Giáo trình Quản lý các vấn đề thường gặp liên quan đến nửa đầu thai kỳ - Công cụ chẩn đoán lệch bội: Sinh thiết gai nhau, chọc ối - Đỗ Thị Ngọc Mỹ

Tín chỉ Sản Phụ khoa 1 Bài Team-Based Learning 4-2: Quản lý các vấn đề thường gặp liên quan đến nửa đầu thai kỳ Bài giảng trực tuyến Công cụ chẩn đoán lệch bội: Sinh thiết gai nhau, chọc ối © Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Tác giả giữ bản quyền 1 Bài Team-Based Learning 4-2: Quản lý các vấn đề thường gặp liên quan đến nửa đầu thai kỳ Công cụ chẩn đoán lệch bội: Sinh thiết gai nhau, chọc ối. Tô Mai Xuân Hồng 1, Đỗ Thị Ngọc Mỹ 2 Mục tiêu bài giảng Sau khi học xong, sinh viên có khả năng: 1. Phân biệt được các xét nghiệm tầm soát và các xét nghiệm chẩn đoán lệch bội 2. Trình bày được mục đích, chỉ định, thời điểm thực hiện, tai biến của sinh thiết gai nhau 3. Trình bày được mục đích, chỉ định, thời điểm thực hiện, tai biến của chọc ối 4. Giải thích được xét nghiệm lệch bội nguy cơ có chỉ định thực hiện test chẩn đoán Test tầm soát cho biết “nguy cơ tính toán”. Các test chẩn đoán lệch bội là các test xâm lấn, có nguy cơ gây mất thai. Test tầm soát lệch bội có mục đích sàng lọc ra từ dân số chung những đối tượng cần phải thực hiện test chẩn đoán. Vì lý do này, kết luận của test tầm soát thường được phát biểu dưới dạng “nguy cơ tính toán” là bao nhiêu, với một khả năng tầm soát được bao nhiêu trong tổng số trường hợp có lệch bội và khả năng bỏ sót là bao nhiêu. Test chẩn đoán lệch bội nhằm khẳng định chẩn đoán tình trạng lệch bội ở bào thai, nhằm đưa ra quyết định chấm dứt thai kỳ. Test chẩn đoán lệch bội khảo sát trực tiếp vật chất của bào thai, vì thế luôn là một est xâm lấn, với các rủi ro mất một thai không bị lệch bội. Tất cả mọi phương tiện tầm soát được đưa ra và cải thiện không ngừng khả năng dự báo là nhằm vào mục tiêu hạn chế số test chẩn đoán phải thực hiện đến mức thấp nhất có thể, mà không bỏ sót lệch bội không được phát hiện. TEST XÂM LẤN CHẨN ĐOÁN LỆCH BỘI Có 3 loại test xâm lấn (1) sinh thiết gai nhau, (2) chọc dò ối (3) chọc dò máu cuống rốn. Một khi xét nghiệm tầm soát lệch bội cho kết quả nguy cơ cao, xét nghiệm chẩn đoán lệch bội có thể sẽ được để nghị. Mọi xét nghiệm chẩn đoán lệch bội đều là các khảo sát xâm lấn (invasive test), với nguy cơ mất thai khoảng 1:500 đến 1:200. Do vậy chỉ được thực hiện khi thai phụ đã hiểu rõ về nguy cơ và lợi ích của test và cung cấp một sự đồng thuận bằng văn bản cam kết. Trong thai kỳ, có 3 loại xét nghiệm xâm lấn (1) sinh thiết gai nhau, (2) chọc dò ối (3) chọc dò máu cuống rốn. Sinh thiết gai nhau Sinh thiết gai nhau (Chorionic Villous Sample - CVS) lấy tế bào gai nhau để khảo sát bộ nhiễm sắc thể và/hoặc sinh hóa thai nhi. Lưu ý rằng trong một vài trường hợp, bộ nhiễm sắc thể của lá nuôi không hoàn toàn tương đồng với bộ nhiễm sắc thể thai nhi, đặc biệt là tình trạng khảm. CVS được thực hiện vào tuần 10 đến 12+0. Có 2 cách thực hiện CVS: (1) qua ngả âm đạo và (2) qua ngả bụng.  Trước khi thực hiện CVS, phải giải thích các nguy cơ, biến chứng của CVS cho thai phụ: mất thai (2%), vỡ ối, nhiễm trùng và chảy máu. Phải cấy dịch âm đạo tìm N. gonorhoea. Bàng quang phải trống.  CVS qua ngả âm đạo được thực hiện như sau: Đặt mỏ vịt và cố định cổ tử cung bằng Pozzi. Dùng catheter Portex có đường kính trong 0.89mm. Đưa catheter nhẹ nhàng qua lỗ ngoài cổ tử cung, đến lỗ trong cổ tử cung. Dùng siêu âm bụng quan sát đường đi của catheter. Khi catheter đến đúng vị trí, tháo kim luồn ra và gắn syringe 20mL để hút liên tục mô nhau. Sau khi hút xong, rút catheter, pozzi và mỏ vịt ra. Dùng siêu âm kiểm tra lại tim thai.  