Giáo trình Quản lý các vấn đề thường gặp liên quan đến nửa đầu thai kỳ - Song thai và các vấn đề có liên quan - Đỗ Thị Ngọc Mỹ

Tín chỉ Sản Phụ khoa 1 Bài Team-Based Learning 4-2: Quản lý các vấn đề thường gặp liên quan đến nửa đầu thai kỳ Bài giảng trực tuyến Song thai và các vấn đề có liên quan © Bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. Tác giả giữ bản quyền. 1 Bài Team-Based Learning 4-2: Quản lý các vấn đề thường gặp liên quan đến nửa đầu thai kỳ Song thai và các vấn đề có liên quan. Tô Mai Xuân Hồng 1, Đỗ Thị Ngọc Mỹ 2 Mục tiêu bài giảng Sau khi học xong, sinh viên có khả năng: 1. Phân biệt được cơ chế hình thành các dạng song thai trong thai kỳ 2. Trình bày được cách tiếp cận chẩn đoán song thai trong thai kỳ 3. Trình bày được các hậu quả của song thai 1 bánh nhau 4. Trình bày được cách chẩn đoán hội chứng truyền máu song thai (twin-twin transfusion syndrome) 5. Giải thích được nguy cơ của một số dạng song thai trên lâm sàng PHÂN LOẠI CÁC DẠNG SONG THAI Phân loại các dạng song thai. Song thai được chia thành 2 dạng (Hình 1)  Song thai dị hợp tử: 2 trứng thụ tinh với 2 tình trùng riêng biệt.  Song thai đồng hợp tử: 1 trứng thụ tinh với 1 tinh trùng. Sau khi đã hình thành hợp tử, hợp tử bị phân chia thành 2 phôi. Dạng song thai này có 3 hình thái: (1) 60% dạng 1 bánh nhau - 2 buồng ối (monochorionic-diamniotic - M-D); (2) 30% dạng 2 bánh nhau - 2 buồng ối (dichorionic-diamniotic - D-D:); (3) 1% 1 bánh nhau - 1 buồng ối (monochorionic-monoamniotic - M-M). Tùy theo thời gian phân chia của hợp tử sau thụ tinh sẽ tạo thành các dạng song thai đồng hợp tử khác nhau như:  3 ngày sau thụ tinh sẽ tạo thành dạng song thai DD  4-8 ngày sau thụ tinh sẽ tạo thành dạng song thai MD  9-13 ngày sau thụ tinh sẽ tạo thành dạng song thai MM (trong đó có dạng song thai dính) Cơ chế hình thành các dạng song thai đồng hợp tử được trình bày trong hình 2. CHẨN ĐOÁN SONG THAI Chẩn đoán song thai và cách phân biệt dạng song thai. Chẩn đoán song thai và phân biệt dạng song thai chủ yếu dựa vào siêu âm đánh giá hình ảnh học bánh nhau và màng ngăn (nếu có) giữa 2 thai: Loại song thai Song thai 2 nhau 2 ối Song thai 1 nhau 2 ối Song thai 1 nhau 1 ối Thời gian phân chia sau thụ tinh 0-72 giờ 4-8 ngày 9-13 ngày Tần suất găp 30% 68% 1-2% Tỷ lệ tử vong 9% 25% 5-60% Bánh nhau Riêng biệt Bánh nhau chung Bánh nhau chung Vị trí cắm vào màng ngăn Dạng hình Y (lambda) Dạng hình T Bề dầy của màng ngăn Dầy, thấy các lớp (> 2.5mm) Mỏng, không thấy các lớp Không có màng ngăn Siêu âm trong song thai. Siêu âm trong song thai bắt buộc phải đánh giá thông số sau:  Thông số về sinh trắc học và ước lượng cân trọng từng thai nhi. So sánh độ chênh lệch trọng lượng giữa 2 thai để đánh giá sự tưới máu thai hoặc do bất thường về di truyền.  