Giáo trình Quản lý các vấn đề thường gặp liên quan đến nửa đầu thai kỳ - Tiếp cận nhiễm trùng thai nhi: Rubella, Cytomegalovirus và giang mai - Đỗ Thị Ngọc Mỹ

Tín chỉ Sản Phụ khoa 1 Bài Team-Based Learning 4-2: Quản lý các vấn đề thường gặp liên quan đến nửa đầu thai kỳ Bài giảng trực tuyến Tiếp cận nhiễm trùng thai nhi: Rubella, Cytomegalovirus và giang mai © Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Tác giả giữ bản quyền 1 [Type text] Bài Team-Based Learning 4-2: Quản lý các vấn đề thường gặp liên quan đến nửa đầu thai kỳ Tiếp cận nhiễm trùng thai nhi: Rubella, Cytomegalovirus và giang mai Tô Mai Xuân Hồng 1, Đỗ Thị Ngọc Mỹ 2 Mục tiêu bài giảng Sau khi học xong, sinh viên có khả năng: 1. Liệt kê được các loại nhiễm trùng trong thai kỳ có ảnh hưởng lên thai 2. Trình bày được cách tiếp cận một thai phụ nhiễm Rubella 3. Trình bày được cách tầm soát một thai phụ nhiễm Cytomegalovirus 4. Trình bày được cách tiếp cận một thai phụ nhiễm giang mai 5. Giải thích được diễn tiến của xét nghiệm huyết thanh học đối với 3 tác nhân gây nhiễm trùng thai nhi nêu trên PHÂN LOẠI CÁC NHIỄM TRÙNG GẶP TRONG THAI KỲ Phân loại nhiễm trùng trong thai kỳ. Nhiễm trùng ở thai phụ có biến chứng và nặng lên trong thai kỳ: nhiễm trùng tiểu, viêm âm đạo do vi khuẩn (bacterial vaginosis), vết thương ngoại khoa, nhiễm Streptococcus nhóm B (GBS). Nhiễm trùng thường gặp trong thai kỳ và hậu sản: viêm đài bể thận, viêm nội mạc tử cung, viêm tuyến vú, hội chứng shock nhiễm độc (toxic shock syndrome). Nhiễm trùng đặc biệt chỉ xuất hiện lúc có thai: nhiễm trùng ối, nhiễm trùng do thuyên tắc tĩnh mạch sâu, rách tầng sinh môn và hội âm Nhiễm trùng ảnh hưởng lên thai: nhiễm trùng sơ sinh (GBS và E. coli), Toxoplasma, Rubella, Cytomegalovirus, HSV (gọi chung là nhóm các nhiễm trùng TORCH), Varicella Zoster virus, Parvovirus B19, HBV và HCV, giang mai, HIV. Hậu quả của một số nhiễm trùng trên thai phụ và thai nhi Tác nhân Ảnh hưởng trên thai phụ Ảnh hưởng trên thai nhi Group B streptococcus - Không triệu chứng - Nhiễm trùng đường tiểu - Nhiễm trùng ối - Viêm nội mạc tử cung - Sớm: nhiễm trùng sơ sinh - Muộn: viêm màng não Viêm âm đạo do vi trùng - Chuyển dạ sanh non - Thai non tháng - Bé sơ sinh nhẹ cân Lậu - Chuyển dạ sanh non - Nhiễm trùng ối - Nhiễm trùng sơ sinh - Viêm kết mạc do lậu Chlamydia - Chuyển dạ sanh non - Nhiễm trùng ối - Viêm kết mạc - Viêm phổi Toxoplasma - Không triệu chứng - Mệt mỏi - Bệnh lý hạch bạch huyết, đau cơ - Sẩy thai - Vôi hóa nội sọ - Gan lách to - Viêm hệ lưới - Co giật Biểu hiện và hậu quả của nhiễm virus trên thai phụ, thai nhi, cách dự phòng và điều trị Tác nhân Biểu hiện lâm sàng Ânh hưởng trên thai Dự phòng Điều trị Rubella Phát ban, đau khớp, đau hạch Hội chứng Rubella bẩm sinh (điếc, mù, còn