống lách đủ dài (thường ¾ cuống lách đủ dài), trình diện lách ở đường giữa bằng cách độn từ 3-5 miếng gạc bụng ở hố lách. Dùng chỉ chromic hoặc vicryl loại liền kim số 0 hay 00. Khâu mũi đơn, chữ u hoặc X có hay không có đắp mạc nối lớn. Đặt dẫn lưu hố lách. Cắt lách bán phần Kỹ thuật trình diện lách và chỉ khâu cũng như khâu lách. Bộc lộ nhánh mạch máu nuôi lách, cắt, cột từng phần một theo vùng tổn thương ở cực trên hay dưới. Quan sát sự đổi màu của lách và cắt bỏ phần đổi màu tại ranh giới ghi nhận. Khâu ép mặt cắt theo kiểu chữ u. Đặt dẫn lưu hố lách. KẾT QUẢ - Trong 5 năm rưởi (từ 1996 đến 30/6/2001), khoa ngoại BVND Gia Định tiếp nhận 176 chấn thương lách. 52 (30 %) BTL thành công và không có tử vong: 10 (19, 2 %) TDKM, 8 (15, 4 %) SOB quan sát, 34 (65, 4 %) mổ hở trong đó khâu lách = 30 hoặc CLBP = 4. 124 (70 %) cắt bỏ lách toàn phần: 50 đường rách đi vào cuống lách; 29 lách vỡ nhiều mảnh; 10 có tổn thương phối hợp đi kèm; 13 lách to bệnh lý, sốt rét, lymphoma; 2 tụ máu lớn dưới bao. Tất cả lách cắt bỏ đều gởi GPBL, kết quả ghi nhận 20 lách có tổn thương nông, nhẹ, đa số của các năm 96, 97. 52 BTL có tỷ lệ nam/ nữ = 2:1, tuổi trung bình: 26, 29 ± 9, 64, đa số do TNLT = 24 (46 %), đả thương = 16 (31 %), rủi ro trong sinh hoạt = 10 (19 %) và tai nạn lao động (TNLĐ) = 2 (4 %). Thời gian nằm viện từ 5 - 12 ngày, trung bình 8 ngày. Có 1 trường hợp kéo dài 22 ngày do đa chấn thương, gãy xương, phải mổ lần 2 kết hợp xương. Theo dõi không mổ Bắt đầu áp dụng từ năm 1998, có 15 trường hợp (TH) được chọn để theo dõi thành công dựa vào triệu chứng lâm sàng của chấn thương lách và kết quả SÂ. Tuy nhiên chỉ đưa vào nghiên cứu có 10 TH, trong đó có 7 TH SÂ ghi nhận lượng máu ít, 3 Chuyên đề Ngoại khoa 70 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 TH lượng máu vừa và không có TH nào lượng máu nhiều được chọn. Thương tổn thấy được chủ yếu ở 2 cực và mặt hoành (8 TH) và rốn lách (2 TH). 5 TH còn lại bị loại ra khỏi nghiên cứu vì kết quả siêu âm không đủ kết luận có thương tổn lách, chỉ thấy dịch ổ bụng và dịch quanh lách. 5 10 15 20 25 30 35 BN Hình 1 : Biểu đồ so sánh bảo tồn lách và cắt lách từ 1996 đến nay Soi ổ bụng quan sát Thực hiện từ 11/1997, có 11 TH chấn thương lách được SOB để có chẩn đoán và đánh giá thương tổn bề mặt của lách. 8 TH đã bảo tồn được lách thành công mà không phải chuyễn mổ hở, chỉ hút bớt máu và đặt dẫn lưu để theo dõi. Khi quan sát, lượng máu ổ bụng ghi nhận từ 100 - 1000 ml, trung bình khoảng 400 ml. Đa số đọng ở hố lách, ít ở rảnh đại tràng, dưới gan và Douglas. Có 1 TH kèm dập đuôi tụy. 3 TH soi thất bại, trong đó 2 TH phải mổ hở vì máu đang chảy (1 khâu lách thành công và 1 cắt lách toàn phần), 1 không quan sát được rõ tổn thương lách, chỉ thấy đọng 1 ít máu ở hố lách). Mổ hở khâu lách và cắt lách bán phần Bắt đầu từ năm 1996, trong năm đầu chỉ có 3 TH được thực hiện, đến nay đã có 30 TH khâu lách, trong đó tổn thương ở 2 cực chiếm đa số (17 TH), chỉ có 5 tổn thương ở gần rốn lách đã được khâu thành công (khâu tăng cường mũi chữ X trên mũi chữ U), 8 TH còn lại là ở mặt hoành. Có 4 TH cắt 1 phần lách thì 3 xảy ra ở cực dưới. Trong 34 trường hợp mổ hở có 7 tổn thương phối hợp được ghi nhận: 3 rách gan, 2 rách hoành, 1 vỡ thận và gãy xương cẳng chân, 1 tụ máu sau phúc mạc. 28 trường hợp dùng chỉ vicryl 0 và 00, 6 TH dùng chromic. Có 4 TH đã sử dụng mạc nối lớn để đắp lên chỗ khâu. 1 TH khâu lách thất bại, phải cắt lách. 2 TH thấy tổn thương lách nhỏ, đã ngưng chảy máu nên không khâu và đã được mổ lại để cắt lách vì chảy máu thứ phát ở ngày hậu phẩu thứ hai. Vấn đề truyền máu - 18 TDKM và SOB quan sát: không có trường hợp nào phải đòi hỏi truyền máu. Trong 34 mổ hở khâu lách và cắt lách bán phần: 7 truyền máu hoàn hồi từ 500 - 1200 ml và 2 truyền máu dự trữ từ 2 - 4 đơn vị. BÀN LUẬN - Trong báo cáo này gần 80 % chấn thương lách vào bệnh viện là do TNLT và đả thương. Số lượng chấn thương lách ngày càng gia tăng, chỉ riêng 6 tháng đầu năm 2001 đã bằng cả năm 96 hoặc 99. Nhờ đa dạng hóa các kỹ thuật mà tỉ lệ BTL do chấn thương cũng tăng từ 11, 5 % (1996) đến nay đã đạt 96 97 98 99 00 6/2001 25 13 26 35 35 30 23 19 3 Chấn thương lách Cắt lách Bảo tồn lách Năm 1762529 26 124 14 52 12 11 11 9 6 Chuyên đề Ngoại khoa 71 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Nghiên cứu Y học được 48 % và giảm đáng kể số trường hợp phải cắt lách toàn phần (xem biểu đồ so sánh). Chỉ định Trước đây khi đã có chẩn đoán tổn thương lách là mổ cắt lách, nếu ghi nhận có máu trong xoang bụng là phải mở bụng thăm dò. Ngược lại ngày nay cũng có một số báo cáo cho thấy họ bảo tồn lách không mổ một cách rộng rãi hơn, thậm chí ngay cả phải truyền máu. Không thể cực đoan về một phía nào giữa mổ hở và TDKM, cần phải cân nhắc, có chỉ định rõ ràng, cụ thể và không ngần ngại chuyển mổ hở sớm để khâu lách nếu đe dọa phải truyền máu. Dẫu sao cũng còn có thể bảo tồn được lách, còn hơn là chọn 1 giải pháp mà tính an toàn của nó luôn bị thách thức. - 1886 Evans đưa ra ý nghĩ, lách có thể chảy máu lại dữ dội vào thời điểm xa của chấn thương vì bao lách mỏng, nên dưới áp lực liên tục của động mạch và nhu mô lách bị chấn thương, tụ máu đã không thể chịu nổi. Chúng tôi có chỉ định khá chặt chẽ, nhất là đối với BTL bằng TDKM, kể cả với biện pháp xâm nhập tối thiểu như SOB (lâm sàng ổn định, Hct > 30% và siêu âm không có tụ máu lớn dưới bao). Chính triệu chứng lâm sàng và tình trạng huyết động học của BN chứ không phải kết quả SÂ hay CT Scan mới quyết định BTL bằng TDKM hay mổ hở(7). Trong quá trình theo dõi phải luôn nhớ rằng khả năng chảy máu thứ phát có thể xảy ra bất cứ lúc nào trong 2 tuần đầu (Baudet 1907). Do đó dặn dò BN trước khi xuất viện là rất cần thiết và bắt buộc. Vấn đề truyền máu - Từ 1981 -1986 tại BV nhi ở Toronto có 75 chấn thương lách trẻ em: 10 (13 %) mổ hở cắt lách hay khâu lách, 65 (87 %) thành công bằng TDKM trong đó có 23 % đòi hỏi truyền máu. Do sự gia tăng của những bệnh truyền nhiễm thông qua việc sử dụng máu và những sản phẩm từ máu, câu hỏi đặt ra là có nên truyền máu nhiều cho những BN TDKM không (7). - Báo cáo của chúng tôi không có trường hợp nào phải truyền máu ở nhóm không mổ. Còn ở nhóm mổ hở, chúng tôi áp dụng truyền máu hoàn hồi, nhờ đó đã làm lợi cho BN về cả 2 mặt là tài chánh và an toàn trong truyền máu. Giá trị của siêu âm trong theo dõi không mổ - Một số lớn tác giả nước ngoài chọn CT Scan để đánh giá tổn thương khi BTL bằng TDKM. Vì khách quan chúng tôi không thể thực hiện được, do đó SÂ đã được thay thế. Siêu âm lách có thể cung cấp rõ ràng máu tự do ổ bụng và tụ máu quanh bao lách với độ chính xác cao(6, 9). Ở Châu Âu, đặc biệt là ở Đức, đã có nhiều kinh nghiệm đối với SÂ trong chấn thương lách. Trong 15 báo cáo tại Đức ghi nhận độ nhạy của siêu âm từ 60 - 100%(10). Do SÂ có các ưu điểm: giá rẻ, dễ sử dụng, cơ động, có thể lập lại nhiều lần, đặc biệt nó theo dõi lượng dịch xoang bụng tốt không kém gì CT Scan và có thể thấy được thương tổn dập hay tụ máu nhu mô lách. Trong nghiên cứu này SÂ đã được sữ dụng đến như là một phương tiện hổ trợ và kết hợp với lâm sàng để TDKM. Soi ổ bụng quan sát - Vì siêu âm khó phát hiện các tổn thương bề mặt của lách và không xác định được máu có còn đang chảy hay không. Nên chúng tôi áp dụng thêm kỹ thuật SOB để khắc phục 2 nhược điểm này. Đồng thời qua đó còn giải quyết được 2 vấn đề mà TDKM không thể thực hiện được: hút bớt phần lớn lượng máu đọng trong xoang phúc mạc và đặt được dẫn lưu để theo dõi các ngày sau. Ở những bệnh nhân này hậu phẩu cảm thấy dễ chịu hơn so với nhóm chỉ TDKM. Mổ hở - Thực hiện kỹ thuật khâu mũi đơn, U hay X bằng chỉ tan chromic hay vicryl liền kim và nhận thấy không bị tổn thương do kim khâu gây ra, chúng tôi không phải dùng đến miếng đệm và mỡ chài cũng ít khi dùng (chỉ có 4/30 TH), 1 TH khâu thất bại, máu vẫn chảy và đã cắt lách ngay. Có 1 TH do không khâu và đã mổ lại ngày thứ 2. Rút kinh nghiệm trường hợp này chúng tôi cho rằng một khi Chuyên đề Ngoại khoa 72 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 đã mổ hở dù tổn thương lách đã tự cầm cũng nên khâu lại để tránh chảy máu thứ phát sau mổ. - Có 6 TH tổn thương rộng, đường rách đi gần rốn lách, sau khi khâu chử U, thấy còn rỉ máu, chúng tôi khâu tăng cường thêm mũi chử X thì thấy cầm máu tốt (trong TH này các tác giã nước ngoài dùng keo sinh học). - Những năm đầu, có đa chấn thương (ĐCT) là không BTL, 6 tháng đầu năm có 3 TH ĐCT nhưng lách vở độ I, II và chúng tôi BTL thàng công. Chúng tôi có nhận xét: Nếu quen vơi kỹ thuật BTL thì ĐCT không phải là chống chỉ định, nhưng với điều kiện tổn thương lách nhẹ và không rối loạn huyết động học nặng. Quy trình theo dõi điều trị btl của chúng tôi C T L Truyền dịch < 1 lít Tiếp tục chảy