Thể tích xoang ối giữa 2 thai và hình dạng màng ngăn để xem xoang ối có cân đối hay mất cân đối.  Bánh nhau và vị trí bám của dây rốn.  Chiều dài cổ tử cung.  Thông số Doppler các động mạch tử cung, động mạch rốn, động mạch não giữa. CÁC BẤT THƯỜNG CÓ THỂ GẶP TRONG SONG THAI 1 BÁNH NHAU Các bất thường có thể gặp trong song thai.  Bất thường thai nhi: là kết quả của tình trạng thông nối động mạch-động mạch và của tình trạng nhồi máu/thiếu máu do thuyên tắc nguyên bào nuôi.  Dây rốn bất thường như dây rốn chỉ có 1 động mạch (3-4%) hoặc dây rốn bám màng.  Các hậu quả của “Hội chứng giữ lại một thai nhi chết trong tử cung” (Retained dead fetus syndromes) như đông máu nội mạch lan tỏa (Disseminated Intravascular Coagulopathy - DIC). 1 Giảng viên, Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. e-mail: tomaixuanhong@ump.edu.vn 2 Giảng viên, Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. e-mail: dtnmy2003@yahoo.com Tín chỉ Sản Phụ khoa 1 Bài Team-Based Learning 4-2: Quản lý các vấn đề thường gặp liên quan đến nửa đầu thai kỳ Bài giảng trực tuyến Song thai và các vấn đề có liên quan © Bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. Tác giả giữ bản quyền. 2  Song thai dính ngực, sọ, xương cùng xảy ra khi hợp tử phân chia sau 13 ngày, gặp ở 1/70,000 trẻ sau sanh .  Thông nối mạch máu trong bánh nhau (thường gặp trên 90% song thai 1 bánh nhau) ở dạng động mạch-động mạch, động mạch-tĩnh mạch, tĩnh mạch-tĩnh mạch.  Hội chứng truyền máu song thai (Twin-Twin Transfusion Syndrome - TTTS). HỘI CHỨNG TRUYỀN MÁU SONG THAI Tần suất và hậu quả trên thai. Gặp ở 10% song thai 1 bánh nhau. Biến chứng trên thai: thai lưu; chuyển dạ sanh non; thai cho bị giảm thể tích, thiếu máu, thiểu ối, thai IUGR; thai nhận bị tăng thể tích máu, đa hồng cầu, phù, tim to, suy tim xung huyết. Chẩn đoán hội chứng truyền máu song thai. Tiêu chuẩn bắt buộc: (1) 1 bánh nhau có màng ngăn giữa 2 thai, (2) thai cùng giới tính, (3) đa ối- thiểu ối không có nguyên nhân vào 3 tháng giữa, (4) chênh lệch trọng lượng giữa 2 thai > 20%. Tiêu chuẩn khác: (1) không quan sát thấy bàng quang, (2) bất thường Doppler động mạch rốn ở thai cho (mất sóng cuối tâm trương), (3) phù hoặc suy tim xung huyết ở cả 2 thai. Đặc điểm siêu âm trong TTTS (Hình 4) Loại song thai Thai cho Thai nhận Kích thước thai Nhỏ Lớn Thể tích dịch ối Giảm Tăng Cử động thai Tăng Giảm Kích cỡ bàng quang Nhỏ Căng to Kích cỡ dây rốn Nhỏ hoặc bình thường Phình to Thể tích máu Giảm Tăng Biến chứng Hiện tượng stuck twin, IUGR, thiếu oxy, thai chết Tim to, phù, thai chết Bảng phân loại Quintero  Độ 1 (truyền máu): Nhìn rõ bàng quang của thai cho  Độ 2: Không nhìn thấy bàng quang của thai cho, Doppler bình thường  Độ 3: Doppler bất thường  Độ 4: Có dấu hiệu bất thường ở tim của thai nhận  Độ 5: Có 1 thai chết lưu Điều trị  Hỗ trợ trưởng thành phổi bằng corticoid.  