Giá trị tiên lượng tử vong của độ thanh thải lactate máu và độ bão hoà oxy máu tĩnh mạch trung tâm trên bệnh nhân nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học 121 GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG TỬ VONG CỦA ĐỘ THANH THẢI LACTATE MÁU VÀ ĐỘ BÃO HOÀ OXY MÁU TĨNH MẠCH TRUNG TÂM TRÊN BỆNH NHÂN NHIỄM TRÙNG HUYẾT VÀ SỐC NHIỄM TRÙNG Huỳnh Vân Khanh*, Nguyễn Thị Thanh* TÓM TẮT Mở đầu : Nhiễm trùng huyết nặng và sốc nhiễm trùng là vấn đề sức khỏe chiếm tỉ lệ tử vong cao trên thế giới cũng như tại Việt Nam dù đã có nhiều khuyến cáo điều trị được đưa ra. Độ thanh thải (ĐTT) lactate máu và độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) là 2 phương pháp được nghiên cứu nhiều để theo dõi hiệu quả điều trị. Mục tiêu : Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu và ngưỡng phân chia tối ưu của ĐTT lactate trong tiên lượng tử vong ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng. Khảo sát giá trị tiên lượng tử vong của ScvO2 ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng Đối tượng - phương pháp nghiên cứu : Nghiên cứu bệnh đoàn hệ, trên 56 bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng và sốc nhiễm trùng nhập khoa hồi sức ngoại bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ tháng 9/2016 đến tháng 5/2017 Kết quả : Có 30 bệnh nhân trong nhóm sống và 26 bệnh nhân trong nhóm tử vong. ĐTT lactate máu giờ thứ 6 của nhóm sống là 10,7 (-19,5 – 33,3), của nhóm tử vong là 0,07 (-26,3 – 27,2) (p = 0,8). Tỉ lệ ScvO2 giờ thứ 6 bất thường trong nhóm sống là 26,7%, trong nhóm tử vong là 38,5% (p = 0,35). Liều noradrenalin và điểm SOFA lúc nhập hồi sức là yếu tố có liên quan độc lập với tỉ lệ tử vong. Kết luận : ĐTT lactate máu giờ thứ 6 và độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm giờ thứ 6 không có ý nghĩa tiên lượng tử vong trên bệnh nhân nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng. Từ khóa : ĐTT lactate máu, độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm, nhiễm trùng huyết, sốc nhiễm trùng. ABSTRACT PROGNOSTIC VALUE FOR DEATH OF LACTATE CLEARANCE AND CENTRAL VENOUS OXYGEN SATURATION IN SEPSIS AND SEPTIC SHOCK PATIENT Huynh Van Khanh, Nguyen Thi Thanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 22 - No 3- 2018: 121 - 125 Background: severe sepsis and septic shock have high mortality rate globally as well as in Vietnam despite treatment recommendations. Lactate clearance (LC) and central venous oxygen saturation (ScvO2) are the two most studied methods regarding treatment effects. Objectives: Identify the sensitivity, specificity and optimal cut - off of lactate clearance for prognosis in patients with sepsis and septic shock. Survey prognosis value of ScvO2 in patients with sepsis and septic shock Method: case cohort study, 56 patients admitted surgical intensive care unit at Gia Dinh hospital with severe sepsis or septic shock from 9/2016 to 5/2017 Results: 30 patients in survival group and 26 patients in no survival group. LC in the first 6 hours in survival group is 10.7 (-19.5 – 33.3), in no survival group is 0.07 (-26.3 – 27.2) (p = 0.8). The incidence of abnormal ScvO2 at 6 hours in survival group is 26.7%, in no survival group is 38.5% (p = 0.35). Noradrenalin dose and admission SOFA score demonstrate independent correlation with mortality rate. * Bộ môn Gây mê hồi sức trường Đại học y khoa Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: BS Huỳnh Vân Khanh ĐT : 01685259003 Email : khanhhuynhdophin@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 122 Conclusion: LC in the first 6 hours and central venous oxygen saturation at 6 hour don’t have mortality prognosis value in sepsis and septic shock patients Key words: lactate clearance, central venous oxygen saturation, sepsis, septic shock ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay nhiễm trùng huyết nặng và sốc nhiễm trùng được xem là vấn đề sức khỏe toàn cầu trên toàn thế giới, chiếm tỉ lệ tử vong cao, khoảng trên 20% tại Mỹ. Tại Việt Nam, tỉ lệ này là 33,3% trong nghiên cứu của Lê Thị Kim Nhung năm 2014 trên nhóm bệnh nhân nhiễm trùng huyết điều trị tại bệnh viện Thống Nhất Thành phố Hồ Chí Minh (TPHCM) (2), năm mươi sáu phần trăm trên bệnh nhân sốc nhiễm trùng tại khoa Hồi sức ngoại bệnh viện Nhân Dân 115 theo nghiên cứu của Nguyễn Thiên Phú (4). Chính vì vậy nhiều nghiên cứu đã được thực hiện nhằm mục đích xác định yếu tố tiên lượng và theo dõi hiệu quả điều trị tình trạng bệnh lý này, trong đó ĐTT lactate máu và độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm là 2 yếu tố được nghiên cứu nhiều nhất hiện nay. Vai trò của ĐTT lactate đã được khẳng định, tuy nhiên vẫn chưa có sự thống nhất về ngưỡng phân chia tối ưu của ĐTT lactate. Đối với ScvO2, các nghiên cứu về giá trị của công cụ này còn nhiều tranh cãi. Từ đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục đích: Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu và ngưỡng phân chia tối ưu của ĐTT lactate trong tiên lượng tử vong ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng. Khảo sát giá trị tiên lượng tử vong của ScvO2 ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng. PHƯƠNG PHÁP – ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu bệnh đoàn hệ Đối tượng nghiên cứu Những bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm trùng huyết nặng hoặc sốc nhiễm trùng điều trị tại khoa Hồi sức ngoại bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ tháng 9/2016 đến tháng 5/2017. Tiêu chuẩn nhận Những bệnh nhân nhập khoa hồi sức ngoại bệnh viện Nhân dân Gia Định thoả các tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng huyết nặng hoặc sốc nhiễm trùng (theo SSC 2012 và phác đồ bệnh viện Gia Định) tại thời điểm nhập khoa. Tiêu chuẩn loại Bệnh nhân dưới 18 tuổi, có thai, có chấn thương kèm theo, có hội chứng vành cấp cần được điều trị tái tưới máu ngay lập tức, có kèm theo loại sốc khác, được chẩn đoán nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng tại một cơ sở y tế khác mà không xác định rõ điều trị của tuyến trước. Định nghĩa nhóm bệnh, nhóm chứng Nhóm bệnh là những bệnh nhân có kết quả điều trị ngày thứ 30 mà tử vong, nhóm chứng là những bệnh nhân có kết quả điều trị ngày thứ 30 mà sống. Các biến số Biến số độc lập ĐTT lactate máu giờ thứ 6 được tính theo công thức Độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm giờ thứ 6: bất thường khi 89%, bình thường khi ≤ 70% và ≤ 89%. Biến số phụ thuộc Kết quả điều trị ngày thứ 30 ( sống hay tử vong). Cỡ mẫu nghiên cứu Mục tiêu nghiên cứu 1 Dựa trên kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thiên Phú, OR độ thanh thải lactate < 10% giữa nhóm tử vong và nhóm sống là 4,56, tỉ lệ bệnh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học 123 nhân có độ thanh thải lactate < 10% trong nhóm sống là 25% (4). Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu bệnh chứng. Với α là xác suất sai lầm loại 1 (α= 0,05), β là xác suất sai lầm loại 2 (β = 0,2), r là tỉ số mẫu giữa nhóm sống và nhóm tử vong (r = (AR: tỉ lệ xuất hiện tử vong trong sốc nhiễm trùng)) Từ công thức trên chúng tôi tính ra n1 nhóm bệnh (tử vong) = 32, n1’ nhóm chứng (sống) là 42. Mục tiêu nghiên cứu 2 Áp dụng công thức tính cỡ mẫu so sánh 2 tỉ lệ với p1 là tỉ lệ bất thường ScvO2 của nhóm tử vong và p2 là tỉ lệ bất thường ScvO2 của nhóm sống. n = Theo nghiên cứu của Drumheller, tỉ lệ ScvO2 bất thường trong nhóm tử vong là 44%, trong nhóm sống là 36% (1), kết hợp với nghiên cứu của Nguyễn Thiên Phú, nhóm tử vong có tỉ lệ ScvO2 > 70% là 47,1%, còn nhóm sống có tỉ lệ ScvO2 > 70% là 53% (4), chúng tôi ước lượng tỉ lệ bất thường ScvO2 ở nhóm tử vong là 60% (p1), ở nhóm sống là 30% (p2). Từ công thức trên chúng tôi tính ra được n2 = 24,8. Kết hợp cỡ mẫu tính được theo 2 mục tiêu nghiên cứu, chúng tôi có được cỡ mẫu cho toàn bộ nghiên cứu là 74 bệnh nhân. Cách tiến hành nghiên cứu Những bệnh nhân thoả tiêu chuẩn nhận sẽ được giải thích để xác nhận đồng ý tham gia vào nghiên cứu, bệnh nhân sẽ được điều trị dựa theo phác đồ điều trị nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng của bệnh viện Nhân Dân Gia Định. Lactate máu được đo ở thời điểm nhập khoa và 6 giờ sau, ScvO2 được đo ở thời điểm sau khi đặt catheter tĩnh mạch trung tâm và sau 6 giờ nhập khoa. Kết quả điều trị sẽ được ghi nhận vào ngày thứ 30. Xử lý và phân tích số liệu Số liệu được thống kê và xử lý bằng phần mềm STATA 13.0 IC. Các biến định tính được thể hiện dưới dạng tần số và tỉ lệ phần trăm, biến định lượng được thể hiện dưới dạng số trung bình ± độ lệch chuẩn (nếu biến có phân phối chuẩn) hoặc dưới dạng số trung vị với khoảng tứ phân vị (nếu biến có phân phối không chuẩn). So sánh sự khác biệt giá trị trung bình của các biến đặc điểm nền giữa 2 nhóm : dùng phép kiểm Student’s t test 2 đuôi nếu phân phối chuẩn, dùng phép kiểm Mann Whitney U test nếu 2 nhóm có phân phối không chuẩn. So sánh sự khác biệt về tỉ lệ phần trăm của 2 nhóm: sử dụng phép kiểm Chi bình phương khi nhóm có phân phối chuẩn hoặc Fisher khi nhóm có phân phối không chuẩn. Dùng mô hình hồi quy logistic đơn biến đề khảo sát sự khác biệt của ĐTT lactate máu giờ thứ 6, ScvO2 giờ thứ 6 giữa 2 nhóm. Các biến có p < 0,2 trong mô hình đơn biến và các biến có ý nghĩa lâm sàng trong các nghiên cứu khác lần lượt được đưa vào phân tích với từng biến độc lập trong mô hình logistic đa biến để xử lý nhiễu. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tổng số bệnh nhân thu thập được là 56 bệnh nhân, trong đó, nhóm sống có 30 bệnh nhân, nhóm tử vong có 26 bệnh nhân. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 124 Các đặc điểm cơ bản của đối tượng nghiên cứu Bảng 1. Đặc điểm cơ bản của đối tượng nghiên cứu Nhóm sống (n = 30 ) Nhóm tử vong (n = 26 ) Toàn bộ (n = 56) Giá trị p Tuổi (năm) * 68,8 ± 14,4 70,4 ± 15,1 69,6 ±14,6 0,69 Giới nam (%) 36,7 42,3 22 (39,3) 0,67 Cân nặng (kg) * 57,4 ± 13,6 52,7 ± 11,2 55,2 ± 12,6 0,17 Bệnh lý kèm theo † Tăng huyết áp 11 (36,7) 13 (50,0) 24 (42,9) 0,32 Nhồi máu cơ tim – thiếu máu cơ tim 5 (16,7) 4 (15,4) 9 (16,1) 1 Đái tháo đường 3 (10,0) 4 (15,4) 7 (12,5) 0,69 Hen, COPD 3 (10,0) 5 (19,2) 8 (14,3) 0,45 Suy thận 1 ( 3,3) 4 (15,4) 5 ( 8,9) 0,17 Xơ gan 1 ( 3,3) 0 ( 0 ) 1 ( 1,7) 1 Bệnh lý ác tính 0 ( 0 ) 1 ( 3,8) 1 ( 1,7) 0,31 Nhiễm trùng Ổ bụng 12 (40 ) 14 (58,3) 26(46,4) 