Giám đau trong chuyển dạ bằng gây tê ngoài màng cứng với sự phối hợp thuốc tê và thuốc giảm đau trung ương

GIAÛM ÑAU TRONG CHUYEÅN DAÏ BAÈNG GAÂY TEÂ NGOAØI MAØNG CÖÙNG VÔÙI SÖÏ PHOÁI HÔÏP THUOÁC TEÂ VAØ THUOÁC GIAÛM ÑAU TRUNG ÖÔNG Nguyeãn Vaên Chinh*, Toâ Vaên Thình**, Nguyeãn Vaên Chöøng* TOÙM TAÉT Gaây teâ ngoaøi maøng cöùng (GTNMC) laø moät loaïi gaây teâ vuøng baèng caùch ñöa moät löôïng thuoác teâ thích hôïp vaøo khoang ngoaøi maøng cöùng. Noù laø phöông phaùp höõu hieäu, ñöôïc thöïc hieän moät caùch deã daøng, roäng raõi trong ñieàu kieän y teá cuûa chuùng ta hieän nay. Chuùng toâi ñaëc bieät nhaán maïnh ñeán söï phoái hôïp giöõa thuoác teâ vaø thuoác nghieän, vì ñaây laø phöông phaùp duøng thuoác höõu hieäu nhaát so vôùi tröôùc ñaây vì noù cho keát quaû toát nhaát. Taùc duïng treân chuyeån daï ñaùng löu yù laø daõn nôû coå töû cung vaø di chuyeån cuûa thai. Giai ñoaïn 1 cuûa chuyeån daï coù theå keùo daøi neáu ta thöïc hieän gaây teâ vaøo thôøi ñieåm khoâng thích hôïp hoaëc duøng noàng ñoä thuoác khoâng thích hôïp cuõng nhö lieàu tieâm bolus cuoái cuøng. Söï chuaån bò chu daùo tröôùc chuyeån daï, söï theo doõi chaët cheõ tröôùc, trong vaø sau chuyeån daï ñeå phaùt hieän vaø xöû trí kòp thôøi nhöõng bieán chöùng xaûy ra seõ goùp phaàn cho söï thaønh coâng. Ñeå giaûm bôùt baát lôïi cuûa GTNMC treân chuyeån daï, ta caàn coù söï phoái hôïp vôùi saûn khoa chaët cheõ ñeå thöïc hieän caùc phöông phaùp toát nhaát treân cô sôû giuïc sanh ñuùng luùc, dieãn ñaït caùc tröôøng coù nhòp tim thai caøng chính xaùc thì caøng toát vaø ñaëc bieät laø can thieäp ñuùng luùc. SUMMARY EPIDURAL ANESTHESIA BY THE COMBINED OF BUPIVACAIN AND FENTANYL TO PAIN RELIEF IN LABOR Nguyen Van Chinh, To Van Thinh, Nguyen Van Chung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 22 – 28 Epidural Anesthesia is the regional Anesthesia, using the suitable anesthetic drug to pump into the epidural space. This is the method tobe effective, performing easily and widely in condition of our country. We insiste on the conbination of the local anesthetics and the opioids. This is the most efficacious drug administration with the best results. The effects of the regional anesthesia on the dilation of the cervix and the progess of the fetus are insisted. The first stage of the labor may be prolonged if we start the analgesia at the time which is not suitable and also the latest bolus injections. A well – prepared Labor and a close careful monitoring during and after the Labor must be applied in order to detect and manage in time complications. It will contribute to succesful method.To decrease the disadavantages of the epidural anesthesia in the labor, we must collaborate with the obstetricians about the best methods on the basis of performing the stimulation at the approriate time, well interpretting the variabilities of fetal heard rates and specially the intervention must be carried down at time. ÑAËT VAÁN ÑEÀ Thieân chöùc lôùn nhaát cuûa ngöôøi phuï