Giá trị của thang điểm gap cải tiến trong tiên lượng tử vong ở bệnh nhân chấn thương nặng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018 109 GIÁ TRỊ CỦA THANG ĐIỂM GAP CẢI TIẾN TRONG TIÊN LƯỢNG TỬ VONG Ở BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG NẶNG Tơn Thanh Trà*, Phạm Thị Ngọc Thảo** TĨM TẮT Đặt vấn đề: Thang điểm GAP được sử dụng rộng rãi để tiên lượng tử vong ở bệnh nhân chấn thương. Tuy nhiên, do đặc điểm bệnh nhân chấn thương của Việt Nam chủ yếu là nam giới và trẻ tuổi. Vì vậy chúng tơi tiến hành xây dựng lại thang điểm GAP (rGAP) với cách phân nhĩm phù hợp đặc điểm bệnh nhân và điều kiện thực hành ở Việt Nam đồng thời so sánh giá trị của nĩ với thang điểm GAP kinh điển. Mục tiêu nghiên cứu: So sánh giá trị của thang điểm GAP cải tiến (rGAP) và thang điểm GAP trong tiên lượng tử vong trong bệnh viện ở bệnh nhân chấn thương nặng. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu đồn hệ tiến cứu thực hiện trên bệnh nhân chấn thương nặng (ISS ≥ 16) vào khoa Cấp cứu, bệnh viện Chợ Rẫy từ ngày 01/01/2017 đến ngày 30 tháng 5 năm 2017. Kết quả: Cĩ 259 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu. Tuổi trung bình là 38,4 ± 25,4 tuổi. Tỷ lệ tử vong trong bệnh viện là 47,9%. Thang điểm GAP và rGAP đều cĩ sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê giữa nhĩm sống và nhĩm tử vong. Tuy nhiên, khơng xác định được điểm cắt tối ưu và độ nhạy, độ đặc hiệu của thang điểm GAP. Trong khi đĩ, tại điểm cắt rGAP = 5,5 thang điểm rGAP cĩ độ nhạy là 74,2%; độ đặc hiệu là 69,6%, giá trị tiên đốn dương là 69,2%; giá trị tiên đốn âm là 74,6% và diện tích dưới đường cong là 78,1%. Kết luận: Thang điểm rGAP tại thời điểm bệnh nhân vào khoa Cấp cứu cĩ giá trị tiên lượng tử vong trong bệnh viện tốt hơn thang điểm GAP kinh điển ở nhĩm bệnh nhân chấn thương nặng. Từ khĩa: GAP, rGAP, chấn thương nặng, tiên lượng tử vong. ABSTRACT RECATEGORIZED GAP SCORE WAS BETTER THAN GAP SCORE IN MORTALITY PREDICTION FOR SEVERE TRAUMA PATIENTS TO EMERGENCY DEPARTMENT Ton Thanh Tra, Pham Thi Ngoc Thao * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 5- 2018: 109 – 113 Background: GAP score has been used to predict in-hospital mortality for trauma patients widely. However, the most of Vietnamese trauma patients were young and in male. The clinical practice we use the systolic blood pressure cut off at 90 mmHg to triage and resuscitation. For that reasons, we recategoized the GAP in more details and compare it to the traditional GAP score in mortality prediction for severe trauma patients to Emergency department, Cho Ray hospital. Objectives: Compare the GAP score and recategorized GAP score (rGAP) in mortality prediction for severe trauma patients to Emergency department. Methods: A prospective cohort study was done at Cho Ray hospital. Trauma patients admitted Emergency department, Cho Ray hospital form January 01, 2017 to May 30, 2017 with ISS ≥ 16 were enrolled. The GAP score, rGAP score were collected and patients were followed up to discharge. * Khoa Cấp