Tài liệu Giới thiệu phương pháp bơm rửa xoang qua lỗ thông tự nhiên bằng kim đầu tù để điều trị bệnh lý viêm xoang tại Bệnh viện Thống Nhất: Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2019 184
GIỚI THIỆU PHƯƠNG PHÁP BƠM RỬA XOANG
QUA LỖ THÔNG TỰ NHIÊN BẰNG KIM ĐẦU TÙ ĐỂ ĐIỀU TRỊ
BỆNH LÝ VIÊM XOANG TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT
Nguyễn Vĩnh Phước*, Lê Nhật Vinh*, Bùi Thị Kim Dung*, Đoàn Thị Tuyết Minh*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Tiếp tục hoàn thiện hơn các kỹ thuật điều trị tại chỗ viêm mũi xoang trước đây nhằm đem lại
sự an toàn và hiệu quả trong chẩn đoán và điều trị cho bệnh nhân viêm mũi xoang mạn tính, chúng tôi xin giới
thiệu phương pháp bơm rửa xoang qua lỗ thông tự nhiên bằng kim đầu tù tại Bệnh viện Thống Nhất.
Mục đích: Giới thiệu một phương pháp cùng với trang thiết bị mới như kim đầu tù do BS CKII Nguyễn
Vĩnh Phước tự tạo.
Đối tượng và phương tiện áp dụng: Chúng tôi chỉ dùng phương pháp này cho bệnh nhân từ 16 tuổi trở
lên. Sử dụng kim đầu tù có nhiều góc cong cùng các phương tiện hỗ trợ khác như hệ thống nội soi
Kết quả: Chúng tôi...
6 trang |
Chia sẻ: Đình Chiến | Ngày: 13/07/2023 | Lượt xem: 91 | Lượt tải: 0
Bạn đang xem nội dung tài liệu Giới thiệu phương pháp bơm rửa xoang qua lỗ thông tự nhiên bằng kim đầu tù để điều trị bệnh lý viêm xoang tại Bệnh viện Thống Nhất, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2019 184
GIỚI THIỆU PHƯƠNG PHÁP BƠM RỬA XOANG
QUA LỖ THÔNG TỰ NHIÊN BẰNG KIM ĐẦU TÙ ĐỂ ĐIỀU TRỊ
BỆNH LÝ VIÊM XOANG TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT
Nguyễn Vĩnh Phước*, Lê Nhật Vinh*, Bùi Thị Kim Dung*, Đoàn Thị Tuyết Minh*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Tiếp tục hoàn thiện hơn các kỹ thuật điều trị tại chỗ viêm mũi xoang trước đây nhằm đem lại
sự an toàn và hiệu quả trong chẩn đoán và điều trị cho bệnh nhân viêm mũi xoang mạn tính, chúng tôi xin giới
thiệu phương pháp bơm rửa xoang qua lỗ thông tự nhiên bằng kim đầu tù tại Bệnh viện Thống Nhất.
Mục đích: Giới thiệu một phương pháp cùng với trang thiết bị mới như kim đầu tù do BS CKII Nguyễn
Vĩnh Phước tự tạo.
Đối tượng và phương tiện áp dụng: Chúng tôi chỉ dùng phương pháp này cho bệnh nhân từ 16 tuổi trở
lên. Sử dụng kim đầu tù có nhiều góc cong cùng các phương tiện hỗ trợ khác như hệ thống nội soi
Kết quả: Chúng tôi đã điều trị cho 50 trường hợp BN. Tất cả đều giảm và hết triệu chứng cơ năng của bệnh
lý viêm mũi xoang.
Kết luận: Phương pháp này là một bước hoàn thiện hơn các kỹ thuật điều trị tại chỗ viêm mũi xoang trước
đây nhằm đem lại sự an toàn và hiệu quả trong chẩn đoán và điều trị cho bệnh nhân viêm mũi xoang mạn tính.
