Giáo trình Quản lý các vấn đề thường gặp liên quan đến nửa đầu thai kỳ - Thai ngoài tử cung - Đỗ Thị Ngọc Mỹ

Tín chỉ Sản Phụ khoa 1 Bài Team-Based 4-3: Xuất huyết tử cung bất thường trong 3 tháng đầu thai kỳ Bài giảng trực tuyến Thai ngồi tử cung © Bộ mơn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Tác giả giữ bản quyền 1 [Type text] Bài Team-Based 4-3: Xuất huyết tử cung bất thường trong 3 tháng đầu thai kỳ Thai ngồi tử cung Bùi Chí Thương 1, Âu Nhựt Luân 2 Mục tiêu bài giảng Sau khi học xong, sinh viên cĩ khả năng: 1. Trình bày được các yêu tố nguy cơ và nguyên nhân của thai ngồi tử cung 2. Trình bày được 2 khái niệm cốt lõi (key concept) trong thiết lập chẩn đốn sớm thai ngồi tử cung 3. Mơ tả được bệnh cảnh lâm sàng của thai ngồi tử cung chưa vỡ và đã vỡ 4. Phân tích được chỉ định của điều trị nội khoa thai ngồi tử cung bằng methotrexate. So sánh được với điều trị ngoại khoa 5. Phân tích được chỉ định của điều trị ngoại khoa thai ngồi tử cung. So sánh được 2 phương pháp điều trị ngoại khoa Trong vài thập niên gần đây, cho dù cĩ nhiều tiến bộ trong việc chẩn đốn sớm, nhưng thai ngồi tử cung vẫn là bệnh lý ảnh hưởng đến sức khỏe và tương lai sản khoa của người phụ nữ. Thai ngồi tử cung được định nghĩa khi thai làm tổ bên ngồi buồng tử cung. Hơn 95% thai ngồi tử cung nằm ở vịi trứng. 75-80% thai ngồi tử cung là ở đoạn bĩng, 12% ở đoạn eo, 6-11% ở đoạn loa và 2% ở đoạn kẽ. Ngồi ra, cịn cĩ những vị trí ít gặp hơn như ở buồng trứng, cổ tử cung, trong dây chằng rộng hay ổ bụng. Gần đây, thai ngồi tử cung đĩng ở sẹo mổ lấy thai cũ cũng trở thành một vấn đề mới của sản khoa CHẨN ĐỐN SỚM THAI NGỒI TỬ CUNG Yếu tố quan trọng giúp điều trị thai ngồi tử cung thành cơng là chẩn đốn sớm. Chẩn đốn sớm và chính xác thai ngồi tử cung sẽ cho phép mở rộng các lựa chọn trong điều trị, cũng như quyết định sự thành cơng của điều trị. Trong những thập niên gần đây, nhiều nỗ lực đã được thực hiện nhằm chẩn đốn sớm thai ngồi tử cung. Trong những năm gần đây, mặc dù được chẩn đốn sớm nhưng thai ngồi tử cung vẫn là bệnh lý gây tử vong mẹ (4-6% tại Hoa Kỳ) và là nguyên nhân gây tử vong mẹ thường gặp nhất trong 3 tháng đầu thai kỳ. Vì vậy, chúng ta nên nghĩ đến “thai ngồi tử cung” khi bệnh nhân trong lứa tuổi sinh đẻ cĩ đau hạ vị, trễ kinh và ra huyết âm đạo, đặc biệt là trong trường hợp bệnh nhân cĩ các yếu tố nguy cơ. Nguyên nhân của thai ngồi tử cung thường khơng rõ ràng nhưng thường phối hợp với một số yếu tố nguy cơ. Xuất độ thai ngồi tử cung là 1:80 thai kỳ tự nhiên. Yếu tố nguy cơ lớn nhất là bệnh lý ống dẫn trứng do nguyên nhân thụ đắc. Nguyên nhân lớn nhất của thai ngồi tử cung là do tổn thương ống dẫn trứng. Khoảng 50% trường hợp là do tổn thương lớp bề mặt lơng chuyển bên trong vịi trứng do hậu quả của viêm nhiễm Chlamydia và lậu cầu, dẫn đến sự thay đổi cơ chế vận chuyển vịi trứng. Những nguyên nhân khác cĩ thể gặp như sự di chuyển chậm trễ của hợp tử vào buồng tử cung hoặc hợp tử lại di chuyển sang vịi trứng đối diện, dưới tác động của các yếu tố nội sinh hay ngoại sinh. Tỷ lệ thai ngồi tử cung cũng tăng cao trong những thai kỳ cĩ hỗ trợ sinh sản. Một số yếu tố nguy cơ của thai ngồi tử cung như sau:  Viêm nhiễm phụ khoa ảnh hưởng trên vịi trứng, đặc biệt do Chlamydia và lậu cầu  Tiền sử phẫu thuật trên vịi trứng: tái tạo vịi trứng, nối vịi trứng  Tiền sử bị thai ngồi tử cung  Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản: kích thích rụng trứng, thụ tinh trong ống nghiệm  Thuốc ngừa thai dạng khẩn cấp chỉ chứa progestin  Các bất thường giải phẫu của vịi trứng: polyp hay túi thừa vịi trứng  Hút thuốc lá Trong hai thập niên qua, tỷ lệ thai ngồi tử cung được chẩn đốn đã gia tăng đáng kể. Số lượng thai ngồi tử cung được chẩn đốn đã tăng nhanh nhờ vào sự cải thiện của các kỹ thuật chẩn đốn, cũng như sự thay đổi trong các khái niệm cốt lõi (key concepts) dùng trong chẩn đốn. Song song với gia tăng của hiệu quả trong chẩn đốn, thai ngồi tử cung được nhận biết ngày càng sớm hơn. Tần suất thai ngồi tử cung gia tăng cịn do liên quan đến những biến đổi đổi trong lối sống, làm tăng tần suất của viêm vịi trứng cấp tính và mãn tính gia tăng, đặc biệt do Chlamydia trachomatis. 