Giá trị siêu âm qua đáy chậu trong giai đoạn 2 chuyển dạ đánh giá kết cục sanh ngã âm đạo

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 69 GIÁ TRỊ SIÊU ÂM QUA ĐÁY CHẬU TRONG GIAI ĐOẠN 2 CHUYỂN DẠ ĐÁNH GIÁ KẾT CỤC SANH NGÃ ÂM ĐẠO Trần Thị Thanh Thủy*, Huỳnh Nguyễn Khánh Trang** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Tỷ lệ mổ sinh do thai trình ngưng tiến có xu hướng ngày càng tăng. Chẩn đoán diễn tiến của ngôi thai trong chuyển dạ chủ yếu là dực vào thăm khám âm đạo. Hiện nay, siêu âm được xem như một phương tiện hữu hiệu giúp đánh giá độ lọt của đầu thai. Phương pháp: Nghiên cứu thử nghiệm chẩn đoán. Siêu âm qua đáy chậu trên 375 thai phụ có thai kỳ không biến chứng, đơn thai, ngôi chỏm, đủ tháng và cổ tử cung trọn tại Khoa Sanh, Bệnh viện Hùng Vương TP. Hồ Chí Minh trong thời gian từ tháng 09/2016 đến 05/2017. Kết quả: Góc tiến triển lớn hơn hoặc bằng 120 độ trên siêu âm qua đáy chậu có độ nhạy (96,5%), độ đạc hiệu (17,5%), giá trị tiên đoán dương 0,86, giá trị tiên đoán âm 0,47. Tỷ lệ sinh ngã âm đạo của góc tiến triển ≥ 120 độ là: 96,2%. Mối tương quan giữa góc tiến triển trên siêu âm qua đáy chậu ở những sản phụ cổ tử cung trọn, đơn thai, trưởng thành và ngôi chỏm với kết cục sanh là: góc tiến triển ≥ 120 độ thì khả năng sinh ngã âm đạo cao hơn góc tiến triển < 120 độ 1,66 lần, KTC 95% [1,09 – 2,49]. Góc tiến triển tối ưu là 152 độ với độ nhạy, độ đặc hiệu đối với sinh ngã âm đạo là 50% và 87,7% (Điểm Youden). Kết luận: siêu âm qua đáy chậu có thể giúp thêm cho các bác sĩ lâm sàng đánh giá độ lọt của thai nhi trong chuyển dạ. Cần có thêm các nghiên cứu về vấn đề này trong tương lai. Từ khóa: siêu âm qua đáy chậu, chuyên dạ giai đoạn II, độ lọt. ABSTRACT TRANSPERINEAL SONOGRAPHY IN SECOND STAGE OF LABOR AS PREDICTORS OF VAGINAL DELIVERY Tran Thi Thanh Thuy, Huynh Nguyen Khanh Trang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 69 - 74 Background: The prevalence of caesarean section due to improgressive labor has been on the rise. Diagnosis of pregnancy progression during labor is mainly vaginal examination. Currently, ultrasound is considered as an effective means of assessing position of fetus head in labor. Methods: Diagnostic test study. Transperineal ultrasound in 375 pregnant women with uncomplicated pregnancy, singleton, crown, full month in second stage of labor in Delivery department, Hung Vuong Hospital during the period from 09/2016 to 05/2017. Results: The angle of progression was greater than or equal to 120 degrees on the transperineal ultrasound with sensitivity (96.5%), specificity (17.5%), PPV of 0.86, NPV of 0.47. The vaginal birth rate of ≥ 120 degrees is: 96.2%. Correlation between transperineal ultrasonography on the pelvic floor of the uterus, mononuclear maturation, maturation and crown with birth outcomes: progressive angle ≥ 120 degrees, has 1.66 times higher in vaginal delivery than the angle of progression was <120 degree, 95% CI [1.09 - 2.49]. Optimal progressive angle was 152 degrees with sensitivity, specificity for vaginal delivery was 50% and 87.7% (Youden score). Conclusion: Transperineal ultrasound can help clinicians to evaluate the fetus head position during labor. * Sở Y tế thành phố Hồ Chí Minh. ** Bệnh viện Hùng Vương Tác giả liên lạc: PGS.TS. Huỳnh Nguyễn Khánh Trang ĐT: 0903882015 Email: tranghnk08@gmail.com. