Giải phẫu ngoại khoa ứng dụng trong ghép gan phân thùy

Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 GIẢI PHẪU NGOẠI KHOA ỨNG DỤNG TRONG GHÉP GAN PHÂN THÙY Trần Vĩnh Hưng Kiến thức chính xác về giải phẫu TM gan và transplantation, SLT) và ghép gan từ người quan hệ với TM chủ dưới rất quan trọng trong cho sống (living donor liver transplantation, phẫu thuật gan, bao gồm cắt gan bán phần, chấn LDLT) đã giúp tăng nguồn gan ghép cho thương gan và ghép gan22. Hiểu biết này giúp người lớn và trẻ con(5,16). LDLT có nguy cơ gây giới hạn chảy máu khối lượng lớn, thuyên tắc biến chứng ở người cho, và quan trọng là giảm khí do rách các TM lớn, duy trì cung lượng máu tối thiểu biến chứng ở cả người cho và người TM ra khỏi gan (hepatic venous outflow, HVO) nhận, để làm tăng tỉ lệ thành công và áp dụng sau khi mổ. của kỹ thuật ghép gan. Hầu hết các biến Ảnh hưởng của tắc cung lượng máu TM ra chứng về đường mật và mạch máu sau mổ trên chức năng gan là phần ít được hiểu biết gắn liền với kỹ thuật mổ và các bất thường nhất trong phẫu thuật gan. Duy trì HVO giữ vai giải phẫu. trò chủ yếu trong ngăn ngừa rối loạn chức năng Mặc dù có nhiều phương tiện như siêu âm gan hoặc suy gan, tùy theo mức độ bế tắc HVO. trong mổ, chụp mạch máu, CT, MRI được dùng Tuy nhiên, thành phần tạo nên HVO đầy đủ sau thường quy trong người cho sống để vẽ sơ đồ phẫu thuật gan vẫn còn nhiều bàn cải(21). mạch máu và đường mật(18), quy trình này không Cột 2 TM gan có thể chịu được, đã thực hiện thực hiện thường quy trong chia gan tử thi. Hơn ở 2 bệnh nhân chấn thương(24). Các nghiên cứu nữa, không phải tất cả các bất thường có thể huyết động trên người cho thấy sau khi cột 1 TM chứng minh chắc chắn bằng những phương tiện gan, một cầu nối tắt (shunt) TM-TM trong gan này, nhiều trường hợp chỉ rõ ràng khi nhìn thấy tạo ra trong vùng TM gan bị tắc(24,32) (có thể có cụ thể. Do đó, PTV ghép phải hiểu rõ GPH bình hoặc không đảo ngược dòng máu trong hệ TM thường của gan và có năng nhận biết sự hiện cửa). Điều này gây tổn thương chức năng gan diện và ý nghĩa của các biến thể giải phẫu. nhẹ hoặc trung bình, làm phản ứng tái tạo tế bào TĨNH MẠCH GAN (HP) VÀ TM CHỦ DƯỚI gan xảy ra. Thậm chí có thể teo phần gan liên (IVC) quan, kèm đảo ngược dòng máu trong hệ TM Bao gồm 3 TM đổ vào phần trên gan của cửa ở một mức độ nhất định. Mặc dù khả năng IVC, và 1 loạt các TM gan phụ đổ vào phần sau tái tạo ở gan bình thường rất lớn, khả năng này gan của IVC. RHV, TM dài nhất của gan, là không đồng đều ở tất cả mọi người. Ở bệnh nhánh đơn trong 94% và nằm trong mặt phẳng nhân xơ gan, vàng da tắc mật hoặc ở bệnh nhân gian phân thùy của phân thùy trước và sau của ghép gan (mẫu ghép có kích thước tạm đủ), có thùy (P)(22). Nhánh đơn này tạo ra do sự hội tụ thể có tắc HVO ở một phần gan, ảnh hưởng lớn của thân trước nằm trong khe cửa (P), dẫn lưu đến dự hậu. Do đó, hiểu biết giải phẫu TM gan chủ yếu hpt V và VI, với thân sau (dẫn lưu chủ trước mổ cho phép hoạch định cuộc mổ, mở yếu hpt VII)(8). MHV nằm dọc theo đường rộng biên độ an toàn cho phẫu thuật. Cantlie trong khe cửa chính và tạo thân chung Mặt khác, kết quả khả quan trong ghép với LHV ở 85% trường hợp(8,22). MHV dẫn lưu gan đã mở rộng chỉ định, dẫn tới thiếu hụt khu trung tâm (central sector) của gan, nhận các mảnh ghép trên toàn thế giới. Sự cải tiến kỹ nhánh hằng định từ các hpt IV bên trái và hpt V, thuật trong ghép gan chia (split liver VIII bên phải(12). Đây thường là TM dẫn lưu * Bệnh viện Bình Dân Tác giả liên lạc: TS.BS.Trần Vĩnh Hưng ĐT: 0903.744.565 Email: hungsurgeon2021@yahoo.com 44 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Tổng Quan chính của phân thùy trước của thùy (P). của thùy (P), thì chỉ có 1 tĩnh mạch nhỏ sau dẫn lưu 1 vùng nhỏ của phân thùy sau thùy phải, đôi khi không có tĩnh mạch nhỏ này. Nếu thân chính RHV có kích thước trung bình, 1 TM sau hay sau dưới, đường kính 0,5- 1cm, dẫn lưu hpt sau dưới (hpt VI) đỗ riêng vào IVC (Hình 2). Tuy nhiên, khoảng 25% các trường hợp RHV nhỏ và ngắn, chỉ dẫn lưu hpt VII, trong khi 1 TM sau hoặc sau ngoài lớn, đường kính lên tới 1,8cm, dẫn lưu phần lớn hpt sau dưới (hpt VII). Trong những trường hợp này, phân thùy trước có thể chỉ dẫn lưu vào MHV. Hình 1. Giải phẫu phân thùy gan