Giảm đau trong chuyển dạ bằng gây tê ngoài màng cứng phối hợp Bupivacaine 0,075% và Fentanyl

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 GIẢM ĐAU TRONG CHUYỂN DẠ BẰNG GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG PHỐI HỢP BUPIVACAINE 0,075% VÀ FENTANYL Nguyễn Văn Chinh* , Nguyễn Văn Chừng* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Gây tê ngoài màng cứng với sự phối hợp thuốc tê Bupivacaine và thuốc giảm đau trung ương Fentanyl là phương pháp hữu hiệu dùng để giảm đau trong trong chuyển da. Tuy nhiên, cũng như bất kỳ các thủ thuật can thiệp y khoa khác, phương pháp này còn tồn tại các tai biến, biến chứng và nhất là những bàn cải về vấn đề sử dụng nồng độ thuốc sao cho thấp nhất, hợp lý nhất mà vẫn đạt được hiệu quả mong muốn. Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng. 102 sản phụ vào giai đoạn chuyển dạ hoạt động và được chia làm 2 nhóm. Nhóm 1, các sản phụ được gây tê ngoài màng cứng để giảm đau với Bupivacaine 0,075% và Fentanyl 2mcg/ml. Nhóm 2, các sản phụ được gây tê ngoài màng cứng để giảm đau với Bupivacaine 0,1% và Fentanyl 2mcg/ml. Tình trạng sức khỏe của thai nhi và sản phụ được theo dõi liên tục trước, trong và sau khi tiêm thuốc giảm đau. Kết quả: Các chỉ số đặc điểm chung, thông số về kỹ thuật và tai biến biến chứng không khác nhau giữa 2 nhóm nghiên cứu. Chỉ số Apgar thời điểm 1 phút nhỏ hơn 7 (p< 0,05), chỉ số SpO2 giảm có ý nghĩa (nhỏ hơn 90%) trong 20 phút đầu sau sanh (P= 0,001) ở cả 2 nhóm, sau đó dần trở về trị số bình thường. Kết luận: Giảm đau trong chuyển dạ bằng gây tê ngoài màng cứng với sự phối hợp Bupivacaine 0,075% và Fentanyl 2mcg/ml an toàn và hiệu quả. Để giảm bớt những bất lợi của phương pháp cần có sự phối hợp chặt chẻ với các nhà sản khoa, chọn lựa phương pháp tốt nhất trên cơ sở giục sanh đúng thời điểm, theo dõi sát nhịp tim thai và đặc biệt là can thiệp đúng lúc. Từ khóa: Giảm đau trong chuyển dạ, gây tê ngoài màng cứng, giảm đau ngoài màng cứng, trẻ sơ sinh, các giai đoạn trong quá trình chuyển dạ, nhịp thở, nhịp tim thai. ABSTRACT EPIDURAL ANESTHESIA BY COMBINED BUPIVACAINE 0,075% AND FENTANYL FOR PAIN RELIEF IN LABOR Nguyen Van Chung, Nguyen Van Chinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 19 - No 5 - 2015: 44 - 51 Background: Epidural anesthesia by Bupivacaine and Fentanyl combined is an efficient way of the labor analgesia but many still question the need for pain relief during labor and delivery. This study is performed to look for the effects of epidural analgesia with Bupivacaine 0,075% and Fentanyl during labor and delivery. Methods: Prospective study, randomized controlled clinical trial. 102 pregnant women in labor stages were randomically divided into 2 groups. The first group have undergone an epidural analgesia with Bupivacaine 0,075% and Fentanyl 2mcg/ml. The second group have undergone an epidural analgesia with Bupivacaine 0,1% and Fentanyl 2mcg/ml. Health status of the neonates and pregnants were monitored right before and after analgesic injection. Results: 2 groups: Fetal heart rate decreased significantly within first 20 minutes after analgesic injection. Apgar score less than 7 at 1 minute (p< 0.05), SpO2 