Làm giảm lượng nước ối (nguy cở tử vong thai và tử vong chu sinh cao 45-60%).  Làm thủng màng ngăn (septosomy).  Gây tắt nghẽn mạch thông nối mạch máu bằng photocoagulation laser (nguy cơ tử vong thai và tử vong chu sinh 25-<50%). QUẢN LÝ MỘT THAI KỲ SONG THAI Quản lý trước sanh một thai kỳ song thai.  Cung cấp đủ dinh dưỡng: cân bằng chế độ ăn, cẩn đảm bảo đủ trong chế độ ăn hàng ngày 300Kcal, đa sinh tố và muối khoáng, đặc biệt là acid folic.  Đối với nguy cơ tăng lượng máu mất sau sanh: cần cung cấp đủ lượng sắt để dự phòng thiếu máu.  Tạo điều kiện để thai nhi phát triển bằng cách gia tăng sự nghi ngơi vào tuần 24-26 (chưa có chứng cứ rõ ràng, nhưng việc nghỉ ngơi làm giảm nguy cơ sanh non).  Đối với nguy cơ chuyển dạ sanh non: cần thông tin cho thai phụ các dấu hiệu của chuyển dạ, khuyến khích nghỉ ngơi, đánh giá chiều dài cổ tử cung mỗi 1-2 tuần và xét nghiệm fetal fibronectin (fFN).  Đối với nguy cơ cao huyết áp do thai kỳ: cần theo dõi thường xuyên huyết áp động mạch và xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu.  Đối với sự phát triển bất tương xứng giữa 2 thai: cần siêu âm định kỳ để đánh giá sự tăng của mức độ chênh lệch trọng lượng. Quản lý một thai kỳ đa thai.  Cần thực hiện xét nghiệm di truyền học, sinh thiết gai nhau đối với thai kỳ nguy cơ cao lệch bội và làm chết thai bị lệch bội. Nếu chọc ối trong song thai, cần dùng 2 kim riêng biệt.  Nên chọn lọc hủy thai nếu thai có bất thường.  Kỹ thuật laser photocoagulation: được thực hiện sau tuần 26, làm tắt sự thông nối mạch máu và dây rốn bám màng.  Kỹ thuật thắt dây rốn (cord ligation): thực hiện ở trường hợp song thai 1 bánh nhau khi việc chết thai có thể xảy ra đối với 1 thai. Tín chỉ Sản Phụ khoa 1 Bài Team-Based Learning 4-2: Quản lý các vấn đề thường gặp liên quan đến nửa đầu thai kỳ Bài giảng trực tuyến Song thai và các vấn đề có liên quan © Bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. Tác giả giữ bản quyền. 3 Hình 1: Phân loại dạng song thai Hình 2: Cơ chế tạo thành các dạng song thai đồng hơp tử Hình 3: Chẩn đoán phân biệt dạng song thai Hình 4: Hình ảnh siêu âm của hội chứng truyền máu song thai (TTTS) Tín chỉ Sản Phụ khoa 1 Bài Team-Based Learning 4-2: Quản lý các vấn đề thường gặp liên quan đến nửa đầu thai kỳ Bài giảng trực tuyến Song thai và các vấn đề có liên quan © Bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. Tác giả giữ bản quyền. 