nöõ laø laøm meï. Quaù trình töø luùc mang thai cho ñeán luùc sanh con quaû laø ñaày khoù khaên, gian khoå. Khoâng phaûi hieån nhieân maø daân gian ta coù caâu: “mang naëng, ñeû ñau”. Ñau khi sanh laø moät trong nhöõng côn ñau lôùn nhaát ñoái vôùi phuï nöõ, côn ñau laøm cho cuoäc chuyeån daï trôû neân khoù khaên, phöùc taïp hôn, nhaát laø trong tröôøng hôïp saûn phuï coù beänh lyù keøm theo. Phöông phaùp giaûm ñau trong chuyeån daï laø ñeå goùp phaàn giuùp cho vieäc sanh nôû trôû neân deã daøng, thuaän lôïi hôn. Giaûm ñau chuyeån daï coù * Boä moân Gaây Meâ Hoài Söùc - ÑH Y Döôïc, TPHCM ** BV Huøng Vöông, TPHCM 22 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 ích cho caû ngöôøi meï laãn thai nhi bôûi vì côn ñau khi sanh do co boùp töû cung, laøm thay ñoåi, giaûm söï phaân boá maùu cung caáp oxy cho thai nhi; côn ñau coøn laøm taêng möùc ñoä tieâu thuï oxy ôû ngöôøi meï. Trong nhöõng tröôøng hôïp beänh lyù nhö saûn giaät, moät phöông phaùp giaûm ñau thích hôïp seõ giuùp kieåm soaùt huyeát ñoäng vaø giaûm caùc phaûn öùng giao caûm ôû ngöôøi meï. Taïi TPHCM, BV Huøng Vöông ñaõ thöïc hieän giaûm ñau trong chuyeån daï töø naêm 1988, vôùi 30 beänh nhaân, trong nghieân cöùu naøy ñaõ söû duïng kim teâ TUOHY 16 vaø catheter thì taän duïng daây catheter tónh maïch vaø thuoác teâ laø LIDOCAIN saûn xuaát trong nöôùc. Ngaøy nay, phöông phaùp giaûm ñau trong chuyeån daï baèng GTNMC vôùi söï phoái hôïp thuoác teâ vaø thuoác giaûm ñau trung öông ñöôïc öùng duïng roäng raõi treân theá giôùi vaø phaùt trieån khoâng chæ boù goïn trong giaûm ñau cho ngöôøi meï maø coøn nhaèm muïc ñích mang laïi söï kieåm soaùt toát vaø söï haøi loøng cho saûn phuï. Noù cuõng phaûi baûo ñaûm khoâng nguy hieåm cho treû sô sinh vaø aûnh höôûng khoâng ñaùng keå ñeán tyû leä phaûi can thieäp baèng phaãu thuaät. MUÏC TIEÂU NGHIEÂN CÖÙU • Ñaùnh giaù hieäu quaû cuûa phöông phaùp GTNMC vôùi söï phoái hôïp thuoác teâ vaø thuoác giaûm ñau trung öông ñeå giaûm ñauï cho caùc saûn phuï (SP) trong quaù trình chuyeån daï. • Phaân tích nhöõng thuaän lôïi vaø khoù khaên cuûa phöông phaùp giaûm ñau trong chuyeån daï, töø ñoù ñöa ra phöông phaùp voâ caûm thích hôïp ñeå giaûm ñau khi saûn phuï chuyeån daï. • Theo doõi vaø xöû lyù nhöõng baát thöôøng trong quaù trình nghieân cöùu. PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU Phöông phaùp nghieân cöùu: nghieân cöùu tieàn cöùu, moâ taû caét ngang Ñoái töôïng nghieân cöùu Nhöõng beänh nhaân ñeán sanh taò BV Huøng Vöông vaø yeâu caàu ñöôïc aùp duïng phöông phaùp Gaây teâ giaûm ñau chuyeån daï. Vaät lieäu nghieân cöùu • Maùy moùc, duïng cuï, trang thieát bò nhö moät cuoäc gaây teâ bình thöôøng • Thuoác teâ Marcain 0,5%, thuoác nghieän Fentanyl, boä kim TUOHY soá 18 coù keøm theo catheter vaø boä noái. • Duïng cuï theo doõi beänh nhaân vaø tim thai, thuoác caáp cöùu hoài söùc dòch truyeàn Lactated Ringers, NaCl 0,9% Phöông phaùp tieán haønh • Thaêm khaùm vaø chuaån bò beänh nhaân nhö moät cuoäc gaây meâ bình