cho thấy kiểu dẫn lưu TM gan, các nhánh của TM cửa và các mặt phẳng chia gan. A-A: mặt phẳng chia phân thùy trái bên và thùy phải (mở rộng). B-B: mặt phẳng chia thùy phải và thùy trái. LHV phát xuất từ chỗ hợp lưu của 1 TM ngang dẫn lưu hpt 2, và 1 TM dọc dẫn lưu hpt 3(8). Đôi khi LHV nhận thêm nhánh bên từ hpt 4. Thân chung, đa số hợp với MHV, đỗ vào IVC đoạn trên gan. Đôi khi, LHV đổ độc lập vào IVC Hình 2. Mặt sau gan với TM cửa tách đôi, cho thấy 1 như là 1 nhánh của phân thùy bên (T), riêng biệt TM gan dưới lớn (mũi tên) đổ trực tiếp vào TM chủ với MHV. (CL: thùy đuôi) Các TM gan phải phụ (sau), nhỏ và ngắn, MHV và LHV hợp thành thân chung trong (không nên lầm với các TM của thùy đuôi) đa số trường hợp. Hơn nữa, các TM nhỏ dẫn dẫn lưu máu từ phân thùy sau (hpt VI, VII) đổ lưu hpt III hoặc phần trên của hpt IV (hpt IVa) trực tiếp vào bên phải IVC đoạn sau gan. Thùy có thể đổ trực tiếp vào IVC đoạn trên gan, gần đuôi được dẫn lưu về phía trái bởi 1 tĩnh mạch thân chính của LHV. Đặc điểm này thường (22) ở 50% trường hợp, hoặc 2 hay 3 tĩnh mạch ở không thấy ở bên phải . Mặt phẳng phân các trường hợp còn lại. Hơn nữa, có thể có đến cách giữa hpt IV và phân thùy bên trái tạo 20 tĩnh mạch nhỏ, ngắn nối thùy đuôi với IVC thành ranh giới giữa 2 khu vực dẫn lưu của đoạn sau gan(9). MHV và LHV. Mặt phẳng này dẫn lưu hơn 60% gan qua 1 nhánh của LHV chạy ngang Các biến thể và bất thường qua dây chằng liềm, và trên 30% qua các Năm 1981, Nakamura và Tsuzuki(22) nghiên nhánh của LHV và MHV. Khoảng 10% các cứu về các dạng phân nhánh của TM gan, và trường hợp, hpt III được dẫn lưu bằng TM nhận thấy rằng kích thước của thân chính riêng, nối với MHV thay vì nối với TM của RHV dường như quyết định số lượng và hpt II(22). đường kính của các TM gan phụ. Khi hiện diện 1 tĩnh mạch gan lớn dẫn lưu 1 vùng rộng Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 45 Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Ý nghĩa lâm sàng phụ lớn. Các tiếp cận thay thế gồm có mở IVC Loại chia gan thường nhất là lấy phân thùy theo chiều dọc và đặt mảng (patch) chứa tất cả trái bên, dựa vào LHV, và lấy thùy phải mở các nhánh bên vào, và thực hiện nối chủ - chủ (13) rộng, dựa vào MHV và LHV(2,6). Đường chia gan với người nhận . đi qua vùng phân cách, các nhánh bên của MHV GS Tôn Thất Tùng(42), trong nghiên cứu “Kỹ và LHV dẫn lưu vùng này khá cố định.Các thuật cắt bỏ gan”(42) đã đưa ra một số nhận xét về nhánh này có thể cột mà không sợ ảnh hưởng hình dạng và kích thước cũng như liên hệ của đường ra của phân thùy trái bên hoặc hpt IV. chúng trong nhu mô gan. GS T.T.Tùng cũng có Tuy nhiên, phải cẩn thận khi xử lý TM hpt III đổ nhận xét về các tĩnh mạch của thùy đuôi (thùy vào MHV. Sau khi cắt rời nhu mô, có thể không Spiegel). thể tái tạo đường ra của các TM hpt III và LHV Trong kỹ thuật phân chia nửa gan phải, thành 1 thân chung, nếu các lỗ TM này cách xa nửa gan trái, vấn đề là cắt bên phải hay bên nhau. Do đó, có thể cắm riêng các TM này vào trái TM gan giữa? Xu hướng chung có vẻ đã IVC người nhận. Vấn đề này cũng gặp trong lấy theo Bismuth(2) cắt ở bên trái. Tuy nhiên, Trịnh gan giảm thể tích, lấy mảnh ghép phân thùy trái Văn Minh(45) nhận xét: trong đa số các trường bên. Chảy máu có thể xảy ra lúc chia gan tại chỗ hợp, MHV phát triển bình thường và nằm hơi hoặc lấy mảnh ghép phân thùy trái bên từ người lệch sang trái chỗ chia đôi TM cửa, do đó nên sống, khi 1 nhánh lớn của LHV dẫn lưu 1 phần cắt bên phải MHV. Kỹ thuật này cũng dành cả hpt IV chạy ngang qua dây chằng liềm(22). Sự thân chung MHV – LHV cho nửa gan trái, và hiện diện của TM hpt II cho phép cắt hpt này để tránh được những bất thường giải phẫu của 1 giảm mảnh ghép phân thùy bên trái xuống nhánh khe rốn của LHV đổ vào MHV. Địa hạt mảnh ghép 1 hpt để ghép cho trẻ rất nhỏ(37), vượt bên phải sẽ được dẫn lưu qua RHV nhờ qua tỉ lệ không tương thích về kích thước giữa những nhánh nối phong phú luôn được thành người cho và người nhận lên đến 15:1. lập một cách dễ dàng(45). Sự khác biệt về các dạng dẫn lưu của LHV Lấy mảnh ghép thùy phải từ người cho ở người cho và người nhận có thể gây biến sống có thể gặp các vấn đề tương tự. Nên vẽ ra dạng miệng nối sau khi cắm mảnh ghép, dẫn (map out) lộ trình trong gan của