Giáo trình Quản lý các vấn đề thường gặp liên quan đến nửa đầu thai kỳ - Công cụ tầm soát lệch bội: độ dầy khoảng thấu âm sau gáy, chỉ báo huyết thanh, chỉ báo mềm, test tiền sản không xâm lấn - Đỗ Thị Ngọc Mỹ

Tín chỉ Sản Phụ khoa 1 Bài Team-Based Learning 4-2: Quản lý các vấn đề thường gặp liên quan đến nửa đầu thai kỳ Bài giảng trực tuyến Công cụ tầm soát lệch bội © Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Tác giả giữ bản quyền 1 [Type text] Bài Team-Based Learning 4-2: Quản lý các vấn đề thường gặp liên quan đến nửa đầu thai kỳ Công cụ tầm soát lệch bội: độ dầy khoảng thấu âm sau gáy, chỉ báo huyết thanh, chỉ báo mềm, test tiền sản không xâm lấn. Tô Mai Xuân Hồng 1, Đỗ Thị Ngọc Mỹ 2 Mục tiêu bài giảng Sau khi học xong, sinh viên có khả năng: 1. Phân biệt được các xét nghiệm tầm soát lệch bội và các xét nghiệm chẩn đoán lệch bội 2. Trình bày được vai trò của xét nghiệm huyết thanh trong tầm soát lệch bội 3. Trình bày được vai trò của siêu âm trong tầm soát lệch bội 3 tháng đầu thai kỳ 4. Trình bày được vai trò của siêu âm trong tầm soát lệch bội 3 tháng giữa thai kỳ 5. Giải thích được kết quả một số xét nghiệm tầm soát thường gặp TEST TẦM SOÁT LỆCH BỘI Siêu âm tầm soát lệch bội và siêu âm chẩn đoán Siêu âm tầm soát lệch bội được thực hiện cho tất cả thai phụ với mục đích phân lập và phát hiện các thai phụ mang thai có nguy cơ đặc biệt với bất thường nhiễm sắc thể hoặc không có nguy cơ với các bất thường này. Siêu âm sàng lọc, do vậy, được thực hiện một cách hệ thống trong cộng đồng và là một phương tiện đầu tiên để quyết định các thực hành lâm sàng tiếp theo. Siêu âm chẩn đoán lệch bội được thực hiện (1) sau một xét nghiệm huyết thanh học có kết quả bất thường, (2) phát hiện hay nghi ngờ có bất thường thai nhi sau siêu âm sàng lọc, (3) để theo dõi một bệnh lý xuất hiện đồng thời, (4) hoặc trong những điều kiện khó khăn không thể thực hiện được siêu âm tầm soát. Xét nghiệm huyết thanh học tầm soát lệch bội 3 tháng đầu thai kỳ là các test tầm soát. Test huyết thanh tầm soát lệch bội là các test sử dụng các thông số sinh hóa kết hợp với nguy cơ nền tảng từ tiền sử và đặc điểm của thai phụ để tính toán ra một nguy cơ. Nguy cơ liên quan đến bản thân thai phụ như tuổi mẹ, cân nặng được gọi là nguy cơ nền tảng. Nguy cơ tính toán được từ các thông số huyết thanh của các chỉ báo được gọi là nguy cơ huyết thanh. Nguy cơ nền tảng phối hợp với nguy cơ huyết thanh tạo thành nguy cơ tính toán (calculated risk). Tùy theo nguy cơ tính toán ta phân định một kết quả test tầm soát là nguy cơ cao hay nguy cơ thấp. Giữa nguy cơ cao và nguy cơ thấp là một vùng không phân định, gọi là vùng xám (grey zone). Ngưỡng cắt (cut-off point) xác định nguy cơ cao, nguy cơ thấp với lệch bội tùy thuộc điều kiện thực hành