thöôøng. • Thöïc hieän phöông phaùp gaây teâ ngoaøi maøng cöùng: Teâ taïi choå TL 3-4 vôùi Marcain 0,5% 1ml (5mg). Teâ NMC TL 3-4 vôùi ñoä saâu khoang NMC tuyø theo beänh nhaân, luoàn catheter vaøo khoang NMC vôùi ñoä saâu khoaûng 3 cm. Bôm lieàu test Marcain 0,5% 2ml (10mg), sau khi M, HA cuûa saûn phuï oån ñònh vaø giô hai chaân leân cao ñöôïc bình thöôøng thì bôm lieàu bolus Marcain 0,125% + 50mcg Fentanyl. Sau lieàu bolus 10 phuùt, duøng bôm tieâm ñieän truyeàn Marcain 0,125% + Fentanyl 1mcg/1ml vôùi vaän toác 8ml/g • Theo doõi beänh nhaân tröôùc, trong vaø sau khi thöïc hieän thuû thuaät, xöû lyù nhöõng roái loaïn khi caàn thieát. • Thu thaäp vaø xöû lyù soá lieäu theo phöông phaùp thoáng keâ. KEÁT QUAÛ NGHIEÂN CÖÙU Töø 1/2003 ñeán 6/2004 taïi Beänh Vieän Huøng Vöông TPHCM, chuùng toâi ñaõ thöïc hieän 289 tröôøng hôïp GTNMC ñeå giaûm ñau chuyeån daï. Keát quaû thu thaäp vaø phaân tích nhö sau: Tuoåi saûn phuï Tuoåi ≤ 20 21 - 30 31 – 40 41 – 50 Toång Soá ca 41 152 91 5 289 Tyû leä % 14,18 52,60 31,49 1,73 100 Tuoåi trung bình: 28,21 tuoåi ± 0,69 tuoåi. 23 Caân naëng saûn phuï Caân naëng (kg) 41 – 50 51 – 60 61 – 70 71 – 80 Toång Soá ca 25 157 93 14 289 Tyû leä % 8,65 54,33 32,18 4,84 100 Caân naëng trung bình: 58,82 kg ± 0,81 kg Chieàu cao saûn phuï: Chieàu cao (cm) 160 Toång Soá ca 33 234 22 289 Tyû leä % 11,42 80,97 7,61 100 Chieàu cao trung bình: 154,80 cm ± 0,25 cm. Thôøi gian laøm thuû thuaät: Thôøi gian (phuùt) 10-20 21-30 31-40 Toång Soá TH 241 44 4 289 Tyû leä % 83,39 15,23 1,38 100 Thôøi gian laøm thuû thuaät trung bình: 16,88 phuùt ± 0,50 phuùt. Thôøi gian löu Catheter: Tính töø luùc ñaët ñeán luùc ruùt catheter: Thôøi gian (giôø) ≤ 1 >1 – 2 > 2 – 3 >3 – 4 >4 Toång Soá TH 54 115 49 44 27 289 Tyû leä % 18,68 39,80 16,96 15,22 9,34 100 Thôøi gian löu catheter trung bình: 2,11 giôø ± 0,12 giôø. Ñöôøng chích Chích GTNMC theo ñöôøng giöõa hoaëc ñöôøng beân: Ñöôøng chích Ñöôøng giöõa Ñöôøng beân Toång Soá TH 210 79 289 Tyû leä % 72,66 27,34 100 Kieåu sanh: Kieåu sanh: Sanh thöôøng Sanh duïng cuï Sanh moå Toång Soá TH 198 53 38 289 Tyû leä % 68,52 18,34 13,14 100 Soá laàn sanh: Con so hay con raï Con Con so Con raï Toång Soá TH 152 137 289 Tyû leä % 52,60 47,40 100 Caân naëng cuûa con: Caân naëng (Kg) 2 – 3 kg >3 – 4 kg > 4 kg Toång Soá TH 1 96 190 2 289 Tyû leä % 0,35 33,22 65,73 0,70 100 Caân naëng cuûa con trung bình: 3,17 kg ± 0,06 kg Chæ soá Apgar: Apgar sau 1phuùt – 5phuùt 5 – 6 7 – 8 9 – 10 Toång Soá TH 16 226 47 289 Tyû leä % 5,54 78,20 16,26 100 Ña soá chæ soá apgar sau 1 phuùt vaø sau 5 phuùt laø 7/8 chieám 78,20% Vuøng maát caûm giaùc ñau Vuøng maát caûm giaùc ñau Beân T Beân P Hai beân Khoâng Toång Soá TH 14 25 244 6 289 Tyû leä % 4,84 8,65 84,43 2,08 100 Thang ñieåm ñau (VAS): Thang ñieåm ñau 0 – 1 >1 – 3 >3 – 5 >5 - 8 >8 - 10 Toång Soá TH 72 110 83 18 6 289 Tyû leä % 24,91 38,06 28,72 6,23 2,08 100 Phong beá vaän ñoäng: ñaùnh giaù theo thang ñieåm Bromage. Phong beá vaän ñoäng Ñoä 0 Ñoä 1 Ñoä 2 Ñoä 3 Toång