decreased significantly (less than 90%) within first 20 minutes after delivered (P= 0.001) and returned gradually at the baseline level. * Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS.BS. Nguyễn Văn Chinh - ĐT: 0903885497- Email: chinhnghiem2006@yahoo.com 44 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 Nghiên cứu Y học Conclusions: Pain relief in labor by epidural anesthesia with Bupivacaine 0,075% and Fentanyl 1mcg/ml is safe and effective. To decrease the disadavantages of the epidural anesthesia in the labor, we must collaborate with the obstetricians about the best methods on the basis of performing the stimulation at the approriate time, monitoring of fetal heard rates and specially the intervention must be carried down at time. Key words: Labor Analgesia, Epidural Anesthesia, Epidural Analgesia, Neonates, Labor Stages, Resspiratory Rate, Fetal Heart Rate. ĐẶT VẤN ĐỀ giảm đau trung ương dùng bằng đường ngoài màng cứng phổ biến hiện nay trong lĩnh vực Giảm đau trong chuyển dạ bằng GTNMC giảm đau trong chuyển dạ. được áp dụng từ hơn 50 năm về trước. Năm 1956, Hingson có những công trình hệ thống Mục tiêu nghiên cứu đầu tiên về các phương pháp giảm đau - So sánh hiệu quả giảm đau trong chuyển dạ chuyển dạ (1). Kể từ đó các quan điểm về giảm của gây tê ngoài màng cứng bằng Bupivacain đau trong chuyển dạ được củng cố vững chắc 0,075% so sánh với Bupivacain 0,1% phối hợp dựa trên tác dụng của thuốc tê đối với quá với Fentanyl. trình chuyển dạ. Tại Việt Nam, bệnh viện - Đánh giá các tai biến, biến chứng và xác Hùng Vương - Thành phố Hồ Chí Minh định tỉ lệ an toàn của phương pháp giảm đau (TPHCM) thực hiện giảm đau trong chuyển dạ trong chuyển dạ bằng gây tê ngoài màng cứng từ năm 1988. Năm 1997, Tô Văn Thình thực với sự phối hợp Bupivacain 0,075% với Fentanyl, hiện luồn catheter NMC để giảm đau sản khoa từ đó đưa ra phác đồ điều trị thích hợp để áp cho 62 sản phụ tại bệnh viện Hùng Vương (8). dụng cho sản phụ khi chuyển dạ Tuy nhiên, cho đến nay vẫn chưa có những PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU báo cáo tổng kết hay những công trình nghiên cứu mang tính hệ thống về phương pháp giảm Đối tượng nghiên cứu đau trong chuyển dạ để phổ biến rút kinh Dân số mục tiêu nghiệm. Những SP chuyển dạ có yêu cầu được làm Hiện nay, phương pháp giảm đau trong giảm đau trong chuyển dạ. chuyển dạ được áp dụng rộng rãi nhất là Dân số nghiên cứu GTNMC với sự phối hợp giữa thuốc tê và thuốc Chọn ngẫu nhiên những SP đến sinh tại các giảm đau trung ương vì đã cho thấy những ưu bệnh viện Quận Thủ Đức, bệnh viện Đại học Y điểm, thuận lợi rõ rệt như cải thiện chất lượng Dược (nay là BV Phụ Sản Mê Kông), bệnh viện giảm đau, giảm bớt được liều lượng sử dụng của Hùng Vương và bệnh viện Nguyễn Tri Phương, cả hai nhóm thuốc, giảm tai biến ngộ độc thuốc, trong thời gian nghiên cứu (từ 01/2015 đến duy trì nồng độ thuốc ổn định, giảm tải công 12/2016) và có yêu cầu được làm giảm đau trong việc người làm công tác sản khoa,(1,5) Tuy chuyển dạ. Chúng tôi làm một nữa số thăm ghi nhiên, cũng như bất kỳ các thủ thuật can thiệp y rõ làm nghiên cứu theo nhóm Bupivacain 0,075% khoa khác, phương pháp này còn tồn tại các