1 Tiến sĩ. Giảng viên Bộ mơn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. e-mail: buichithuong@yahoo.com 2 Giảng viên Bộ mơn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. e-mail: aunhutluan@gmail.com Tín chỉ Sản Phụ khoa 1 Bài Team-Based 4-3: Xuất huyết tử cung bất thường trong 3 tháng đầu thai kỳ Bài giảng trực tuyến Thai ngồi tử cung © Bộ mơn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Tác giả giữ bản quyền 2 [Type text] Song hành với các bệnh lý nhiễm trùng, là các nỗ lực phục hồi các thương tổn ống dẫn trứng. Tăng số lượng phẫu thuật tạo hình ống dẫn trứng như vi phẫu nối vịi trứng hay tái tạo loa vịi trong khảo sát vơ sinh do nguyên nhân vịi trứng cĩ thể phục hồi chức năng ống dẫn trứng cho một phần (40%) bệnh nhân cĩ tổn thương ống dẫn trứng. Tuy nhiên, với các bệnh nhân cịn lại, việc tạo hình khơng thành cơng, dẫn đến thất bại của phẫu thuật phục hồi hay thai ngồi tử cung. Khi nỗ lực tạo hình thất bại, người ta cầu viện đến các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản (Assissted Reproductive Technology - ART). Tuy nhiên, việc tăng số lượng chu kỳ hỗ trợ sinh sản, đặc biệt là thụ tinh trong ống nghiệm cũng làm tăng tần suất của thai ngồi tử cung. Xác định sớm vị trí thai cĩ được sau kỹ thuật hỗ trợ sinh sản buộc phải được tiến hành một cách thường qui. Khái niệm cốt lõi dùng trong chẩn đốn sớm thai ngồi tử cung: tiến triển của nồng độ ß-hCG huyết thanh. Tiến bộ trong chẩn đốn thai ngồi tử cung dựa trên sự phát triển các khái niệm cốt lõi (key concepts) dùng trong chẩn đốn. Khái niệm cốt lõi trước nay chủ yếu dựa trên sự tiến triển của ß-hCG huyết thanh. Trong khái niệm này, động học của ß-hCG cĩ thể giúp chẩn đốn thai ngồi tử cung (xem thêm bài TBL 4-2: động học của hCG). ß-hCG thể hiện hoạt năng của nguyên bào nuơi, nhưng khơng thể hiện trực tiếp tình trạng thai. Trong 3 tháng đầu thai kỳ bình thường, ß-hCG huyết thanh tăng theo cấp số mũ. Thời gian để tăng gấp đơi ß-hCG huyết thanh thay đổi từ 1,2 ngày ngay khi làm tổ đến 3,5 ngày lúc thai 8 tuần. Trong vài tuần đầu của thai trong tử cung bình thường, ở 66% trường hợp, ß-hCG sẽ tăng gấp đơi trong mỗi 2 ngày và khơng bao giờ tăng < 53% mỗi 2 ngày. Vì vậy, nếu ß-hCG tăng < 53% trong mỗi 2 ngày, thì nên nghĩ đến khả năng cĩ thai trong tử cung với diễn biến bất thường hay khả năng cĩ thai ngồi tử cung. Sau khi sẩy thai tự nhiên, ß-hCG huyết thanh sẽ giảm ít nhất 21-35% mỗi 2 ngày. Vì vậy, nếu ß-hCG huyết thanh giảm < 20% mỗi 2 ngày thì cĩ nhiều khả năng là thai ngồi tử cung. Khi ß-hCG huyết thanh càng thấp (< 500mUI/mL), thì độ thải khỏi máu mẹ chậm hơn so với ß-hCG huyết thanh cao. Tuy nhiên, nếu chỉ dựa vào động học hCG thì khả năng tầm sốt thai ngồi tử cung sẽ bị hạn chế. Khái niệm cốt lõi dùng trong chẩn đốn sớm thai ngồi tử cung: vùng phân biệt của nồng độ hCG và hình ảnh siêu âm Hiện nay, khái niệm cốt lõi trong chẩn đốn được xây dựng dựa trên định lượng ß-hCG huyết thanh và siêu âm ngả âm đạo. Siêu âm ngả âm đạo là một phương tiện quan trọng trong khái niệm cốt lõi chẩn đốn thai ngồi tử cung. Trong khái niệm này, một ngưỡng phân định (discrimination zone) được xác lập. Trong một thai trong tử cung bình thường, khi nồng độ ß-hCG huyết thanh ở trên ngưỡng cắt này thì phải thấy được hình ảnh của thai trong tử cung. Ngưỡng ß-hCG thường dùng là 1.500-2.000 mUI/mL để cĩ thể thấy túi đơn thai trong lịng tử cung và ngưỡng này tăng lên 3000 mUI/mL đối với song thai. Khi khơng thấy hình ảnh túi thai trong buồng tử cung và nồng độ hCG trên ngưỡng phân biệt, thì phải nghĩ đến khả năng cĩ thai ngồi tử cung. Ngưỡng cắt của vùng phân định được định (set) phù hợp với điều kiện thực hành. Một ngưỡng cắt được set càng cao thì độ chuyên biệt (specificity)của ngưỡng càng cao, nhưng sẽ mất đi độ nhạy (sensitivity). Ngược lại một ngưỡng cắt được set càng thấp thì độ nhạy của ngưỡng càng cao, nhưng sẽ mất đi độ chuyên biệt. Trong khái niệm cốt lõi này, khi nồng độ hCG nằm dưới ngưỡng cắt và khơng thấy hình ảnh của túi thai trong lịng tử cung, thì chẩn đốn sẽ được thiết lập theo kiểu: “thai khơng xác định vị trí với nồng độ ß-hCG nằm dưới ngưỡng phân định” (Pregnancy of Unknown Location - PUL). THAI NGỒI TỬ CUNG Ở VỊI TRỨNG Diễn tiến tự nhiên của thai ở vịi trứng sẽ theo một trong 3 khả năng: (1) vỡ vịi trứng, (2) sẩy qua loa vịi hoặc (3) thối triển. Thai ngồi tử cung đĩng ở vịi trứng nhanh chĩng xâm lấn vào niêm mạc vịi trứng, ăn mịn vào các mạch máu tăng sinh của vịi trứng. Khi khối thai phát triển và ăn mịn vào các mạch máu vịi trứng sẽ gây chảy máu khu trú làm cho đoạn vịi trứng chứa khối thai căng