0,41 Hô hấp 3 (10 ) 1 ( 3,9) 4(15,4) Tiết niệu 1 ( 3,3) 0 ( 0 ) 1(1,7) Da – mô mềm 2 ( 6,7) 0 ( 0 ) 2(3,4) Sinh dục 0 (0) 1 ( 3,9) 1(1,7) Đường mật 12(50,0) 10 (38,5) 22(39,3) * Trung bình ± độ lệch chuẩn; † Số bệnh nhân (%) Bảng 2 : Đặc điểm của lactate máu và ScvO2 Nhóm sống (n = 30 ) Nhóm tử vong (n = 26 ) Giá trị p Lactate máu giờ thứ 0 * 2,5 (1,9 – 3,7) 3,0 (1,6 – 4,1) 0,77 Lactate máu giờ thứ 6 * 2,5 (1,7 – 3,7) 2,8 (1,6 – 4,5) 0,24 Độ thanh thải lactate giờ thứ 6 * 10,7 (-19,5 – 33,3) 0,07 (-26,3 –27,2) 0,80 Bất thường ScvO2 giờ thứ 6 † 8 (26,7) 10 (38,5) 0,35 * Trung vị (khoảng tứ phân vị); † Số bệnh nhân (%) Không có sự khác biệt về mức độ nặng ban đầu và đặc điểm điều trị giữa 2 nhóm ngoại trừ liều noradrenalin cần sử dụng ban đầu của nhóm tử vong cao hơn nhómg sống (p = 0,02) Không có sự khác biệt về đặc điểm của lactate máu và ScvO2 giữa 2 nhóm sống và tử vong, kết quả được trình bày chi tiết trong bảng 2. Chúng tôi không tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm khi sử dụng các ngưỡng -20%, -10%, 0%, 10%, 20%, 30% và 50% để làm ngưỡng phân chia độ thanh thải lactate. Phân tích đa biến các biến số liên quan đến tử vong Các biến cân nặng, tuổi, liều noradrenalin, sử dụng adrenalin, điểm SOFA lúc nhập hồi sức, có tăng huyết áp được đưa vào mô hình phân tích đa biến với từng biến độc lâp. Kết quả cho thấy liều noradrenalin là yếu tố có tương quan độc lập với tử vong trong cả 2 mô hình biến độc lập (p = 0,02), còn điểm SOFA lúc nhập hồi sức là yếu tố tương quan độc lập với tử vong trong mô hình của ScvO2 giờ thứ 6 (p = 0,04). ĐTT lactate máu giờ thứ 6 và ScvO2 giờ thứ 6 không có tương quan với tử vong trong mô hình đa biến. BÀN LUẬN Giá trị tiên lượng của lactate máu giờ thứ 6 và độ thanh thải lactate máu giờ thứ 6 Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy lactate máu giờ thứ 6 và độ thanh thải lactate máu giờ thứ 6 không có sự khác biệt giữa 2 nhóm sống và tử vong. Kết quả này tương tự với nghiên cứu của Herwanto nhưng khác với nghiên cứu của Marty(3), Walker(8), Phùng Nguyễn Thế Nguyên(5) và Nguyễn Thiên Phú(4). Sự khác biệt này có thể do cỡ mẫu trong nghiên cứu của chúng tôi còn nhỏ so với các nghiên cứu khác trên thế giới. Ngoài ra, kết quả điều trị còn bị ảnh hưởng bởi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học 125 các yếu tố khác như sự đáp ứng với kháng sinh, viêm phổi bệnh viện, tình trạng suy đa tạng Giá trị tiên lượng của độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm giờ thứ 6 Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy ScvO2 giờ thứ 6 không phải là yếu tố tiên lượng tử vong. Kết quả này tương tự với nghiên cứu hồi cứu của tác giả Drumheller (p = 0,64)(1) và nghiên cứu của Nguyễn Thiên Phú (p = 0,09)(4). Nghiên cứu của Varpula(7) và nghiên cứu của Pope(6) lại cho kết quả ScvO2 giờ thứ 6 có ý nghĩa tiên lượng tử vong trong sốc nhiễm trùng. ScvO2 giảm < 70% có ý nghĩa các mô đang trong tình trạng thiếu oxy và phải tăng tỉ lệ lấy oxy từ máu động mạch để sử dụng cho nhu cầu chuyển hóa. Tuy nhiên, các cơ sở sinh lý cho thấy ScvO2 cao cũng có khả năng thể hiện tình trạng mô thiếu oxy dẫn đến chết tế bào hoặc shunt tế bào làm mô không lấy oxy được nữa. Vì vậy nghiên cứu của chúng tôi đã bổ sung thêm tiêu chí ScvO2 > 89% là giá trị bất thường để khảo sát, tuy nhiên chúng tôi vẫn chưa tìm thấy mối tương quan giữa ScvO2 và tử vong trên bệnh nhân sốc nhiễm trùng giống với nghiên cứu của