cứu, Phịng Quản lý chất lượng, bệnh viện Chợ Rẫy ** Bộ mơn Hồi sức – Cấp cứu – Chống độc, Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh, Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: ThS.BS Tơn Thanh Trà, ĐT: 0903673451, E-mail: tonthanhtra@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018 110 Results: There were 259 patients enrolled. The mean age was 38.4 ± 25.4 years. The hospital mortality was 47.9%. the GAP and rGAP were significant differences between 2 groups of survival and non-survival. However, there was not found the cutoff for GAP score. At the cut off 5.5, the rGAP had the sensitivity at 74.2%, the specificity at 69.6%, PPV at 69.2%, NPV at 74.6% and AUC at 78.1% Conclusions: The rGAP score was better than GAP score in mortality prediction for severe trauma patients to Emergency department. Keywords: GAP, rGAP, severe trauma, mortality prediction. ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương là vấn đề thường gặp tại khoa Cấp cứu. Tỷ lệ tử vong do chấn thương vẫn cịn rất cao, tùy vào mức độ nặng và khả năng đáp ứng của các cơ sở y tế(7). Nhiều thang điểm chấn thương được đưa ra nhằm tiên lượng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân chấn thương. Thang điểm GAP gồm 3 thành tố: Tuổi, điểm Glasgow và huyết áp tâm thu được áp dụng để tiên lượng tử vong ở bệnh nhân chấn thương(3,5). Tuy nhiên, việc đánh giá thang điểm GAP với mức độ dao động quá rộng liệu cĩ phù hợp với bệnh cảnh chấn thương của người Việt Nam chủ yếu xảy ra ở người trẻ và mức huyết áp tâm thu 90 mmHg thường là giới hạn để phân loại trên lâm sàng. Vì vậy, chúng tơi tiên hành nghiên cứu giá trị của thang điểm GAP và thang điểm GAP cải tiến (rGAP) với phân loại chi tiết hơn các mức huyết áp, Glasgow và tuổi. Mục tiêu nghiên cứu Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đốn dương, giá trị tiên đốn âm và diện tích dưới đường cong của thang điểm GAP và thang điểm rGAP trong tiên lượng tử vong trong bệnh viện ở bệnh nhân chấn thương nặng. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Phương pháp nghiên cứu Đồn hệ tiến cứu. Đối tượng Bệnh nhân chấn thương nặng vào khoa Cấp cứu, bệnh viện Chợ Rẫy từ ngày 01tháng 01 năm 2017 đến 30 tháng 5 năm 2017 cĩ ISS ≥ 16 được đưa vào nghiên cứu. Bệnh nhân được ghi nhận thang điểm GAP và thang điểm rGAP tại thời điểm nhập viện. Sau đĩ, theo dõi bệnh nhân cho đến 28 ngày để xác định tình trạng tử vong. Những bệnh nhân xuất viện trước 28 ngày trong tình trạng ổn định được xem như sống. Những bệnh nhân xuất viện trong tình trạng nặng xin về xem như tử vong. Các bệnh nhân cịn tiếp tục điều trị tại bệnh viện sau 28 ngày được xem là sống. Điểm rGAP được tính như sau: Bảng 1: Cách tính điểm rGAP Điểm 1 2 3 4 GCS 13 - 15 12 - 9 8 -5 3 - 4 Tuổi 80 HATT(mmHg) > 90 70 - 90 50 – 69 < 50 Điểm rGAP thay đổi từ 3 - 12 điểm, bệnh càng nặng, điểm GAP càng cao KẾT QUẢ Bảng 2: Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhĩm nghiên cứu. Biến Kết quả Tuổi (trung bình ± độ lệch chuẩn, năm) 38,4 ± 25,4 Giới tính (nam/ nữ) 206/53 Huyết áp tâm thu (trung bình ± độ lệch chuẩn, mmHg) 94,2 ± 37,6 Điểm Glasgow (trung bình ± độ lệch chuẩn, điểm) 7,8 ± 4,1 Thang điểm ISS (trung bình ± độ lệch chuẩn điểm) 23,1 ± 5,8 Chấn thương sọ não (Cĩ/ khơng) 200/59 Đường huyết (trung bình ± độ lệch chuẩn, mg/dl) 156,1 ± 62,0 Hemoglobin (trung bình ± độ lệch chuẩn, g/dl) 121,2 ± 25,8 INR * 1,2 (1,1 - 1,3) Bạch cầu (trung bình ± độ lệch chuẩn, G/L) 18,1 ± 6,7 Tiểu cầu (trung bình ± độ lệch chuẩn, G/L) 222,9 ± 76,4 Phương pháp điều trị Phẫu thuật (số lượng/ tỷ lệ %) Thủ thuật (số lượng/ tỷ lệ %) Điều trị bảo tồn (số lượng/ tỷ lệ %) 59/22,8 199/76,8 143/55,2 Thời gian nằm viện (trung vị, tứ phân vị, ngày) 3 (1 - 9) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018 111 Cĩ 259 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu. Tuổi trung bình là 38,4 ± 25,4, tỷ lệ nam/nữ là 3,9/1. Tỷ lệ tử vong trong bệnh viện là 47,9%. Bệnh nhân nghiên cứu vào viện trong tình trạng nặng với huyết áp tâm thu trung bình là 94,2 ± 37,6 mmHg, điểm Glasgow thấp (7,8 ± 4,1 điểm), chỉ số mức độ nặng chấn thương ISS cao (23,1 ± 5,8 điểm). Tỷ lệ cĩ chấn thương sọ não là 77,2%. Tuy nhiên, thời gian nằm viện ngắn, trung vị là 3 (1 - 9) ngày. Bảng 3: Kết quả điều trị trong bệnh viện sau 28 ngày Kết quả Tần số (n) Tỷ lệ (%) Sống 135 52,1 Tử vong 124 47,9 Tổng 259 100,0 Tỷ lệ tử vong trong nhĩm nghiên cứu là 47,9%. Bảng 4: Giá trị của thang điểm GAP và rGAP giữa nhĩm sống và nhĩm tử vong trong bệnh viện. Đặc điểm Sống (n = 135) Tử vong (n = 124) OR (95% KTC) p GAP 16,6±3,9 11,7±3,9 0,723 (0,661 - 0,790) < 0,001 rGAP 5,0±1,3 6,6±1,7 2,313 (1,816 - 2,947) < 0,001 Cả thang điểm GAP và rGAP đều cĩ sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê giữa nhĩm sống và nhĩm tử vong. Đường cong ROC của thang điểm GAP và rGAP trong tiên lượng tử vong trong bệnh viện. Biểu đồ 1: Đường cong ROC của thang điểm GAP Biểu đồ 2: Đường cong ROC của thang điểm rGAP Nhận xét: Diện tích dưới đường cong (AUC) của thang điểm GAP là 19,3% với p < 0,05. Khơng tìm được điểm cắt để xác định độ nhạy, độ đặc hiệu. Diện tích dưới đường cong của thang điểm rGAP là 78,1% với p < 0,05. Tại điểm cắt tối ưu rGAP = 5,5. Độ nhạy Se = 74,2%; độ đặc hiệu Sp = 69,6%, giá trị tiên đốn dương PPV = 69,2%; giá trị tiên đốn âm NPV = 74,6% và điện tích dưới đường cong AUC = 78,1%. BÀN LUẬN Mục tiêu nghiên cứu của chúng tơi nhằm so sánh giá trị của thang điểm GAP được Kondo Y xây dựng năm 2011 và giá trị thang điểm GAP cải tiến (rGAP) chúng tơi phân loại lại theo các mức huyết áp và tuổi khác nhau trên nhĩm bệnh nhân chấn thương nặng vào khoa Cấp cứu, bệnh viện Chợ Rẫy. Trong nghiên cứu đồn hệ tiến cứu này, chúng tơi ghi nhận thang điểm GAP và thang điểm rGAP của 259 bệnh nhân tại thời điểm bệnh nhân vào cấp cứu và theo dõi kết quả điều trị trong bệnh viện để xác định giá trị tiên lượng. Kết quả nghiên cứu cho thấy cả hai thang điểm đều cĩ sự khác biệt giữa nhĩm sống và nhĩm tử vong. Tuy nhiên, chỉ cĩ thang điểm rGAP mới xác định được điểm cắt và tìm được độ nhạy, độ đặc hiệu trong tiên lượng tử vong. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018 112 Do tiêu chuẩn chọn bệnh của chúng tơi là những bệnh nhân chấn thương nặng, cĩ cả những trường hợp sốc và khơng sốc, cĩ chấn thương sọ não kèm theo hay khơng. Vì thế, tỷ lệ tử vong trong nhĩm nghiên cứu của chúng tơi tương đối cao so với các nghiên cứu khác trên thế giới. Nghiên cứu của Grigorakos L và cộng sự năm 2016 hồi cứu trên 621 bệnh nhân chấn thương sọ não nặng cho thấy tỷ lệ tử vong là 27,38%(1). Nghiên cứu của Jang NH và cộng sự năm 2017 trên 315 bệnh nhân chấn thương nặng (ISS ≥ 16) ở Hàn Quốc cho thấy, tỷ lệ tử vong trong bệnh viện là 22,9%(2). Nghiên cứu của chúng tơi năm 2018 trên 409 bệnh nhân sốc chấn thương với ISS = 20,9 cho thấy tỷ lệ tử vong trong bệnh viện là 44,7%(6). Nhìn chung, tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân chấn thương nặng cịn tùy thuộc vào mức độ nặng chấn thương, tỷ lệ chấn thương sọ não và khả năng cấp cứu chấn thương của từng cơ sở y tế. Thang điểm GAP được Sartonious D đưa ra năm 2010 trên cơ sở nghiên cứu các bệnh nhân chấn thương ở Pháp dựa vào 3 biến số: Điểm Glasgow khi nhập viện, tuổi và huyết áp tâm thu(5). Năm 2011, Kondo Y và cộng sự điều chỉnh các biến số này và thẩm định kết quả trên các bệnh nhân chấn thương người Nhật(3). Nhiều nghiên cứu sau đĩ cho thấy thang điểm GAP cĩ giá trị tiên lượng tử vong ở bệnh nhân chấn thương ở nhiều quốc gia khác nhau. Nghiên cứu của Quiros MA trên 864 bệnh nhân chấn thương nặng ở Tây Ban Nha với tỷ lệ tử vong là 1% cho thấy thang điểm GAP cĩ giá trị tiên lượng tử vong trong bệnh viện tại điểm cắt GAP = 20(4). Tuy nhiên, thang điểm GAP cĩ mức độ dao động khá lớn khi phân loại bệnh nhân theo tuổi trên và dưới 60 tuổi, mức huyết áp chia làm 3 mức độ < 60 mmHg, từ 60 - 120 mmHg và > 120 mmHg. Trong khi đĩ, phần lớn bệnh nhân chấn thương ở Việt Nam là do tai nạn giao thơng với tuổi trung bình cịn khá trẻ từ 35 - 40 tuổi và cĩ đến hơn 90% bệnh nhân dưới 60 tuổi(6). Mặt khác, trong thực hành lâm sàng thường lấy ngưỡng huyết áp tâm thu 90 mmHg làm điểm cắt trong phân loại, điều trị và chuyển viện. Vì vậy, với độ dao động của huyết áp tâm thu từ 60 - 120 mmHg khơng phù hợp với thực hành lâm sàng. Kết quả nghiên cứu cho thấy, thang điểm GAP cĩ sự khác biệt giữa nhĩm sống và nhĩm tử vong ở bệnh nhân chấn thương nặng. Tuy nhiên, khơng tìm được đjểm cắt để xác định độ nhạy, độ đặc hiệu và diện tích dưới đường cong rất thấp AUC = 19,3%. Thang điểm rGAP được phân nhĩm với các chi tiết cụ thể hơn và phù hợp với thực tế lâm sàng (bảng 1). Với cách tính điểm rGAP này, điểm rGAP càng cao, bệnh càng nặng và huyết áp tâm thu 90 mmHg là một điểm cắt thường được ứng dụng trong phân loại bệnh nhân chấn thương, mục tiêu huyết áp trong điều trị. Nghiên cứu của chúng tơi năm 2018 trên nhĩm bệnh nhân sốc chấn thương cho thấy thang điểm rGAP cĩ giá trị tiên lượng tử vong sớm cũng như tử vong trong bệnh viện tại điểm cắt rGAP = 6,5 điểm(6). Tuy nhiên, cách tính thang điểm rGAP phức tạp hơn cách tính của