các TM gan đến bế tắc đường ra. Đường ra đủ rộng cực kỳ bằng siêu âm trong mổ(8), đặc biệt là MHV và quan trọng trong cầm máu mặt cắt và chức các TM gan phụ phải ở người cho thùy phải. năng mảnh ghép. Kỹ thuật tam giác trong nối Đoạn ngoài gan của TM gan (P) của người cho tĩnh mạch gan giúp giải quyết vấn đề này(11). dài #1cm có lợi vì dễ bóc tách và cắm vào IVC Siêu âm Doppler trong mổ sau tái tưới máu của người nhận. Nếu TM gan phải phụ lớn, gan có lợi trong đánh giá đường vào và đường nên cắm riêng rẻ vào IVC người nhận. Cắt gan ra của mạch máu, và giúp xác định vị trí tối ưu phải mở rộng ít dùng, do khối lượng gan còn để cắm mảnh ghép. lại không đủ với người cho. Ngoài ra, phẫu Trong kỹ thuật chia gan 2 thùy phải và trái, thuật có thể làm tổn thương hoặc xoắn LHV, mặt phẳng bóc tách nằm bên phải của MHV, tạo đặc biệt là khi MHV chung thân với LHV. 2 mảnh ghép đủ về khối lượng cho 2 người Giải phẫu học MHV đặc biệt quan trọng lớn(39). Điều này làm gián đoạn đường ra TM của trong lấy thùy phải gan ở người sống. Khoảng hpt V và VIII, có thể gây ứ máu và chảy máu mặt 10%, khi RHV có khẩu kính nhỏ, MHV có thể cắt thùy phải sau tái tưới máu, ảnh hưởng đến giữ vai trò chính trong dẫn lưu phân thùy trước thể tích chức năng của mảnh ghép. Mặc dù IVC của gan phải. Điều này là cấm chỉ định lấy thùy có thể dành cho bất kỳ thùy nào, nhưng thường phải gan(25). Ứ máu (congestion) phân thùy trước được giữ cho thùy phải khi có các TM gan phải 46 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Tổng Quan chắc chắn xảy ra sau cắt nhu mô. Tuy vậy, tình cùng, LPV có thể không có (Hình. 5). trạng thiếu máu (ischemia) thường xảy ra sau tái tưới máu, hơn là ứ máu(7). Tình trạng này không kéo dài nếu đường vào và đường ra đầy đủ và khối lượng gan chức năng hoạt động tốt. Cuối cùng, không có IVC bẩm sinh, gặp ở teo đường mật, là thách thức duy nhất trong ghép gan trẻ con. Trong một số trường hợp, IVC có thể được tái tạo bằng TM chậu của người chết não(36). TĨNH MẠCH CỬA (Hình 1) Ở rốn gan, TM cửa chia đôi thành 2 cuống cho thùy phải và trái. Một mặt phẳng lý thuyết, Hình 3. Thân chính TM cửa qua X quang chụp mạch khe giữa (khe cửa chính), ngăn cách 2 thùy này(8). máu TM cửa phải (RPV), ngắn hơn, nằm trước mõm đuôi, vào rốn gan và chia 2 nhánh trước sau. Nhánh trước cong về phía trước, nằm trong mặt phẳng đứng dọc, chia thành nhánh lên và nhánh xuống, vào HPT VIII và V. Nhánh sau cong ra phía sau ngoài, nằm trong mặt phẳng ngang, chia lần lượt cho HPT VII và VI(12). TM cửa trái (LPV) dài hơn nhiều và gồm 2 phần: phần ngang dài 3 – 5cm trong rốn gan, và phần đi vòng cung về phía trái trước đến nền của khe rốn và nối với Hình 4. Bất thường của hệ TM cửa chia 3. a) TM cửa dây chằng tròn ở phía trước. Giải phẫu của hệ phải trước dẫn lưu vào thân chính TM cửa trái. b) thống LPV khá ổn định. Tĩnh mạch HPT II TM cửa phải sau phân nhánh từ thân TM cửa chính thường đơn độc, trong khi HPT III có thể có đến trước khi chia đôi. 3 tĩnh mạch(12). Cung tĩnh mạch này uốn cong về trước và cho 1 số nhánh lên và xuống đến HPT IV, nằm giữa dây chằng liềm và khe chính. Thùy đuôi thường được nhánh trái phân phối máu, chỉ có vài trường hợp là từ nhánh phải(8). Các biến thể và bất thường RPV có nhiều biến thể. TM cửa chia 3 có ở 10 – 15% các trường hợp, khi RPV chia ngay thành 2 nhánh phân thùy (Hình. 3). Đôi khi, 1 trong 2 nhánh này, thường là nhánh phải trước cho HPT V và VIII, phát xuất từ LPV sau khi đi 1 khoảng ngắn (Hình. 4a). Biến thể thứ 3 là sự trượt ra sau của phân thùy phải sau, khiến cho nhánh Hình 5. Thân TM cửa không chia, không có nhánh TM cửa phải sau phát xuất trực tiếp từ thân chính TM cửa trái riêng biệt (8) TM cửa, trước khi chia đôi (Hình. 4b). Trường hợp này, thân chính TM cửa Trong các trường hợp này, phần ngang của không chia khi đi vào gan, mà cho các nhánh LPV thường ngắn hơn bình thường. Cuối phân thùy phải rồi rẽ trái, bắt ngang khe rốn Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 47 Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 trong nhu mô, thành LHV và cho các nhánh trái. Tuy nhiên, nguyên ủy của 2 nhánh này có phân thùy trái. nhiều biến thể, thường nhất là ĐM gan trái Ý nghĩa lâm sàng (LHA) từ ĐM vị trái (LGA) (Hình. 6) và ĐM gan