Từ khóa: viêm mũi xoang, kim đầu tù
ABSTRACT
ENDOSCOPIC RHINOSINUS WASHING BY USING SUCTION PIPES FOR RHINOSINUSITIS
TREATMENT AT THONG NHAT HOSPITAL
Nguyen Vinh Phuoc, Le Nhat Vinh, Bui Thi Kim Dung, Doan Thi Tuyet Minh
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 3 - 2019: 184 – 189
Backgrounds: Improving the techniques of diagnosing and local treatment of chronic rhinosinusitis to give
the CRS patients the effect, safety in diagnosing and treatment of CRS, we present a method – Endoscopic
Rhinosinus washing by suction pipe at Thong Nhat Hospital.
Objective: The purpose of this report to present a method using suction pipe designed by Dr. Nguyen
Vinh Phuoc.
Material: We only apply this method to the over 16 years old patients. The patients got the treatments daily
or every two days in two - three weeks. With the sinus-endoscopic device, suctional pipes designed by Dr. Nguyen
Vinh Phuoc and utilization of short acting local anesthesia, purulence and inflammatory liquid were removed
from the sinus system and nasal passages. Then we gave the topical antibiotic and corticoid therapy to reduce
oedema of mucous membrane and infectious state.
Result: 66 patients have been treated by this method, and their symptoms of CRS were completely recovered.
Conclusion: This method is a more complete step in the previous techniques of topical treatment of sinusitis
to provide safety and efficacy in the diagnosis and treatment of patients with chronic sinus rhinitis.
Keywords: chronic rhinosinusitis, suction pipe
*Khoa Tai mũi họng Bệnh viện Thống Nhất.
Tác giả liên lạc: BSCKII Nguyễn Vĩnh Phước ĐT: 0903 606 229 Email:bacsivinhphuoc@gmail.com
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2019 185
ĐẶT VẤN ĐỀ
Rửa mũi xoang bằng nước muối sinh lý 9‰
vốn là phương pháp điều trị nội khoa viêm mũi
xoang mạn đơn giản và rẻ tiền đã có từ lâu.
Trong sách Tai mũi họng thực hành của BS
Võ Tấn (năm 1968) đã mô tả cách tự rửa mũi
bằng bình nước muối treo trên cao với kim xịt tia
nước vào các hố mũi(3).
Ngoài ra trước đây còn có những tác giả
khác giới thiệu các phương pháp rửa mũi xoang
từ đơn giản đến phức tạp (1,2).
Năm 2009 tại hội nghị Tai mũi họng toàn
quốc An Giang chúng tôi cũng đã giới thiệu
dụng cụ đầu rửa mũi BSP.
Năm 2011 tại hội nghị Tai mũi họng toàn
quốc Nha Trang (5/2011) chúng tôi giới thiệu bộ
10 ống (10 màu) rửa mũi xoang qua nội soi với
nhiều góc độ khác nhau (Hình 1).
Hình 1: Bộ rửa mũi xoang qua nội soi
Chúng tôi tiếp tục hoàn thiện với kim bơm
rửa đầu tù. Nguyên tắc chính của chúng tôi là
nước được phun xịt vào các ngóc ngách bẩn (kể
cả đưa vào lỗ xoang bướm, xoang hàm, ngách
trán) với áp lực để đẩy chất bẩn ra ngoài rồi
được hút đi, đầu kim tù không gây tổn thương
vùng lỗ thông tự nhiên của xoang, can thiệp tối
thiểu để bảo vệ hệ thống thanh thải nhầy lông
chuyển sinh lý của xoang (Hình 2).
Hình 2: Bộ kim đầu tù bơm rửa xoang
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca.
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân (BN) người trưởng thành
được chẩn đoán viêm mũi xoang mạn tại khoa
Tai Mũi Họng Bệnh viện Thống Nhất TP. Hồ
Chí Minh từ tháng 12/2018 đến tháng 04/2019.