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 70 More research is needed on this issue in the future. Key words: Transperineal ultrasound, the second stage of labor. ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, tỷ lệ mổ sanh có chiều hướng gia tăng trên toàn thế giới. Chẳng hạn tại Hoa kỳ năm 2011, cứ 3 sản phụ thì sẽ có 1 người mổ sanh, trong số những người mổ sanh lần đầu thì chỉ định mổ sanh thường gặp nhất là thai trình ngưng tiến (34%)(17). Tại bệnh viện Hùng Vương, tỷ lệ mổ sanh năm 2015 là 42,2%, mổ sanh lần đầu chiếm tỷ lệ 62,8% và chỉ định mổ sanh vì thai trình ngưng tiến chiếm 1/3. Hiện nay, qua khám lâm sàng bác sĩ chẩn đoán thai trình ngưng tiến dựa vào phần trình diện ngôi thai không xuống khung chậu người mẹ. Việc đánh giá độ lọt của đầu thai trong chuyển dạ thì luôn dựa vào mối tương quan giữa phần thấp nhất của đầu thai và 2 gai hông(9). Tuy nhiên, trong thực tế khi khám độ lọt thì vẫn có sự khác biệt phụ thuộc kinh nghiệm trong cách đánh giá giữa các bác sĩ, điều này phản ánh lên sự khó khăn và kém tin cậy của việc đánh giá dựa vào lâm sàng, đặc biệt khi đầu thai có bướu huyết thanh và / hoặc uốn khuôn (có dấu chồng xương). Vì vậy, cần một phương pháp khách quan hơn trong đánh giá độ lọt ngôi thai giúp nhà lâm sàng có thêm thông tin để quyết định trong những trường hợp thai trình ngưng tiến. Khi chuyển dạ ngưng tiến hoặc suy thai, bác sĩ sản khoa cần lựa chọn giữa sanh thủ thuật hoặc mổ sanh. Nếu sanh thủ thuật thành công thì an toàn hơn là mổ cấp cứu. Vì đầu thai di chuyển xuống vào trong khung chậu người mẹ, mổ sanh vào giai đoạn 2 chuyển dạ thì có liên quan tăng nguy cơ cho mẹ như: chảy máu, tổn thương bàng quang, rách thêm góc tử cung dẫn đến khối tụ máu trong dây chằng rộng. Hơn nữa, mổ sanh sau sanh giác hút thất bại cũng liên quan đến nguy cơ chấn thương thai (18). Siêu âm trong chuyển dạ được báo cáo là một công cụ hỗ trợ trong việc đánh giá độ lọt của thai trong khung chậu sản phụ và được sử dụng ngày càng nhiều do tính hữu dụng trong việc đánh giá tiến trình chuyển dạ một cách khách quan(2,6,10). Vì vậy, siêu âm trong chuyển dạ có thể dùng để chẩn đoán những bất thường trong chuyển dạ và tiên lượng khả năng thành công của sinh ngã âm đạo nhằm cải thiện kết cục của mẹ và thai. Cần có các nghiên cứu trả lời câu hỏi: Dùng siêu âm qua đáy chậu có giúp đánh giá được việc lọt của đầu thai hay không? Để trả lời câu hỏi này, chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu “Giá trị siêu âm qua đáy chậu trong giai đoạn 2 chuyển dạ nhằm tiên lượng kết cục sanh”. Mục tiêu nghiên cứu Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương và giá trị tiên đoán âm của góc tiến triển lớn hơn hoặc bằng 120 độ trên siêu âm qua đáy chậu ở những sản phụ có cổ tử cung trọn, đơn thai, trưởng thành, ngôi chỏm. Xác định tỷ lệ sinh ngã âm đạo và các yếu tố liên quan của góc tiến triển với sinh ngã âm đạo. Mối tương quan giữa góc tiến triển nhỏ hơn và lớn hơn hoặc bằng 120 độ trên siêu âm qua đáy chậu ở những sản phụ cổ tử cung trọn, đơn thai, trưởng thành và ngôi chỏm với kết cục sanh. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu thử nghiệm chẩn đoán. Chọn mẫu Thai phụ có thai kỳ không biến chứng, đơn thai, ngôi chỏm, đủ tháng và CTC trọn tại Khoa Sanh, Bệnh viện Hùng Vương TP. Hồ Chí Minh trong thời gian từ tháng 09/2016 đến 05/2017 thỏa tiêu chuẩn nhận vào và đồng ý tham gia nghiên cứu. Cỡ mẫu tính theo độ nhạy: Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 71 Với TP là tỉ lệ dương tính thật ; FN là tỉ lệ âm tính giả; là hằng số của phân phối chuẩn (với α = 0,05 thì = 1,96); w là độ dao động của độ nhạy tương ứng và pSNAĐ là tỉ lệ sinh ngã âm đạo. Theo các nghiên cứu, độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm đáy chậu trên 90% (11). Giả sử độ nhạy và độ đặc hiệu cho phép trong mẫu nghiên cứu là 90% với độ dao động là 5%, tỉ lệ sinh ngã âm đạo tại bệnh viện Hùng Vương là 57,8%. Cỡ mẫu tối thiểu là 328 thai phụ. Nghiên cứu khảo sát 375 đối tượng. Tiêu chuẩn chọn mẫu Thai kỳ không biến chứng, đơn thai, ngôi chỏm và đủ tháng. CTC trọn, biểu đồ tim thai nhóm I hoặc nhóm II (theo ACOG 2012)(16). Đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ Đa thai. Đơn thai không phải ngôi chỏm. Vết mổ cũ trên tử cung. Các bệnh lý nội khoa không cho phép sinh ngã âm đạo. Suy thai cấp trong chuyển dạ. Cách thực hiện(6): Tại phòng sanh, sản phụ nằm tư thế sản phụ khoa, bàng quang trống Đầu dò được bao lại bằng găng tay cao su sạch có gel siêu âm, sau đó đặt đầu dò giữa 2 môi lớn ở phía dưới xương mu. Ở mặt cắt dọc, xác định trục dọc của xương mu bằng cách nhẹ nhàng nhích đầu dò hướng lên trên. Trong mặt phẳng này, phần trình diện thấp nhất của xương sọ thai cũng dễ dàng thấy rõ. Trên ảnh dọc, vẽ 1 đường giữa trục dọc xương mu, đường thứ hai từ đầu dưới xương mu xuống tiếp tuyến với đường viền xương sọ thai. Góc giữa 2 đường được đo trực tiếp trên màn hình hoặc bằng cách đo góc ở bản in giấy. Vì xương mu là một cấu trúc khá ngắn, nên cẩn thận xác định chính xác 2 điểm cuối của nó để trục dọc xương mu được xác định chính xác. Mặt cắt dọc cũng cho phép xác định rõ bướu huyết thanh và dấu hiệu chồng xương (nếu có). Hình ảnh siêu âm khi xác định khoảng cách đầu – đáy chậu thỏa các yêu cầu: Đầu dò được bao lại bằng găng tay cao su sạch có gel siêu âm, sau đó đặt đầu dò giữa 2 môi lớn ở phía dưới xương mu. Ở mặt cắt ngang, khoảng cách ngắn nhất từ bờ ngoài xương sọ thai đến bề mặt da của đáy chậu. Lưu ý: Giữ đầu dò vượt qua ụ ngồi với lực ép không đổi, nhưng không làm cho bệnh nhân khó chịu. Phương pháp thống kê Số liệu được mã hoá và nhập bằng chương trình EpiInfo 3.0. Phân tích số liệu bằng phần mềm STATA 12.0. KẾT QUẢ Đặc điểm dân số nghiên cứu Tỉ lệ sinh ngã âm đạo trong mẫu nghiên cứu là 84,8% với KTC 95% [80,8 - 88,3] (Bảng 1). Bảng 1. Đặc điểm dân số nghiên cứu (n=375) Đặc điểm n (%) < 20 tuổi 20 – 35 tuổi >35 tuổi 11 (2,9) 339 (90,4) 25 (6,7) Tp HCM Khác 150 (40) 225 (60) Con so Con rạ 270 (72) 105 (28) BMI * bình thường Thừa cân Béo phì 175 (46,7) 176 (46,9) 24 (6,4) Có giảm đau