của quốc gia hay tổ chức. Điểm cắt này được quyết định dựa trên cân nhắc các nguy cơ và lợi ích thu được từ việc hạn chế chỉ định thực hiện các test chẩn đoán, thường mang tính xâm lấn. Tại Việt Nam, cut-off 1/250 được lựa chọn để đánh giá phân loại nguy cơ với lệch bội. Ngoài ra, các trị số của test huyết thanh học có thể gợi ý tiên đoán về kết cục của thai kỳ (pregnancy outcomes). Khi test tầm soát lệch bội cho kết quả nguy cơ cao, cần nghĩ đến hoặc (1) việc thực hiện một khảo sát có thể cung cấp nhiều thông tin hơn như test tiền sản không xâm lấn (Non Invasive Prenatal Test - NIPT) hoặc (2) thực hiện trực tiếp một test chẩn đoán mang tính xâm lấn như sinh thiết gai nhau hoặc chọc ối. Khi đó, phải cân nhắc kỹ lợi ích của thực hiện test chẩn đoán so với nguy cơ mất thai. Double test được thực hiện ở thời điểm từ tuần 11+0 đến 13+6. Double test khảo sát 2 chỉ báo là PAPP-A và free ß-hCG.  PAPP-A (Pregnancy Associated Plasma Protein-A): là thành phần được tổng hợp từ hợp bào nuôi, với nồng độ tăng dần theo tuổi thai. Trong nhóm thai nhi bị trisomy 21, nồng độ PAPP-A giảm so với thai bình thường.  Free ß-hCG: là thành phần được tổng hợp từ hợp bào nuôi, với nồng độ giảm dần theo tuổi thai. Trong nhóm thai nhi bi trisomy 21, nồng độ free ß-hCG tăng so với thai bình thường Combined test là sự kết hợp giữa Double test và khảo sát độ dầy khoảng thấu âm sau gáy (xem bài TBL 423: Vai trò cốt lõi của siêu âm trong 3 tháng đầu thai kỳ). Kết hợp này cải thiện rõ rệt khả năng phát hiện (detection rate) lệch bội Trisomy 21. Test có khả năng phát hiện 80% với tỉ lệ âm tính giả (False Negative Rate - FNR) 5%, nghĩa là có khoảng 20% thai nhi bị trisomy 21 bị bỏ sót khi thực hiện bằng test tầm soát này. Xét nghiệm huyết thanh học tầm soát lệch bội 3 tháng giữa thai kỳ cũng là các test tầm soát. Triple test được thực hiện vào thời điểm từ tuần 14 đến 16+6. Test gồm 3 thành tố huyết thanh ß-hCG, AFP và uE3.  AFP (Alpha Foeto-Protein): là protein được tổng hợp từ yolk sac và sau đó từ gan sản xuất ra trong quá trình thai nhi phát triển. Khi nồng độ AFP gia tăng, cần nghĩ đến các bất thường ở thai nhi như thoát vị rốn, khiếm khuyết ống thần kinh (Neural Tube Defect - NTD). Nhóm thai nhi bị lệch bội như trisomy 21 và trisomy 18, nồng độ AFP thấp hơn so với các thai bình thường khác.  uE3 (unconjugated Estriol): được tổng hợp thông qua sự tương tác giữa hệ thống enzyme của tuyến thượng thận, gan thai nhi và nhau thai. Nhóm thai nhi bị lệch bội như trisomy 21 và trisomy 18, nồng độ uE3 thấp hơn so với các thai bình thường khác. 1 Giảng viên, Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. e-mail: tomaixuanhong@ump.edu.vn 2 Giảng viên, Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. e-mail: dtnmy2003@yahoo.com Tín chỉ Sản Phụ khoa 1 Bài Team-Based Learning 4-2: Quản lý các vấn đề thường gặp liên quan đến nửa đầu thai kỳ Bài giảng trực tuyến Công cụ tầm soát lệch bội © Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Tác giả giữ bản quyền 2 [Type text] Khả năng phát hiện trisomy 21 của Triple test không cao (detection rate 69%), tuy nhiên, dựa vào các thông số trong Triple test có thể tiên đoán về kết cục của thai kỳ: chẳng hạn khi có như AFP tăng cao, thai nhi có thể bị dị tật về thần kinh. Do khả năng phát hiện của Triple test không cao, nên có xu hướng hoặc (1) đưa thêm các thông số sinh hóa khác như bộ bốn Quadruple test (ß-hCG, AFP, uE3, inhibin A) hoặc (2) kết hợp kết quả tam cá nguyệt 1 và tam cá nguyệt 2 như Intergrated (NT, PAPP-A, Quadruple test) theo nhiều kiểu khác nhau, nhằm mục đích cải thiện khả năng phát hiện của test huyết thanh sàng lọc.  Stepwise sequential = Combined test + Triple test ở 3 tháng giữa. Phương pháp tầm soát này có DR 95% , với FNR 5%  Contingent sequential = Combined test ở trong vùng xám + Triple test ở 3 tháng giữa. Phương pháp tầm soát này có DR 88-94%, với FNR 5% SIÊU ÂM TẦM SOÁT LỆCH BỘI TRONG THAI KỲ Siêu âm tầm soát lệch bội 3 tháng đầu thai kỳ. Siêu âm cung cấp những tham số quan trọng cho tầm soát lệch bội. Siêu âm 3 tháng đầu được thực hiện vào tuần tuổi thai từ 11 đến 13+6 nhằm mục đích sau đây:  Đánh giá số đo sinh học và sự phát triển của thai nhi  Tầm soát bất thường nhiễm sắc thể 21, 13, 18 và bất thường ống thần kinh thông qua các dấu chỉ điểm siêu âm (soft-markers) cho bất thường NST  Độ dầy khoảng thấu âm sau gáy (Nuchal Translucency). Gọi là nguy cơ cao với lệch bội khi NT ≥ bách phân vị 95 so với CRL  Xương mũi. Nguy cơ cao với lệch bội khi thấy bất sản (không có xương mũi) hay thiểu sản xương mũi (xương mũi ngắn)  Góc hàm mặt > 90  Xuất hiện dòng phụt ngược khi bắt phổ valve 3 lá  Xuất hiện sóng đảo ngược khi bắt phổ ống tĩnh mạch (ductus venosus)  Khảo sát chi tiết hình thái học thai nhi  Tầm soát các bệnh lý thai phụ có thể xuất hiện trong thai kỳ (tiền sản giật) Siêu âm tầm soát lệch bội 3 tháng giữa thai kỳ Siêu âm 3 tháng giữa được thực hiện sớm vào tuần 15 đến 18+6 khảo sát các chỉ báo mềm (soft-markers), nhằm mục đích hiệu chỉnh nguy cơ tính toán từ triple test. Mỗi chỉ báo mềm có một khả dĩ dương (Likelihood Ratio) thể hiện rằng khả năng có lệch bội đã bị tăng hơn bao nhiêu lần so với thai nhi không có dấu chỉ này. Kết quả cuối cùng của việc tích hợp được gọi là nguy cơ hiệu chỉnh (adjusted risk). Nguy cơ hiệu chỉnh là tích số của nguy cơ huyết thanh và khả dĩ dương có lệch bội của dấu chỉ. Nguy cơ hiệu chỉnh là cơ sở để đưa ra các quyết định thực hiện test sau tầm soát sơ cấp, gồm NIPT hoặc chọc ối. Nếu không có bất cứ một chỉ báo mềm nào hiện diện, thì