Tiêu chuẩn nhận bệnh
Tất cả BN thỏa đầy đủ các tiêu chuẩn sau:
Bệnh nhân ≥ 16 tuổi, không phân biệt giới
tính, chủng tộc, nghề nghiệp, nơi cư trú.
Bệnh nhân được chẩn đoán viêm mũi xoang
mạn điều trị tại khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện
Thống Nhất Thành phố Hồ Chí Minh.
Bệnh nhân được thực hiện đầy đủ các bước
thăm khám và xét nghiệm đáp ứng thông tin cần
thu thập.
Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
Tiêu chuẩn loại trừ
Tất cả BN có một trong các tiêu chuẩn sau:
Bệnh nhân có các yếu tố làm bệnh khó điều
trị trước đó: bệnh di truyền bất thường cấu trúc
lông chuyển, hội chứng Kartagerner, systic
fibrosis, các bệnh rối loạn miễn dịch.
BN có bệnh mạn tính đường hô hấp như
suyễn, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
Hồ sơ bệnh án thiếu thông tin.
BN không đồng ý tham gia nghiên cứu.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2019 186
Phương pháp chọ mẫu
Cách chọn mẫu
Không xác suất, lấy tất cả những trường hợp
phù hợp theo tiêu chí chọn bệnh trong thời gian
nghiên cứu.
Cỡ mẫu
Lấy mẫu thuận tiện. Cỡ mẫu là 66 BN.
Phương tiện nghiên cứu
Các phương tiện hỗ trợ:
Máy nội soi Olympus với màn hình chuyên
dụng CRT của Sony.
Ống nội soi cứng 0º - 30º.
Phòng nội soi.
Máy hút có điều chỉnh áp lực.
Máy phun xịt chuyên dụng.
Đầu phun hút linh động.
Thuốc co mạch: Rhinex 0,05% xịt vào hố mũi
2 bên với bình xịt BSP (Hình 3).
Xylocaine Jelly 2% dùng để tê hố mũi (Hình 4).
Dung dịch Natri Clorid 9‰ dùng để rửa,
dung dịch kháng sinh và dung dịch cortisone
đưa vào mũi xoang sau khi rửa (Hình 5).
Hình 3: Thuốc co mạch: Rhinex 0,05% xịt vào hố
mũi 2 bên với bình xịt BSP
Hình 4: Thuốc Xylocaine Jelly 2%
Hình 5: Dung dịch Natri Clorid 9‰, dung dịch
kháng sinh và dung dịch cortisone
Hình 6: Qui trình sử dụng các loại thuốc trong phun
rửa mũi xoang
Các bước tiến hành
Tất cả bệnh nhân nghi ngờ viêm mũi xoang
mạn đều được thực hiện cùng một tiến trình sau:
Hỏi bệnh sử, tiền sử, ghi nhận các triệu
chứng lâm sàng.
Hướng dẫn cho bệnh nhân tự đánh giá mức
độ triệu chứng cơ năng dựa trên bảng câu hỏi
SNOT-22.
Chụp CT scan mũi xoang 2 tư thế axial và coronal.
Ghi nhận các đặc điểm cấu trúc giải phẫu
vùng mũi xoang của bệnh nhân trên CT scan đọc
trên đĩa D-COM.
Phương pháp thu thập
Các dữ kiện được thu thập thông qua hỏi
bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng và chụp
CT scan.
Tất cả dữ liệu thu thập được lưu trữ vào
bệnh án nghiên cứu được soạn sẵn. Hình ảnh CT
scan mũi xoang của bệnh nhân được lưu trữ vào
đĩa DVD theo chuẩn D-COM.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2019 187
Đặc điểm chung
Tuổi
Được tính bằng cách lấy ngày nhập viện
trừ cho ngày sinh của bệnh nhân, đơn vị tính
là năm.