ống động mạch, IUGR) MMRII Không có CMV Thường không triệu chứng - 30% thai chết lưu - Gan lách to, hóa vôi nội sọ, viêm hệ lưới, viêm phổi mô kẽ Không có Không có HIV Không triệu chứng/AIDS AIDS ở trẻ sơ sinh Condom Zidovudine trước phẫu thuật Thủy đậu Mụn nước Viêm phổi (30%) Hội chứng thủy đậu bẩm sinh (teo vỏ não, ứ nước thận) trước 20 tuần Vaccin Acyclovir HSV Sốt, đau khớp Tổn thương ở da và miệng Viêm màng não Mổ sanh Acyclovir HBV và HCV Vàng da, gan to Người lành mang trùng HBV vaccine HBIG 1 Giảng viên, Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. e-mail: tomaixuanhong@ump.edu.vn 2 Giảng viên, Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. e-mail: dtnmy2003@yahoo.com Tín chỉ Sản Phụ khoa 1 Bài Team-Based Learning 4-2: Quản lý các vấn đề thường gặp liên quan đến nửa đầu thai kỳ Bài giảng trực tuyến Tiếp cận nhiễm trùng thai nhi: Rubella, Cytomegalovirus và giang mai © Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Tác giả giữ bản quyền 2 [Type text] NHIỄM RUBELLA TRONG THAI KỲ Chẩn đoán nhiễm Rubella trong thai kỳ. Rubella thuộc nhóm RNA virus. Khi bị nhiễm hoặc được chủng ngừa (vaccine MMR) sẽ có miễn dịch suốt đời. Biểu hiện lâm sàng ở thai phụ thường nghèo nàn, ở thai nhi thường xuất hiện muộn và rất trầm trọng, nên trong thai kỳ được khuyến cáo tầm soát thường quy. Nguy cơ bất thường thai: 85% khi nhiễm vào tuần thứ 5-8, 40% khi nhiễm vào tuần 8-12, 20% khi nhiễm vào tuần 13-18. Chẩn đoán nhiễm Rubella trong thai kỳ dựa vào : 1. Xét nghiệm huyết thanh: IgG lần thứ 2 (cách lần đầu 2 tuần) tăng gấp 4 lần (Hình 1), IgG avidity giảm (Hình 2). 2. IgM dương tính. 3. Sinh thiết gai nhau (CVS) hoặc chọc ối để phân lập virus . 4. IgM trong máu hoặc dây rốn hoặc IgG bé sơ sinh sau 6 tháng tuổi để chẩn đoán nhiễm Rubella chu sinh . NHIỄM CYTOMEGALOVIRUS TRONG THAI KỲ Chẩn đoán nhiễm CMV trong thai kỳ. CMV thuộc nhóm DNA herpesvirus. Hiện tại chưa có thuốc điều trị và dự phòng. Nhiễm CMV nguyên phát (primary infection) khi nhiễm CMV lần đầu tiên ở thai phụ trước đó có xét nghiệm huyết thanh âm tính. Nhiễm CMV thứ phát (secondary infection hay recurrent infection) khi CMV đã nhiễm nguyên phát, nằm tồn tại ở thể ngủ (dormant) trong cơ thể thai phụ, sau đó hoạt hóa trở lại và gây bệnh. Phân biệt 2 thể này dựa vào IgG avidity (>60%: secondary infection và <30%: primary infection dưới 3 tháng) (Hình 3). Biểu hiện lâm sàng ở thai phụ rất nghèo nàn, ở thai nhi xuất hiện muộn khi đã có ảnh hưởng rõ rệt với hình ảnh bất thường hệ thần kinh (não úng thủy, tật đầu nhỏ, vôi hóa nội sọ), hệ tiêu hóa (gan lách to, tăng phản âm sáng ở ruột) và giới hạn tăng trưởng trong tử cung (Intra Uterine Growth Restriction - IUGR). Chẩn đoán nhiễm CMV trong thai kỳ khó khăn vì IgM tăng cao kéo dài. Việc chẩn đoán chủ yếu dựa vào: 1. Xét nghiệm huyết thanh: IgG (+) mới ở thai phụ trước đó đã được xét nghiệm IgG âm tính hoặc IgM (+) kết hợp với IgG avidity thấp (Hình 4). 