Soá TH 227 56 6 0 289 Tyû leä % 78,54 19,38 2,08 0 100 Caûm töôûng cuûa saûn phuï: Caûm töôûng SP Toát Khaù Trung bình Keùm Toång Soá TH 179 81 20 9 289 Tyû leä % 61,94 28,03 6,92 3,11 100 Bieán chöùng: Bieán chöùng Soá TH Tyû leä % Haï huyeát aùp 5 1,73 Laïnh run 16 5,54 Noân 12 4,15 Ñau ñaàu 21 7,27 Ñau löng 34 11,76 Roái loaïn BQ 6 2,08 NHAÄN XEÙT – BAØN LUAÄN Töø keát quaû nghieân cöùu treân, chuùng toâi coù moät soá nhaän xeùt sau vaø ñi saâu vaøo khaâu kyõ thuaät vì chính ñieàu naøy môùi quyeát ñònh söï thaøng coâng cuûa phöông phaùp: Ña soá caùc saûn phuï ñeàu naèm trong tuoåi sanh ñeû Töø 20 – 40 tuoåi, chieàu cao, caân naëng cuõng phuø hôïp vôùi theå taïng ngöôøi Vieät Nam. Thôøi gian laøm thuû thuaät trung bình 16,88 phuùt ± 0,50 phuùt. Taát nhieân ñaây laø thôøi gian thöïc hieän cuûa nhöõng ngöôøi coù kinh nghieäm, 24 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 khoaûng thôøi gian naøy phuø hôïp vaø cho pheùp trong ñieàu kieän aùp löïc beänh quaù ñoâng nhö ôû caùc beänh vieän cuûa chuùng ta. Thôøi gian löu catheter trung bình 2,11 giôø ± 0,12 giôø, ñoái vôùi caùc saûn phuï sanh con raï thì thôøi gian chuyeån daï sanh ít hôn vaø nhö vaäy quaù trình löu catheter cuõng ngaén hôn, trong khi nhöõng saûn phuï sanh con so thì ngöôïc laïi, do quaù trình chuyeån daï thöôøng keùo daøi cuõng keùo theo thôøi gian löu catheter laâu hôn. Chuùng toâi tieán haønh ruùt catheter ngay khi sanh xong hoaëc khi may taàng sinh moân xong (neáu coù caét TSM). Veà ñöôøng tieáp caän vaøo khoang ngoaøi maøng cöùng Ñöôøng giöõa: ñaây laø ñöôøng thoâng thöôøng nhaát, treân nguyeân taéc kim phaûi ñi vaøo nôi tieáp giaùp qua hai laù beân thì tyû leä thaønh coâng cao, neáu khoâng kim seõ leäch beân caïnh ñoát soáng. Nhö vaäy ôû tö theá naèm theo moät soá taùc giaû neâu leân caùc khoù khaên ôû saûn phuï beùo phì, vì ñöôøng loõm cuûa löng khoâng truøng vôùi maáu ñoát soáng. Do ñoù ôû saûn phuï beùo phì thì tö theá ngoài giuùp cho thöïc hieän deã daøng hôn. Duø ñi ñöôøng giöõa ôû tö theá naøo cuõng khoâng quan troïng vì noù tuøy thuoäc vaøo söï kheùo leùo vaø ngöôøi laøm thuû thuaät. Ñöôøng beân: treân lyù thuyeát, ñöôøng beân coù nhieàu yù kieán khaùc nhau. Theo CHESTNUT ñöôøng beân coù nhieàu thuaän lôïi treân lyù thuyeát vì noù deã xaùc ñònh daây chaèng vaøng, khoù ñi leäch moät beân, catheter chaéc chaén ñi veà phía ñaàu. Nhöng khuyeát ñieåm cuûa noù laø deã choïc doø vaøo maïch maùu vì caùc tónh maïch ngoaøi maøng cöùng thöôøng naèm ôû 2 beân maáu ñoát soáng. Trong nghieân cöùu naøy, chuùng toâi thöïc hieän ña soá laø ñöôøng giöõa, ñöôøng beân daønh cho tröôøng hôïp thaát baïi ñöôøng giöõa hoaëc saûn phuï khoù gaäp ngöôøi. Tai bieán; Bieán chöùng: Trong nghieân cöùu naøy, chuùng toâi khoâng gaëp nhöõng bieán chöùng quan troïng. Caùc bieán chöùng treân chæ xaûy ra thoaùng qua vôùi tyû leä thaáp vaø chuùng toâi cuõng khoâng can thieäp gì ñaùng keå, khoâng coù tröôøng hôïp naøo phaûi duøng thuoác. Chuùng ta cuõng caàn löu yù nhöõng