tai và một nữa số thăm còn lại theo nhóm biến, biến chứng và nhất là những bàn cải về vấn Bupivacain 0,1%. Sau khi sản phụ thỏa các tiêu đề sử dụng nồng độ thuốc sao cho thấp nhất, chuẩn chọn mẫu, người thực hiện sẽ bốc thăm hợp lý nhất mà vẫn đạt được hiệu quả mong chọn lá thăm. Nếu bốc trúng lá thăm thuộc muốn. Chính vì những lý do đó, chúng tôi nhóm nào thì sản phụ sẽ được thu nhận vào nghiên cứu đề tài này nhằm đánh giá, so sánh nhóm nghiên cứu tương ứng và tiến hành các nồng độ thuốc hiện đang sử dụng để chọn nghiên cứu theo nhóm đó. Như vậy, các sản phụ lựa sự phối hợp tốt hơn giữa thuốc tê và thuốc sẽ được chọn ngẫu nhiên vào hai nhóm Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 45 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 Nhóm I: sử dụng bupivacaine 0,075% + Phương thức tiến hành fentanyl 2 mcg/1ml. Chọn bệnh theo yêu cầu tiêu chuẩn nhận và Nhóm II: sử dụng bupivacaine 0,1% + tiêu chuẩn loại. fentanyl 2 mcg/1ml Hội chẩn sản khoa về khả năng sanh đường Kỹ thuật chọn mẫu dưới, những bất thường trong cuộc sanh, thời Tiêu chuẩn nhận điểm GTNMC để giảm đau là chuyển dạ giai đoạn hoạt động. - SP có khả năng sanh được ngã âm đạo. 102 sản phụ chọn ngẫu nhiên được áp dụng - SP có yêu cầu được làm giảm đau chuyển kỹ thuật giảm đau trong chuyển dạ bằng dạ GTNMC với thuốc tê là Bupivacain (Marcain) Tiêu chuẩn loại phối hợp với thuốc giảm đau trung ương là - SP đang nhiễm trùng toàn thân, tình Fentanyl.và chia thành 2 nhóm như trên. trạng sốc, hay thiếu khối lượng tuần hoàn. Giải thích cho SP ký phiếu yêu cầu được làm - Không thực hiện chọc dò NMC được. giảm đau chuyển dạ. - Có chống chỉ định GTNMC Thăm khám, giải thích và chuẩn bị bệnh Tiền sử dị ứng thuốc tê hoặc thuốc họ nhân như một cuộc gây mê bình thường: thăm Morphin. khám tiền mê, đặc biệt vùng lưng, cột sống, các Có dị dạng, bệnh lý cột sống. chức năng vận động kiểm tra các xét nghiệm thường qui, các yếu tố đông máu, điện tâm đồ Rối loạn đông máu Đánh giá, phân loại nguy cơ theo ASA, kiểm Nhiễm trùng tại chỗ chọc kim tra những chỉ định và chống chỉ định của Có bệnh của hệ thần kinh trung ương, tăng GTNMC. áp lực nội sọ. Thực hiện phương pháp GTNMC cho các SP - Sa dây rốn. của 2 nhóm. - Sản giật, tiền sản giật nặng. Sau khi GTNMC, các sản phụ được theo dõi - Thai suy cấp. liên tục dấu sinh tồn: mạch, huyết áp tại các thời - Nhau tiền đạo. điểm: trước GTNMC, sau GTNMC 5 phút, 10 - SP không giao tiếp được. phút, 15 phút, 20 phút, 25 phút, 30 phút, 60 phút Phương tiện và trang thiết bị và > 1 giờ. Phương tiện theo dõi và hồi sức: nguồn Trong và sau khi sanh, tất cả 100 trẻ sơ sinh dưỡng khí, ống nghe tim phổi, máy đo HA được theo dõi chặt chẻ, nhất là trong 30 phút đầu động mạch, nhiệt độ, kim luồn 20G, 18G tiên, bao gồm: chỉ số Apgar, màu da, nhịp thở, Máy đo độ bão hòa oxy (pulse oximeter), máy monitor theo dõi tim thai và cơn gò nhịp tim, SpO2 ứng với từng thời điểm 1 phút (T1), 5 phút (T5), 10 phút (T10), 15 phút (T15), 20 Dụng cụ: bộ GTNMC, hộp đựng dụng cụ gây tê đã vô khuẩn, bơm tiêm điện liên tục, phút (T20), 25 phút (T25), 30 phút (T30). Ngoài găng tay vô trùng. ra, còn theo dõi các thông số khác như: cách Thuốc và dịch truyền: Lidocaine 