4 Ứng dụng Hãy dùng các hiểu biết về song thai để giải thích các hiện tượng hay các ứng dụng sau: Tình huống thứ nhất: Chẩn đoán dạng song thai Một thai phụ, tiền thai 0000, đến khám lần đầu sau trễ kinh 4 tuần, QS (+). Cô ấy được siêu âm có kết quả như sau: TC ngả trước, dAP=65mm, lòng tử cung có 2 túi thai, có 2 yolk sac và 2 phôi thai CRL1= 5mm, CRL2=8mm. Hãy giải thích tình trạng thai và cách xử trí tiếp theo, bằng cách đánh dấu (x) vào ô tương ứng. Song thai sống khoảng 7 tuần vô kinh, khám thai định kỳ: Đúng □ Sai □ Thai sống 7 tuần vô kinh, đề nghị siêu âm 4 tuần sau để xác đinh loại song thai: Đúng □ Sai □ Song thai sống 7 tuần vô kinh, có sự chênh lệch sớm giữa 2 thai, cần theo dõi sát: Đúng □ Sai □ Song thai sống 7 tuần vô kinh, lịch hẹn tiếp theo tùy theo loại song thai: Đúng □ Sai □ Song thai sống 7 tuần vô kinh, cần được điều trị progesterone ngay từ bây giờ: Đúng □ Sai □ Tình huống thứ nhì: Chẩn đoán sự phát triển của song thai Một thai phụ, tiền thai 0000, sau điều trị IVF mang song thai 1 bánh nhau 2 buồng ối. Cô ấy đến khám thai theo hẹn vào tuần 20. Kết quả siêu âm hình thái học cho thấy số đo sinh học của 2 thai nằm ở bách phân vị 19 và 48 so với tuổi thai, tuy nhiên, có sự chênh lệch trong lượng giữa 2 thai là 17% Hãy giải thích tình trạng thai và cách xử trí tiếp theo, bằng cách đánh dấu (x) vào ô tương ứng. Song thai 1 nhau 2 ối phát triển bỉnh thường, cần theodõi định kỳ : Đúng □ Sai □ Song thai 1 nhau 2 ối, trong lượng 2 thai không cân đối, cần tăng cường dinh dưỡng: Đúng □ Sai □ Song thai 1 nhau 2 ối, có dấu hiệu sớm của hội chứng truyền máu song thai (TTTS): Đúng □ Sai □ Song thai 1 nhau 2 ối, có hội chứng TTTS, cần siêu âm kiểm tra 2 tuần sau: Đúng □ Sai □ Song thai 1 nhau 2 ối, cần được khảo sát thêm về thể tích ối và bàng quang 2 thai Đúng □ Sai □ Tình huống thứ nhì: Chẩn đoán bất thường thai trong song thai Một thai phụ 33tuổi, tiền thai 1001, đến khám thai lần đầu tiên vào tuần 17 vô kinh. Kết quả siêu âm cho thấy song thai 1 bánh nhau 2 buồng ối, số đo sinh học của 2 thai nằm ở bách phân vị 14 và 18 so với tuổi thai, tuy nhiên, thai 1 không quan sát thấy xương mũi. Thể tích xoang ối lớn nhất của 2 thai lần lượt là d1= 21mm và d2=29mm Hãy giải thích tình trạng thai và cách xử trí tiếp theo, bằng cách đánh dấu (x) vào ô tương ứng. Song thai 1 nhau 2 ối, có 1 thai bị trisomy 21, cần chấm dứt thai này : Đúng □ Sai □ Song thai 1 nhau 2 ối, cần chọc ối thai 1 để khảo sát bộ nhiễm sắc thể: Đúng □ Sai □ Song thai 1 nhau 2 ối, cần chọc ối cả thai 1 và thai 2 để khảo sát bộ nhiễm sắc thể: Đúng □ Sai □ Song thai 1 nhau 2 ối, cần thực hiện triple test mới quyết định chọc ối: Đúng □ Sai □ Song thai 1 nhau 2 ối đang phát triển, tiếp tục theo dõi theo hẹn: Đúng □ Sai □ TÀI LIỆU THAM KHẢO VÀ TÀI LIỆU ĐỌC THÊM 1. Tarsa M, Moore RT. Multiple gestation. Chapter. 13 Hacker and Moore’s Essential of Obstetrics and Gynecology 5th edition, page 160-165. 2. Obstetrics and gynecology 7th edition. Tác giả Beckmann. Hợp tác xuất bản với ACOG. Nhà xuất bản Wolters Kluwer Health 2014.