Giáo trình Các vấn đề thường gặp của nửa sau thai kỳ - Viêm âm đạo thường gặp trong thai kỳ nấm, viêm âm đạo do nấm, streptococcus nhóm B - Huỳnh Nguyễn Khánh Trang

Tín chỉ Sản Phụ khoa 1 Bài TBL_ 4-3 Quản lý các vấn đề thường gặp liên quan nữa sau thai kỳ 1. Phó giáo sư, phó trưởng bộ môn Phụ Sản, khoa Y, Đại học Y Dược tp HCM. Mail: tranghnk08@gmail.com 2. Giảng viên bộ môn Phụ Sản, khoa Y, Đại học Y Dược tp HCM. Mail: thachdc2002@yahoo.com VIÊM ÂM ĐẠO THƯỜNG GẶP TRONG THAI KỲ NẤM, VIÊM ÂM ĐẠO DO NẤM, STREPTOCOCCUS NHÓM B Huỳnh Nguyễn Khánh Trang 1, Thân Trọng Thạch 2 Mục tiêu: Sauk hi học xong, học viên có khả năng 1. Trình bày được nguyên nhân, chẩn đoán và nguyên tắc xử trí viêm âm đạo do nấm trong thai kỳ 2. Trình bày được nguyên nhân, chẩn đoán và nguyên tắc xử trí trường hợp nhiễm GBS trong thai kỳ NẤM, VIÊM ÂM ĐẠO DO NẤM Ba tác nhân thường gặp gây viêm âm đạo ở phụ nữ Do nấm Candida Albicans, do nhiễm khuẩn Gardenela vaginosis, do Trichomonas vaginalis Nguyên nhân khiến sản phụ dễ bị viêm âm đạo do nấm Thông thường, môi trường xung quanh âm đạo luôn ẩn chứa hàng tá các loại vi khuẩn và nấm khác nhau, cả lợi lẫn hại. Khi mang thai, số lượng này tăng lên gấp nhiều lần do độ pH ở âm đạo ở sản phụ có sự thay đổi. Cụ thể, progesterone, hormone nội tiết tố tăng lên, tạo ra nhiều chất glycogen, điều kiện thuận lợi cho nấm âm đạo sinh sôi nảy nở. Hơn nữa, dịch âm đạo tiết nhiều trong thai kỳ cũng chính là môi trường hoàn hảo cho các loại nấm âm đạo trú ẩn và xuất hiện khi gặp thuận lợi. Triệu chứng cơ năng Khí hư ra nhiều, cụ thể là dịch màu trắng, không mùi, lợn cợn thành mảng giống như sữa đông, vôi vữa, gây ngứa vùng kín và vùng da xung quanh, bị rát khi đi tiểu. Với những bệnh viêm nhiễm âm đạo khi mang thai khác, khí hư có thể đặc hoặc loãng với màu sắc khác nhau. Bị ngứa âm hộ. Bị rát, buốt, đau khi đi tiểu. Mô âm đạo bị sưng khi bị tổn thương, do đó sản phụ sẽ có cảm giác đau buốt hoặc xót khi đi tiểu. Cận lâm sàng Dịch âm đạo có pH < 5. Soi tươi (KOH 10 – 20%) thấy sợi tơ nấm. Ảnh hưởng lên thai nhi Trong quá trình chuyển dạ, trẻ sơ sinh ra đời rất dễ bị dính nấm vào niêm mạc miệng, gây đẹn hoặc viêm da. Viêm âm đạo khi mang thai tăng nguy cơ sinh non, do đó, trẻ sinh ra bị suy dinh dưỡng, đề kháng yếu, có thể bị viêm phổi do sự ảnh hưởng tiêu cực của nấm. Nghiêm trọng hơn, khi nuốt phải nấm trên đường ra đời, bé còn có nguy cơ bị rối loạn tiêu hóa, nhiễm trùng đường ruột. Điều trị Để điều trị các bệnh về viêm âm đạo khi mang thai, thông thường sẽ chỉ định đặt thuốc, đã được kết luận không gây hại cho sự phát triển của thai nhi. Trong quá trình đặt thuốc, mẹ bầu nên cẩn thận, bởi tác động mạnh có thể gây chảy máu. - Mycostatis 100 000 UI/ngày trong 2 tuần - Clotrimazol 100 mg/ngày x 6 ngày hoặc 200 mg/ngày x 3 ngày hoặc 500 mg/ngày. - Trong trường hợp nấm tái phát: kết hợp uống fluconazole 100 mg / 150 mg / 200 mg mỗi liều/tuần trong 6 tháng. - Ngăn ngừa viêm âm đạo khi mang thai. Hạn chế ăn nhiều đồ ngọt, tạo nhiều glycogen, điều kiện thuận lợi cho nấm âm đạo sinh sôi. Vệ sinh âm hộ sạch sẽ, khô thoáng, tránh để ẩm. Mặc đồ lót mềm, thoáng. Tránh mặc quần bó sát. Không dùng dung dịch vệ sinh hoặc xà phòng có chất tẩy rửa mạnh khi vệ sinh vùng kín. Tín chỉ Sản Phụ khoa 1 Bài TBL_ 