2% 2ml, sanh, chiều cao, cân nặng,... Bupivacain (Marcain) 0,5%, 20ml; Fentanyl 100 Thu thập và xử lý số liệu mcg (2ml). Thuốc sát trùng, cấp cứu, dịch Tất cả các số liệu đều được ghi lại trong truyền phiếu theo dõi nghiên cứu và nhập vào máy vi 46 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 Nghiên cứu Y học tính để phân tích và xử lý số liệu. Quản lý và xử Thang điểm đau (VAS) lý tất cả các số liệu theo chương trình SPSS 13.0. Bảng 3- Thang điểm đau (VAS) Thang điểm 0 – 1 >1 – 3 >3 –5 >5 - 8 > 8-10 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU đau 13 21 12 4 1 Trong thời gian từ 12/ 2014 đến 06/ 2015 tại Nhóm 1 (%) (25,5) (41,5) (23,5) (7,8) (2,0) bệnh viện Nguyễn Tri Phương, bệnh viện Hùng 15 0 Nhóm 2 (%) 20 (39,2) 14 (27,5) 2 (3,9) Vương, bệnh viện Sản Mê Kông và bệnh viện (29,4) (0,0) Quận Thủ Đức TPHCM, chúng tôi đã tiến hành P < 0,05 có sự khác biệt thống kê giữa các theo dõi 102 trường hợp thuộc nhóm 1 và nhóm điểm đau ở 2 nhóm. 2. Kết quả thu thập và phân tích như sau. Phong bế vận động Đặc điểm chung Đánh giá theo thang điểm Bromage. Bảng 4- Phong bế vận động Bảng 1- Đặc điểm chung Phong bế vận Nhóm Độ 0 Độ 1 Độ 2 Độ 3 NHÓM 1 (%) NHÓM 2 (%) động Thông số Nhóm 1 (%) 41 (80,4) 8 (15,7) 2 (3,9) 0 (0,0) Tuổi 26,8±2,5 26,2±3,3 Nhóm 2 (%) 38 (74,5) 9 (17,6) 3 (5,9) 1 (2,0) Cân nặng (kg) 55,6±3,8 54,7±4,1 Chiều cao (cm) 154,6±13,8 152,5±12,7 Tai biến biến chứng So 29 (56,9%) 31 (60,8%) Con Bảng 5- Tai biến biến chứng Rạ 22 (43,1%) 20 (39,2%) Biến chứng Nhóm 1 (%) Nhóm 2 (%) Trai 28 (54,9%) 24 (47,1%) Giới tính con Tụt HA 1(2,0) 2(3,9) Gái 23 (45,1%) 27 (52,9%) Lạnh run 2(3,9) 3(5,9) < 2,5 1 (1,9%) 2 (3,9%) Cân nặng Buồn nôn - nôn 1(2,0) 2(3,9) 2,5-3.5 41 (80,5%) 42 (82,4%) con(kg) Đau đầu 2(3,9) 1(2,0) >3,5 9 (17,6%) 7 (13,7%) Đau lưng 3(5,9) 6(11,8) Sanh thường 46 (90,2) 44 (86,3) Rối loạn BQ 1(2,0) 5(9,8) Cách sanh Sanh dụng cụ 2 (3,9) 3 (5,9) Sanh mổ 3 (5,9) 4 (7,8) Đặc điểm về sức khỏe Mẹ và Con N 51 51 Thay đổi sinh hiệu Mẹ trước và sau bơm thuốc Đặc điểm về kỹ thuật – tai biến biến chứng Bảng 6: Thay đổi sinh hiệu Mẹ trước và sau bơm Đặc điểm về kỹ thuật thuốc Bảng 2- Đặc điểm về kỹ thuật Thông số Mạch Huyết áp trung bình trên Mẹ Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 1 Nhóm 2 Thông số NHÓM 1 (%) NHÓM 2 (%) Trước bơm 92,1 Thời gian làm tê NMC (phút) 83,5 7,4 81,7 6,2 92,1 9,5 15,14 1,12 16,41 0,49 thuốc 11,4 Thời gian lưu catheter (giờ) 3,48 0,77 4,27 0,82 91,8 87,9 87,9 Sau 5 phút 89,2 9,4 Đường giữa 38 (74,5) 32 (62,7) 10,5 10,8 10,3 Đường chích Đường bên 13 (25,5) 19 (37,3) 91,5 90,5 Sau 10 phút 85,7 9,8 87,6 8,5 Tốt 30 (58,8) 34 (66,6) 10,3 10,7 Hiệu quả giảm Khá 15 (29,4) 13 (25,5) Sau 15 phút 87,8 9,9 89,3 8,7 90,3 8,4 91,5 8,1 đau trong cuộc sanh Trung bình 5 (9,8) 4 (7,9) Sau 20 phút 88,6 8,2 86,6 9,1 87,5 7,6 86,8 8,6 Kém 1 (2,0) 0 (0,0) Sau 25 phút 87,7 7,8 82,7 7,9 86,4 6,7 83,6 7,9 Bên trái 5 (9,8) 2 (3,9) Sau 30 phút 86,9 8,4 85,8 8,1 88,7 7,9 87,7 8,2 Vùng mất cảm Bên phải 2 (3,9) 3 (5,9) Sau 1 giờ 83,5 7,4 82,9 7,8 85,6 7,6 88,2 7,2 giác đau Hai bên 43 (84,3) 46 (90,2) > 1 giờ 82,8 7,3 80,3 6,5 89,2 8,7 87,6 8,4 Không 1 (2,0) 0 (0,0) P value > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 N 51 (100%) 51 (100%) Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 47 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 Đặc điểm các thông số trên trẻ sơ sinh tại thời nhưng thường là GTNMC toàn phần. Mặc khác, điểm mới sanh thuốc tê được hấp thu một phần qua tuần hoàn Bảng 7- Đặc điểm các thông số trên trẻ sơ sinh tại máu ngay sau khi tiêm vào và phần còn lại hấp thời điểm mới sanh thu chậm hơn. Thuốc tê khuếch tán xuyên qua Nhóm màng não đến dịch não tủy và tủy sống. Ở người Nhóm 1 (%) Nhóm 2 (%) Thông số trẻ, thuốc tê có thể thấm qua các lỗ cạnh đốt sống < 30 3 (5,9) 2 (3,9) làm tăng tác dụng của thuốc tê. (8) Nhịp thở 30-50 48 (94,1) 48 (94,1) - Cân nặng SP phù hợp với thể tạng SP người > 50 0 1 (2,0) < 120 4 (7,8) 2 (3,9) Việt Nam, chiếm 90% cân nặng từ 50 đến 70kg. Nhịp tim 120-160 47 (92,2) 48 (94,1) Cân nặng trung bình 2 nhóm lần lượt: 55,6 ± 3,8 > 160 0 1 (2,0) kg và 54,7 ± 4,1kg, cao nhất 80kg, thấp nhất 41kg. Hồng 48 (94,1) 46 (90,2) Màu da Chúng tôi nhận thấy ở các SP béo phì, không chỉ Tím 3 (5,9) 5 (9,8) là những nguy cơ chọc dò khó khăn mà còn Hồi sức Có 3(5,9) 5 (9,8) Sau sanh Không 48(94,1) 46(90,2) những vấn đề hô hấp, tuần hoàn và bệnh lý đi kèm ở người mẹ sẽ ảnh hưởng nhiều đến con. Thay đổi chỉ số Apgar - Chiều cao chiếm đa số là 150 – 160 cm, cao Bảng 8- Thay đổi chỉ số Apgar nhất 165 cm, thấp nhất 140 cm. Chiều cao trung Nhóm Nhóm 1 (%) Nhóm 2 (%) P value Apgar bình 2 nhóm lần lượt: 154,6 ± 13,8 cm và 152,5 ± < 7 4 (7,8%) 5 (9,8%) 12,7 cm. Yếu tố chiều cao chỉ ảnh hưởng khiêm T1 < 0,05 ≥ 7 47 (92,2%) 46 (90,2%) tốn đến mức lan rộng của thuốc tê và trong việc < 7 0 1 (2,0) T5 > 0,05 tính liều lượng thuốc tê trong GTNMC. ≥ 7 51 50 (98,0%) - Tỷ lệ sanh con so và con rạ gần tương Thay đổi SpO2 đương nhau ở 2 nhóm nhưng nhóm sản phụ Bảng 9- Thay đổi SpO2 sanh con so chiếm tỷ lệ cao hơn. Với những SP Nhóm Nhóm 1 Nhóm 2 P value sanh con so, do quá trình chuyển dạ lâu hơn, Thời điểm n (%) n (%) cảm giác đau nhiều hơn. Hơn nữa tâm lý không < 90 39 (76,5) 45 (89,3) T5 0,001 ổn định: lo lắng, mệt mỏi, chuyển dạ kéo dài ≥ 90 12 (23,5) 6 (11,7) < 90 29 (56,9) 30 (58,8) và nhiều những yếu tố khác làm ảnh hưởng rất T10 0,001 ≥ 90 22 (43,1) 21 (41,2) lớn đến quá trình chuyển dạ. Có lẽ vì thế mà < 90 24 (47,1) 25 (49,1) nhiều sản phụ sanh con so yêu cầu được làm T15 0,001 ≥ 90 27 (52,9) 26 (50,9) giảm đau hơn. Mặc khác, phương pháp giảm < 90 7 (13,7) 11 (21,6) T20 0,001 đau này hiện nay khá phổ biến trong cộng đồng ≥ 90 44 (86,3) 40 (78,4) nên được nhiều người biết đến nhất là sản phụ < 90 2 (3,9) 3 (5,9) T25 > 0,05 ≥ 90 49 (96,1) 48 (94,1) sanh con đầu lòng. < 90 1 (2,0) 1 (2,0) T30 > 0,05 - Cân nặng của trẻ trung bình 2 nhóm: 3,06 ≥ 90 50 (98,0) 50 (98,0) kg 0,18 kg, trẻ nặng nhất 4,2 kg gặp SP bị bệnh NHẬN XÉT VÀ BÀN LUẬN tiểu đường, trẻ nhẹ nhất 2,4 kg. Hơn nữa, với những SP sanh con > 4 kg thì nhiều nguy cơ có Đặc điểm chung (bảng 1) bệnh tiểu đường đi kèm và như vậy kéo theo - Đa số các SP thuộc 2 nhóm đều nằm trong một loạt các nguy cơ khác từ bệnh lý này. tuổi sanh đẻ, chiếm gần 90% từ 20 – 40 tuổi, tuổi - Cách sanh và cân nặng trẻ sơ sinh không trung