phình ra. Vì vậy trên lâm sàng bệnh nhân cĩ ra máu âm đạo cĩ thể giải thích bằng 2 giả thuyết: (1) do hoạt năng nguyên bào nuơi bất thường (hCG thấp) khơng đủ để củng cố và duy trì hồng thể thai kỳ, làm thiếu hụt cả estrogen và progesterone, thiếu hụt này dẫn đến sự yếu kém trong củng cố nội mạc tử cung làm nội mạc bị bong rĩc từng phần, hoặc (2) cĩ thể do máu từ vịi trứng rỉ vào buồng tử cung. Thai ngồi tử cung ở vịi trứng cĩ thể diễn tiến theo một trong ba khả năng:  Vỡ vịi trứng gây xuất huyết nội  Thai ngồi tử cung tự thối triển do sự cung cấp máu đến khối thai giảm dần  Sẩy khối thai qua loa vịi vào trong ổ bụng Tam chứng cổ điển của thai ngồi tử cung ở vịi trứng chưa vỡ: (1) trễ kinh, (2) ra máu âm đạo và (3) đau hạ vị Thai ngồi tử cung chưa vỡ là hình thái thai ngồi tử cung thường gặp nhất. Lâm sàng thường là nghi ngờ thai ngồi tử cung vì triệu chứng quá ít và khơng đặc hiệu. Khám nhiều lần mới cĩ thể chẩn đốn được thai ngồi tử cung.  Triệu chứng cơ năng: Thường gặp triệu chứng đau hạ vị trong phần lớn trường hợp (99%). Trễ kinh gặp trong khoảng 75-90%. Ra máu âm đạo bất thường chiếm khoảng 56% trường hợp, cĩ thể thay đổi từ mức độ nhẹ như ri rỉ máu đến mức độ nhiều giống như máu kinh. Ra máu âm đạo bất thường là hậu quả của tiết ß-hCG thấp do tế bào nuơi của thai ngồi tử cung ít hơn tế bào nuơi của thai kỳ bình thường, vì vậy khơng đủ để duy trì hồng thể, gián tiếp gây thiếu hụt steroid sinh dục, gây mất ổn định nội mạc tử cung. Chẩn đốn phân biệt phổ biến nhất và khĩ khăn nhất của bệnh cảnh thai ngồi tử cung chưa vỡ là phân biệt với dọa sẩy thai hay sẩy thai. Tín chỉ Sản Phụ khoa 1 Bài Team-Based 4-3: Xuất huyết tử cung bất thường trong 3 tháng đầu thai kỳ Bài giảng trực tuyến Thai ngồi tử cung © Bộ mơn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Tác giả giữ bản quyền 3 [Type text]  Triệu chứng thực thể: Khám lâm sàng sờ được khối cạnh tử cung trong < 50% trường hợp. Cĩ thể sờ được khối cạnh tử cung ở bên đối diện với khối thai ngồi tử cung vì khối này là hồng thể thai kỳ. Tử cung thường mềm và hơi to hơn bình thường. Siêu âm cĩ thể thấy nội mạc tử cung dày do phản ứng Arias-Stella, là phản ứng mơ học của biểu mơ nội mạc tử cung đối với ß-hCG, cĩ thể thấy ít dịch ở cùng đồ Douglas. Thai ngồi tử cung vỡ gây xuất huyết nội, là một cấp cứu phụ khoa. Xuất huyết nội của thai ngồi tử cung cĩ thể dẫn đến tử vong. Chẩn đốn phải được thiết lập nhanh chĩng. Triệu chứng cơ năng: bệnh nhân cảm giác đau bụng nhiều, chĩng mặt, cĩ thể đau một bên vai do máu tự do trong ổ bụng kích thích thần kinh hồnh.  Tổng trạng: niêm nhạt nhẹ. Đơi khi, thai ngồi tử cung vỡ gây chống mát máu với biểu hiện mạch nhanh, huyết áp tụt, da xanh, niêm tái nhợt, nếu nặng cĩ thể hơn mê.  Triệu chứng thực thể: khám bụng thấy căng hoặc lình phình, cĩ phản ứng dội. Thăm âm đạo lắc cổ tử cung đau, tử cung hơi to, khĩ sờ được khối cạnh tử cung do bụng chứa nhiều máu làm bệnh nhân gồng người khĩ khám.  Cận lâm sàng: Test định tính hCG dương tính. Trong nhiều trường hợp bụng cấp, việc chờ đợi kết quả định lượng hCG cĩ thể là khơng cần thiết, thậm chí làm mất đi thời gian cho can thiệp. Siêu âm thấy lịng tử cung trống, cĩ thể thấy khối cạnh tử cung, dịch tự do trong ổ bụng. Xử trí phải được thực hiện nhanh chĩng: cần mổ cấp cứu trong bệnh cảnh này (thường mổ mở, tuy nhiên cĩ thể mổ nội soi tùy thuộc vào đánh giá của bác sĩ gây mê hồi sức, kỹ năng của phẫu thuật viên và trang thiết bị nội soi tại cơ sở y tế đĩ). Nên thiết lập 2 đường truyền khẩu kính lớn để bồi hồn dịch, cĩ thể truyền máu nếu cĩ chỉ định. Chẩn đốn phân biệt thường rất khĩ khăn. Nhiều tình huống mà thai ngồi tử cung rất khĩ phân biệt với những bệnh lý khác. Việc tận dụng các phương tiện chẩn đốn căn bản là định lượng ß-hCG huyết thanh và siêu âm sẽ giúp đỡ trong phân biệt. Cần phân biệt thai ngồi tử cung với những tình trạng sau:  Những bệnh liên quan đến phụ khoa  Dọa sẩy thai hoặc sẩy thai khơng trọn  Nang hồng thể vỡ  Viêm nhiễm cấp vùng chậu  U buồng trứng xoắn  U xơ tử cung thối hĩa (đặc biệt lúc mang thai) Những bệnh khơng liên quan đến phụ khoa  Viêm ruột thừa  Viêm đài bể thận  Viêm tụy ĐIỀU TRỊ THAI NGỒI TỬ CUNG Xử trí thai ngồi tử cung tùy thuộc vào tình trạng của bệnh nhân, cơ sở vật chất và nhân sự tại cơ sở y tế đĩ. Hiện tại cĩ 3 cách xử trí thai ngồi tử cung như sau: (1) theo dõi cho đến khi thai ngồi tử cung thối triển hồn