phải (RHA) từ SMA(19). Các ĐM gan phụ (aHA) Chia gan phân thùy trái bên và thùy phải từ LGA và SMA thường có và có thể thay thế các (mở rộng) có thể làm gián đoạn TM cửa ở HPT nhánh chính(19). CHA có thể phân nhánh bất kỳ IV gây thiếu máu (Hình. 7b). Vấn đề loại bỏ HPT từ nơi xuất phát đến rốn gan. Phân nhánh này hay không vẫn còn đang bàn cải. Cắt ngang thường bên trái rốn gan, nên nhánh RHA TM phân thùy phải phát xuất từ LPV có thể làm thường hơi dài hơn(12). RHA đi ra ngoài, sau ống thiếu máu một phần phân thùy trước của thùy mật chính (CBD) và ống gan phải (RHD) và đi phải, nếu gan chia làm 2 thùy trái phải cho 2 vào nhu mô gan. LHA đi dọc theo mặt dưới của người lớn, hoặc lấy thùy phải từ người cho sống. thùy trái, cùng với ống gan trái (LHD) và TM Điều này không có ý nghĩa lâm sàng và không cửa trái (LPV), một khoảng trước khi vào thùy nên coi là chống chỉ định phẫu thuật. Sự hiện trái ở khe rốn. Thùy đuôi và mõm đuôi nhận các diện TM cửa không chia ở rốn gan là chống chỉ nhánh từ RHA và LHA ở dạng cung hoặc cây định tuyệt đối trong hiến thùy phải gan hoặc mạch máu(38). SLT. Tuy nhiên, vấn đề được khắc phục khi lấy thùy trái bên giảm thể tích bằng cách tiếp cận TM cửa trong nhu mô khi TM này đi vào thùy trái, và sau đó ghép TM (phần ghép) tận – bên(20). Không nhận ra TM cửa chia 3 có thể làm tổn thương nhánh giữa, chạy như 1 trong 2 nhánh TM phân thùy của RPV. Điều này có thể làm ảnh hưởng TM cửa đến phân thùy trước hoặc sau của thùy phải. Tuy nhiên, TM cửa chia 3, ngay cả khi nhận biết trước mổ, không phải là chống chỉ định trong hiến thùy phải. TM cửa cần được chia ngay bên phải của chỗ chia 3, để lại thùy phải 2 nhánh TM riêng. Khi các nhánh này ở gần nhau, nên làm kỹ thuật back – table venoplasty để tạo Hình 6. Chụp ĐM thân tạng cho thấy chỗ xuất phát thành 1 TM duy nhất. Hoặc, 2 nhánh có thể nối của ĐM gan trái thay thế từ ĐM vị trái riêng hay nối vào chỗ chia 2 của TM cửa người Ý nghĩa lâm sàng nhận, kèm hay không kèm ghép chuyển vị Các bất thường trong hệ thống ĐM cũng (interposition graft)(15), hoặc vào thân chính TM đa dạng như đường mật, nhưng quan trọng cửa với ghép Y chuyển vị (interposition Y hơn trong cả ghép gan toàn phần và ghép gan graft)(43). Phần ngang ngắn của LHV trong TM phân thùy. Các bất thường ngoài gan dễ nhận cửa chia 3 có thể gây khó khăn trong lấy và ghép thấy do kỹ thuật tiêu chuẩn trong thu thập đa phân thùy trái bên, thường phải cắt các nhánh cơ quan và phương pháp tái tạo động mạch của HPT I ở người cho để có được chiều dài cần được thực hiện thường quy, dù làm tăng nguy thiết để nối. cơ biến chứng. Bất thường động mạch ở người GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH cho và người nhận có thể ảnh hưởng phẫu ĐM gan chung (CHA), nhánh của ĐM thân thuật ghép gan. Khoảng 55% người có giải tạng (CT), đôi khi phát xuất từ ĐM mạc treo trên phẫu động mạch bình thường(19). (SMA) cấp máu cho gan qua 2 nhánh phải và 48 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Tổng Quan Biến thể thường gặp nhất là LHA phát xuất tạo ĐM gan thường cần thiết và khó hơn nhiều từ LGA, gặp ở 25%. ĐM gan trái phụ này có thể trong LTLD và SLT so với ghép gan toàn phần, cung cấp toàn bộ máu cho phân thùy bên trái ở vì các ĐM ghép nhỏ hơn và ngắn hơn, và đôi khi 50% trường hợp. RHA phụ từ SMA có ở 17%, và phải lấy nhiều ĐM vào mảnh ghép phân thùy 12% cấp máu cho toàn bộ gan phải. Thân ĐM bên trái mà không làm tổn thương RHA của gan phát xuất hoàn toàn từ SMA ở 2,5%, và một người cho(14). Cấp máu kép (dual blood supply) số ít hơn, từ LGA(43) hoặc ĐM chủ. Những dạng phân thùy bên trái từng được coi là chống chỉ này dễ có bất thường ở rốn gan hơn là các dạng định tương đối trong hiến gan(4), nhưng nhiều cổ điển. tác giả đã vượt qua trở ngại này bằng tái tạo ĐM (40) Ý nghĩa lâm sàng vi phẫu thường quy . Chính sách chọn lọc, tránh phải tái tạo ĐM phức tạp, có thể thực hiện Các ĐM phụ hoặc ĐM thay thế phải được ở các nước có hiến gan từ người chết não. giữ lại do có khu vực cấp máu riêng, mỗi ĐM là 1 ĐM tận, không có thông nối trong gan(19).Tái Hình 7. a) thì ĐM của CT xoắn ốc cho thấy ĐM HPT IV (mũi tên) phát xuất từ ĐM gan trái. b) thì TM của CT xoắn ốc cho thấy tĩnh mạch cửa HPT IV đổ vào TM cửa trái, bị gián đoạn