Giáo trình Các vấn đề thường gặp của nửa sau thai kỳ - Rối loạn tăng trưởng thai nhi: thai chậm tăng trưởng trong tử cung – thai to - Huỳnh Nguyễn Khánh Trang

Tín chỉ Sản Phụ khoa 1 Bài TBL 4-3 Quản lý các vấn đề thường gặp liên quan nữa sau thai kỳ 1.Phó giáo sư, phó trưởng bộ môn Phụ Sản, khoa Y, Đại học Y Dược tp HCM. Mail: tranghnk08@gmail.com 2.Giảng viên bộ môn Phụ Sản, khoa Y, Đại học Y Dược tp HCM. Mail: thachdc@yahoo.com RỐI LOẠN TĂNG TRƯỞNG THAI NHI: THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG TRONG TỬ CUNG – THAI TO Huỳnh Nguyễn Khánh Trang 1, Thân Trọng Thạch 2 Mục tiêu: Sau khi học xong, học viên có khả năng 1. Biết chẩn đoán, chẩn đoán phân biệt, nguyên tắc quản lý thai chậm tăng trưởng trong tử cung. 2. Biết chẩn đoán, chẩn đoán phân biệt, nguyên tắc quản lý thai to trong tử cung. Định nghĩa của thai chậm tăng trưởng trong tử cung - IUGR- Intrauterine growth restriction Đa số tác giả định nghĩa IUGR (trước đây gọi là intrauterine growth retardation) khi ước lượng cân thai nhỏ hơn bách phân vị 10 (10th percentile) so với tuổi thai. Do thuật ngữ IUGR gồm cả những thai nhi bình thường nằm ở phần dưới đường biểu diễn tăng trưởng và các thai nhi về sau không tăng trưởng được bình thường do các bệnh lý khác nhau ở mẹ, định nghĩa này không phải lúc nào cũng liên quan đến lâm sàng. Các nghiên cứu cho thấy có dự hậu chu sinh xấu xảy ra ở những trẻ sơ sinh cân nặng nhỏ hơn bách phân vị 5 và có lẽ thậm chí nhỏ hơn bách phân vị 3 so với tuổi thai. Sự khác nhau giữa SGA [Small for gestational age (SGA)] và IUGR? Hai thuật ngữ này thường được dùng như nhau. SGA mô tả 1 trẻ sơ sinh có cân nặng lúc sinh dưới mức bình thường (nhỏ hơn bách phân vị 10 so với tuổi thai). IUGR áp dụng cho thai nhi thỏa điều kiện này. Chẩn đoán phân biệt của IUGR? Căn nguyên của IUGR có thể chia ra thành nhiều nhóm lớn: thể tạng, bệnh lý mẹ, dị tật cấu trúc, phơi nhiễm với thuốc và độc chất, bệnh lý nhau thai nguyên phát, đa thai, nhiễm trùng và các rối loạn di truyền bao gồm thể dị bội. Ngoài ra, tình trạng kinh tế - xã hội thấp và tuổi mẹ quá cao/quá thấp cũng có liên quan đến IUGR. Các bệnh nội khoa nào của mẹ làm thai có nguy cơ bị IUGR? Những bệnh làm ảnh hưởng vi tuần hoàn, dẫn đến thai bị thiếu oxygen (fetal hypoxemia) hoặc giảm tưới máu thai. Các tình trạng này gồm tăng huyết áp, đái tháo đường trước thai kỳ có tổn thương cơ quan đích, Lupus đỏ hệ thống, bệnh hồng cầu liềm, hội chứng kháng phospholipid và các bệnh khác. Nhau thai đóng vai trò gì để gây ra IUGR? Rối loạn tưới máu nhau thai là nguyên nhân thường gặp nhất của SGA ở những trẻ sơ sinh không có bất thường gì khác, như trong tiền sản giật nặng khởi phát sớm. Rối loạn tưới máu nhau thai cũng có thể là yếu tố nguyên phát của IUGR (nhau thai thể khảm, u màng