nguy cơ bị lệch bội sẽ giảm đi một nửa, tức LR = 0.5. Siêu âm được thực hiện trễ hơn vào tuần 20 đến 24+6 nhằm khảo sát chi tiết hình thái học thai nhi. Soft-markers và likelihood ratio trong quý 2 thai kỳ Soft markers Likelihood Ratio (LR) 1 Độ dầy sau gáy (Nuchal fold) 17 2 Tăng phản âm ruột (Hyperechoic bowel) 6.1 3 Xương cánh tay ngắn (short humerus) 7.5 4 Xương đùi ngắn (short femur) 2.7 5 Nót phản âm sáng ở tim (echogenic intracardiac focus) 2.8 6 Dãn bể thận (≥ 4mm vào 16-20 tuần) (pyelectasis) 1.9 7 Xương mũi ngắn 6.9 8 Nang đám rối mạng mạch (choroid plexus) 2.6 XÉT NGHIỆM TIỀN SẢN KHÔNG XÂM LẤN Free cell fetal DNA và Non invasive prenatal test Free cell fetal DNA là các mảnh vụn DNA của thai nhi lưu hành tự do trong máu mẹ. Kỳ thực, đây là các mảnh DNA có nguồn gốc lá nuôi. Về bản chất, free cell DNA thể hiện cấu trúc di truyền của lá nuôi. Việc sử dụng các mảnh vỡ DNA thai nhi ngoài tế bào lưu hành trong máu mẹ để tái dựng khái niệm về bộ nhiễm thể của thai nhi dựa trên nguyên lý là khi thai nhi có lệch bội thì tần suất xuất hiện của DNA tương ứng với nhiễm sắc thể đó sẽ cao hơn mức được kỳ vọng ở một thai đẳng bội . NIPT được thực hiện sớm nhất từ tuần thứ 10 thai kỳ, sau khi tham vấn xét nghiệm di truyền học. Việc thực hiện quá sớm có thể làm tăng khả năng âm sai và dương sai của test, do khối lượng chất liệu di truyền thai hiện diện trong máu mẹ không đủ vượt k hỏi ngưỡng phân định (Z-score). Dù free cell DNA đạt đến một khả năng tầm soát là trên 99%, với dương tính giả dưới 1% cho T21, nhưng do NIPT không xác định cấu trúc nhiễm sắc thể, nên NIPT không được xem là test chẩn đoán lệch bội. Theo xu hướng hiện nay, NIPT được đề nghị thực hiện ở những thai phụ có nguy cơ cao với trisomy 13, 18, 21 như tuổi thai phụ ≥ 35, hình ảnh siêu âm gợi ý nhiều bất thường lệch bội, tiền căn sanh con bị lệch bội, test sàng lọc 3 tháng đầu hoặc 3 tháng g iữa nguy cơ cao, và ba mẹ biết rõ có đột biến chuyển đoạn nhiễm sắc thể kết hợp với trisomy 13, 18, 21. Các tiến bộ mới nhất gần đây cho phép dùng NIPT để khảo sát một số vi mất đoạn phổ biến như hội chứng Di George, hoặc các bện h lý đột biến gene đã biết rõ địa chỉ như thalassemia, với điều kiện là các vi mất đoạn hay đột biến này phải có kích thước > 7 Megabases (MB). Xét nghiệm tầm soát di truyền trước làm tổ: Xét nghiệm chẩn đoán di truyền trước làm tổ (Preimplantation Genetic Diagnosis - PGD) là một kỹ thuật nhằm kiểm tra phôi có bất thường gene di truyền nào không hay kiểm tra nhiễm sắc thể của phôi có bất thường gì không trước khi chuyển phôi thai vào buồng tử cung. Kỹ thuật này đươc áp dụng cho cặp vợ chồng mà ba và mẹ là người mang gene đột biến, hoặc chuyển đoạn gene, hoặc đã có con trước bị bất thường nhiễm sắc thể, nhằm tránh nguy cơ mang