Drumheller (theo tiêu chuẩn mới), còn nghiên cứu của Pope cũng sử dụng tiêu chuẩn mới nhưng tác giả tìm thấy mối tương quan giữa ScvO2 và tử vong. Có thể do nghiên cứu của chúng tôi có cỡ mẫu còn nhỏ nên chưa tìm ra được sự khác biệt giữa 2 nhóm như Pope. Tuy nhiên, nghiên cứu của Drumheller là một nghiên cứu có cỡ mẫu lớn nhưng cũng không tìm thấy mối liên quan giữa ScvO2 với tử vong nên chúng tôi cho rằng cần thêm những nghiên cứu mới sử dụng tiêu chí mới để củng cố thêm chứng cứ cho mối liên quan giữa ScvO2 và tử vong. Nghiên cứu của chúng tôi mắc phải một số những hạn chế sau: nghiên cứu thực hiện trong thời gian ngắn nên số lượng bệnh nhân chúng tôi thu thập được còn chưa đủ so với cỡ mẫu cần có tính ban đầu, số bệnh nhân bị sót ghi nhận áp lực tĩnh mạch trung tâm ban đầu cao nên chúng tôi không đánh giá được đầy đủ kết quả điều trị ban đầu, nơi thực hiện nghiên cứu là một trung tâm y khoa lớn tại thành phố, với đầy đủ các trang thiết bị phục vụ cho việc điều trị cũng như theo dõi điều trị, do đó kết quả của nghiên cứu có thể sẽ khó áp dụng cho các bệnh viện mà điều kiện về trang thiết bị và nhân lực còn hạn chế. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu trên 56 bệnh nhân được thực hiện tại khoa hồi sức ngoại bệnh viện Nhân Dân Gia Định, chúng tôi rút ra kết luận sau : độ thanh thải lactate máu giờ thứ 6 không có ý nghĩa tiên lượng tử vong trên bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng, không có mối tương quan giữa độ bão hoà oxy máu tĩnh mạch trung tâm giờ thứ 6 và tử vong trên bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Drumheller BC, Agarwal A, E, et al (2016), "Risk factors for mortality despite early protocolized resuscitation for severe sepsis and septic shock in the emergency department", Journal of Critical Care, 31 (1), pp. 13-20. 2. Lê Thị Kim Nhung , Nguyễn Ngọc Khánh (2014), "Một số đặc điểm lâm sàng và tác nhân gây bệnh nhiễm khuẩn huyết trên người cao tuổi", Tạp chí y học Thành phố Hồ Chí Minh, 18 (3), pp. 192-197. 3. Marty P, Roquilly A, et al. (2013), "Lactate clearance for death prediction in severe sepsis or septic shock patients during the first 24 hours in Intensive Care Unit: an observational study", Annals of Intensive Care, 3 (1), pp. 3 4. Nguyễn Thiên Phú, Nguyễn Thị Thanh (2016), "Giá trị tiên lượng của độ thanh thải lactate máu và độ bão hoà oxy máu tĩnh mạch trung tâm trên bệnh nhân sốc nhiễm trùng", Tạp chí y học Thành phố Hồ Chí Minh, 20 (2), pp. 376-382. 5. Nguyễn Thiên Phú, Nguyễn Thị Thanh (2016), "Giá trị tiên lượng của độ thanh thải lactate máu và độ bão hoà oxy máu tĩnh mạch trung tâm trên bệnh nhân sốc nhiễm trùng", Tạp chí y học Thành phố Hồ Chí Minh, 20 (2), pp. 376-382. 6. Pope JV, Jones AE, et al (2010), "Multicenter Study of Central Venous Oxygen Saturation (ScvO2) as a Predictor of Mortality in Patients With Sepsis", Annals of Emergency Medicine, 55 (1), pp. 40-46. 7. Varpula M, Tallgren M, Saukkonen K, et al (2005), "Hemodynamic variables related to outcome in septic shock", Intensive Care Med, 31 (8), pp. 1066-1071. 8. Walker CA, Griffith DM, et al (2013), "Early lactate clearance in septic patients with elevated lactate levels admitted from the emergency department to intensive care: time to aim higher?", Journal of Critical Care, 28 (5), pp. 832 – 837. Ngày nhận bài báo: 17/01/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 09/02/2018 Ngày bài được đăng: 10/05/2018