2. Chọc ối sau tuần 21 để phân lập virus. NHIỄM GIANG MAI TRONG THAI KỲ Chẩn đoán nhiễm giang mai trong thai kỳ Treponema pallidum là một dạng xoắn khuẩn, có khả năng lây truyền theo chiều dọc từ mẹ sang con gây giang mai bẩm sinh (sanh non, trẻ nhẹ cân, thai chết trong tử cung, bé chết chu sinh và các bất thường hình thái học nặng nề khác). Tất cả các thai phụ phải được tầm soát nhiễm giang mai vào lần khám thai đầu tiên. Đối với các thai phụ nguy cơ cao, cần làm thêm xét nghiệm vào quý 3 thai kỳ (tuần 34). Chẩn đoán dựa vào xét nghiệm: 1. Non-treponemal tests (RPR, VDRL) với kết quả dựa vào tỷ lệ đỉnh (titre hay titer) giúp xác định bệnh hiện tại và đánh giá đáp ứng điều trị 2. Treponemal test (TPPA, EIA IgG và IgM, FTA-Abs) với kết quả đáp ứng hoặc không đáp ứng, giúp xác định có phơi nhiễm với giang mai trước đó hay không, không xác định bệnh hiện tại Mọi trường hợp nhiễm giang mai phải được điều trị. Điều trị cho thai phụ được phân ra điều trị giang mai sớm và giang mai muộn. 1. Giang mai sớm (phát hiện dưới 2 năm, dựa vào xét nghiệm huyết thanh): Benzathine Penicillin 1.8 g (2.4 triệu đơn vị) tiêm bắp liều duy nhất hoặc Procaine Penicillin 1.5g tiêm bắp mỗi ngày trong 10 ngày. 2. Giang mai muộn tiềm ẩn (giang mai tiềm ẩn trên 2 năm) Benzathine Penicillin 1.8 g (2.4 triệu đơn vị tiêm bắp 1 lần/tuần trong 3 tuần hoặc Procaine Penicillin 1.5 g tiêm bắp mỗi ngày trong 15 ngày. Tín chỉ Sản Phụ khoa 1 Bài Team-Based Learning 4-2: Quản lý các vấn đề thường gặp liên quan đến nửa đầu thai kỳ Bài giảng trực tuyến Tiếp cận nhiễm trùng thai nhi: Rubella, Cytomegalovirus và giang mai © Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Tác giả giữ bản quyền 3 [Type text] Hình 1: Diễn biến theo thời gian nồng độ virus Rubella trong máu và sự xuất hiện của IgM, IgG Hình 2: Sơ đồ tiếp cận diễn biến huyết thanh chẩn đoán nhiễm Rubella trong thai kỳ Hình 3: Diễn tiến nồng độ IgM, IgG, IgG avidity sau nhiễm CMV IgM pattern A đại diện cho đáp ứng IgM điển hình. IgM pattern B dai diện cho IgM tồn tại kéo dài (10%) IgG avidity dưới 30% cho thấy nhiễm CMV nguyên phát khoảng 3 tháng trước IgG avidỉty 70% cho thấy đã nhiễm CMV 6 tháng trước Hình 4: Tiếp cận thai phụ nhiễm CMV Tín chỉ Sản Phụ khoa 1 Bài Team-Based Learning 4-2: Quản lý các vấn đề thường gặp liên quan đến nửa đầu thai kỳ Bài giảng trực tuyến Tiếp cận nhiễm trùng thai nhi: Rubella, Cytomegalovirus và giang mai © Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Tác giả giữ bản quyền 4 [Type text] Ứng dụng Hãy dùng các hiểu biết về huyết thanh học của nhiễm virus trong thai kỳ để giải