tồn, (2) điều trị nội khoa và (3) điều trị ngoại khoa. Theo dõi cho đến khi thai ngồi tử cung thối triển hồn tồn. Điều kiện của chỉ định khá nghiêm ngặt. Khoảng 80% thai ngồi tử cung cĩ ß-hCG ≤ 1.000 mUI/mL sẽ khơng vỡ tự nhiên hoặc khơng chảy máu vào ổ bụng nhiều mà thường thối triển tự nhiên. Chỉ được áp dụng cách xử trí này cho những trường hợp cĩ các tiêu chuẩn như sau:  Bệnh nhân cĩ huyết động học ổn định  Siêu âm cĩ kích thước khối thai ngồi tử cung < 2cm  ß-hCG huyết thanh < 1.000 mUI/mL và giảm dần theo thời gian Những bệnh nhân được xử trí theo cách này phải được định lượng ß-hCG huyết thanh hàng tuần cho đến khi âm tính. Điều trị nội khoa với Methotrexate cĩ thể được thực hiện khi thai ngồi tử cung chưa vỡ, với những điều kiện xác định. Ngày nay việc chẩn đốn sớm thai ngồi tử cung ngay từ khi chưa vỡ giúp cho việc chọn lựa điều trị nội khoa trở nên càng dễ dàng hơn. Thuốc được chọn điều trị là Methotrexate (MTX) là chất đối vận với acid folic, cĩ tác dụng ức chế tổng hợp DNA của tế bào nuơi. Được phép điều trị nội khoa thai ngồi tử cung bằng MTX khi cùng một lúc thỏa các điều kiện sau:  Huyết động học ổn định  Thai ngồi tử cung chưa vỡ  Kích thước khối thai < 3,5 cm và khơng cĩ tim thai  ß-hCG huyết thanh < 5.000 mUI/mL  Bệnh nhân mong muốn điều trị nội khoa Tín chỉ Sản Phụ khoa 1 Bài Team-Based 4-3: Xuất huyết tử cung bất thường trong 3 tháng đầu thai kỳ Bài giảng trực tuyến Thai ngồi tử cung © Bộ mơn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Tác giả giữ bản quyền 4 [Type text] Điều trị nội khoa thai ngồi tử cung bằng MTX bị chống chỉ định khi chỉ cần cĩ một trong các yếu tố sau:  Huyết động học khơng ổn định  Thai ngồi tử cung vỡ  Cĩ bệnh lý huyết học như BC < 3.000/mm3, TC < 100.000/mm3; hoặc suy chức năng thận (creatinin tăng) hoặc suy chức năng gan (SGOT, SGPT tăng)  Bệnh lý loét dạ dày, bệnh phổi đang tiến triển hay suy giảm miễn dịch  Quá mẫn với MTX  Đang cho con bú hoặc cĩ thai trong tử cung cùng tồn tại  Bệnh nhân khơng cĩ thời gian để làm xét nghiệm theo dõi ßhCG huyết thanh đến khi âm tính  Khoảng cách từ nhà đến bệnh viện quá xa, vì khi điều trị nội khoa cĩ thể vỡ vịi trứng khơng vào bệnh viện cấp cứu kịp thời  Bệnh nhân khơng muốn điều trị nội khoa Trước khi điều trị MTX, bệnh nhân được xét nghiệm ß-hCG huyết thanh, cơng thức máu, chức năng gan, thận. Trong đa số các trường hợp, phác đồ điều trị đơn liều MTX được dùng. Một số bệnh viện chọn phác đồ điều trị MTX đa liều để giảm tỷ lệ thất bại điều trị. So với phác đồ đa liều MTX, hiệu quả của đơn liều MTX gần tương đương nhưng ít tác dụng phụ hơn. Phác đồ MTX đa liều cĩ nhược điểm là cần phải dùng thêm leucovorin xen kẽ để giảm thiểu tác dụng phụ do thiếu hụt folate. Nếu bệnh nhân cĩ triệu chứng thai ngồi tử cung vỡ hoặc dọa vỡ, cĩ thể chuyển sang điều trị ngoại khoa.  Khi được chỉ định điều trị MTX, bệnh nhân sẽ được tiêm bắp MTX với liều 50 mg/m2 da.  Định lượng ß-hCG vào ngày thứ 4 và thứ 7 sau tiêm. o Nếu ß-hCG vào ngày 7 giàm hơn 15% so với ß-hCG ngày thứ 4: được xem là thai ngồi tử cung đáp ứng với điều trị MTX và sẽ định lượng ß-hCG hàng tuần cho đến khi âm tính. o Nếu ß-hCG vào ngày 7 khơng giàm hơn 15% hoặc bình nguyên hoặc tăng so với ß-hCG ngày thứ 4: được xem là thai ngồi tử cung khơng đáp ứng với điều trị MTX lần 1, sẽ điều trị tiếp MTX liều thứ 2 nếu cịn chỉ định. Lưu ý là sau khi tiêm MTX vài ngày, ß-hCG cĩ thể tăng (vào ngày thứ 4) là do hợp bào nuơi tiếp tục sản xuất ß-hCG trong khi tế bào nuơi đã ngừng sản xuất ß-hCG và MTX làm hoại tử tế bào nuơi, sẽ làm vỡ ra nhiều mảnh ß-hCG mà máy xét nghiệm đếm số mảnh vỡ này chứ khơng phân biệt được là các mảnh vỡ này cùng xuất hiện từ 1 tiểu đơn vị ß-hCG.  Trong lúc điều trị MTX, nên hướng dẫn bệnh nhân: o Tránh thức ăn chứa folate o Tránh dùng thuốc kháng viêm nonsteroid vì thuốc này cĩ thể tương tác với MTX gây ức chế tủy xương, hay gây độc tố đường tiêu hĩa o Tránh giao hợp vì cĩ thể gây vỡ khối thai ngồi tử cung. Nên ngừa thai ít nhất 3 tháng sau khi ßhCG âm tính o Hạn chế khám âm đạo vì cĩ thể gây vỡ thai ngồi tử cung o Tránh tiếp xúc ánh sáng mặt trời vì cĩ thể gây viêm da. Theo dõi sau điều trị MTX chủ yếu là bằng diễn biến của ß-hCG huyết thanh. Cần định lượng ß-hCG huyết thanh hàng tuần để đánh giá điều trị thai ngồi tử cung bằng MTX. Khơng nên sử dụng siêu âm là phương tiện theo dõi điều trị nội khoa MTX vì trên siêu âm sẽ thấy kích thước khối thai to lên và cĩ thể tồn tại vài tuần. Khối thai to thường là do máu tụ trong vịi trứng và khơng nên dựa vào yếu tố này để đánh giá thất bại của MTX. Tuy nhiên, siêu âm cĩ giá trị để đánh giá lượng dịch tự do trong ổ bụng đối với những bệnh nhân đau bụng nhiều nghi thai ngồi tử cung vỡ sau điều trị MTX. Thường đau bụng vài ngày sau khi tiêm MTX, chủ yếu là do khối thai sẩy qua loa hoặc máu tụ làm vịi trứng căng ra. Ngoại khoa là lựa chọn ưu tiên khi huyết động bất thường. Là lựa chọn bình dẳng với nội khoa khi thai ngồi tử cung chưa vỡ. Mổ mở thường áp dụng cho bệnh nhân cĩ huyết động học khơng ổn định nhằm mục đích giải quyết nhanh khối thai để cầm máu tức thời. Mổ mở cũng là phương pháp hữu hiệu trong trường hợp cĩ chống chỉ định nội soi hoặc nội soi thất bại như bệnh nhân cĩ dính trong ổ bụng nhiều do tiền sử mổ trước đĩ hay nhiễm trùng hoặc lạc nội mạc tử cung dính. Tuy nhiên, khi bệnh nhân cĩ huyết động học ổn định hay cĩ sẵn dụng cụ, thì mổ nội soi là một phương pháp điều trị được ưu tiên do những ưu điểm như thời gian nằm viện ngắn, chi phí thấp, ít đau, ít dính sau mổ, phục hồi nhanh và thẩm mỹ hơn. Điều trị ngoại khoa thai ở vịi trứng tùy thuộc vào mức độ tổn thương của vịi trứng và mong muốn cĩ thai trong tương lai của bệnh nhân. Chỉ định điều trị ngoại khoa:  Huyết động học khơng ổn định  Thai ngồi tử cung vỡ  Chống chỉ định dùng MTX  Cĩ thai trong tử cung cùng tồn tại  Điều trị MTX thất bại  Cĩ bệnh lý hiếm muộn do nguyên nhân vịi trứng cần cắt bỏ và cĩ kế hoạch làm thụ tinh trong ống nghiệm  Mong muốn triệt sản Cách mổ cĩ thể là cắt vịi trứng tồn phần hoặc xẻ vịi trứng bảo tồn. Cắt vịi trứng tồn phần: là can thiệp triệt để. Phẫu thuật này được thực hiện đối với những trường hợp sau:  Tổn thương nặng vịi trứng  Thai ngồi tử cung vỡ  Thai ngồi tử cung tái phát ở vịi trứng cùng bên Tín chỉ Sản Phụ khoa 1 Bài Team-Based 4-3: Xuất huyết tử cung bất thường trong 3 tháng đầu thai kỳ Bài giảng trực tuyến Thai ngồi tử cung © Bộ mơn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Tác giả giữ bản quyền 5 [Type text]  Khối thai ngồi tử cung to > 5 cm  Bệnh nhân khơng cịn muốn cĩ thai trong tương lai Xẻ vịi trứng bảo tồn: được lựa chọn hay được nghĩ đến trong trường hợp bệnh nhân cịn muốn cĩ thai trong tương lai. Nguy cơ sĩt tế bào nuơi sau xẻ vịi trứng bảo tồn là 3-20%, vì vậy cần định lượng ß-hCG sau mổ 3 ngày, nếu ß-hCG sau mổ 3 ngày giảm hơn 20% so với ß-hCG trước mổ thì được xem là bảo tồn thành cơng và sẽ định lượng ß-hCG hàng tuần cho đến khi âm tính. Nếu ß-hCG sau mổ 3 ngày giảm ít hơn 20% so với ß-hCG trước mổ thì được xem là cịn sĩt tế bào nuơi, trường hợp này sẽ được tư vấn điều trị methotrexate đơn liều 50 mg tiêm bắp. TƯƠNG LAI SẢN KHOA SAU THAI NGỒI TỬ CUNG Những bệnh nhân đã bị thai ngồi tử cung thì cĩ gia tăng nguy cơ bị thai ngồi tử cung và vơ sinh sau đĩ. Cĩ vài nghiên cứu cho thấy rằng tỷ lệ cĩ thai khoảng 80% trong thời gian từ 9-12 tháng sau điều trị thai ngồi tử cung ở cả hai phương pháp điều trị nội khoa hay ngoại khoa. Nên tư vấn kỹ cho bệnh nhân về tương lai sản khoa vì nếu người đã bị 1 lần thai ngồi tử cung thì nguy cơ bị thai ngồi tử cung trong tương lai tăng lên 7-13 lần, khả năng cĩ thai ở lần cĩ thai tiếp theo là: 50-80% cĩ thai trong tử cung và 10-25% thai ngồi tử cung. Hình 1: Phân bố các vị trí của thai ngồi tử cung 75-80% thai ngồi tử cung là ở đoạn bĩng, 12% ở đoạn eo, 6-11% ở đoạn loa và 2% ở đoạn kẽ. Ngồi ra, cịn cĩ những vị trí ít gặp hơn như ở buồng trứng, cổ tử cung, trong dây chằng rộng hay ổ bụng. Gần đây, thai ngồi tử cung đĩng ở sẹo mổ lấy thai cũ cũng trở thành một vấn đề mới của sản khoa Hình 2: Siêu âm và định lượng ß-hCG huyết thanh Hiếm khi ta cĩ được hình ảnh trực tiếp của thai ngồi tử cung như hình bên. Hiện nay, khái niệm cốt lõi trong chẩn đốn được xây dựng dựa trên định lượng ß-hCG huyết thanh và siêu âm ngả âm đạo. Siêu âm ngả âm đạo là một phương tiện quan trọng trong khái niệm cốt lõi chẩn đốn thai ngồi tử cung. Trong khái niệm này, một ngưỡng phân định (discrimination zone) được xác lập. Trong một thai trong tử cung bình thường, khi nồng độ ß- hCG huyết thanh ở trên ngưỡng cắt này thì phải thấy được hình ảnh của thai trong tử cung. Ngưỡng ß-hCG thường dùng là 1.500-2.000 mUI/mL để cĩ thể thấy túi đơn thai trong lịng tử cung và ngưỡng này tăng lên 3000 mUI/mL đối với song thai. Hình 3: Cắt vịi