Giới
Chia làm 2 giới nam và nữ
Tiền sử
Tiền sử gia đình
Nếu có người nhà có quan hệ huyết thống
cấp 1 (bố mẹ, anh, chị em) bị bệnh lý về mũi
xoang, ghi rõ bệnh lý gì. Có 2 giá trị: (1): có (ghi
rõ), (2): không.
Tiền sử nội khoa
Có 5 giá trị: (1): Viêm mũi xoang, (2): polyp
mũi, (3): u lành tính (u xương, u sợi) hay các u ác
tính (carcinoma), (4): bệnh nội khoa khác (ghi
rõ), (5): không.
Tiền sử ngoại khoa
Có 4 giá trị: (1): đã phẫu thuật mũi xoang,
(2): phẫu thuật khác (ghi rõ), (3): chấn thương
vùng mặt, (4): không.
Triệu chứng lâm sàng
Bảng 1: Các triệu chứng chính và phụ của viêm mũi
xoang mạn
Triệu chứng chính Triệu chứng phụ
1 Nghẹt mũi 1b Nhức đầu
2 Chảy mũi trước/sau nhầy mủ 2b Ho
3 Nhức mặt, nặng mặt, căng mặt 3b
Đau tai, nhức,
căng tai
4 Giảm ngửi, mất mùi 4b Đau nhức răng
5 Sốt (viêm xoang mạn tái phát) 5b Hơi thở hôi
6b Mệt mỏi
7b Sốt
Bảng 2: Thang điểm Lund – Mackay trên CT scan
Hình ảnh mờ đục Bên phải Bên trái
Xoang hàm 0 - 2 0 - 2
Xoang sàng trước 0 - 2 0 - 2
Xoang sàng sau 0 - 2 0 - 2
Xoang bướm 0 - 2 0 - 2
Xoang trán 0 - 2 0 - 2
Phức hợp lỗ thông khe (OMC) 0 - 2 0 – 2
Tổng cộng 12 12
Các phim CT scan được chụp tại phòng CT
scan – khoa chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện
Thống Nhất TP. Hồ Chí Minh và được đánh giá
theo phân độ của Lund và Mackay 1993. Kết quả
được thể hiện theo Bảng 2.
Thang điểm, trừ OMC
0: bình thường.
1: mờ 1 phần hay nhiều xoang.
2: mờ hoàn toàn 1 hay nhiều xoang.
Đối với OMC
0: bình thường.
2: tắc OMC.
Đối với bất thường giải phẫu
0: không.
1: có.
Thực hiện bơm rửa trên bệnh nhân
Bệnh nhân được giới thiệu phương pháp và
cách thực hiện.
Đầu tiên BN ở tư thế ngồi được xịt thuốc co
mạch Rhinex 2 lần cách nhau 5 phút. Đợi thêm 5
phút đặt 2 que tăm bông tiệt trùng có tẩm jell
Lidocain 2% xoa nhẹ mù vào vùng khe giữa và
thành sau họng cho BN đợi từ 5 – 10 phút.
Kế đến cho BN nằm trên bàn nội soi với tư
thế đầu vượt khỏi mép bàn và hạ thấp, thả lỏng
ra cạnh bàn, mũi hướng thẳng lên trần. Nếu rừa
mũi (P) cho đầu BN nghiêng (P) 5º và ngược lại
(giống như tư thế làm proetz). Tư thế rất quan
trọng để tránh sặc.
Qua nội soi, Bệnh nhân có thể được nắn hình
cuốn dưới bằng que chuyên dụng, nắn chỉnh
cuốn giữa về phía vách ngăn để mở rộng khe
mũi giữa, giúp thao tác bơm rửa thuận lợi hơn.