sản khoa Không giảm đau sản khoa 208 (55,5) 167 (44,5) Sinh thường Sinh hút hay kềm Sinh mổ 257 (68,5) 61 (16,3) 57 (15,2) *BMI = Body Mass index: chỉ số khối cơ thể Các yếu tố liên quan chuyển dạ sinh Bảng 2. Các yếu tố liên quan chuyển dạ sinh Yếu tố Trung bình Chiều cao thai phụ 156,4 ± 5,0 (cm) Cận nặng thai phụ 62,6 ± 8,2 (kg) Tuổi thai 38,5 ± 0,9 (tuần) Cân nặng thai 3066 ± 365 (gram) Góc tiến triển qua siêu âm 149,1 ±19,4 (độ) Khoảng cách đầu – đáy chậu 50,3 ± 12,6 (mm) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 72 Giá trị của góc tiến triển 1200 qua siêu âm đáy chậu khi cổ tử cung mở trọn, ối vỡ Độ nhạy 96,54%; Độ đặc hiệu 17,54%; Giá trị tiên lượng dương 86,93%; Giá trị tiên lương âm 47,82%. Bảng 3. Giá trị của góc tiến triển 120 0 qua siêu âm đáy chậu khi cổ tử cung mở trọn, ối vỡ Giá tri Sinh ngả âm đạo Có Không Góc tiến triển ≥ 120 0 306 46 Góc tiến triển < 120 0 12 11 BÀN LUẬN Sử dụng siêu âm trong chuyển dạ được Akmal báo cáo lần đầu tiên vào năm 2002 nhằm xác định vị trí của đầu thai nhi trong quá trình chuyển dạ(3,16). Siêu âm đáy chậu trong chuyển dạ được xem là một công cụ hữu ích để giúp các bác sĩ lâm sàng cải thiện quan sát các cơ quan của thai trong quá trình chuyển dạ (phần trình diện thai nhi, sàng lọc tình trạng dây rốn )(15), và các đánh giá quá trình chuyển dạ(7,12). Vì thế, với phương tiện siêu âm sẵn có trong phòng sanh, siêu âm trong chuyển dạ được chấp nhận rộng rãi như là một công cụ trong tay các nhà sản khoa (13). Siêu âm trong chuyển dạ có thể mô tả được sự phức tạp về sinh lý sinh sản và đưa ra những thông tin khách quan về động học những giai đoạn khác nhau trong chuyển dạ và cũng được dùng để đánh giá tiên lượng sanh ngã âm đạo cũng như sanh thủ thuật(8,12). Đo góc tiến triển là một kỹ thuật siêu âm đơn giản vì nó chỉ dựa vào 2 vật được mô tả trên siêu âm một cách dễ dàng: cấu trúc xương mu của mẹ và bờ xương sọ của thai. Tiến trình này vượt qua được những giới hạn của liên quan hình ảnh siêu âm qua đáy chậu như khó khăn trong việc quan sát 2 gai hông là điểm liên quan với sự đi xuống đầu thai nhi được xác định qua khám âm đạo bằng tay, Barbera(5) cũng báo cáo rằng sự hình thành bướu huyết thanh và chùn da đầu không ảnh hưởng đến góc tiến triển đo được qua siêu âm(5). Trong nghiên cứu của chúng tôi, siêu âm đáy chậu đánh giá góc tiến triển thời điểm cổ tử cung trọn giúp tiên đoán sanh ngã âm đạo. Với góc tiến triển 1200, chúng tôi ghi nhận độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 96,5% và 17,5%. Trong nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận giá trị cắt tốt nhất là 1520 với độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 50% và 87,2%. Việc sử dụng góc tiến triển đánh giá khả năng sanh ngã âm đạo được nhiều tác giả nghiên cứu và đồng thuận (4,5,8,12,13). Tuy nhiên, độ nhạy và độ tin cậy được công bố khác nhau giữa các nghiên cứu. Tuy nhiên, các nghiên cứu đều ghi nhận các góc càng lớn thì tăng khả năng sanh ngã âm đạo tự nhiên hoặc có dụng cụ hỗ trợ(4,5,13). Những kết quả trong nghiên cứu Amin xác định góc tiến triển càng lớn thì khả năng sanh ngã âm đạo càng thành công(11). Đường cong hồi