đệm). IUGR cũng có liên quan đến các bất thường khác của nhau thai như bong nhau một phần mạn tính, nhồi máu, nhau tiền đạo và hematoma. Mẹ sử dụng thuốc nào có liên quan đến tăng trưởng thai nhi bất thường? Rượu: liên quan đến liều, người ta không biết có tồn tại 1 ngưỡng nào hay không. Thuốc lá: trẻ có nguy cơ bị SGA cao gấp 3.5 lần so với những bà mẹ không hút; bỏ thuốc • vào bất cứ thời điểm nào trong thai kỳ đều giúp tăng cân nặng lúc sinh. Heroin và cocaine: khó phân lập được chỉ số nguy cơ do thường có các hành vi nguy cơ • khác đi kèm. Tăng cân mẹ trong thai kỳ có ảnh hưởng gì đến cân nặng bé lúc sinh? Mặc dù người ta đã biết là nếu mẹ có trọng lượng thấp trước khi mang thai và tăng cân ít trong thai kỳ sẽ gia tăng nguy cơ trẻ bị IUGR, nhưng chưa có nghiên cứu nào cho thấy các biện pháp can thiệp giúp tăng cân mẹ sẽ làm cải thiện cân nặng trẻ lúc sinh. Một thai phụ nên giới hạn lượng thức ăn mỗi ngày < 1500 kcal để tránh ảnh hưởng xấu đến cân nặng của bé lúc sinh. Tại sao thai chậm tăng trưởng thường gặp trong đa thai? Người ta nghĩ chậm tăng trưởng thường gặp trong đa thai là do lượng trữ máu ở nhau không đủ để làm nhiều thai nhi tăng trưởng bình thường cùng lúc. IUGR thường gặp và nặng hơn ở song thai 1 hợp tử hơn là song thai 2 hợp tử. Tín chỉ Sản Phụ khoa 1 Bài TBL 4-3 Quản lý các vấn đề thường gặp liên quan nữa sau thai kỳ 1.Phó giáo sư, phó trưởng bộ môn Phụ Sản, khoa Y, Đại học Y Dược tp HCM. Mail: tranghnk08@gmail.com 2.Giảng viên bộ môn Phụ Sản, khoa Y, Đại học Y Dược tp HCM. Mail: thachdc@yahoo.com Nhiễm siêu vi có phải là nguyên nhân thường gặp của IUGR không? Không. Nhiễm siêu vi gây IUGR < 5% trường hợp. Tuy nhiên, tỷ lệ IUGR thường cao trong các trường hợp được ghi nhận có nhiễm trùng thai nhi. Mối liên quan này đã được chứng minh ở rubelle và cytomegalo virus; người ta nghĩ rằng có thể có varicella zoster và HIV. Rối loạn di truyền có phải là nguyên nhân thường gặp của IUGR? Có. Nhiều dị tật về cấu trúc có liên quan đến sự phát triển thai nhi bất thường. Bệnh suất và tử suất chu sinh có tăng ở những thai bị IUGR? Có. Đặc biệt là ở những thai có cân nặng nhỏ hơn bách phân vị 3 so với tuổi thai. Các nguy cơ này có thể thay đổi tùy vào tuổi thai lúc sinh, căn nguyên nguyên phát và các bệnh lý mẹ có cải thiện không. Tại sao các thai bị IUGR làm gia tăng tai biến trong lúc sinh? Người ta nghĩ rằng gia tăng tai biến lúc sinh có lẽ liên quan đến sự giảm “trữ lượng nhau thai”. Thiểu ối là 1 biểu hiện đi kèm thường gặp (khoảng 80%) và có thể tăng nguy cơ chèn ép dây rốn và xuất hiện nhịp giảm bất định. 50% những trẻ này có tim thai bất thường trong chuyển dạ và gia tăng nguy cơ mổ lấy thai. Tỷ lệ điểm số Apgar thấp và toan hóa máu cuống rốn cũng tăng lên ở những trẻ bị SGA. Bất thường ghi nhận ở những trẻ sơ sinh bị SGA? Đa hồng cầu Hạ đường huyết Tăng bilirubin máu Hạ thân nhiệt Có giai đoạn suy hô hấp Phải đặt nội khí quản trong phòng sinh Co giật Nhiễm trùng huyết Điểm số Apgar thấp Động mạch rốn có pH < 7 Tử vong sơ sinh Chẩn đoán IUGR như thế nào? Ngày dự sinh càng chính xác, càng dễ chẩn đoán IUGR chắc chắn. Trong thai kỳ không rõ ngày (khám thai muộn hoặc không khám thai) có thể khó chẩn đoán. Nghi ngờ IUGR khi bề cao tử cung nhỏ hơn so với tuổi thai, đặc biệt ở những thai phụ có yếu tố nguy cơ. Xác định chẩn đoán khi đánh giá trên siêu âm trọng lượng thai nhỏ hơn bách phân vị 10 so với tuổi thai. Siêu âm liên tiếp (mỗi 2 - 4 tuần) có giá trị trong việc theo dõi tăng trưởng thai nhi và giúp xác định chẩn đoán khi nghi ngờ IUGR. Nên đánh giá những gì sau khi chẩn đoán? Tiền căn mẹ: ghi nhận tăng cân bao nhiêu trong thai kỳ, hút thuốc lá, dùng các loại thuốc cấm, tiền căn có người trong gia đình sinh con nhẹ cân. Khám lưu ý BMI mẹ, huyết áp. Cận lâm sàng: huyết thanh học cytomegalovirus và rubella, kháng thể kháng phospho- lipid/cardiolipin. Đánh giá thai: khảo sát cấu trúc tìm bất thường, đánh giá nhau thai, làm Doppler, karyotype và nonstress test (NST) hoặc BPP nếu tuổi thai thích hợp. Giải phẫu bệnh nhau thai: sau sinh, có thể giúp tìm ra căn nguyên để tư vấn trong những lần mang thai sau. Vai trò của Doppler đo vận tốc máu động mạch rốn trong đánh giá những thai nghi ngờ IUGR? Không dùng trên thai kỳ bình thường. Trong những thai kỳ nguy cơ đã chẩn đoán thì Doppler sẽ giúp ích. Doppler cho thấy có làm giảm tỷ lệ can thiệp và cải thiện dự hậu trong những thai kỳ bị IUGR. Một khi đã chẩn đoán IUGR, can thiệp nào có thể giúp cải thiện dự hậu thai? Tránh hút thuốc lá. Các can thiệp khác (nằm nghỉ, cho sinh sớm khi kết quả Doppler bất thường, bổ sung dinh dưỡng, tăng thể tích dịch, liệu pháp oxygen cho mẹ, heparin và aspirin liều thấp) chưa được nghiên cứu đầy đủ để chứng minh là có hiệu quả. Những thai nhi này nên làm nhiều test Tín chỉ Sản Phụ khoa 1 Bài TBL 4-3 Quản lý các vấn đề thường gặp liên quan nữa sau thai kỳ 1.Phó giáo sư, phó trưởng bộ môn Phụ Sản, khoa Y, Đại học Y Dược tp HCM. Mail: tranghnk08@gmail.com 2.Giảng viên bộ môn Phụ Sản, khoa Y, Đại học Y Dược tp HCM. Mail: thachdc@yahoo.com trước sinh liên tiếp (NST hoặc BPP) và siêu âm Doppler để tiên đoán nguy cơ tử vong thai trong tử cung và có thể cho sinh sớm sẽ có lợi hơn. Thời điểm cho sinh thai chậm tăng trưởng trong tử cung? Khi cảm thấy nguy cơ tử vong thai cao hơn nguy cơ tử vong sơ sinh. Đây là sự quyết định khó khăn cần cân nhắc. Các kết quả test thai nhi bất thường, thai nhi không tăng trưởng nữa và có bằng chứng phổi thai nhi đã trưởng thành có thể là các chỉ định cho sinh. Đa số các dự hậu chu sinh xấu xảy ra khi dưới bách phân vị 3. Điểm