thai lệch bội. Tín chỉ Sản Phụ khoa 1 Bài Team-Based Learning 4-2: Quản lý các vấn đề thường gặp liên quan đến nửa đầu thai kỳ Bài giảng trực tuyến Công cụ tầm soát lệch bội © Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Tác giả giữ bản quyền 3 [Type text] Hình 1: Xét nghiệm huyết thanh học 3 tháng đầu thai kỳ Double test khảo sát 2 chỉ báo là PAPP-A và free ß-hCG. Combined test là sự kết hợp giữa Double test và khảo sát độ dầy khoảng thấu âm sau gáy. Kết hợp này cải thiện rõ rệt khả năng phát hiện (detection rate) lệch bội Trisomy 21. Test có khả năng phát hiện 80% với tỉ lệ âm tính giả (False Negative Rate - FNR) 5%, nghĩa là có khoảng 20% thai nhi bị trisomy 21 bị bỏ sót khi thực hiện bằng test tầm soát này. Hình 2: Xét nghiệm huyết thanh học 3 tháng giữa thai kỳ Triple test khảo sát 3 thành tố huyết thanh ß-hCG, AFP và uE3. Khả năng phát hiện trisomy 21 của Triple test không cao (detection rate 69%), tuy nhiên, dựa vào các thông số trong Triple test có thể tiên đoán về kết cục của thai kỳ: chẳng hạn khi có như AFP tăng cao, thai nhi có thể bị dị tật về thần kinh. Hình 3: Detection Rate các xét nghiệm huyết thanh tầm soát lệch bội Mỗi test tầm soát được đặc trưng bằng khả năng tầm soát (detection rate) với độ âm giả chấp nhận được mặc định ở mức 5% - DR(FNR5%). Có nghĩa là khả năng tầm soát được bệnh lý lệch bội ở mức độ âm giả 5%. Bảng trình bày DR(FNR5%) của các chiến lược tầm soát khác nhau. Hình 4: Nuchal translucency Độ dầy khoảng thấu âm sau gáy (Nuchal Translucency). Gọi là nguy cơ cao với lệch bội khi NT ≥ bách phân vị 95 so với CRL. Nói cách khác, khi lý giải độ dầy của NT, luôn phải đối chiếu với CRL. Hình 5: Xương mũi và góc hàm mặt Hình 6: Phổ valve 3 lá Hình 7: Phổ ống tĩnh mạch Hình 8: Soft-markers 3 tháng giữa Siêu âm 3 tháng giữa được thực hiện sớm vào tuần 15 đến 18+6 khảo sát các chỉ báo mềm (soft-markers), nhằm mục đích hiệu chỉnh nguy cơ tính toán từ triple test. Mỗi chỉ báo mềm có một khả dĩ dương (Likelihood Ratio) thể hiện rằng khả năng có lệch bội đã bị tăng hơn bao nhiêu lần so với thai nhi không có dấu chỉ này. Kết quả cuối cùng của việc tích hợp được gọi là nguy cơ hiệu chỉnh (adjusted risk). Nguy cơ hiệu chỉnh là tích số của nguy cơ huyết thanh và khả dĩ dương có lệch bội của dấu chỉ. Nguy cơ hiệu chỉnh là cơ sở để đưa ra các quyết định thực hiện test sau tầm soát sơ cấp, gồm NIPT hoặc chọc ối. Tín chỉ Sản Phụ khoa 1 Bài Team-Based Learning 4-2: Quản lý các vấn đề thường gặp liên quan đến nửa đầu thai kỳ Bài giảng trực tuyến Công cụ tầm soát lệch bội © Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Tác giả giữ bản quyền 4 [Type text] Ứng dụng Hãy dùng các hiểu biết về siêu âm và xét nghiệm tầm soát để giải thích các hiện tượng hay các ứng dụng sau: Tình huống