chæ ñònh vaø choáng chæ ñònh cuûa gaây teâ ngoaøi maøng cöùng noùi chung vaø trong saûn khoa. Thoâng thöôøng chuùng toâi thöïc hieän phöông phaùp naøy khi coù thaêm khaùm laâm saøng vaø caän laâm saøng ñöôïc cho pheùp. Chaúng haïn beänh nhaân khoâng coù vaán ñeà veà coät soáng hay caän laâm saøng caùc xeùt nghieäm ñoâng maùu trong giôùi haïn bình thöôøng. Ngöôøi thöïc hieän thuû thuaät cuõng phaûi coù nhöõng kinh nghieäm caàn thieát trong phöông phaùp gaây teâ ngoaøi maøng cöùng trong saûn khoa (löu yù khoâng neân choïc kim vaøo khi beänh nhaân ñang trong côn goø). Xaùc ñònh khoang ngoøai maøng cöùng Coù nhieàu kyõ thuaät xaùc ñònh khoang NMC, nhöng ta ñeà caäp ñeán 2 loïai phoå bieán: Gioït nöôùc treo Caên cöù vaøo aùp löïc aâm aûo ôû saûn phuï khi kim ñi vaøo khoang NMC, nhöng ôû saûn phuï aùp löïc naøy thay ñoåi nhieàu vì tónh maïch chuû döôùi bò cheøn eùp, do ñoù ñöôøng hoài löu chuû yeáu laø tónh maïch hai beân coät soáng vaø moät phaàn laø tónh maïch NMC. Caùc tónh maïch naøy phoàng to thu heïp theå tích khoang NMC, moãi khi coù côn goø thì tónh maïch caêng phoàng laøm cho aùp löïc aâm aûo trôû thaønh döông hoaëc noù chæ trôû thaønh aâm khi kim TUOHY ñaåy maøng cöùng veà phía tröôùc. Do ñoù nguy cô choïc thuûng maøng cöùng raát cao. Chuùng toâi nghó raèng kyõ thuaät naøy khoâng neân aùp duïng trong saûn khoa. Maát söùc caûn Ñaây laø kyõ thuaät phoå bieán nhaát, bieän minh cho kyõ thuaät naøy phaûi noùi ñeán THOMAS MOORE (1972). Thöïc vaäy vôùi aùp löïc döông aùp treân piston khi qua khoûi daây chaèng vaøng seõ taïo moät aùp löïc taùch maøng cöùng nhaát laø khi duøng chaát loûng. Trong nghieân cöùu naøy, chuùng toâi thöïc hieän ña soá laø duøng hai loïai khí vaø chaát loûng cho maát caûm giaùc “haãng roõ reät hôn”, nhaát laø caûm giaùc doäi khi coù chaát loûng. Kieåu sanh Caùch sanh thöôøng chieám ña soá: 68,52%, sanh duïng cuï: 18,34%, sanh moå: 13,14%. Qua keát quaû thu thaäp ñöôïc trong nghieân cöùu thôøi gian gaàn ñaây (Naêm 2004), chuùng toâi nhaän thaáy raèng tæ leä can thieäp baèng sanh moå vaø sanh duïng cuï trong caùc TH aùp duïng phöông phaùp giaûm ñau taêng roõ reät laø vì: hieän nay, 25 Beänh Vieän Huøng Vöông ñaõ aùp duïng gaàn nhö thöôøng qui phöông phaùp giaûm ñau trong chuyeån daï cho caùc SP coù beänh lyù keøm theo nhaèm giaûm ñau toái ña trong quaù trình chuyeån daï. Do ñoù tæ leä can thieäp sanh moå hay sanh duïng cuï taêng leân. Maëc khaùc, caùc chæ ñònh can thieäp nhö theá naøy coøn xuaát phaùt töø caùc chæ ñònh saûn khoa nhö: thai suy, daây roán quaán coå, côn goø cöôøng tính, baát xöùng ñaàu chaäu.... Soá laàn sanh Tyû leä sanh con so vaø con raï gaàn töông ñöông nhau vôùi con so chieám 52,60%, con raï chieám 47,40%. Vôùi nhöõng SP sanh con so, do quaù trình chuyeån daï laâu hôn, caûm giaùc ñau nhieàu hôn. Hôn nöõa taâm lyù lo aâu, meät moûi do chuyeån daï keùo daøi,... vaø nhieàu nhöõng yeáu toá khaùc laøm aûnh höôûng raát lôùn ñeán quaù trình chuyeån daï. Ngoaøi ra, caûm giaùc ñau thay ñoåi