do chia gan phân thùy trái bên. Mặc dù HPT IV thường nhận máu từ LHA (Hình. 7a), nhưng cũng có thể nhận máu hoàn toàn từ RHA (Hình. 8) xuyên qua đường Cantlie(38). Khi có kích thước lớn, ĐM này có thể cho các nhánh nhỏ đến HPT II và III. Không nhận ra bất thường này, có thể làm thiếu máu HPT IV khi hiến gan phải, có thể kết hợp dò mật. Do các nhánh này có 1 lộ trình ngoài gan ở rốn gan, nên xác định và bảo tồn mạch máu này bằng cách cắt ĐM này ở chỗ vượt qua nguyên ủy của ĐM HPT IV. Tuy nhiên, nên tránh bóc tách quá sạch (squeletonizating) các ống mật ở rốn gan. Các bất thường hiếm gặp gồm có 1 ĐM phụ đến HPT bên trái từ CHA trước khi chia đôi(38) . Hình 8. Chụp ĐM thân tạng cho thấy động mạch HPT IV phát xuất từ ĐM gan phải lớn hơn Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 49 Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Một ĐM phụ phải từ LHA chạy sau TM cửa chủ yếu từ ĐM sau tá tràng bên dưới và RHA cũng đã được mô tả(27), và là nguy cơ khi lấy thùy bên trên. Một đám rối tạo bởi các nhánh trực tiếp trái gan từ người cho sống. RHA phụ từ CHA đi từ RHA, LHA và các ĐM gan phụ, nếu có, bao về phía dưới ngoài, cấp máu cho phần dưới HPT quanh rốn gan và các ống mật trong gan. Đám V, VI có thể cản trở việc hiến thùy phải từ người rối này liên tục trực tiếp với các đám rối bao cho sống(30). quanh CHD và CBD. Đám rối bao quanh các ống Hầu hết các bất thường ĐM quan trọng mật trong gan kết hợp chặc chẽ với ĐM cấp máu nên được nhìn thấy ở người cho sống bằng CT cho thùy đuôi(23,38). hoặc cộng hưởng từ mạch máu trước mổ, nhưng không được thực hiện thường quy ở chia gan thi thể. Do cấp máu HPT IV rất thay đổi, người ta đề nghị chia gan thi thể nên giới hạn ở HPT II và III(38). Phải ghi nhớ các đám rối mạch máu ở gần rốn gan cấp máu cho đường mật trong và ngoài gan để giảm thiểu bóc tách cuống gan, do đó giảm nguy cơ hẹp đường mật do thiếu máu sau mổ. GIẢI PHẪU ĐƯỜNG MẬT Các biến thể của giải phẫu đường mật ở rốn gan và cách kết hợp của các ống gan thùy và phân thùy có thể là 1 thách thức thú vị. Chỉ có 50% giải phẫu đường mật “bình thường” (34). Thường, RHD ngắn và dọc nối với LHD ngang và dài hơn tạo thành CHD. RHD do ống mật phân thùy trước và sau hợp lại ở 1 điểm thay đổi trong nhu mô gan. Các ống này Hình 9. Cấp máu động mạch cho hệ ống mật ngoài chạy dọc theo cuống mạch máu dẫn lưu phân gan thùy trước (V, VIII) và sau (VI, VII) của thùy phải gan. LHD do ống gan HPT II và III hợp Biến thể và bất thường (Hình. 10) lại. Ống gan HPT IV thay đổi nhiều hơn, Smadja và Blumgart(34) đã xếp các biến thể nhưng thường nhất là đổ vào LHD. này thành 6 loại chính. Loại A (57%) là giải phẫu Hiểu biết về cấp máu của hệ mật ngoài gan bình thường. Loại B (12%), CBD có 1 trẽ 3: ống quan trọng khi bóc tách cuống gan (Hình 9). ĐM gan phải trước, sau và LHD, không có RHD. cấp máu cho ống mật trên tá tràng chủ yếu theo Loại C (20%) có 1 ống gan lạc chỗ của các ống trục (98% liên hệ với các mạch máu cực trên và gan HPT phải sau đổ vào CHD (Hình 11). Loại D cực dưới), Trung bình, 8 mạch máu nhỏ, đường (6%) có 1 ống gan lạc chỗ của các ống gan HPT kính 0,3mm, cấp máu cho ống mật trên tá tràng. phải sau đổ vào LHD. Ống gan phải sau thường Các mạch máu quan trọng nhất nằm ở 3 giờ và 9 lạc chỗ hơn ống gan phải trước trong các loại C giờ chạy dọc theo các bờ của CBD. Khoảng 60% và D. Loại E (3%) không có hội lưu ống gan, chỉ mạch cấp máu cho ống mật trên tá tràng chạy có 2 hay nhiều ống gan từ 2 thùy để tạo ống gan lên trên từ cung ĐM vị tá, 38% chạy xuống chủ chung. Loại F (2%) không có RHD, chỉ có nhánh yếu từ RHA. 2% còn lại không theo trục từ ĐM lạc chỗ của ống gan phải sau đỗ vào ống túi mật. gan chung. Các nguồn cấp máu cho đám rối này 50 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Tổng Quan Hình 10. Các biến thể và bất thường giải phẫu của cây đường mật liên hệ với SLT và LDLT các ống gan phân thùy phải, hiện diện ở 26%; ống gan phải sau bất thường ở 21%, ống gan phải trước 5%. Về loại C và vài trường hợp loại D, có sự phân nhánh thấp của CBD thành RHD nhỏ và LHD lớn, hơn là dẫn lưu bất thường của ống gan phân thùy phải vào CBD. Ý nghĩa của 2 loại này là nguy cơ tổn thương ống gan phân thùy phải khi chia gan trung tâm. Hiến gan từ người