CVS qua ngả bụng được thực hiện như sau: Dùng kim 20gauge, 9cm. Dưới hướng dẫn của siêu âm, đưa kim qua cơ tử cung và giữ kim song song với đĩa phôi. Khi kim ở đúng vị trí cần sinh thiết, gắn kim vào syringe để hút liên tục mô nhau. Sau khi hút xong, rút kim và kiểm tra lại tim thai. Chọc dò nước ối Chọc dò nước ối (Amniocentesis)lấy dịch ối (có chứa tế bào của thai) để phân tích bộ nhiễm sắc thể thai nhi, chẩn đoán bệnh lý di truyền tế bào, bệnh lý rối loạn chuyển hóa, bệnh lý tự miễn, hoặc nhiễm trùng trong buồng ối như Rubella, CMV . Khác với CVS, chọc ối lấy tế bào thai, nên thực sự khảo sát di truyền thai. Tuy nhiên, chọc ối phải thực hiện ở thời điểm muộn hơn CVS rất nhiều, nhằm đảm bảo thu nhận được đủ số lượng tế bào cho khảo sát di truyền, tức vào 15-17+6 tuần hay muộn hơn (> 19 tuần). Biến chứng của chọc ối gồm mất thai (0.4-1%), nhiễm trùng ối, màng ối vỡ non và sanh non, chạm thương mẹ và chạm thương các cơ quan của thai nhi. Bàng quang phải trống khi thực hiện thủ thuật. Phải thực hiện siêu âm trước thủ thuật để kiểm tra số lượng thai, sinh tồn thai, vị trí bánh nhau, và xác định xoang ối sẽ được chọc. Sát trùng vùng bụng thai phụ và vị trí chọc dò. Chọc dò bằng kim nhỏ 20-22 gauge, độ dài 8.89cm. Đưa kim vào buồng tử cung, luôn giữ kim và đầu dò ở cùng một mặt phẳng để quan sát thấy đầu kim. Hút 20mL dịch ối để xét nghiệm. Đánh giá lại tim thai sau thủ thuật. Chọc dò máu cuống rốn. Chọc dò máu cuống rốn (Cordoncentesis) lấy máu thai nhi nhằm đánh giá bộ nhiễm sắc thể thai nhi, chẩn đoán nhiễm trùng bào thai, bệnh lý gene, bệnh lý Rhesus, phân tích khí máu động mạch thai nhi. Chọc máu cuống rốn được thực hiện vào khoảng 20 tuần tuổi thai. Biến chứng của chọc dò cuống rốn gồm nhịp tim thai chậm, chảy máu cuống rốn nơi đâm kim, nhiễm trùng. 1 Giảng viên, Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. e-mail: tomaixuanhong@ump.edu.vn 2 Giảng viên, Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. e-mail: dtnmy2003@yahoo.com Tín chỉ Sản Phụ khoa 1 Bài Team-Based Learning 4-2: Quản lý các vấn đề thường gặp liên quan đến nửa đầu thai kỳ Bài giảng trực tuyến Công cụ chẩn đoán lệch bội: Sinh thiết gai nhau, chọc ối © Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Tác giả giữ bản quyền 2 KỸ THUẬT KHẢO SÁT CHẤT LIỆU DI TRUYỀN Tất cả các chất liệu khảo sát được xử lý theo một trong 2 cách: (1) khảo sát bằng FISH hay (2) khảo sát bằng nuôi cấy tế bào karyotype.  Khảo sát FISH sử dụng lai huỳnh quang nên không cần phải nuôi cấy tế bào, cho kết quả nhanh. Tuy nhiên, do sử dụng lai huỳnh quang trên một số vị trí nhất định của nhiễm sắc thể, thường là tâm nhiễm sắc thể, nên FISH thường chỉ cho kết luận về sai lệch số lượng mà không cho kết luận về sai lệch cấu trúc.  Karyotype cho kết luận về cấu trúc, nhưng đòi hỏi phải chờ đợi sự phân ly của các cặp nhiễm sắc thể, nên mất nhiều thời gian, cũng như nguy cơ không trả được kết quả do nuôi cấy tế bào thất bại. Hình 1: Sinh thiết gai nhau CVS lấy tế bào gai nhau để khảo sát bộ nhiễm sắc thể và/hoặc sinh hóa thai nhi. Lưu ý rằng trong một vài trường hợp, bộ nhiễm sắc thể của lá nuôi không hoàn toàn tương đồng với bộ nhiễm sắc thể thai nhi, đặc biệt là tình trạng khảm. CVS được thực hiện vào tuần 10 đến 12+0. Có 2 cách thực hiện CVS: (1) qua ngả âm đạo và (2) qua ngả bụng. Hình 2: Chọc ối dưới hướng dẫn của siêu âm Chọc dò nước ối lấy tế