qui tuyến tính cho thấy mối tương quan mạnh giữa góc tiến triển và sự cần thiết mổ sanh nếu góc tiến triển 100o, khả năng sanh ngã âm đạo tự nhiên hoặc sanh giác hút là 10%, tuy nhiên khả năng này tăng lên 85,5% nếu góc tiến triển là 120o, kết quả này cũng được ghi nhận trong nghiên cứu của Kalache và Barbera (5,13). Họ thấy rằng trong tất cả những ca sanh ngã âm đạo thì có sự tăng dần góc tiến triển với và sanh tự nhiên trong tất cả những trường hợp với góc tiến triển trên 120 o. Marsoosi và cộng sự ghi nhận góc tiến triển trên chuyển dạ càng lớn thì thời gian sanh càng ngắn(14). Barbera(5) ghi nhận với những bệnh nhân có góc tiến triển càng cao thì thời gian từ lúc trọn đến lúc sanh càng ngắn(5). Sau khi phân tích, tác giả ghi nhận những trường hợp góc tiến triển nhỏ hơn 1350 thì thời gian trung vị là 45,5 phút, thời gian này ngắn khi góc tiến triển lớn hơn. Sau khi được đào tạo bởi bác sĩ chuyên ngành chẩn đoán hình ảnh, nghiên cứu chưa ghi nhận sự khác biệt giữa bác sĩ sản có chứng chỉ siêu âm và bác sĩ chuyên ngành chẩn đoán hình ảnh khi so sánh góc tiến triển và khoảng cách đầu đáy chậu. Chênh lệch góc tiến triển giữa bác sĩ sản khoa và bác sĩ siêu âm là 0,330 với 95% khoảng tin cậy là -1,420 đến 2,090 và khoảng cách Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 73 đầu đáy chậu là -0,27 mm với khoảng tin cậy 95% là -1,41mm đến 0,88mm. Theo nhiều nghiên cứu, siêu âm đáy chậu đánh giá quá trình chuyển dạ là phương pháp dễ học và dễ thực hiện đối với các bác sĩ lâm sàng thực hành sản phụ khoa(1,4,16). Vì thế, việc tập huấn và triển khai phương pháp siêu âm mới này có thể thực hiện dễ dàng và áp dụng trong bệnh viện chuyên khoa Sản. Trong nghiên cứu, tỉ lệ sanh ngã âm đạo là 84,8%, trong đó sanh thường chiếm 80,7% và phần còn lại là sanh có hỗ trợ của dụng cụ (Forceps hoặc Ventous). Tỉ lệ sanh ngã âm đạo của chúng tôi khá tương đồng với tác giả Kalache. Tỉ lệ mổ lấy thai trong nghiên cứu của chúng tôi là 15%. Tỉ lệ này tương đồng với Yuce và Kalache, cao hơn so với Barbera và thấp hơn so với nghiên cứu của Đặng Thị Hà tại Bệnh viện Đại học Y Dược cơ sở II (5,7,13,18). Hạn chế Chưa đánh giá động học của góc tiến triển cũng như tiến triển của đầu thai nhi trong ống sanh. Chưa đánh giá sự khác biệt giữa thực hành lâm sàng đánh giá tiến triển của đầu thai nhi (ngôi, thế, kiểu thế, độ lọt) và kết quả siêu âm đáy chậu. Dân số nghiên cứu chỉ bao gồm thai trưởng thành không bệnh lý, chưa nghiên cứu trên các đối tượng khác như ối vỡ non. KẾT LUẬN Trong thời gian từ 09/2016 đến 04/2017, ghi nhận trên 375 sản phụ đơn thai trưởng thai, ngôi chỏm, có cổ tử cung trọn, ối vỡ: 1. Góc tiến triển lớn hơn hoặc bằng 120 độ trên siêu âm qua đáy chậu có độ nhạy (96,5%), độ đặc hiệu (17,5%), giá trị tiên đoán dương 0,86, giá trị tiên đoán âm 0,47. 2. Tỷ lệ sinh ngã âm đạo của góc tiến triển ≥ 120 độ là: 96,2% 3. Mối tương quan giữa góc tiến triển trên siêu âm qua đáy chậu ở những sản phụ cổ tử cung trọn, đơn thai, trưởng thành và ngôi chỏm với kết cục sanh là: góc tiến triển ≥ 120 độ thì khả năng sinh ngã âm đạo cao hơn góc tiến triển < 120 độ 1,66 lần, KTC 95% [1,09 – 2,49]. Góc tiến triển tối ưu là 152 độ với độ nhạy, độ đặc hiệu đối với sinh ngã âm đạo là 50% và 87,7% (Điểm Youden). TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1. Adam G, Sirbu O, Voicu C, Dominic D, Tudorache S, Cernea, N (2014). “Intrapartum ultrasound assessment of fetal head position, tip the scale: natural or instrumental delivery?”