sống, tuy nhiên, đặt ra các thử thách rất đặc trưng. Lấy thùy phải có bất thường loại C hoặc D tạo ra 2 ống gan trên bề mặt, lấy thùy trái Hình 11. Chụp đường mật trong lúc mổ lúc cắt gan có thể cắt 1 trong các ống gan phân thùy của người hiến cho thấy tổ thường ở dạng C1, có dẫn lưu thùy phải còn lại. bất thường ở ống gan phải sau, hơi quá chỗ chia đôi, Trong loại E, mặc dù giải phẫu đường mật vào ống gan trái. phức tạp hơn, chia gan tiêu chuẩn (standard split) không ảnh hưởng dẫn lưu mật trong nhu Ý nghĩa lâm sàng mô, nhưng tạo ra 2 ống gan riêng biệt trên mặt (28) Tỉ lệ biến chứng đường mật sau SLT và cắt của phân thùy trái bên. Renz(31) đã tổng kết LDLT nhiều hơn ghép gan toàn phần, mặc dù giải phẫu đường mật của phân thùy trái bên qua (6) sau này có giảm nhờ “in situ splitting” . CHD nghiên cứu phẫu tích thi thể và tiêu bản ăn mòn. nên dành cho mảnh ghép thùy phải vì nguồn Giải phẫu tương tự như trên chỉ có 10%, không cấp máu duy nhất là từ trên, đám rối ĐM gan có ống gan phân thùy trái bên vì ống gan HPT II, phải. Khi hiến thùy phải từ người sống, biến III nối nhau ở gần rốn gan. Do đó, cũng cho 2 chứng mật thường xảy ra hơn do bất thường giải ống riêng biệt trên mặt cắt phân thùy trái bên, (41) phẫu của RHD . phải nối riêng trên quai Roux. Nhìn chung, Khoảng 69% các trường hợp loại A và B không cố gắng đạt được 1 ống duy nhất mà hy thường không có vấn đề đặc biệt trong chia gan sinh sự lưu thông mật bình thường của người tryền thống (conventional split), hoặc hiến gan cho(15). Bất kể biến thể giải phẫu nào, kiểu nối phân thùy trái bên ở người sống, hay chia gan mật ở người nhận, suất độ và loại biến chứng trung tâm (central split), nhất là khi LHD dài. mật sau ghép gan phân thùy tùy thuộc phần lớn Các loại C và D, kết hợp với dẫn lưu lạc chỗ từ vào mặt phẳng phẫu tích. Chia gan tiêu chuẩn Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 51 Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 thường tạo ra 2 ống riêng trên bề mặt của phân Chụp đường mật có lợi trong phát hiện giải thùy bên trái, như đã nói ở trên; tuy nhiên, nguy phẫu bất thường, nhưng không được dùng phổ cơ tổn thương ống gan phân thùy phải bất biến. Thăm dò nhẹ nhàng đường mật bằng que thường nhỏ hơn khi chia gan 2 thùy phải, trái giúp phát hiện thông tin quan trọng về bất cho 2 người lớn. Ống mật bị cắt dễ xác định ở thường. Bơm rửa các ống mật chính áp lực thấp người cho sống hay chia gan tại chỗ (in situ split) bằng nước muối hoặc phẩm xanh lợt có thể phát vì dò mật thấy được ở bề mặt, ngược lại với chia hiện dò mật từ bề mặt nhu mô. gan ex situ (ex situ split). Trong hiến gan thùy phải ở người sống, CBD phải giữ lại người cho và mặt phẫu tích bên phải nên to hơn trong chia gan trung tâm (central split) cho 2 người lớn. Hai ống gan hoặc nhiều hơn thường gặp ở mặt cắt thùy phải, 1 trong các ống này thường gặp nhất là ống gan phải sau lạc chỗ, cần nối với đường mật người nhận. Dẫn lưu bất thường HPT IV vào RHD, nếu không nhận thấy lúc lấy thùy phải gan ở người cho sống, có thể gây dò mật ở cả người nhận và người cho, hoặc cả 2 người nhận nếu chia gan trung tâm cho 2 người lớn. Dò mật thường lành tự nhiên ở người cho, nhất là khi ống gan nhỏ, và ở người nhận nếu miệng nối đủ rộng. Dò mật HPT IV cũng có thể xảy ra lúc chia phân thùy trái bên hoặc hiến gan từ người cho sống có giải Hình 12. Gan nhìn dưới, với hình chiếu của hệ ống phẫu bình thường, nếu không cột đầu xa ống mật, chỉ rõ ranh giới trong cắt gan tiêu chuẩn gan HPT IV (Hình. 12). Dò mật loại này có thể Kiến thức về giải phẫu đường mật và thao lành tự nhiên ở người cho, hậu quả của teo HPT tác cẩn thận khi phẫu tích cuống gan và nhu mô IV do tổn thương mạch máu. Suất độ biến chứng giúp phát hiện bất thường và giải quyết được này trong chia gan cổ điển hoặc lấy gan phải từ trên 95% trường hợp, do đó làm giảm nhu cầu người cho sống có thể tránh được bằng cách cắt chụp đường mật. Tuy nhiên, nguy cơ tổn thương LHD càng gần mặt nhu mô càng tốt, do đó, cắt 1 ống mật phân thùy phải bất thường đổ vào ống gan này ở phần xa của bất cứ ống gan phân LHD lớn hơn khi gan được chia trung tâm cho 2 thùy phải bất thường nào dẫn lưu vào LHD. người lớn, trái với chia gan truyền thống thùy Phải giới hạn bóc tách rốn