bình: 26,3 tuổi 2,4 tuổi. Tuổi thấp nhất là khác nhau giữa 2 nhóm. Các cách sanh thường, 17 tuổi, tuổi cao nhất là 39 tuổi. Theo y văn, liều sanh mổ và sanh dụng cụ khác biệt nhau không lượng thuốc tê có ảnh hưởng đến tuổi bệnh nhân 48 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 Nghiên cứu Y học có ý nghĩa thống kê. thuốc tê, vị trí catheter trong khoang NMC hoặc Đặc điểm về kỹ thuật – tai biến biến chứng có thể chọc dò chưa đúng. Tuy nhiên các tỉ lệ giảm đau một bên thấp và không phải là bên còn - Thời gian làm thủ thuật trung bình: 15,48 lại hoàn toàn bình thường, cũng có giảm đau phút 0,73 phút, cao nhất là 30 phút, thấp nhất nhưng không đạt hiệu quả mong muốn. Điều là 10 phút. Trên thực tế, đối với những người có này cũng phù hợp theo các nghiên cứu khác. (3,6). kinh nghiệm GTNMC thì thời gian tiến hành thủ Ngoài ra, các biến số về thang điểm đau và mức thuật chỉ cần 5 phút hay chỉ cần đâm kim 1 lần là độ phong bế vận động cũng không khác nhau thành công. giữa 2 nhóm. - Thời gian lưu catheter trung bình: 4,17 giờ - So sánh các tai biến biến chứng trong 2 0,52 giờ, cao nhất là 7 giờ, thấp nhất là 1,5 giờ. nhóm, chúng tôi ghi nhận các tai biến biến Đối với các SP sanh con rạ thì thời gian chuyển chứng chiếm tỷ lệ thấp và không khác biệt giữa 2 dạ sanh ngắn hơn và như vậy quá trình lưu nhóm nghiên cứu, không ghi nhận những tai catheter cũng ngắn hơn, trong khi những SP biến nặng hay đe dọa sự an toàn cho sản phụ và sanh con so thì ngược lại, do quá trình chuyển dạ thai nhi. Trong đó, trong nhóm 1 có 1(2,0%) TH thường kéo dài nên kéo theo thời gian lưu tụt HA, 2 (3,9%) TH lạnh run, 1(2,0%) TH buồn catheter lâu hơn. Hơn nữa, thời điểm mà chúng nôn, nôn, 2(3,9%)TH đau đầu, 3(5,9%) TH đau tôi tiến hành GTNMC để giảm đau cho tất cả các lưng và 1(2,0%) TH có rối loạn đi tiểu. Tỷ lệ tai SP là khi chuyển dạ vào giai đoạn hoạt động, biến trong nhóm 2 có 2(3,9%) TH tụt HA, 3 nghĩa là CTC mở 4 cm. Do đó so với các tác giả (5,9%) TH lạnh run, 2(3,9%) TH buồn nôn, nôn, khác, thời gian lưu catheter trong nghiên cứu 1(2,0%)TH đau đầu, 6(11,8%) TH đau lưng và này tương đối ngắn hơn(11). Tôi tiến hành rút 5(9,8%) TH có rối loạn đi tiểu. catheter ngay khi sanh xong hoặc khi may TSM xong (nếu có cắt TSM). Trong TH SP có chỉ định Đặc điểm về sức khỏe Mẹ và Con mổ lấy thai, thông qua catheter NMC, tôi sẽ tiến - Sau khi tiến hành xong gây tê ngoài màng hành GTNMC toàn phần để mổ bắt con và bơm cứng, luồn và cố định catheter, bơm thuốc tê và thuốc liên tục để giảm đau sau mổ. thuốc giảm đau trung ương, chúng tôi theo dõi - Hiệu quả khác trong cuộc sanh được đánh sát các yếu tố cần khảo sát ở cả 2 nhóm (bảng 6), giá bao gồm những yếu tố: cảm giác mắc rặn, nhận thấy hiệu quả lúc sổ thai như mức độ giãn nỡ TSM + Sinh hiệu sản phụ bao gồm: mạch, huyết hay mức độ đau khi may TSM. Kết quả cho thấy áp (HA) thay đổi không có ý nghĩa thống kê, các chỉ số thay đổi không có ý nghĩa thống kê có một số trường hợp có tụt huyết áp nhưng giữa 2 nhóm và GTNMC không ảnh hưởng đến rất ít và thường có cảm giác khó chịu, nôn và cảm giác mắc rặn của SP. Đặc biệt là ở những SP ói kèm theo hoặc xảy ra trước khi hạ HA. Xử có cắt TSM thì sau sổ thai, khi may lại TSM thì SP trí bằng truyền dịch nhanh, thở Oxy, không có không đau 100%, đây chính là ưu thế của trường hợp nào phải dùng thuốc Ephedrin GTNMC liên tục vì qua catheter NMC sẽ tiếp tục hay vận mạch. giảm đau cho các thủ thuật thực hiện sau đó như + Trong thực tế cần lưu ý vấn đề chậm nhịp sanh dụng cụ, may TSM, bóc nhau, kiểm tra tử tim thai đi kèm theo hạ huyết áp vì lúc đó lưu cung,..và ngay cả giảm đau sau sanh mổ. lượng máu tử cung – nhau giảm và ảnh hưởng - Trong nghiên cứu ghi nhận được tỉ lệ mất trên thai liên quan đến thời gian hạ HA: nhịp tim cảm giác đau hai bên là 84 - 90% ở cả 2 nhóm, chỉ thai chậm sau 5 phút, thiếu oxy huyết và toan có tỷ lệ nhỏ giảm đau 1 bên. Sự không đối xứng chuyển hóa sau 10 phút. Chúng tôi nhận thấy này liên quan đến sự khuếch tán không tốt của nguyên nhân thường gặp là do nằm ngửa, gây Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 49 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 hội chứng chèn ép động tĩnh mạch chủ, phong nghĩa về mặc thống kê giữa 2 nhóm. Đo độ bảo bế giao cảm và nhất là khi nó xảy ra đột ngột. hòa Oxy mao mạch (SpO2) thì thấy trẻ sơ sinh 2 Các điều kiện thuận lợi thường kết hợp với nhau nhóm có giá trị thấp. Sự thay đổi này có ý nghĩa và sự cộng hưởng các yếu tố nguyên nhân gây ra tại các thời điểm T5, T10, T15, và T20 nghĩa là tập trụy mạch trầm trọng như trong trường hợp có trung trong 20 phút đầu sau sanh (bảng 9). Tuy kèm theo hạ khối lượng tuần hoàn do bất kỳ nhiên sau 25 phút thì tự hồi phục dần và trong nguyên nhân nào hay rối loạn hệ thần kinh thực nghiên cứu của chúng tôi, không có trường hợp vật, béo phì. Sự đáp ứng của người mẹ khi có hạ nào phải diễn tiến nặng. Giải thích hiện tượng HA bao gồm kích thích hệ giao cảm tạo ra nhịp ngạt thoáng qua này có thể do sự ức chế hô hấp tim nhanh và co thắt các tĩnh mạch chủ yếu ở tạm thời từ việc dùng thuốc tê và thuốc giảm phần trên thân thể. Chính vì vậy, sau khi bơm đau ở người mẹ bằng đường ngoài màng cứng. thuốc tê và thuốc giảm đau phải theo dõi kỹ KẾT LUẬN nhịp tim thai và phải phân biệt rõ chậm nhịp tim thai do thuốc, do chèn ép tĩnh mạch chủ dưới, do Giảm đau trong chuyển dạ bằng gây tê ngoài suy thai hay nguyên nhân nào khác. màng cứng với sự phối hợp Bupivacaine 0,075% và Fentanyl 2mcg/ml an toàn và hiệu quả. Đặc - Theo dõi từ thời điểm khi trẻ sanh ra của cả biệt là ở những SP có cắt TSM thì sau sổ thai, khi 2 nhóm (bảng 7), chúng tôi nhận thấy nhịp thở, may lại TSM thì SP không đau 100%, đây chính nhịp tim thai nhi thay đổi không có ý nghĩa là ưu thế của GTNMC liên tục vì qua catheter thống kê. Trong một nghiên cứu so sánh hiệu NMC sẽ tiếp tục giảm đau cho các thủ thuật thực quả của 3 loại thuốc họ morphine dùng bằng hiện sau đó như sanh dụng cụ, may TSM, bóc đường NMC (fentanyl 50 mcg, sufentanyl 15 nhau, kiểm tra tử cung,..và ngay cả giảm đau sau mcg và butorphanol 2 mg) với nhóm chứng, sanh mổ. Đồng thời, các chỉ số thay đổi khác biệt cũng không tìm thấy sự khác biệt về biến đổi không có ý nghĩa giữa 2 nhóm nghiên cứu. Để nhịp tim trẻ sơ sinh. Tóm lại, tác dụng trực tiếp giảm bớt những bất lợi của phương pháp cần có của thuốc họ morphine quanh tủy sống tùy sự phối hợp