Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán xoắn buồng trứng ở trẻ em

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 346 GIÁ TRỊ CỦA SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN XOẮN BUỒNG TRỨNG Ở TRẺ EM Nguyễn Thị Hồng Lý*, Nguyễn Thị Thuỳ Linh*, Nguyễn Thị Tố Quyên*, Nguyễn Thị Minh Trang*, Lê Tấn Sơn**, Nguyễn Hữu Chí*** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Xoắn buồng trứng (XBT) rất hiếm gặp nhưng là nguyên nhân quan trọng gây đau bụng cấp ở trẻ em. Chẩn đoán sớm XBT giúp ngăn ngừa hoại tử buồng trứng và tai vòi. Siêu âm là phương tiện hình ảnh được lựa chọn vì thực hiện nhanh, an toàn và không nhiễm xạ. Mục tiêu: Nhằm khảo sát độ nhạy (Se), độ đặc hiệu (Sp), giá trị tiên đoán dương (PPV), giá trị tiên đoán âm (NPV) của siêu âm trong chẩn đoán xoắn buồng trứng ở trẻ em. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu danh sách bệnh nhân được phẫu thuật buồng trứng, đối chiếu kết quả siêu âm trước phẫu thuật từ tháng 1/2015 đến tháng 4/2016 tại khoa Ngoại bệnh viện Nhi đồng 1. Kết quả: Có 135 trường hợp trong đó 51 trường hợp XBT. Tuổi trung bình của XBT là 9,8 ± 4,1 tuổi. Các triệu chứng của XBT là đau bụng (94%), nôn ói (43%), sờ khối ở bụng (43%), sốt (14%). Thời gian khởi phát triệu chứng của XBT là 3,2 ± 2,8 ngày. XBT phải 67%, buồng trứng trái 33%. Siêu âm có Se 82,4%, Sp 94%, PPV 89,4% và NPV 89,8%. Kết luận: XBT trẻ em thường gặp ở lứa tuổi tiền dậy thì và dậy thì. Các dấu hiệu siêu âm XBT là buồng trứng tăng kích thước, các nang noãn ngoại vị, dấu hiệu whirlpool, buồng trứng lệch sang đối bên. Siêu âm rất có giá trị trong chẩn đoán xoắn buồng trứng ở trẻ em. Từ khoá: xoắn buồng trứng, trẻ em. ABSTRACT THE VALUEOF ULTRASOUND FOR DIAGNOSING OVARIAN TORSION IN PEDIATRIC PATIENTS Nguyen Thi Hong Ly, Nguyen Thi Thuy Linh, Nguyen Thi To Quyen, Nguyen Thi Minh Trang, Le Tan Son, Nguyen Huu Chi * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 21 - No 1 - 2017: 346 - 351 Objective: Ovarian torsion (OT) is an uncommon but important cause of acute abdominal pain in the female pediatric population. Early diagnosis of OT is critical for preventing necrotic of the ovary and fallopian tube. Ultrasound is the imaging of choice for OT as it can be performed quickly, be safe and requires no ionizing radiation. Purpose: To evaluationthe of sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive value of ultrasound for diagnosing OT in pediatric patients. Methos and subjects: Retrospective study of preoperative ultrasound imaging in female patients who were operated due toovarian diseases from 01/2015 to 05/2016 in Children 1’s hospital. Results: We reviewed a total of 135 cases which include 51 cases OT. The mean age of OT patients was 9.8 ± 4.1 years. Symptoms included abdominal pain (94%), vomiting (43%), palpable abdominal mass (43%), and fever (14%). The mean duration of complaints before hospitalisation were 3.2 ± 2.8 days. Of all diagnosed ovarian * Bộ môn CĐHA – Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh ** Bộ môn Phẫu nhi - Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh , *** Bệnh viện Nhi Đồng 1 Tác giả liên lạc: BSNT. Nguyễn Thị Hồng Lý ĐT: 01689791879 Email: dr.hongly@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 347 torsion surgically, 67% was detected