Sau đó chúng tôi dùng kim đầu tù có nhiều
góc cong 700, 900, 1100 để tiếp cận vào lỗ thông
xoang hàm, bơm nước muối bằng xi lanh 10 cc,
20cc, rồi gắn máy hút qua kim đầu tù để hút mủ
trong xoang. Thao tác này được lặp đi lặp lại
nhiều lần đến khi không thấy dịch mủ từ xoang
đổ ra nữa.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2019 188
Phương pháp xử lý – phân tích số liệu
Chỉnh sửa và loại bỏ các bệnh án nghiên cứu
không đầy đủ thông tin.
Tạo mã cho giá trị các biến số.
Nhập số liệu vào máy tính.
Quá trình xử lý và phân tích số liệu được
tiến hành bằng phần mềm SPSS.
Đối với các biến số định lượng
Nếu tuân theo luật phân phối chuẩn: số
liệu sẽ được trình bày với số trung bình và độ
lệch chuẩn.
Nếu không tuân theo luật phân phối chuẩn:
số liệu sẽ được trình bày với số trung vị và các
bách phân vị 25% và 75%.
Đối với các biến số định tính
Số liệu sẽ được trình bày dưới dạng tần số và
tỉ lệ %.
Kết quả được trình bày dưới dạng bảng, biểu
đồ và đồ thị.
Các phép kiểm định
Để so sánh hai số trung bình
Đối với biến số có phân phối chuẩn: dùng
test t.
Đối với biến số không có phân phối chuẩn:
dùng test Wilcoxon.
Để so sánh hai tỷ lệ
Đối với biến số có tần số lý thuyết ≥ 4: dùng
test chi bình phương.
Đối với biến số có tần số lý thuyết < 4: dùng
test Fisher.
KẾ QUẢ NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Tai
mũi họng bệnh viện Thống Nhất, bao gồm 66
bệnh nhân viêm mũi xoang mạn, được khảo
sát các đặc điểm hình ảnh giải phẫu mũi xoang
trên CT scan, và bơm rửa xoang qua lỗ tự
nhiên, sau đó đánh giá lại triệu chứng lâm
sàng của bệnh nhân.
Đặc điểm dịch tễ học mẫu nghiên cứu
Giới tính: Nam: 38 (59,1), nữ: 27 (40,9).
Tỷ lệ giới tính của mẫu
Tỷ lệ nam:nữ là 1,4:1 trong bệnh lý viêm mũi
xoang mạn.
Tuổi
Bảng 3: Thống kê đặc điểm biến số tuổi trong mẫu
nghiên cứu
Trung bình Độ lệch chuẩn Nhỏ nhất Lớn nhất
40,5 6,992 16 65
Lý do nhập viện
Bảng 4: Lý do đến khám và nhập viện
Lý do nhập viện Tần số %
Nghẹt mũi 24 36,4
Chảy mũi trước/sau 15 22,7
Nặng mặt 4 6,1
Mất mùi 4 6,1
Đau đầu 10 15,2
Ho 6 9,1
Đau nặng tai 2 3,0
Hôi miệng 1 1,5
Tổng cộng 66 100
Bệnh nhân viêm mũi xoang mạn đến khám
chủ yếu với các triệu chứng nghẹt mũi (36,4%),
chảy mũi trước/sau (22,7%), đau đầu (15,2%), ho
(9,1%), các triệu chứng khác chiếm tỷ lệ thấp
hơn: nặng mặt (6,1%), mất mùi (6,1%), nặng tai
(3,0%), hôi miệng (1,5%) (Bảng 4).