trứng tồn phần Là can thiệp triệt để. Phẫu thuật này được thực hiện đối với những trường hợp sau: • Tổn thương nặng vịi trứng • Thai ngồi tử cung vỡ • Thai ngồi tử cung tái phát ở vịi trứng cùng bên • Khối thai ngồi tử cung to > 5 cm • Bệnh nhân khơng cịn muốn cĩ thai trong tương lai Hình 4: Điều trị xẻ vịi trứng bảo tồn Là phẫu thuật được lựa chọn hay được nghĩ đến trong trường hợp bệnh nhân cịn muốn cĩ thai trong tương lai. Cĩ thể giảm chảy máu lúc xẻ vịi trứng bảo tồn bằng cách sử dụng chất co mạch Vasopressin hoặc Oxytocin pha lỗng tiêm vào mạc treo vịi trứng, sau đĩ dùng dao điện đơn cực rạch khoảng 2cm tại bờ tự do của vịi trứng nơi chứa khối thai, dùng lực nước của ống bơm làm trĩc khối thai, đốt cầm máu nhẹ nhàng bằng dao điện lưỡng cực. Để 2 mép đường xẻ lành tự nhiên, khơng phải khâu lại cho thấy kết quả tốt hơn trường hợp khâu lại 2 mép đường xẻ. TÀI LIỆU THAM KHẢO Tín chỉ Sản Phụ khoa 1 Bài Team-Based 4-3: Xuất huyết tử cung bất thường trong 3 tháng đầu thai kỳ Bài giảng trực tuyến Thai ngồi tử cung © Bộ mơn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Tác giả giữ bản quyền 6 [Type text] 1. Ankum WM, Mol BW, Van der Veen F, Bossuyt PM. Risk factors for ectopic pregnancy: a meta-analysis. Fertil Steril 1996; 65:1093. 2. Alsuleiman SA, Grimes EM. Ectopic pregnancy: a review of 147 cases. J Reprod Med 1982; 27:101. 3. Weckstein LN. Current perspective on ectopic pregnancy. Obstet Gynecol Surv 1985; 40:259. 4. Job-Spira N, Fernandez H, Bouyer J, et al. Ruptured tubal ectopic pregnancy: risk factors and reproductive outcome: results of a population-based study in France. Am J Obstet Gynecol 1999; 180:938. 5. Dart RG, Kaplan B, Varaklis K. Predictive value of history and physical examination in patients with suspected ectopic pregnancy. Ann Emerg Med 1999; 33:283. 6. Buckley RG, King KJ, Disney JD, et al. History and physical examination to estimate the risk of ectopic pregnancy: validation of a clinical prediction model. Ann Emerg Med 1999; 34:589. 7. Tulandi, T. Current protocol for ectopic pregnancy. Contemp Obstet Gynecol 1999; 44:42. 8. Yao M, Tulandi T. Current status of surgical and nonsurgical management of ectopic pregnancy. Fertil Steril 1997; 67:421. 9. Ankum WM, Van der Veen F, Hamerlynck JV, Lammes FB. Laparoscopy: a dispensable tool in the diagnosis of ectopic pregnancy? Hum Reprod 1993; 8:1301. 10. Gabrielli S, Romero R, Pilu G, et al. Accuracy of transvaginal ultrasound and serum ßhCG in the diagnosis of ectopic pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 1992; 2:110. 11. Kirchler HC, Seebacher S, Alge AA, et al. Early diagnosis of tubal pregnancy: changes in tubal blood flow evaluated by endovaginal color Doppler sonography. Obstet Gynecol 1993; 82:561. 12. Daya S. Human chorionic gonadotropin increase in normal early pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1987; 156:286. 13. Cole LA. Individual deviations in human chorionic gonadotropin concentrations during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2011; 204:349.e1. 14. Kadar N, DeCherney AH, Romero R. Receiver operating characteristic (ROC) curve analysis of the relative efficacy of single and serial chorionic gonadotropin determinations in the early diagnosis of ectopic pregnancy. Fertil Steril 1982; 37:542. 15. Barnhart KT, Sammel MD, Rinaudo PF, et al. Symptomatic patients with an early viable intrauterine pregnancy: ßHCG curves redefined. Obstet Gynecol 2004; 104:50. 16. Silva C, Sammel MD, Zhou L, et al. Human chorionic gonadotropin profile for women with ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 2006; 107:605. 17. Kadar N, DeVore G, Romero R. Discriminatory ßhCG zone: its use in the sonographic evaluation for ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 1981; 58:156. 18. Rotmensch S, Cole LA. False diagnosis and needless therapy of presumed malignant disease in women with false-positive human chorionic gonadotropin concentrations. Lancet 2000; 355:712. 19. Cole LA. Phantom ßhCG and phantom choriocarcinoma. Gynecol Oncol 1998; 71:325. 20. Olsen TG, Hubert PR, Nycum LR. Falsely elevated human chorionic gonadotropin leading to unnecessary therapy. Obstet Gynecol 2001; 98:843. 21. Paul M, Schaff E, Nichols M. The roles of clinical assessment, human chorionic gonadotropin assays, and ultrasonography in medical abortion practice. Am J Obstet Gynecol 2000; 183:S34. 22. Barnhart KT, Simhan H, Kamelle SA. Diagnostic accuracy of ultrasound above and below the beta-ßhCG discriminatory zone. Obstet Gynecol 1999; 94:583. 23. Condous G, Kirk E, Lu C, et al. Diagnostic accuracy of varying discriminatory zones for the prediction of ectopic pregnancy in women with a pregnancy of unknown location. Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 26:770. 24. Seeber BE, Barnhart KT. Suspected ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 2006; 107:399. 25. Rausch ME, Barnhart KT. Serum biomarkers for detecting ectopic pregnancy. Clin Obstet Gynecol 2012; 55:418. 26. Verhaegen J, Gallos ID, van Mello NM, et al. Accuracy of single progesterone test to predict early pregnancy outcome in women with pain or bleeding: meta-analysis of cohort studies. BMJ 2012; 345:e6077. 27. Perkins SL, Al-Ramahi M, Claman P. Comparison of serum progesterone as an indicator of pregnancy nonviability in spontaneously pregnant emergency room and infertility clinic patient populat ions. Fertil Steril 2000; 73:499. 28. Lindahl B, Ahlgren M. Identification of chorion villi in abortion specimens. Obstet Gynecol 1986; 67:79. 29. Ries A, Singson P, Bidus M, Barnes JG. Use of the endometrial pipelle in the diagnosis of early abnormal gestations. Fertil Steril 2000; 74:593. 30. Barnhart KT, Gracia CR, Reindl B, Wheeler JE. Usefulness of pipelle endometrial biopsy in the diagnosis of women at risk for ectopic pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2003; 188:906. 31. Lipscomb GH, Stovall TG, Ling FW. Nonsurgical treatment of ectopic pregnancy. N Engl J Med 2000; 343:1325. 32. Barnhart KT, Katz I, Hummel A, Gracia CR. Presumed diagnosis of ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 2002; 100:505. 33. Ailawadi M, Lorch SA, Barnhart KT. Cost-effectiveness of presumptively medically treating women at risk for ectopic pregnancy compared with first performing a dilatation and curettage. Fertil Steril 2005; 83:376. 34. Condous G, Kirk E, Lu C, et al. There is no role for uterine curettage in the contemporary diagnostic workup of women with a pregnancy of unknown location. Hum Reprod 2006; 21:2706. 35. Condous G, Timmerman D, Goldstein S, et al. Pregnancies of unknown location: consensus statement. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 28:121. 36. Pellerito JS, Taylor KJ, Quedens-Case C, et al. Ectopic pregnancy: evaluation with endovaginal color flow imaging. Radiology 1992; 183:407. 37. Atri M. Ectopic pregnancy versus corpus luteum cyst revisited: best Doppler predictors. J Ultrasound Med 2003; 22:1181. 38. Kataoka ML, Togashi K, Kobayashi H, et al. Evaluation of ectopic pregnancy by magnetic resonance imaging. Hum Reprod 1999; 14:2644. 39. Stovall TG, Kellerman AL, Ling FW, Buster JE. Emergency department diagnosis of ectopic pregnancy. Ann Emerg Med 1990; 19:1098. 40. Mol BW, van der Veen F, Bossuyt PM. Symptom-free women at increased risk of ectopic pregnancy: should we screen? Acta Obstet Gynecol Scand 2002; 81:661. 41. De Los Ríos JF, Castađeda JD, Miryam A. Bilateral ectopic pregnancy. J Minim Invasive Gynecol 2007; 14:419. 42. Cepni I, Ocal P, Erkan S, Erzik B. Conservative treatment of cervical ectopic pregnancy with transvaginal ultrasound-guided aspiration and single-dose methotrexate. Fertil Steril 2004; 81:1130. 43. Benson CB, Doubilet PM. Strategies for conservative treatment of cervical ectopic pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 1996; 8:371. 44. Ushakov FB, Elchalal U, Aceman PJ, Schenker JG. Cervical pregnancy: past and future. Obstet Gynecol Surv 1997; 52:45. 45. Comstock C, Huston K, Lee W. The ultrasonographic appearance of ovarian ectopic pregnancies. Obstet Gynecol 2005; 105:42. 46. Dilbaz S, Katas B, Demir B, Dilbaz B. Treating cornual pregnancy with a single methotrexate injection: a report of 3 cases. J Reprod Med 2005; 50:141. 47. Lau S, Tulandi T. Conservative medical and surgical management of interstitial ectopic pregnancy. Fertil Steril 1999; 72:207. 48. Fisch JD, Ortiz BH, Tazuke SI, et al. Medical management of interstitial ectopic pregnancy: a case report and literature review. Hum Reprod 1998; 13:1981. 49. Atrash HK, Friede A, Hogue CJ. Abdominal pregnancy in the United States: frequency and maternal mortality. Obstet Gynecol 1987; 69:333. 