chặt chẻ với các nhà sản khoa, chọn thuộc nồng độ huyết tương của người mẹ, liều lựa phương pháp tốt nhất trên cơ sở giục sanh thuốc dùng đường NMC làm cho nồng độ trong đúng thời điểm, theo dõi sát đáp ứng giảm đau máu gần với nồng độ đo được sau khi tiêm bắp. trong quá trình chuyển dạ để có sự điều chỉnh Vấn đề dùng thuốc họ morphine đơn thuần liều liều lượng thuốc giảm đau bơm vào khoang thấp không có tác dụng làm thay đổi huyết động ngoài màng cứng thật hợp lý. học. Theo một số nghiên cứu cho rằng sự phối hợp thuốc họ morphine với thuốc tê dường như TÀI LIỆU THAM KHẢO không làm tăng tần suất hạ HA ở người mẹ. Tuy 1. Chiron B, Laffon M (2009), “Analgeùsie peùridurale obsteùtricale: analyse systeùmique d’une erreur de vitesse de nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi, những seringue autopousseuse”. Cas cliniques, Annales Françaises trẻ sơ sinh 2 nhóm đều có tỷ lệ màu sắc da tím d’Anestheùsie et de Reùanimation, Vol 28, (N05), Elsevier Masson et nhiều hơn trẻ sơ sinh bình thường và tỷ lệ hồi SFAR, pp. 489 – 492. 2. Datta S (2006), “Relief of Labor Pain by Regional sức sơ sinh của 2 nhóm cũng tăng có ý nghĩa Analgesia/Anesthesia”. Obstetric Anesthesia Handbook, (4th), (bảng 7). Khác biệt này rất có ý nghĩa trên lâm Springer, USA, pp. 130 – 171. sàng nhất là khi bắt đầu triển khai thực hiện 3. Finucane BT, Tsui BCH, (2008), “Managing Adverse Outcomes during Regional Anesthesia”, Anesthesiology, Volume 1 (49), rộng rãi phương pháp giảm đau trong chuyển Medical Books, McGraw – Hill, USA, pp. 1053 – 1080. dạ. (3,7) 4. Gaiser R (2008), “Evaluation of the Pregnant Patient”, Anesthesiology, Volume 1, (21), Medical Books, McGraw – Hill, - Đánh giá chỉ số Apgar trẻ sơ sinh của 2 USA, pp. 358 – 373. nhóm đều giảm có ý nghĩa trong phút đầu tiên 5. Guay J (2006), “The epidural test dose: A review”. Anesth Analg, (102), pp. 921 - 929. (T1) (bảng 8) nhưng khác biệt nhau không có ý 50 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 Nghiên cứu Y học 6. Lyons GR, Kocarev MG, Wilson RC, Columb MO (2007), “A 10. Tô Văn Thình (2001), “Giảm đau trong chuyển dạ bằng gây tê comparison of minimum local anesthetic volumes and doses of vùng”. Y học TPHCM; (4), tr. 90-95. epidural bupivacaine (0.125% w/v and 0.25% w/v) for analgesia 11. Tsen LC (2008), “Anesthesia for Obstetric Care and Gynecologic in labor”. Anesth Analg, (104), pp. 412 - 415. Surgery”, Anesthesiology, Volume 2, (61), Medical Books, 7. Nguyễn Văn Chinh, Nguyễn Văn Chừng (2010). “Đánh giá tai McGraw – Hill, USA, pp. 1471 – 1501. biến, biến chứng của phương pháp giảm đau trong chuyển dạ”. Y học Thành Phố Hồ Chí Minh, tập 14, phụ bản số 1, tr. 260 - 270. 8. Nguyễn Văn Chinh, Vũ Thị Nhung, Nguyễn Văn Chừng (2011). Ngày nhận bài báo: 20/8/2015 “Gây tê ngoài màng cứng phối hợp Bupivacaine với Fentanyl để giảm Ngày phản biện nhận xét bài báo: 16/9/2015 đau trong chuyển dạ”. Y học Thành Phố Hồ Chí Minh; 15 (3): tr. 186 - 194. Ngày bài báo được đăng: 20/10/2015 9. Sanjay Datta (2006), “Relief of Labor Pain by Systemic Medication”. Obstetric Anesthesia Handbook, Fourth Edition, Springer, USA, pp. 79 – 88. Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 51