thích các hiện tượng hay các ứng dụng sau: Tình huống thứ nhất: Nhiễm Rubella trong thai kỳ Một thai phụ đến khám thai lần đầu tiên vào tuần thứ 9 vô kinh. Kết quả siêu âm cho thấy tuổi thai tương đương với kinh chót. Cô ấy hỏi về kết quả tầm soát huyết thanh Rubella IgM (-) và IgG (-). Hãy giải thích tình trạng hiện tại của cô ấy và cho hướng xử trí cụ thể, bằng cách đánh dấu (x) vào ô tương ứng. Cô ấy có thể yên tâm vì không có kháng thể, tức là cô ấy không có nhiễm Rubella: Đúng □ Sai □ Cô ấy có thể bị tái nhiễm Rubella và chỉ cần phải xét nghiệm lại 2 tuần sau: Đúng □ Sai □ Cô ấy vẫn có thể bị tai nhiễm Rubella và cần phải xét nghiệm lại suốt thai kỳ: Đúng □ Sai □ Cô ấy cần phải được tiêm phòng Rubella ngày thời điểm này: Đúng □ Sai □ Cô ấy cần phải được tiêm phòng Rubella sau khi có kết quả xét nghiệm lần thứ 2: Đúng □ Sai □ Tình huống thứ nhì: Nhiễm CMV trong thai kỳ Một thai phụ đến khám thai vào tuần thứ 18 vô kinh. Cô ấy chưa từng tầm soát nhiễm CMV trước đó và rất lo lắng về kết quả CMV IgM dương yếu và IgG dương mạnh. Hãy giải thích tình trạng thai kỳ của cô ấy và cho hướng điều trị, bằng cách đánh dấu (x) vào ô tương ứng. Cô ấy có thể yên tâm vì đã có kháng thể IgG dương mạnh có thể bảo vệ thai nhi chống virus : Đúng □ Sai □ Cô ấy đã bị nhiễm cấp CMV, cần phải chấm dứt thai kỳ ngay: Đúng □ Sai □ Cô áy có thể bị tái nhiễm CMV, cần phải chọc ối ngay để phân lập virus: Đúng □ Sai □ Cô ấy có thể bị tái nhiễm CMV, cần phải làm lại xét nghiệm huyết thanh 2 tuần sau: Đúng □ Sai □ Cô ấy cần thực hiện thêm xét nghiệm IgG avidity để phân biệt nhiễm mới hay tái nhiễm: Đúng □ Sai □ Tình huống thứ ba: Nhiễm giang mai trong thai kỳ Một thai phụ đến khám thai lần đàu tiên. Cô ấy cho biết vừa biết trễ kinh gần 3 tuần và thử QS (+). Kết quả siêu âm cho thấy thai 7tuần 2 ngày, có hoạt động tim thai. Xét nghiệm thường quy phát hiện VDRL dương tính với phản ứng 1/40 Hãy giải thích tình trạng thai kỳ của cô ấy và cho hướng điều trị, bằng cách đánh dấu (x) vào ô tương ứng. Cô ấy chưa chắc chắn đã bị nhiễm giang mai, cần phải thực hiện thêm xét nghiệm TPPA : Đúng □ Sai □ Cô ấy đã bị nhiễm giang mai, cần phải chấm dứt thai kỳ ngay: Đúng □ Sai □ Cô áy đã bị nhiễm giang mai, chỉ cần điều trị 1 liều Benzathine Penicillin là khỏi bệnh hoàn toàn: Đúng □ Sai □ Cô áy đã bị nhiễm giang mai, điều trị 1 liều Benzathine Penicillin và theo dõi kỹ suốt thai kỳ: Đúng □ Sai □ Cô ấy đã bị nhiễm giang mai nhưng điều trị khỏi thì thai nhi không ảnh hưởng đáng kể: Đúng □ Sai □ TÀI LIỆU THAM KHẢO VÀ TÀI LIỆU ĐỌC THÊM 1. Obstetrics in Family Medicine- a practice guide, Paul Lyons, Chapter 13, page 97-108. 2. Obstetrics and gynecology 7th edition. Tác giả Beckmann. Hợp tác xuất bản với ACOG. Nhà xuất bản Wolters Kluwer Health 2014.