gan, để tránh làm phải – phân thùy trái bên, do đó, nên chụp tổn thương các ống mật bất thường và bảo tồn đường mật trong những trường hợp này. các mạng mạch máu bên dưới, cấp máu cho ống KẾT LUẬN mật trong và ngoài gan. Hẹp miệng nối và ống gan muộn gặp ở ghép gan toàn phần và phân Các biến chứng hậu phẫu, như dò mật, chảy thùy thường do tổn thương các mạng mạch máu máu mặt cắt và biến chứng mạch máu là quan này(17). Hợp lưu ống gan đặc biệt nhạy với loại trọng trọng SLT cà LDLT, nhất là trong thời gian hẹp do thiếu máu này(33). đầu. Trong những năm 2000, biến chứng mật là (1,35) (3,10,44) MRCP trước mổ và chụp đường mật trong 20 – 25% ở SLT và 15 – 30% ở LDLT ở mổ có khả năng phát hiện các bất thường và làm người nhận. Hơn nữa, biến chứng mật cũng xảy giảm thiểu dò mật và hẹp đường mật sau mổ. ra ở 5 – 10% người cho sống ở cả người lớn cho 52 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Tổng Quan trẻ con và trẻ con cho người lớn(29). Biến chứng 15. Imamura H; Makuuchi M; Sakamoto Y; Sugawarab Y; Sano K; Nakayama A; Kawasaki S; and Takayama T (2000): mạch máu, như thuyên tắc ĐM và tắt đường ra, Anatomical keys and pitfalls in living donor liver có thể dẫn tới mất mảnh ghép quý giá. Biến transplantation. J Hepatobiliary Pancreat Surg, 7(4): 380-94. chứng mạch máu và đường mật muộn gây giến 16. Jin M. B; Shimamura T; Taniguchi M; Nagasako Y; Suzuki T; Kamiyama T; Matsushita M; Furukawa H; and Todo S (2004): chứng và tử vong cao. Các biến chứng này phải (Liver regeneration in living-donor liver transplantation). được giảm thiểu. Nihon Geka Gakkai Zasshi, 105(10): 674-9. 17. Lopez-Santamaria M, Martinez L(1999): Late biliary Sự phát triển của SLT và LDLT đòi hỏi ôn lại complications in pediatric liver transplantation. J Pediatr Surg, giải phẫu hệ mạch mật để áp dụng vào các 34: 316-20. 18. Marcos A. (2000): Right-lobe living donor liver phương pháp này. Hy vọng rằng sự tích lũy transplantation. Liver Transpl, 6(6 Suppl 2): S59-63. kinh nghiệm, sự cải tiến kỹ thuật và kiến thức 19. Michels, N(1966): Newer anatomy of liver and its variant giải phẫu sẽ cải thiện kết quả của các bệnh nhân blood supply and collateral circulation. Am J Surg, 112: 337-47. 20. Mitchell A. W, Mirza D (2000): Absence of the left portal vein: ghép gan phân thùy. a difficulty for reduction of liver grafts ? Transplantation, 69: TÀI LIỆU THAM KHẢO 1731-2. 21. Nagorney D (2010): The impact of hepatic venous anatomy on 1. Azoulay D. et al (2001): (Adult to adult living-related liver the hepatic remnant: need for assessment ? Surgery, 147: 811- transplantation. The Paul-Brousse Hospital preliminary 812. experience). Gastroenterol Clin Biol, 25(8-9): 773-80,. 22. Nakamura S, Tsuzuki T(1981): Surgical anatomy of the 2. Bismuth H; Morino M.; Castaing D; Gillon M. ; Descorps hepatic veins and the inferior vena cava. Surg Gynecol Obstet, Declere A.; Saliba F.; and Samuel D (1989): Emergency 152: 43-50. orthotopic liver transplantation in two patients using one 23. Northover J, Terblanche J(1997): A new look at the arterial donor liver. Br J Surg, 76(7): 722-4,. supply of the bile duct in man and its surgical implications. Br 3. Broelsch C, Malago M (2000): Living donor liver J Surg, 66: 379-84. transplantation in adults: outcome in Europe. Liver Transpl, 6: 24. Ou Q , Hermann E R(1984): The role of hepatic veins in liver S64-5. operations. Surgery, 95: 381-391. 4. Broelsch C. E; Whitington P. F; Emond J. C ; Heffron T. G; 25. Reichert P. R, Renz J.F(2001): Anatomical variations Thistlethwaite J. R.; Stevens L; Piper J; Whitington S. H; and hampering the use of right lobe in living donor liver Lichtor J. L. (1991): Liver transplantation in children from transplantation. Liver Transpl, 7: C-85. living related donors. Surgical techniques and results. Ann 26. Rela, M.; Kota, V.; Shanmugam, V.; and Vadeyar, H. (1995): Surg, 214(4): 428-37; discussion 437-9. Middle hepatic vein to middle hepatic vein anastomosis in 5. Broering D. C; Walter J; Braun F.; and Rogiers X ( 2008): right lobe living donor liver transplantation. Liver Transpl, Current status of hepatic transplantation. Anatomical basis for 19(2): 229-31. liver transplantation. Curr Probl Surg, 45(9): 587-661. 