4-3 Quản lý các vấn đề thường gặp liên quan nữa sau thai kỳ 1. Phó giáo sư, phó trưởng bộ môn Phụ Sản, khoa Y, Đại học Y Dược tp HCM. Mail: tranghnk08@gmail.com 2. Giảng viên bộ môn Phụ Sản, khoa Y, Đại học Y Dược tp HCM. Mail: thachdc2002@yahoo.com STREPTOCOCCUS NHÓM B Nhiễm khuẩn âm đạo được định nghĩa là khi có sự hiện diện của vi khuẩn – bất kể thuộc nhóm vi khuẩn nào trong mỗi mL hoặc L nước tiểu (theo Hướng Dẫn Thực Hành Lâm Sàng). Số lượng vi khuẩn được xem là thấp khi < 105 CFU/mL hoặc 108 CFU/L, và cao (đáng kể) khi ≥ 105 CFU/mL hoặc 108 CFU/L. Triệu chứng của nhiễm trùng GBS ở phụ nữ có thai: GBS thường không gây ra triệu chứng gì. Khi nó gây ra triệu chứng, thì biểu hiện còn tùy thuộc vào những cơ quan bị ảnh hưởng. Các loại nhiễm trùng GBS phổ biến bao gồm: - Nhiễm trùng bàng quang: triệu chứng bao gồm: o Cảm giác đau hoặc rát khi tiểu tiện o Tiểu thường xuyên hơn o Cảm giác buồn tiểu đột ngột hoặc khó trì hoãn o Có máu trong nước tiểu - Nhiễm trùng thận: các triệu chứng của nhiễm trùng thận có thể bao gồm các triệu chứng của nhiễm trùng bàng quang, nhưng người bệnh cũng có thể có sốt, đau lưng, buồn nôn và nôn. - Nhiễm trùng ối: triệu chứng của nhiễm trùng ối bao gồm: sốt, cảm giác căng tức ở vùng bụng dưới hay vùng tử cung, nhịp tim nhanh ở mẹ hoặc thai nhi. GBSD (Group B Streptococcal Desease) là nguyên nhân lây nhiễm chính của bệnh suất và tử vong ở Hoa Kỳ. Hàng năm, GBS gây ra khoảng 1.200 ca bệnh xâm lấn (đặc biệt là nhiễm trùng huyết và viêm phổi), trong vòng 24 đến 48 giờ đầu của trẻ sơ sinh. Trẻ sơ sinh bị lây nhiễm qua tiếp xúc với GBS của mẹ, có thể qua nước ối. Đứa trẻ cũng có thể tiếp xúc với GBS trong thời gian chuyển dạ. Biểu hiện GBSD ở trẻ sơ sinh Biểu hiện sớm: xuất hiện trong vòng vài giờ sau sanh: - Bé khó thở, khò khè - Rối loạn hô hấp và tim mạch - Biểu hiện viêm phổi nặng, viêm màng não nặng và nhiễm trùng huyết là các biến chứng thường thấy Các bé sơ sinh này cần điều trị kháng sinh bằng đường tiêm tĩnh mạch. Biểu hiện muộn: xuất hiện trong vòng vài tuần hoặc vài tháng sau sanh. Viêm màng não là biểu hiện thường gặp nhất. Khuyến cáo của Hiệp hội Sản phụ khoa Singapoure- SOGC 1. Điều trị nhiễm khuẩn với lượng khúm ≥ 105 CFU/mL hoặc 108 CFU/L trong thai kì là một chiến lược được chấp nhận và được đề nghị, bao gồm cả điều trị với kháng sinh thích hợp. 2. Phụ nữ được xếp vào nhiễm khuẩn GBS (Group B Streptococcus) (bất kể số lượng khúm vi khuẩn trong mỗi mL nước tiểu) trong suốt thai kì hiện tại nên được điều trị tại thời điểm đau bụng chuyển dạ hoặc vỡ màng ối bằng kháng sinh tĩnh mạch thích hợp để phòng ngừa khởi phát sớm nhiễm GBS sơ sinh. 3. Phụ nữ mang thai nhiễm trùng tiểu GBS không triệu chứng với số lượng khúm <105 CFU/mL hoặc 108 CFU/L không nên điều trị với kháng sinh để ngừa tác dụng phụ và kết cục bất lợi như viêm bể thận, viêm màng ối, hoặc sinh non. 4. Phụ nữ mang thai có nhiễm GBS không cần khảo sát lại hệ tiết niệu sinh dục trong tam cá nguyệt thứ 3. Có nên tầm soát streptococcus nhóm B (GBS: group B streptococcus) trong suốt thai kỳ? GBS là 1 nguyên nhân gây nhiễm trung sơ sinh và là nguyên nhân làm tăng bệnh suất và tử suất sơ sinh, đặc biệt ở những trẻ non tháng. Mặc dù thường cấy được GBS ở mẹ (5-30%), nhiễm trùng sơ sinh thực sự chỉ xảy ra khoảng 0.1-0.5%. Dùng kháng sinh (thường dùng penicillin hoặc ampicillin) lúc sinh là cách tốt nhất để ngăn ngừa sự khởi phát GBS ở trẻ sơ sinh. Mặc dù cách tiếp cận như thế này có nhiều tốn kém và gia tăng nguy cơ tạo ra vi khuẩn Tín chỉ Sản Phụ khoa 1 Bài TBL_ 4-3 Quản lý các vấn đề thường gặp liên quan nữa sau thai kỳ 1. Phó giáo sư, phó trưởng bộ môn Phụ Sản, khoa Y, Đại học Y Dược tp HCM. Mail: tranghnk08@gmail.com 2. Giảng viên bộ môn Phụ Sản, khoa Y, Đại học Y Dược tp HCM. Mail: thachdc2002@yahoo.com kháng thuốc, nhưng nếu để khi đã có tình trạng du khuẩn huyết rồi thì điều trị kém đáp ứng hơn. Một báo cáo gần đây cho thấy giảm được 65% tỷ lệ nhiễm GBS ở trẻ sơ sinh từ 1993 tới 1998 bằng liệu pháp trên. Hiện tại CDC khuyến cáo 1 trong 2 cách tiếp cận sau để ngăn ngừa nhiễm GBS: (1) tầm soát thường quy mọi thai phụ từ 35-37 tuần thai kỳ và điều trị những trường hợp dương tính trong quá trình chuyển dạ; hoặc (2) sử dụng phác đồ điều trị trong khi sinh cho những bệnh nhân có nguy cơ cao có nhiễm trùng GBS sơ sinh (như thai <37 tuần, vỡ màng ối >18 giờ, hoặc mẹ sốt trong chuyển dạ). Ngoài ra, nên dự phòng trong khi sinh đối với tất cả thai phụ có vi trùng GBS trong nước tiểu hoặc có tiền căn sinh con bị nhiễm GBS. Trong vài tình huống (như vỡ ối non trên thai non tháng) thường là có đủ thời gian trước khi chuyển dạ để chẩn đoán xác định bằng cách cấy tìm GBS khi nhập viện. Các test nhanh phát hiện GBS không nhạy lắm khi có ít vi khuẩn. Kháng sinh trong các phác đồ sử dụng - Phác đồ chính: Tiêm tĩnh mạch PCG 5.000.000 UI, sau đó là 2,5-3.000.000 UI mỗi 4 giờ cho đến khi chuyển dạ. - Phác đồ thay thế: Tiêm tĩnh mạch ampicillin 2g, sau đó là 1g mỗi 4 giờ cho đến khi chuyển dạ. - Bệnh nhân có tiền sử dị ứng không nghiêm trọng với penicillin có thể được điều trị bằng cefazolin. Bệnh nhân có tiền sử dị ứng nghiêm trọng với penicillin có thể được điều trị bằng clindamycin hoặc vancomycin. Ứng dụng Sản phụ 26 tuổi, PARA 0000, thai 36 tuần đến khám vì ra dịch âm đạo nhiều, đục từng mảng kèm ngứa âm đạo nhiều. Khám thấy âm đạo khí hư đục nhiều, từng mảng, niêm mạc âm đạo đỏ, CTC bình thường, đóng. Nitrazine test âm tính. Kết quả soi tươi dịch âm đạo có sợi tơ nấm, kết quả cấy GBS (+). Nhiễm khuẩn âm đạo do BV Đúng ❒ Sai ❒ Nhiễm nấm âm đạo Đúng ❒ Sai ❒ Chọn kháng nấm đường uống để giảm nguy cơ nhiễm trùng ối Đúng ❒ Sai ❒ Chọn kháng nấm đường đặt âm đạo Đúng ❒ Sai ❒ Điều trị kháng sinh càng sớm càng tốt giảm nguy cơ lây nhiễm GBS sơ sinh Đúng ❒ Sai ❒ Kháng sinh đầu tay lựa chọn là Cephalosporin thế hệ 3 do tình trạng kháng thuốc Đúng ❒ Sai ❒ Chỉ cho kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ Đúng ❒ Sai ❒ Ngay sau sinh , chích kháng sinh ngay cho bé để phòng ngừa nhiễm GBS Đúng ❒ Sai ❒ Thai kỳ lần sau sẽ tầm soát GBS càng sớm càng tốt Đúng ❒ Sai ❒ TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Workowski KA, Berman S. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR Recomm Rep. 2010;59:1-110. 2. Vazquez JC, Villar J. Treatments for symptomatic urinary tract infections during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2003:CD002256. 3. The society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Management of Group B Streptococcal Bacteriuria in Pregnancy.