50. Dover RW, Powell MC. Management of a primary abdominal pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1995; 172:1603. 51. Fisch B, Peled Y, Kaplan B, et al. Abdominal pregnancy following in vitro fertilization in a patient with previous bilateral salpingectomy. Obstet Gynecol 1996; 88:642. 52. Onan MA, Turp AB, Saltik A, et al. Primary omental pregnancy: case report. Hum Reprod 2005; 20:807. 53. Varma R, Mascarenhas L, James D. Successful outcome of advanced abdominal pregnancy with exclusive omental insertion. Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 21:192. 54. Bernstein HB, Thrall MM, Clark WB. Expectant management of intramural ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 2001; 97:826. 55. Shinohara A, Yamada A, Imai A. Rupture of noncommunicating rudimentary uterine horn at 27 weeks' gestation with neonatal and maternal survival. Int J Gynaecol Obstet 2005; 88:316. 56. Fernandez H, Lelaidier C, Doumerc S, et al. Nonsurgical treatment of heterotopic pregnancy: a report of six cases. Fertil Steril 1993; 60:428. 57. Goldstein JS, Ratts VS, Philpott T, Dahan MH. Risk of surgery after use of potassium chloride for treatment of tubal heterotopic pregnancy. Obstet Gynecol 2006; 107:506. 58. Doubilet PM, Benson CB, Frates MC, Ginsburg E. Sonographically guided minimally invasive treatment of unusual ectopic pregnancies. J Ultrasound Med 2004; 23:359. 59. Gyamfi C, Cohen S, Stone JL. Maternal complication of cervical heterotopic pregnancy after successful potassium chloride fetal reduction. Fertil Steril 2004; 82:940. 60. Salomon LJ, Fernandez H, Chauveaud A, et al. Successful management of a heterotopic Caesarean scar pregnancy: potassium chloride injection with preservation of the intrauterine gestation: case report. Hum Reprod 2003; 18:189. 61. Rotas MA, Haberman S, Levgur M. Cesarean scar ectopic pregnancies: etiology, diagnosis, and management. Obstet Gynecol 2006; 107:1373. 62. Vial Y, Petignat P, Hohlfeld P. Pregnancy in a cesarean scar. Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 16:592. 63. Ash A, Smith A, Maxwell D. Caesarean scar pregnancy. BJOG 2007; 114:253. 64. Valley MT, Pierce JG, Daniel TB, Kaunitz AM. Cesarean scar pregnancy: imaging and treatment with conservative surgery. Obstet Gynecol 1998; 91:838. 65. Habbu J, Read MD. Ovarian pregnancy successfully treated with methotrexate. J Obstet Gynaecol 2006; 26:587. 66. Raziel A, Golan A. Primary ovarian pregnancy successfully treated with methotrexate. Am J Obstet Gynecol 1993; 169:1362. 67. Shamma FN, Schwartz LB. Primary ovarian pregnancy successfully treated with methotrexate. Am J Obstet Gynecol 1992; 167:1307. 68. Fishman DA, Padilla LA, Joob A, Lurain JR. Ectopic pregnancy causing hemothorax managed by thoracoscopy and actinomycin D. Obstet Gynecol 1998; 91:837. 69. Jansen RP, Elliott PM. Angular intrauterine pregnancy. Obstet Gynecol 1981; 58:167. 70. Larraín D, Marengo F, Bourdel N, et al. Proximal ectopic pregnancy: a descriptive general population-based study and results of different management options in 86 cases. Fertil Steril 2011; 95:867. 71. Tulandi T, Al-Jaroudi D. Interstitial pregnancy: results generated from the Society of Reproductive Surgeons Registry. Obstet Gynecol 2004; 103:47. 72. Soriano D, Vicus D, Mashiach R, et al. Laparoscopic treatment of cornual pregnancy: a series of 20 consecutive cases. Fertil Steril 2008; 90:839. 73. Chan LY, Fok WY, Yuen PM. Pitfalls in diagnosis of interstitial pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 2003; 82:867. 74. Anderson FW, Hogan JG, Ansbacher R. Sudden death: ectopic pregnancy mortality. Obstet Gynecol 2004; 103:1218. 75. LUND J. Early ectopic pregnancy; comments on conservative treatment. J Obstet Gynaecol Br Emp 1955; 62:70. 76. Shalev E, Peleg D, Tsabari A, et al. Spontaneous resolution of ectopic tubal pregnancy: natural history. Fertil Steril 1995; 63:15. 77. Korhonen J, Stenman UH, Ylưstalo P. Serum human chorionic gonadotropin dynamics during spontaneous resolution of ectopic pregnancy. Fertil Steril 1994; 61:632. 78. Trio D, Strobelt N, Picciolo C, et al. Prognostic factors for successful expectant management of ectopic pregnancy. Fertil Steril 1995; 63:469. 79. Tulandi T, Ferenczy A, Berger E. Tubal occlusion as a result of retained ectopic pregnancy: a case report. Am J Obstet Gynecol 1988; 158:1116.