máu (Rối loạn huyết động học) Thể nhẹ Thể nặngThể trung bình MỔ HỞT D K M SOB ổn Lâm sàng: Nghi ngờ Siêu âm: Dịch nhiều Hút máu Dẫn lưu KẾT LUẬN Qua nghiên cứu BTL, chúng tôi rút ra được 1 số kết luận như sau: Vở lách xảy ra ở nam nhiều hơn nữ, TNLT chiếm hàng đầu. Tỷ lệ BTL chưa cao, nhưng tăng theo từng năm (từ 11, 5% đến nay 48%). Nếu biết tận dụng SÂ, sẽ có giá trị trong chẩn đoán và theo dõi vở lách. SOB góp phần làm giảm tỷ lệ thất bại của TDKM, đồng thời còn giúp cho điều trị: hút máu đọng, đặt ODL theo dõi. Chỉ đinh của các kỹ thuật BTL phụ thuộc phần lớn vào lâm sàng, và đây cũng chính là qui trình Chuyên đề Ngoại khoa 73 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Nghiên cứu Y học theo dõi chấn thương lách mà chúng tôi muốn xây dựng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Trương Đình Kiệt. Các cơ quan tạo huyết và miễn dịch. Mô học trường ĐHYD TP. HCM (1993), trang 68 – 74. 2 Nguyễn Lung. « Phẫu thuật bảo tồn trong vỡ lách chấn thương ». Tập san ngoại khoa (1986), tập XIV, số 6, trang 1 – 5. 3 Trần Thị Liên Minh. Sinh lý học của máu. Sinh lý học y khoa (1991). Bộ môn sinh lý học, trường ĐHYD TP. HCM, trang 21 – 45. 4 Nguyễn Quang Quyền. Lách. Bài giảng giải phẫu học tập II. Trường ĐHYD TP. HCM. Nhà xuất bản y học (1995), trang 112 – 116. 5 Beal - Sandra L. et al. "The Risk of splenorrhaphy ". Arch Surg (1988), vol. 123, PP. 1158 - 1163. 6 Bennett. Mary K. et al. "Ultrasonography in blunt abdominal trauma". Emergency medicine clinics of North America (1997), vol. 15, No. 4, PP. 764 - 786. 7 Bond - Sheldon J et al. "Nonoperative Management of blunt hepatic and splenic injury in children". Annals of surgery (1996), vol. 223, No 3, PP. 286 – 290. 8 Johnson C. D. “ Healing in the liver, Bile ducts, Pancreas, and spleen”. Prolems in general surgery (1989), vol. 6, No 2, PP. 304-306. 9 Pearl and Todd. "Ultrasonography for the initial evaluation of blunt abdominal trauma: A review of prospective trials". Annals of emergency medicine (1996), vol. 27, No3, PP. 353 – 361. 10 Porter R. S et al. "Use of ultrasound to detemine need for laparotomy in trauma patients ". Annals of emergency medicine (1997) vol 29, No3, PP. 323 – 330. 11 Smith and Meyer. "Anatomy, immunology, and physiology of the spleen". ShackelFord's surgery of the Alimentary tract (1996), 4th edition, vol 3, chapter 39, PP. 619 – 627. 12 Wesson D. E et al. "Ruptured spleen - when to operate?". Journal of Pediatric surgery (1981), vol. 16, No3, PP. 324 – 326. 13 Breil P, Bahnini A, Fékéte ù F. “ Splénectomie et chirurgie conservatrice de la rate”, Encyclopédie Medico-chirurgicale. Techniques chirurgicales – Appareil digestif, 40 750 et 40 751 (1990), PP. 1-6. 14 Nguyễn Hữu. Territoire arteriels de la rate, étude experimentale: Possibilité de resections partielles régleés de la rate. La press medicale (1956), PP. 1749 – 1750. Chuyên đề Ngoại khoa 74