theo: - Kích thöôùc cuûa thai, ngoâi thai. - Toác ñoä giaõn nôû CTC: khaùc nhau giöõa SP sanh con raï vaø con so. - Cöôøng ñoä vaø thôøi gian caùc côn goø. - Dinh döôõng keùm, meät moûi, thieáu nguû: thöôøng gaëp ôû SP sanh con so. - Caùc yeáu toá taâm lyù nhö lo aâu, vaät vaõ hoaëc stress: khaùc nhau giöõa SP sanh con raï vaø con so. Chæ soá Apgar Ña soá caùc TH thì chæ soá Apgar cuûa thai nhi laø sau 1 phuùt: 7 ñieåm, sau 5 phuùt: 8 hoaëc 9 ñieåm, chieám 95%. Ñieàu ñoù cho thaáy laø quaù trình GTNMC ñeå giaûm ñau trong chuyeån daï vôùi söï phoái hôïp thuoác hôïp lyù seõ khoâng aûnh höôûng ñeán chæ soá Apgar thai nhi. Möùc ñoä suy hoâ haáp cuûa thai coù töông quan vôùi lieàu cuûa thuoác nghieän duøng ñöôøng quanh tuûy soáng, chuùng toâi ghi nhaän khoâng neân vöôït quaù lieàu khuyeán caùo Vuøng maát caûm giaùc ñau Trong nghieân cöùu ghi nhaän ñöôïc tæ leä maát caûm giaùc ñau beân traùi chieám 4,84%, beân phaûi chieám 8,65%, hai beân laø 84,43% vaø khoâng coù vuøng maát caûm giaùc ñau laø 2,08%. Söï khoâng ñoái xöùng naøy lieân quan ñeán söï khueách taùn khoâng toát cuûa thuoác teâ, vò trí catheter trong khoang NMC hoaëc coù theå choïc doø chöa ñuùng. Tuy nhieân caùc tæ leä giaûm ñau moät beân thaáp vaø khoâng phaûi laø beân coøn laïi hoaøn toaøn bình thöôøng, cuõng coù giaûm ñau nhöng khoâng ñaït hieäu quaû mong muoán. Coøn laïi, ña soá laø giaûm ñau caû hai beân (84,43%). Thang ñieåm ñau Chuùng toâi söû duïng thang ñieåm VAS, ñaây laø thang ñieåm thöôøng duøng nhaát vaø ñôn giaûn vì laø thang ñieåm nhìn baèng maét. Söï giaûm ñau ñöôïc ñaùnh giaù cho ñieåm (töø 0 ñeán 10 ñieåm) thoâng qua veû maët cuûa SP, keát quaû thu ñöôïc: treân 90% laø töø khoâng ñau ñeán ñau ít, ñaëc bieät laø 24,91% hoaøn toaøn khoâng ñau khi sanh thöôøng chieámø ¼ caùc TH ñaït hieäu quaû toát ña. Ngoaøi ra, ñeå ñaùnh giaù chaát löôïng vaø hieäu quaû giaûm ñau, chuùng toâi nhôø SP nhaän xeùt ñau ñaõ ñöôïc giaûm nheï nhö theá naøo vaø chuùng toâi traéc nghieäm laïi baèng chaâm kim, sôø, hoaëc caûm giaùc noùng laïnh ôû caùc phaân ñoaïn thaàn kinh ngoaøi da giuùp öôùc löôïng möùc teâ treân vaø döôùi cuûa GTNMC cuõng nhö beân phaûi hay beân traùi (söï khoâng ñoái xöùng) vaø möùc teâ theo thôøi gian. Ñieàu naøy giuùp chuùng toâi phaùt hieän teâ khoâng ñuû, chuû yeáu laø do catheter di chuyeån, vôùi möùc teâ treân khoâng taêng theâm maëc duø ñaõ tieâm laäp laïi lieàu thuoác teâ. Cuõng coù theå phaùt hieän quaù lieàu do giaûm ñau vuøng xöông cuøng quaù saâu luùc baét ñaàu chuyeån daï laøm aûnh höôûng ñeán dieãn tieán cuûa chuyeån daï. Phong beá vaän ñoäng Theo keát quaû nghieân cöùu cuûa chuùng toâi, tæ leä khoâng coù phong beá vaän ñoäng (ñoä 0) laø 78,54%, phong beá ñoä 1: 19,38%, phong beá ñoä 2: 2,08%, vaø khoâng coù TH naøo phong beá vaän ñoäng hoaøn toaøn. Trong ñoù, möùc phong beá vaän ñoäng ñoä 1 thöôøng rôi vaøo nhoùm SP coù thôøi gian löu catheter > 3 giôø vaø taát caû möùc phong beá vaän ñoäng ñoä 2 rôi vaøo nhoùm SP coù thôøi gian löu catheter > 4 giôø. Ñieàu naøy phuø hôïp vôùi keát quaû nghieân cöùu cuûa caùc taùc giaû nöôùc ngoaøi, nghóa laø ñoái vôùi bupivacain taùc duïng phong beá vaän ñoäng nhö sau: - Noàng ñoä 0,5%: phong beá vaän ñoäng töøng phaàn ngay ôû lieàu ñaàu tieân. - Noàng ñoä 0,25%: phong beá vaän ñoäng hoaøn toaøn sau 4 lieàu 26 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 - Noàng ñoä 0,125% (bôm ñieän): phong beá vaän ñoäng sau 4 giôø - Noàng ñoä 0,06%: khoâng coù phong beá vaän ñoäng. Bupivacain laø thuoác chuû yeáu vôùi ñaëc tính laø lieät vaän ñoäng ít vaø thôøi gian baét ñaàu taùc duïng chaäm. Ngöôïc laïi, lidocain: thôøi gian baét ñaàu taùc duïng nhanh, nhöng lieät vaän ñoäng nhieàu. Caûm töôûng saûn phuï Trong nghieân cöùu, chuùng toâi ghi nhaän ñöôïc tæ leä SP ñaùnh giaù laø toát laø 61,94%, tæ leä SP ñaùnh giaù laø khaù laø 28,03%, tæ leä SP ñaùnh giaù laø trung bình laø 6,92%, tæ leä SP ñaùnh giaù laø keùm laø 3,11%. Nhö vaäy, tæ leä ñöôïc xem laø ñaït yeâu caàu chieám 90%, ñaây laø con soá raát coù yù nghóa. Tuy nhieân vaãn coøn ñoù 3,11% thaát baïi, nghóa laø SP vaãn coøn ñau khi sanh. Theo y vaên thì tæ leä naøy chieám töø 1 – 5% tuøy taùc giaû. Nhö caùc nguyeân nhaân ñaõ phaân tích ôû treân, tæ leä naøy duø thaáp nhöng vaãn noùi leân ñöôïc taàm quan troïng cuûa khaâu kyõ thuaät, yeáu toá quyeát ñònh cho söï thaønh coâng cuûa phöông phaùp Taùc duïng treân chuyeån daï Teâ ngoaøi maøng cöùng coù aûnh höôûng treân chuyeån daï: trong giai ñoaïn 1 cuûa chuyeån daï, teâ NMC laøm CTC môû deã daøng trong ñoù côn goø ñoàng boä hôn vaø höõu hieäu hôn. Teâ NMC taùc duïng tröïc tieáp treân CTC trong ñoù phong beá heä giao caûm vaø ñoái giao caûm cuûa CTC thoâng qua ñaùm roái thaàn kinh haï vò, nhôø ñoù CTC meàm vaø xoùa môû deã treân laâm saøng, chuùng toâi nhaän thaáy raèng giai ñoaïn 1 coù theå ngaén hôn so vôùi sanh thöôøng. Tyû leä phuø neà CTC raát thaáp, neáu khoâng coù trôû ngaïi veà maët cô hoïc. Teâ NMC cuõng coù taùc duïng laø giaùn tieáp treân bình chænh chuû yeáu laø cô thaét löng chaäu, ñoaïn döôùi TC, tröông löïc cô TC vaø taàng sinh moân. Taùc duïng coù lôïi cuûa teâ NMC: Ôû giai ñoaïn 1 CTC daõn nhanh, huyeát ñoäng hoïc cuûa thai vaø meï coù caûi thieän, thôøi gian naøy ñöôïc ruùt ngaén. Ôû giai ñoaïn 2 thôøi gian soå coù theå ngaén hôn neáu ta baûo toàn ñöôïc tröông löïc cô thaúng thaønh buïng. Taùc duïng baát lôïi cuûa teâ NMC - Chuyeån daï keùo daøi: do söï bình chænh keùm hoaëc ñaàu ngöûa. Ñieàu naøy deã xaûy ra ôû noàng ñoä Marcain 0,25% laëp laïi töø lieàu thöù 4 trôû leân (1995). - ÔÛ giai ñoaïn 2, do ñaàu xoay trong khung chaäu chaäm, tröông löïc cô thaønh buïng giaûm do ñoù phaûi can thieäp nhieàu hôn. - Taùc duïng baát lôïi, veà phía gaây meâ caàn thay ñoåi lieàu löôïng thuoác teâ theo dieãn bieán cuûa chuyeån daï, veà phía saûn khoa thaáu hieåu roõ taùc duïng cuûa teâ NMC treân chuyeån daï ñeå ñieàu khieån cuoäc ñeû ñöôïc keát quaû toát nhaát laø sanh ngaû aâm ñaïo. KEÁT LUAÄN Keát quaû ñaùnh giaù giaûm