in the right-sided and 33% in the left-sided. The estimated sensitivity, specificity, positive predictive and negative predictive value of ultrasound were 82.4%, 94%, 89.4% and 89.8%, respectively. Conclusion: Pediatric OT occurs commonly at puberty and prepuberty.Sonographic findings of OT were: an enlarged ovary/adnexal mass, multilple follicles at the periphery of the ovarium, whirlpool sign and the ovarian torsion located contralaterally. Sonography was an excellent method to evaluate pediatric patients with suspected ovarian torsion. Keywords: Ovarian torsion, pediatric. ĐẶT VẤN ĐỀ Xoắn buồng trứng là bệnh lý hiếm gặp ở trẻ em, có tần suất 4,9/100.000 trẻ từ 1 – 20 tuổi(6), nhưng cần được chẩn đoán sớm, can thiệp phẫu thuật tháo xoắn kịp thời để bảo tồn cơ quan sinh dục và sinh sản của trẻ. Triệu chứng lâm sàng xoắn buồng trứng ở trẻ em rất mơ hồ, không đặc hiệu gồm đau bụng, có thể kèm buồn nôn, nôn và sốt. Do đó xoắn buồng trứng thường bị bỏ sót, chẩn đoán trễ. Siêu âm ở trẻ em là phương tiện được lựa chọn đầu tiên vì an toàn, không nhiễm xạ, giúp phân biệt tình trạng cấp cứu ngoại khoa này với các bệnh lý có triệu chứng tương tự. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm xác định siêu âm có giá trị như thế nào trong chẩn đoán xoắn buồng trứng ở trẻ em. Mục tiêu nghiên cứu Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh siêu âm xoắn buồng trứng ở trẻ em. Khảo sát độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm của siêu âm trong chẩn đoán xoắn buồng trứng ở trẻ em. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất cả các bé gái nhập bệnh viện Nhi đồng 1 được chỉ định siêu âm vì đau bụng hay sờ thấy khối u bụng. Tất cả các bệnh nhân được phẫu thuật và có chẩn đoán sau mổ liên quan đến buồng trứng. Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất cả các bé gái từ 0 – 15 tuổi nhập bệnh viện Nhi đồng 1 được chỉ định siêu âm vì đau bụng hay sờ thấy khối u bụng, được phẫu thuật và có chẩn đoán sau mổ liên quan đến buồng trứng Tiêu chuẩn loại trừ Không thoả tiêu chuẩn chọn mẫu. Kết quả siêu âm mô tả không đầy đủ. Phương pháp nghiên cứu Hồi cứu, mô tả cắt ngang Sử dụng các phép kiểm Chi bình phương, Fisher, phép kiểm T kiểm định và so sánh kết quả Quy ước: Ca bệnh siêu âm (+): kết quả trả lời “xoắn”, hoặc “chưa loại trừ xoắn”. Ca bệnh siêu âm (-): trả lời không dấu gợi ý xoắn hoặc không đề cập đến xoắn hoặc trả kết quả bình thường. Ca bệnh phẫu thuật (+): có xoắn được xác định bởi phẫu thuật viên (tiêu chuẩn vàng). Ca không bệnh phẫu thuật (-): không ghi nhận xoắn. KẾT QUẢ Có 135 trường hợp thoả tiêu chuẩn chọn mẫu, trong đó 51 trường hợp XBT, 84 trường hợp không XBT. Xoắn buồng trứng nguyên phát (không do u hoặc nang BT) 8 trường hợp, XBT thứ phát (do u hoặc nang BT) 43 trường hợp. Tuổi trung bình XBT 9,8 ± 4,1 tuổi (trung vị 11,4 tuổi), cao nhất 15,5 tuổi, nhỏ nhất 0 tuổi Xoắn BT thường gặp nhất lứa tuổi tiền dậy thì và dậy thì. Lý do nhập viện chủ yếu là đau bụng và bụng to, ngoài ra các lý do khác ít gặp. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 348 Bảng 1: Lý do nhập viện: Lý do nhập viện Số ca Tỷ lệ Đau bụng 96 71% Bụng to 21 16% Đau bụng + bụng to 3 2% Khối bụng/ SA thai 1 1% Dậy thì sớm 1 1% Kiểm tra 4 3% Ói 1 1% Quấy khóc 3 2% Rong kinh 3 2% Tiểu lắt nhắt 1 1% Trễ kinh 1 1% Tổng 135 100% Bảng 2: Thời gian khởi phát triệu chứng trung bình của 2 nhóm Thời gian khởi phát triệu chứng Xoắn buồng trứng 3,2 ± 2,8 ngày Không xoắn buồng trứng 12,2 ± 16,3 ngày Thời gian khởi phát trung bình ở nhóm không xoắn lớn hơn có ý nghĩa so với nhóm xoắn (phép kiểm Mann Whitney, p < 0,05). Bảng 3: Triệu chứng lâm sàng XBT: Triệu chứng lâm sàng Tỷ lệ Đau bụng 94% Nôn ói 43% Sốt 14% Sờ khối ở bụng 43% Trong các bệnh nhân xoắn buồng trứng, đau bụng là triệu chứng thường gặp nhất, ngoài ra có thể gặp nôn ói, sốt, hoặc sờ thấy khối u bụng. Bảng 4: Vị trí đau bụng trong nhóm XBT: Vị trí đau bụng Số ca Tỷ lệ ¼ dưới bụng phải 13 27% ¼ dưới bụng trái 4 8% Bụng dưới 30 63% Quanh rốn 1 2% Tổng 48 100% Vị trí đau bụng dưới gặp nhiều nhất, tiếp theo là đau ¼ bụng phải và ¼ dưới bụng trái, đau quanh rốn gặp ít nhất. Bảng5: Kích thước trung bình buồng trứng xoắn so với buồng trứng bình thường Kích thước trung bình BT xoắn 82,9 ± 31,3 mm BT bình thường 22,9 ± 7,6 mm Buồng trứng xoắn lớn hơn gần 4 lần có ý nghĩa so với buồng trứng bình thường (phép kiểm tham số T mẫu cặp, p = 0,001< 0,05) Bảng 6: Vị trí buồng trứng xoắn: Số ca Tỷ lệ Phải 34 66.7 Trái 17 33.3 Tổng 51 100.0 Buồng trứng phải xoắn gấp đôi buồng trứng trái. Bảng 7: Đặc điểm siêu âm u buồng trứng xoắn: Số ca Tỷ lệ Dạng đặc 3 7% Dạng nang 16 37% Dạng hỗn hợp 24 56% Tổng 43 100% Trong các u gây xoắn buồng trứng thì u dạng hỗn hợp là hay gặp nhất. Bảng 8: Giá trị của dấu xoáy (dấu whirlpool) trong chẩn đoán xoắn buồng trứng, n = 68 Phẫu thuật (+) Phẫu thuật (-) Tổng Dấu whirlpool (+) 30 2 32 Dấu whirlpool (-) 6 30 36 Tổng 36 32 68 Se = 83,3%, Sp = 93,8%, PPV = 93,8%, NPV = 83,3%, A = 88,6% Bảng 9: Giá trị của dấu hiệu nang noãn ngoại vi trên siêu âm trong chẩn đoán xoắn buồng trứng, n = 135 Phẫu thuật Tổng (+) (-) Nang noãn ngoại vi (+) 15 3 18 (-) 36 81 117 Tổng 51 84 135 Se = 29,4% , Sp = 96,4% , PPV = 83,3%, NPV = 69,2%, A = 76,3% Bảng 10: Giá trị dấu hiệu vị trí buồng trứng nằm lệch sang đối bên trên siêu âmtrong chẩn đoán xoắn buồng trứng Phẫu thuật Tổng (+) (-) Vị trí BT lệch sang đối bên 4 0 4 Tổng 51 84 131 Dấu hiệu buồng trứng nằm lệch sang đối bên có độ nhạy thấp tuy nhiên có giá trị tiên đoán dương rất cao 100%. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 349 Bảng 11: Tưới máu buồng trứng xoắn trên siêu âm so với phẫu thuật có hoại tử đen hay không Không hoại tử đen Có hoại tử đen Tổng Tưới máu âm 5 3 8 Tưới máu dương 8 1 9 Tổng 13 4 17 Dấu hiệu mất tưới máu buồng trứng ở nhóm hoại tử đen và không hoại tử đen buồng trứng khác biệt không có ý nghĩa thống kê (Phép kiểm Fisher, p = 0,29> 0,05) Hình 1: Buồng trúng phải xoắn tăng kích thước (A) so với buồng trứng trái (B), có các nang noãn ở ngoại vi (Bệnh nhân: Võ Thị Xuân H., 6 tuổi, SHS 21392/16). Hình 2: U quái trưởng thành buồng trứng xoắn, có dấu whirlpool dương tính (Bệnh nhân: Trần Thị Minh C., 13 tuổi, SHS 214412/15). Bảng 12: Kết quả phẫu thuật Số ca Tỷ lệ Tháo xoắn bảo tồn 30 58.8 Cắt buồng trứng 21 41.2 Tổng 51 100.0 Tỷ lệ tháo xoắn bảo tồn cao hơn tỷ lệ cắt buồng trứng xoắn. U quái trưởng thành buồng trứng là nguyên nhân hàng đầu trong các tổn thưởng xoắn buồng trứng thứ phát Bảng 13: Các thương tổn giải phẫu bệnh của xoắn buồng trứng thứ phát Số ca Tỷ lệ Nang BT XH 6 14% Nang cạnh BT 3 7% U bọc dịch nhầy BT 3 