thứ nhất: Xét nghiệm tầm soát lệch bội 3 tháng đầu thai kỳ Một thai phụ 25 tuổi, tiền thai 0000 đến khám thai theo hẹn vào tuần thứ 13 thai kỳ. Cô ấy đã được siêu âm hình thái học với kết quả CRL 65mm, NT 2.6mm. Kết quả combined test 1/248. Cô ấy muốn biết kết quả có tốt hay không Hãy giải thích kết quả tầm soát lệch bội 3 tháng đầu và đề ra kế hoạch tiếp theo, bằng cách đánh dấu (x) vào ô tương ứng. Thai kỳ nguy cơ thấp với lệch bội, tuân theo quy trình theo dõi thai bình thường: Đúng □ Sai □ Thai kỳ nguy cơ cao với lệch bội, cần thực hiện sinh thiết gai nhau ngay: Đúng □ Sai □ Thai kỳ nguy cơ cao với lệch bội, cần chờ đến 15 tuần sẽ chọc ối: Đúng □ Sai □ Thai kỳ có nguy cơ trung bình với lệch bội, cần thực hiện NIPT : Đúng □ Sai □ Thai kỳ có nguy cơ trung bình với lệch bội, cần thực hiện siêu âm soft-markers: Đúng □ Sai □ Tình huống thứ nhì: Xét nghiệm tầm soát lệch bội 3 tháng giữa Một thai phụ 35 tuổi, tiền thai 0000 đến khám thai muộn vào tuần thứ 15 thai kỳ. Cô ấy đã được thực hiện triple test có kết quả 1/135. Cô ấy muốn biết kết quả xét nghiệm có tốt hay không. Hãy giải thích kết quả tầm soát lệch bội 3 tháng giữa và đề ra kế hoạch tiếp theo, bằng cách đánh dấu (x) vào ô tương ứng. Thai kỳ nguy cơ cao với lệch bội, cần tư vấn chọc ối: Đúng □ Sai □ Thai kỳ nguy cơ cao với lệch bội, nhưng cần thực hiện thêm soft markers: Đúng □ Sai □ Thai kỳ nguy cơ cao với lệch bội, cần tư vẫn chọc ối và đánh giá tiên lượng thai nhi: Đúng □ Sai □ Thai kỳ nguy cơ cao với lệch bội, cần thực hiện NIPT ngay: Đúng □ Sai □ Thai kỳ nguy cơ cao với lệch bội, cần khảo sát kỹ siêu âm hình thai học quý 2: Đúng □ Sai □ Tình huống thứ ba: Xét nghiệm tầm soát lệch bội 3 tháng giữa Một thai phụ 35 tuổi, tiền thai 0020 (2 lần sẩy thai), đến khám thai theo hẹn tuần thứ 18 thai kỳ. Cô ấy đã được thực hiện triple test có kết quả 1/469, đồng thời siêu âm phát hiện dãn bể thận 2 bên (bên phải : 5.5mm, bên trái 5.8mm). Cô ấy rất lo lắng về kết quả thai kỳ lần này. Hãy giải thích kết quả tầm soát lệch bội 3 tháng giữa và đề ra kế hoạch tiếp theo, bằng cách đánh dấu (x) vào ô tương ứng. Thai kỳ không có nguy cơ với lệch bội, vẫn tiếp tục theo dõi định kỳ: Đúng □ Sai □ Thai kỳ có bất thường đường niệu, cần đánh giá lại vào siêu âm hình thái học quý 2: Đúng □ Sai □ Thai kỳ cần được hiệu chỉnh nguy cơ để quyết đinh có thực hiện test chẩn đoán không: Đúng □ Sai □ Thai kỳ nguy cơ trung bình với lệch bội, cần thực hiện NIPT ngay: Đúng □ Sai □ Thai kỳ nguy cơ trung bình với lệch bội, cần tư vấn chọc ối: Đúng □ Sai □ TÀI LIỆU THAM KHẢO VÀ TÀI LIỆU ĐỌC THÊM 1. Doubilet. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2. Obstetrics and gynecology 7th edition. Tác giả Beckmann. Hợp tác xuất bản với ACOG. Nhà xuất bản Wolters Kluwer Health 2014.