ñau töø caùc yeáu toá khaûo saùt ñaõ cho thaáy caùc tæ leä ñaït yeâu caàu ñeàu > 90%, khoâng coù caùc tai bieán, bieán chöùng ñaùng keå. Giaûm ñau chuyeån daï ñaõ goùp phaàn taêng tính an toaøn vaø hieäu quaû trong saûn khoa, taïo thoaûi maùi cho caùc saûn phuï cuõng nhö cho caùc nhaø chuyeân khoa saûn. Vaán ñeà phoái hôïp giöõa Bupivacaine 0,125%vaø Fentanyl 1μg/1ml duøng trong GTNMC baèng caùch duøng bôm tieâm ñieän cuõng ñaõ cho thaáy nhöõng öu ñieåm, thuaän lôïi roõ reät nhö duy trì noàng ñoä thuoác oån ñònh, caûi thieän chaát löôïng giaûm ñau, giaûm lieàu löôïng söû duïng cuûa caû hai nhoùm thuoác vaø do ñoù giaûm ñöôïc caùc taùc duïng phuï cuûa thuoác. Toùm laïi, ñau gaây nhieàu haäu quaû veà sinh lyù hoâ haáp, tuaàn hoaøn vaø sinh hoùa. Taát caû nhöõng haäu quaû naøy ñeàu gaây nguy haïi cho saûn phuï vaø cho thai. Moät phöông phaùp voâ caûm thích hôïp seõ laøm giaûm hoaëc ngaên ngöøa caùc roái loaïn treân. Qua nghieân cöùu, chuùng toâi nhaän thaáy GTNMC vôùi söï phoái hôïp Bupivacaine 0,125%vaø Fentanyl 1μg/1ml laø phöông phaùp giaûm ñau trong chuyeån daï thích hôïp cho caùc saûn phuï vaø coøn ñöôïc chæ ñònh öu tieân khi saûn phuï coù beänh keøm theo nhö: HA cao, suyeãn, tieåu ñöôøng, beänh tim. Ñieàu kieän thieát yeáu laø Sp vaø thai nhi phaûi ñöôïc theo doõi chaët cheõ trong suoát quaù trình chuyeån daï. TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1. Bonica J.: “Principles and practice of obstetric anesthesia and analgesia” Edit: 1972. Epidural analgesia; Pages: 532 – 560 2. Chestnut DH: “Obstetric anesthesia”: Principles and practice. Edit 2001; Pages: 360 – 426 27 3. Desmonts JM: “Tai bieán veà thaàn kinh trong teâ tuûy soáng vaø teâ ngoaøi maøng cöùng”. Hoäi thaûo Vieät Phaùp. Chuyeân ñeà veà Gaây meâ Hoài söùc 2002; Pages: 1-11. 4. Leâ Minh Ñaïi: “Ñieåm laïi tình hình ñieàu trò giaûm ñau quanh moå vaø giaûm ñau trong saûn khoa nhöõng naêm gaàn ñaây”. Sanh hoaït khoa hoïc kyõ thuaät chuyeân ñeà GMHS trong lónh vöïc SP khoa, Beânh vieän Phuï Saûn Tp HCM, 1998, tr 5 – 11. 5. Nguyeãn Thò Hoàng Vaân vaø Toâ Vaên Thình: “Giaûm ñau chuyeån daï baèng GTNMC vôùi Bupivacaine”. Hoäi nghò khoa hoïc GMHS toaøn quoác laàn thöù III, Hueá, 1998, tr 111-117. 6. Nguyeãn Vaên Chöøng: Gaây teâ tuûy soáng vôùi Dolargan. Taïp chí Y hoïc. Chuyeân ñeà nghieân cöùu khoa hoïc tröôøng ÑHYD TPHCM 1994: 254-257. 7. Norris M, Stockbridge, Georgia. “Epidural Analgesia for Labor Safety and Success”, American Society of Anesthesiologists, Annual Meeting Refresher Course Lectures, San Francisco, California, October 11-15, 2003, N. 143, pages 1- 7. 8. Norris MC.: “Handbook Of Obsteric Anesthesia”: Edit: 2000. Neuroaxial. Analgesia for labor Techniques, Pages: 230 – 249 9. Schnider M.: “Anesthesia for obstetrics”: Sol 3rd Edit 1993, Regional anesthesia for labor. Delievery; Pages: 135 – 156 10. Toâ Vaên Thình: “Giaûm ñau saûn khoa baèng GTNMC”. Taøi lieäu huaán luyeän 1995, Taùc duïng cuûa teâ NMC treân chuyeån daï, tr 45 – 55. 28