7% U bọc dịch nhầy giáp biên ác 1 2% U bọc dịch trong 2 5% U nghịch mầm 1 2% U quái trưởng thành BT 26 60% U tế bào mầm hỗn hợp 1 2% Tổng 43 100% B A Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 350 Bảng 14: Giá trị của kết luận siêu âm trong chẩn đoán xoắn buồng trứng, n = 135 Phẫu thuật Tổng (+) (-) Kết luận siêu âm (+) 42 5 47 (-) 9 79 88 Tổng 51 84 135 Se = 82,4%, Sp = 94%, PPV = 89,4%, NPV = 89,8%, A = 89,6% BÀN LUẬN XBT có tuổi trung bình là 9,8 ± 4,1 tuổi (trung vị 11,4 tuổi) tập trung quanh tuổi tiền dậy thì và dậy thì, tuổi sơ sinh và nhũ nhi hiếm gặp, phù hợp với nghiên cứu của Beaunoyer (2004)(1), Naiditch (2013)(8), Servaes (2007)(11). Triệu chứng đau bụng gặp 94% các trường hợp xoắn, trong đó đau bụng dưới gặp nhiều nhất. Ngoài ra còn gặp các triệu chứng nôn ói, sốt. Các triệu chứng này đều được mô tả trong các nghiên cứu khác Graif (1988)(5), Poonai (2013)(9). Tỷ lệ đau bụng dưới gặp nhiều nhất do mẫu nghiên cứu trên các bệnh nhi, các bé chưa biết nói nên khai thác bệnh khó khăn, khám lâm sàng chỉ dựa vào triệu chứng khóc khi ấn các vùng trên bụng. Tuy nhiên ta thấy đau ¼ dưới bụng phải vẫn gặp nhiều hơn ¼ dưới bụng trái, điều này cũng phù hợp với tỷ lệ xoắn buồng trứng bên phải gặp nhiều hơn bên trái sau phẫu thuật. Kích thước trung bình BT xoắn 82,9 ± 31,3 mm so với BT bình thường 22,9 ± 7,6 mm, lớn hơn gấp 4 lần có ý nghĩa thống kê (p < 0,05), gần giống với nghiên cứu của Rostamzadeh (2014)(10), cho thấy buồng trứng tăng kích thước là một dấu hiệu gợi ý quan trọng ở những bệnh nhân nghi ngờ xoắn BT. Tỷ lệ xoắn BT phải (67%) gần gấp đôi buồng trứng trái (33%), tương đồng với các nghiên cứu của Rostamzadeh (2014)(10), Servaes (2007)(11), Boswell (2008)(2). Buồng trứng phải di động hơn buồng trứng trái nên dễ xoắn hơn vì các lý do sau:Hố chậu phải rộng rãi hơn hố chậu trái vì hố chậu trái được lấp đầy bởi đại tràng chậu hông, nhu động ruột của manh tràng và hồi tràng nhiều hơn so với đại tràng chậu hông, ngoài ra những bệnh nhân đau hố chậu phải sẽ được thăm khám kĩ hơn để loại trừ viêm ruột thừa(3, 4). Dấu hiệu whirlpool có Se = 83,3%, Sp = 93,8%, PPV = 93,8%, NPV = 83,3%, A = 88,6%. Hai trường hợp siêu âm dương giả, chúng tôi thấy siêu âm ghi nhận dấu hiệu whirlpool không hoàn toàn, có thể do buồng trứng đã tự tháo xoắn trước phẫu thuật, trong đó có 1 trường hợp phẫu thuật ghi nhận phù nề tai vòi cùng bên siêu âm nghi ngờ xoắn. Dấu hiệu whirlpool có độ đặc hiệu và giá trị tiên đoán dương cao. Dấu hiệu nang noãn ngoại vi có Se = 29 , Sp = 96% , PPV = 83%, NPV = 69%, A = 76%. Dấu hiệu này ghi nhận được ở 18 trường hợp trong đó 15 trường hợp có xoắn, 3 trường hợp không xoắn. Dấu hiệu nang noãn ngoại vi mặc dù có độ nhạy không cao nhưng có độ đặc hiệu rất cao 96%. Giải thích về dấu hiệu nang noãn là do khi buồng trứng xoắn, sẽ gây tắc tĩnh mạch rồi động mạch, mô đệm buồng trứng phù nề đẩy các nang noãn ra ngoại vi. Tỷ lệ phát hiện nang noãn ở ngoại vi trong nhóm xoắn buồng trứng nguyên phát lên đến 87,5% cao hơn trong nghiên cứu của Graif (1988)(5) là 74%. Đối với xoắn buồng trứng thứ phát, ngoài dấu hiệu whirlpool có độ đặc hiệu cao, chúng tôi còn ghi nhận 4 trường hợp có dấu hiệu buồng trứng nằm lệch sang đối bên có giá trị tiên đoán dương lên đến 100%, tuy nhiên số bệnh nhân ghi nhận được dấu hiệu này khá ít. Không có