. Curr Health Sci J, 40(1):pp.18-22. 2. Ahn KH,Oh MJ (2014). “Intrapartum ultrasound: A useful method for evaluating labor progress and predicting operative vaginal delivery”. Obstet Gynecol Sci, 57(6):pp.427-435. 3. Akmal S, Tsoi E, Kametas N, Howard R, Nicolaides KH (2002). “Intrapartum sonography to determine fetal head position”. J Matern Fetal Neonatal Med, 12(3):pp.172-177. 4. Amin MA, Eltomey MA, El-Dorf AA (2014). “Role of transperineal ultrasound measurements in women with prolonged second stage of labor as predictors of the mode of delivery”. The Egyptian Journal of Radiology and Nuclear Medicine, 45(4):pp.1295-1299. 5. Barbera AF, Pombar X, Perugino G, Lezotte DC, Hobbins JC (2009). “A new method to assess fetal head descent in labor with transperineal ultrasound”. Ultrasound Obstet Gynecol, 33(3):pp.313-319. 6. Cho GJ, Hong HR, Seol HJ, Koo BH, Hong SC, Oh MJ, et al (2015). “Use of the angle of progression on ultrasonography to predict spontaneous onset of labor within 7 days”. J Perinat Med, 43(2):pp.185-189. 7. Đặng Thị Hà (2010). “Tình hình mổ lấy thai tại Bệnh viện Đại học Y Dược cơ sở 2”. Y học TP. Hồ Chí Minh, 14(4):pp.1-10. 8. Dietz HP, Lanzarone V (2005). “Measuring engagement of the fetal head: validity and reproducibility of a new ultrasound technique”. Ultrasound Obstet Gynecol, 25(2):pp.165-168. 9. Eggebo TM, Gjessing LK, Heien C, Smedvig E, Okland I, Romundstad P, et al (2006). “Prediction of labor and delivery by transperineal ultrasound in pregnancies with prelabor rupture of membranes at term”. Ultrasound Obstet Gynecol, 27(4):pp.387-391. 10. Eggebo TM, Heien C, Okland I, Gjessing LK, Romundstad P, Salvesen KA (2008). “Ultrasound assessment of fetal head- perineum distance before induction of labor”. Ultrasound Obstet Gynecol, 32(2):pp.199-204. 11. Gilboa Y, Kivilevitch Z, Spira M, Kedem A, Katorza E, Moran O, et al (2013). “Head progression distance in prolonged second stage of labor: relationship with mode of delivery and fetal head station”. Ultrasound Obstet Gynecol, 41(4):pp.436-441. 12. Henrich W, Dudenhausen J, Fuchs I, Kamena A, Tutschek B (2006). “Intrapartum translabial ultrasound (ITU): sonographic landmarks and correlation with successful vacuum extraction”. Ultrasound Obstet Gynecol, 28(6):pp.753-760. 13. Kalache KD, Duckelmann AM, Michaelis SA, Lange J, Cichon G, Dudenhausen JW (2009). “Transperineal ultrasound imaging in prolonged second stage of labor with occipitoanterior presenting fetuses: how well does the 'angle of progression' predict the mode of delivery?”. Ultrasound Obstet Gynecol, 33(3):pp.326-330. 14. Marsoosi V, Pirjani R, Mansouri B, Eslamian L, Jamal A, Heidari R, et al (2015). “Role of angle of progression' in prediction of delivery mode”. J Obstet Gynaecol Res, 41(11):pp.1693-1699.