khác nhau giữa LGA -Large for gestational age và thai to? LGA muốn nói cân nặng lúc sinh ≥ bách phân vị 90 so với tuổi thai. Thai to là tăng trưởng hơn 1 mức nào đó (thường là 4000g hoặc 4500g), bất kể tuổi thai. Các trẻ sơ sinh to có gia tăng nguy cơ xảy ra tai biến chu sinh không? Có. Kẹt vai, gãy xương đòn, liệt Erb, điểm số Apgar sau 5 phút giảm, phải chuyển vào NICU và béo phì khi lớn là các hậu quả thường gặp của thai to. Yếu tố nguy cơ của thai to? Các yếu tố nguy cơ đã biết (mức quan trọng giảm dần): tiền căn thai to, tăng cân trước khi mang thai, tăng cân quá mức trong thai kỳ, sinh nhiều con, thai nhi là con trai, tuổi thai > 40 tuần, dân tộc, cân nặng lúc sinh của mẹ, chiều cao mẹ, tuổi mẹ < 17 tuổi và test tầm soát glucose sau 1 giờ dương tính và sau 3 giờ (100g) âm tính. Cả đái tháo đường trước và trong thai kỳ đều có liên quan với thai to. Những thai to có mẹ bị đái tháo đường có khác gì so với những thai mẹ không bị đái tháo đường? Những trẻ sơ sinh to của mẹ bị đái tháo đường có nhiều mỡ hơn, vai to hơn và các số đo nếp da chi trên cũng lớn hơn và tỷ số vòng đầu - vòng bụng nhỏ hơn. Những yếu tố này góp phần giải thích sự gia tăng nguy cơ kẹt vai ở những trẻ này. Dự đoán thai to như thế nào? Không chính xác lắm. Không thể kết hợp các yếu tố nguy cơ để có thể tiên đoán thai to một cách chắc chắn trên lâm sàng. Khám lâm sàng (thủ thuật Leopold và đo bề cao tử cung) được báo cáo là có độ nhạy 10 - 43%, độ đặc hiệu 99.0 - 99.8%, và giá trị tiên đoán dương là 28 - 53%. Đối với thai có cân nặng > 4500 g (và mẹ không bị đái tháo đường), siêu âm có độ nhạy là 22 - 44%, độ đặc hiệu là 99%. Một điều thú vị là, khi hỏi 1 bà mẹ sinh con rạ về ước lượng trọng lượng thai thì cũng có thể cho kết quả chính xác như các phương pháp trên. Khi chẩn đoán nghi ngờ thai to thì nên xử trí quá trình chuyển dạ và sinh như thế nào? Theo dõi sát quá trình chuyển dạ, cân nhắc kỹ trước khi cho sinh giúp (nguy cơ kẹt vai có liên quan đến sinh giúp). Chú ý rằng thai to không phải là 1 chống chỉ định của sinh ngả âm đạo khi có tiền căn mổ lấy thai. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. American College of Obstetrics and Gynecology: Intrauterine Growth Restriction. Washington, DC, ACOG, 2000, ACOG practice bulletin 12. 2. American College of Obstetrics and Gynecology: Fetal Macrosomia. Washington, DC, ACOG, 2000, ACOG practice bulletin No. 22. 3. Bernstein PS, Divon MY: Etiologies of fetal growth restriction. Clin Obstet Gynecol 40(4):723-729. 4. Creasy RK, Resnick R: Intrauterine growth restriction. In Creasy RK, Resnick R (eds): Maternal-Fetal Medicine, 4th ed. Philadelphia, W.B. Saunders, 1999, pp 569-584. 5. Kramer WB, Weiner CP: Management of intrauterine growth restriction. Clin Obstet Gynecol 40(4):814- 823, 1997.