Đặc điểm lâm sàng
Triệu chứng cơ năng
Bảng 5: Tần số và tỷ lệ các triệu chứng cơ năng
Triệu chứng
Tần số Phần trăm
Phải Trái Phải Trái
Nghẹt mũi 61 61 92,4 92,4
Chảy mũi 63 63 95,5 95,5
Nặng mặt 56 56 84,8 84,8
Giảm khứu 28 29 42,4 43,9
Đau đầu 59 58 89,4 87,9
Đau tai 34 35 51,5 53,0
Đau răng 1 1 1,5 1,5
Ho 63 95,5
Hơi thở hôi 14 21,2
Sốt 11 16,7
Mệt mỏi 61 92,4
Triệu chứng cơ năng thường gặp nhất của
bệnh nhân viêm mũi xoang mạn cao tuổi đến
khám nhập viện là chảy mũi trước / sau cả bên
phải và trái (95,5%), tiếp theo là nghẹt mũi
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2019 189
(92,4%), ho (95,5%), mệt mỏi (92,4%), đau đầu
phải – trái lần lượt là 89.4% và 87.9%, các triệu
chứng ít gặp hơn lần lượt là nặng mặt (84,8%),
đau tai (51,5% - 53%), giảm khứu (42,4%- 43,9%),
hôi miệng (21,2%), sốt (16,7%), và đau răng
(1,5%) (Bảng 5).
BÀN LUẬN
Ngày càng nhiều công trình nghiên cứu
cũng như ứng dụng những sản phẩm để thuận
tiện cho việc rửa mũi xoang từ đơn giản đến
phức tạp. Đây là phương pháp kết hợp của
nhiều thiết bị tiên tiến như máy nội soi mũi
xoang với bộ kim đầu tù nhiều góc làm sạch các
ngóc ngách của hố mũi xoang. Đây cũng là lần
đầu Việt Nam hoàn thiện qui trình cũng như các
thiết bị hỗ trợ cho phương pháp này.
Phương pháp này chừng mực nào đó có thể
cải thiện tình trạng khó chịu ở những BN đã
phẫu thuật nhưng bị tái phát, đồng thời đây là
phương pháp theo dõi và chăm sóc hố mổ rất tốt
cho bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi mũi
xoang. Cải thiện các triệu chứng cơ năng cũng
như thực thể đối với một số trường hợp có các
bệnh lý nội khoa khác đi kèm không cho phép
phẫu thuật hoặc những BN không muốn phẫu
thuật. Đây là phương pháp hỗ trợ tốt vừa cho
điều trị nội khoa đơn thuần, vừa cho các trường
hợp điều trị FESS. Có thể thực hiện trước và sau
FESS. Tuy nhiên để thực hiện phương pháp này
đôi khi phải hỗ trợ bởi các thủ thuật nhỏ như
nắn cuốn dưới và giữa để làm rộng khe giữa
hoặc khe trên (vùng lỗ xoang bướm).
Hạn Chế
Đòi hỏi phải có sự kiên trì của cả BS lẫn BN
Đòi hỏi cơ sở phải có cùng lúc hai thiết bị
chuyên dụng.
KẾT LUẬN
Phương pháp rửa mũi xoang qua nội soi
với máy phun hút và bộ kim đầu tù tại Bệnh
viện Thống Nhất là một kỹ thuật mới để điều
trị tại chỗ viêm mũi xoang mạn tính. Phương
pháp này là một bước hoàn thiện hơn các kỹ
thuật điều trị tại chỗ viêm mũi xoang trước
đây nhằm đem lại sự an toàn và hiệu quả
trong chẩn đoán và điều trị cho bệnh nhân
viêm mũi xoang mạn tính.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Phạm Kiên Hữu. (2010). Phẫu thuật nội soi xoang. Nhà xuất bản
Y học, pp. 104-107.
2. Nguyễn Tấn Phong (2001). Phẫu thuật nội soi chức năng xoang.
Nhà xuất bản Y học, pp. 24-25.
3. Võ Tấn (1968). Tai mũi họng thực hành tập I, pp.56-57. Nhà xuất
bản Y học.
Ngày nhận bài báo: 15/05/2019
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20/05/2019
Ngày bài báo được đăng: 02/07/2019
Các file đính kèm theo tài liệu này:
gioi_thieu_phuong_phap_bom_rua_xoang_qua_lo_thong_tu_nhien_b.pdf