27. Rela M; McCall J ; Karani J; and Heaton N (1998): Accessory 6. Busuttil R, Goss JA. (1999): Split liver transplantation. Ann right hepatic artery arising from the left: implications for split Surg, 299: 313-21. liver transplantation. Transplantation, 66(6): 792-4. 7. Cui, D. et al (2001): Microcirculatory changes in right lobe 28. Rela M, Vougas V. (1998): Split liver transplantation: King's grafts in living-donor liver transplantation: a near-infrared College Hospital experience. Ann Surg, 227: 282-8. spectrometry study. Transplantation, 72(2): 291-5. 29. Renz J, Roberts JP (2000): Long-term complications of living 8. Delattre J, Avisse C. (2000): Anatomic basis of hepatic surgery. donor liver transplantation. liver Transpl, 6(2): S73-6. Surg Clin North Am, 80: 345-62. 30. Renz J. F; Reichert P. R; and Emond J. C.( 2000): Hepatic 9. Dodson T (1993): Surgical anatomy of hepatic transplantation. arterial anatomy as applied to living-donor and split-liver Surg Clin North Am, 73: 645-59. transplantation. Liver Transpl, 6(3): 367-9. 10. Egawa, H.; Uemoto, S.; Inomata, Y.; Shapiro, A. M.; Asonuma, 31. Renz J. F, Reichert P.R (2000): Biliary anatomy as applied to K.; Kiuchi, T.; Okajima, H.; Itou, K.; and Tanaka, K (1998): pediatric living donor and split transplantation. Liver Transpl, Biliary complications in pediatric living related liver 6: 801-4. transplantation. Surgery, 124(5): 901-10. 32. Sakaguchi T, Suzuki S (2010): Analysis of intrahepatic 11. Emond J. C, Heffron T G: Reconstruction of the hepatic vein in venovenous shunt by the hepatic venography. Surgery, 147: reduced sized hepatic transplantation. Surg Gynecol Obstet, 805-810. 176: 11-17, 1993. 33. Schlitt H. J, Meier PN (1999): Reconstructive surgery for 12. Ger, R: Surgical anatomy of the liver. Surg Clin North Am, 69: ischemic - type lesions at the bile duct bifurcation after liver 179-92, 1989. transplantation. Ann Surg, 229: 137-45. 13. Gundlach, M; Broering, D; Topp, S; Sterneck, M; and Rogiers, 34. Smadja C, Blumgart H (1994): The biliary tract and the X (2000): Split-cava technique: liver splitting for two adult anatomy of biliary exposure. In Surgery of the liver and biliary recipients. Liver Transpl, 6(6): 703-6. tract, pp. 11-24. Edited by Blumgart, L. H., 11-24, Edinburgh, 14. Ikegama T, Kawasaki S (1996): Should all hepatic arterial Churchill Livingstone. branches be reconstructed in living related liver transplantation? Surgery, 119: 431-6. Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 53 Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 35. Spada M, Gridelli B (2000): Extensive use of split liver for 41. Testa G; Malago M; Valentin-Gamazo C; Lindell G; and pediatric liver transplantation: a single-center experience. Liver Broelsch E (2000): Biliary anastomosis in living related liver Transpl, 6: 415-28. transplantation using the right liver lobe: techniques and 36. Srinivasan P; Bowles M ; Muiesan P; Heaton N D; and Rela complications. Liver Transpl, 6(6): 710-4. M(2001): Living related liver transplantation in biliary atresia 42. Tôn Thất Tùng (1984): Một số công trình nghiên cứu khoa học. with absent inferior vena cava. Liver Transpl, 7(4): 376-7. Edited, TP Hồ Chí Minh, Nhà xuất bản Y học. 37. Srinivasan P, Vilca-Melendez H (1999): Liver transplantation 43. Thayer W, Claridge JA (2001): Portal vein reconstruction in with monosegment. Surgery, 126: 10-12. right lobe living donor liver transplantation. Liver Transpl, 7: C 38. Stapleton G, Hickman R (1998): Blood supply of the right and 85. left hepatic ducts. Br J Surg, 85: 202-7. 44. Todo S, Furukawa H (2000): Living donor transplantation in 39. Strasberg S, Lowell A (1999): Reducing the shortage of donor adults: outcome in Japan. Liver Transpl, 6(2): S66-S72. liver: what would it take to reliably split liver for 45. Van Minh, T (1999): Vị trí của giải phẫu học trong các phẫu transplantation into 2 adult recipients ? Liver Transpl Surg, 5: thuật cắt gan và ghép gan (Điểm lại lịch sử và ý kiến cá nhân). 437-50. Y học Việt Nam. 40. Sugawara Y, Makuuchi M (1999): Technical advances in living - related liver transplantation. Liver Transpl, 6: 245-53. 54 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016