bào thai có trong dịch ốiđể phân tích bộ nhiễm sắc thể thai, chẩn đoán bệnh lý di truyền, bệnh lý rối loạn chuyển hóa, bệnh lý tự miễn, hoặc nhiễm trùng trong ối như Rubella, CMV . Khác với CVS, chọc ối lấy tế bào thai, nên thực sự khảo sát di truyền thai. Tuy nhiên, chọc ối phải thực hiện ở thời điểm muộn hơn CVS rất nhiều, nhằm đảm bảo thu nhận được đủ số lượng tế bào cho khảo sát di truyền, tức vào 15- 17+6 tuần hay muộn hơn (> 19 tuần). Tín chỉ Sản Phụ khoa 1 Bài Team-Based Learning 4-2: Quản lý các vấn đề thường gặp liên quan đến nửa đầu thai kỳ Bài giảng trực tuyến Công cụ chẩn đoán lệch bội: Sinh thiết gai nhau, chọc ối © Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Tác giả giữ bản quyền 3 Ứng dụng Hãy dùng các hiểu biết về xét nghiệm chẩn đoán lệch bội để giải thích các hiện tượng hay các ứng dụng sau: Tình huống thứ nhất: Sinh thiết gai nhau Một thai phụ, 36 tuổi, tiền thai 0020 (2 lần sẩy thai) đến khám theo hẹn vào tuần 12 vô kinh sau khi điều trị IVF. Cô ấy được siêu âm hình thái học 3 tháng đầu với kết quả CRL= 55mm, NT= 3.2mm. Kết quả combined test 1/238 Hãy giải thích tình trạng thai và cách xử trí tiếp theo, bằng cách đánh dấu (x) vào ô tương ứng. Thai có nguy cơ lệch bội cao, cần chấm dứt thai kỳ ngay: Đúng □ Sai □ Thai có nguy cơ lệch bội cao, sinh thiết gai nhau ngay: Đúng □ Sai □ Thai có nguy cơ lệch bội cao, có thể chờ đến 15 tuần thực hiện soft-markers: Đúng □ Sai □ Thai có nguy cơ lệch bội cao, có thể chờ đến 15 tuần chọc ối:: Đúng □ Sai □ Thai có nguy cơ lệch bội cao, cần thực hiện NIPT: Đúng □ Sai □ Tình huống thứ nhì: Chọc dò ối Một thai phụ, 36 tuổi, tiền thai 0020 (2 lần trước bỏ thai vì trisomy 21) đến khám theo hẹn vào tuần 17 vô kinh sau khi điều trị IVF. Cô ấy được siêu âm hình thái học 3 tháng đầu với kết quả CRL= 55mm, NT= 3.2mm. Kết quả combined test 1/238 . Sau khi tư vấn về việc sinh thiết gai nhau, cô ấy từ chối thực hiện thủ thuật này và mong muốn được nghe tư vấn thêm về tình trạng thai. Hãy giải thích tình trạng thai và cách xử trí tiếp theo, bằng cách đánh dấu (x) vào ô tương ứng. Thai có nguy cơ lệch bội cao, cần thực hiện chọc ối ngay: Đúng □ Sai □ Thai có nguy cơ lệch bội cao, có thể thực hiện soft-markers theo dõi thêm: Đúng □ Sai □ Thai có nguy cơ lệch bội cao, cần thực hiện integrated test: Đúng □ Sai □ Thai có nguy cơ lệch bội cao, cần so sánh với nguy cơ sẩy thai nếu chọc ối: Đúng □ Sai □ Thai có nguy cơ lệch bội cao, cần chấm dứt thai kỳ và thực hiện PGD lần sau : Đúng □ Sai □ Tình huống thứ ba: Chọc dò ối Một thai phụ, 40 tuổi, tiền thai 0000 (lập gia đinh 3 tháng) đến khám lần đầu tiên vào tuần 16 vô kinh. Cô ấy được siêu âm thường quy và ghi nhận chỉ số sinh học thai nhi tương ứng tuổi thai 16 tuần và nốt phản âm thất trái d=1.8mm Hãy giải thích tình trạng thai và cách xử trí tiếp theo, bằng cách đánh dấu (x) vào ô tương ứng. Thai có nguy cơ lệch bội cao, cần thực hiện chọc ối ngay: Đúng □ Sai □ Thai có nguy cơ lệch bội cao, có thể thực hiện soft-markers theo dõi thêm: Đúng □ Sai □ Thai có nguy cơ lệch bội cao, cần thực hiện triple test: Đúng □ Sai □ Thai có nguy cơ lệch bội cao, cần so sánh với nguy cơ sẩy thai nếu chọc ối: Đúng □ Sai □ Thai cần được tính toán lại nguy cơ lệch bội trước khi chọc ối: Đúng □ Sai □ TÀI LIỆU THAM KHẢO VÀ TÀI LIỆU ĐỌC THÊM 1. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, 2nd edition, 2013 2. Obstetrics and gynecology 7th edition. Tác giả Beckmann. Hợp tác xuất bản với ACOG. Nhà xuất bản Wolters Kluwer Health 2014.