thang điểm GAP vì vậy cần xây dựng cơng thức tính trên các cơng cụ điện tử thơng minh hoặc bệnh án điện tử giúp các bác sĩ dễ dàng trong thực hành lâm sàng. Ngồi ra, thang điểm rGAP cĩ thể mở rộng áp dụng trong cấp cứu trước viện nhằm tiên lượng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân chấn thương nặng để tập trung nguồn lực cứu chữa, chuyển viện kịp thời và tư vấn cho thân nhân bệnh nhân. Tuy nhiên, thang điểm rGAP cũng như thang điểm GAP bao gồm thành tố tuổi đơi khi khĩ xác định trong cấp cứu ngồi hiện trường cũng như ngay tại thời điểm vào khoa Cấp cứu. Ngồi ra, việc đánh giá điểm Glasgow cũng cĩ sự khác biệt giữa các nhân viên y tế và khĩ khăn trong các trường hợp bệnh nhân cĩ sử dụng rượu bia hoặc các chất kích thích. KẾT LUẬN Thang điểm rGAP tại thời điểm nhập viện cĩ giá trị tiên lượng tử vong trong bệnh viện ở bệnh nhân chấn thương nặng tốt hơn thang điểm GAP kinh điển. Tại điểm cắt rGAP = 5,5, tiên lượng tử vong trong bệnh viện cĩ độ nhạy là Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018 113 74,2%; độ đặc hiện là 69,6%, giá trị tiên đốn dương (PPV) là 69,2%; giá trị tiên đốn âm (NPV) là 74,6%; diện tích dưới đường cong AUC là 78,1%. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Grigorakos L, Alexopoulou A, Katerina T, Stratouli S, Chroni D, Papadaki E (2016), "Predictors of outcome in patients with severe traumatic brain injury". J Neurosci Clin Res 1(1), pp. 1-4. 2. Jang NH, Park OH, Yang WT, Yang HJ, Kim HS, Moon HS, et al (2017), "Biochemical markers as predictors of in-hospital mortality in patients with severe Trauma: A retrospective cohort study". Korean J Crit Care Med, 32(2), pp. 240 -246. 3. Kondo Y, Abe T, Kohshi K, Tokuda Y, Cook EF, Kukita I (2011), "Revised trauma scoring system to predict in-hospital mortality in the emergency department: Glasgow Coma Scale, Age, and Systolic Blood Pressure score". Crit Care 15(4), R191, doi: 110.1186/cc10348. 4. Quirĩs MA, Pérez BA, Fernández PA, Perilla PP, Núđez R.A, Virto M.A, et al. (2015), "Mortality in patients with potentially severe trauma in a tertiary care hospital emergency department and evaluation of risk prediction with the GAP prognostic scale". Emergencias, 27(2015), pp. 371 -374. 5. Sartorius D, Manach YL, David JS, Rancurel E, Smail N, Thicọpé M et al (2010), "Mechanism, glasgow coma scale, age, and arterial pressure (MGAP): a new simple prehospital triage score to predict mortality in trauma patients."Crit Care Med 38(3), pp. 831-837. 6. Tơn Thanh Trà (2018), "Nghiên cứu các yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh nhân sốc chấn thương ". Luận án tiến sĩ Y học, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. 7. Zocchi SM, Hsia YR, Carr GB, Sarani B, Pines MJ (2016), "Comparison of mortality and costs at trauma and non-trauma centers for minor and moderately severe injuries in California". Ann Emerg Med. (67), pp. 56 - 67. Ngày nhận bài báo: 26/02/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 07/03/2018 Ngày bài báo được đăng: 25/09/2018