sự tương quan giữa tưới máu buồng trứng với hoại tử đen buồng trứng, chúng tôi nghĩ có thể do số trường hợp ghi nhận tưới máu quá ít (n = 17), đa số các bệnh nhân đều nhập viện trong đêm trực, máy siêu âm tại phòng trực hiện không khảo sát được Doppler màu nên hạn chế một phần, việc khảo sát Doppler màu đòi hỏi kĩ thuật, thời gian nên những bệnh nhi không hợp tác sẽ gây khó khăn cho việc đánh giá tưới máu được chính xác. Hơn nữa theo y văn ghi nhận, dấu hiệu mất tưới máu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 351 cũng không đặc hiệu để chẩn đoán xoắn buồng trứng, vì vậy có thể không cần bắt buộc phải đánh giá tưới máu ở tất cả bệnh nhân. Giá trị của kết luận siêu âm trong chẩn đoán xoắn buồng trứng lần lượt là Se = 82,4%, Sp = 94%, PPV = 89,4%, NPV = 89,8%, A = 89,6%. Nghiên cứu của chúng tôi có độ nhạy khá cao, hơi cao hơn các nghiên cứu của các tác giả trên, độ đặc hiệu gần tương đồng với các nghiên cứu trên, giá trị tiên đoán dương gần giống với của Graif (1988)(5) cũng nghiên cứu trên dân số trẻ em, cao hơn Mashiach (2011)(7) và thấp hơn của Rostamzadeh (2014)(10) có thể do 2 tác giả này nghiên cứu trên dân số người lớn, sự không tương đồng về tuổi, khác nhau về lựa chọn đầu dò siêu âm. Nếu xét riêng trong nhóm xoắn buồng trứng nguyên phát thì siêu âm có độ nhạy và giá trị tiên đoán âm rất cao 100%. Nhìn chung độ chính xác của siêu âm chẩn đoán xoắn buồng trứng trong nghiên cứu của chúng tôi khá cao gần 90% KẾT LUẬN Xoắn buồng trứng chủ yếu xảy ra ở lứa tuổi tiền dậy thì và dậy thì, tuổi sơ sinh và nhũ nhi hiếm gặp. Triệu chứng đau bụng gặp chủ yếu. Xoắn buồng trứng bên phải gần gấp đôi soi với bên trái. Đặc điểm hình ảnh siêu âm buồng trứng xoắn là buồng trứng tăng kích thước so với buồng trứng bình thường hoặc có kèm khối u nang buồng trứng, có dấu hiệu nang noãn ngoại vi, dấu hiệu whirlpool dương tính, vị trí buồng trứng nằm lệch sang đối bên. Dấu hiệu mất tưới máu buồng trứng không đặc hiệu để chẩn đoán xoắn buồng trứng.Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm của kết luận siêu âm đều ở mức cao từ 82 – 94% trong chẩn đoán xoắn buồng trứng ở trẻ em. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Beaunoyer M, Chapdelaine J, Bouchard S, et al. (2004), "Asynchronous bilateral ovarian torsion". J Pediatr Surg, 39 (5), pp. 746-9. 2. Boswell HB, Adigun YE, Sangi-Haghpeykar H, et al. (2008), "Predictive Value of Ultrasound in the Diagnosis of Adnexal Torsion in the Pediatric and Adolescent Population". Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology, 21 (2), pp. 57. 3. Cass DL (2005), "Ovarian torsion". Seminars in Pediatric Surgery, 14 (2), pp. 86-92. 4. Evans JP, (1978), "Torsion of the normal uterine adnexa in premenarchal girls". J Pediatr Surg, 13 (2), pp. 195-6. 5. Graif M, Itzchak Y (1988), "Sonographic evaluation of ovarian torsion in childhood and adolescence". AJR Am J Roentgenol, 150 (3), pp. 647-9. 6. Guthrie BD, Adler MD, Powell EC (2010), "Incidence and trends of pediatric ovarian torsion hospitalizations in the United States, 2000-2006". Pediatrics, 125 (3), pp. 532-8. 7. Mashiach R, Melamed N, Gilad N, et al. (2011), "Sonographic diagnosis of ovarian torsion: accuracy and predictive factors". J Ultrasound Med, 30 (9), pp. 1205-10. 8. Naiditch JA, Barsness KA (2013), "The positive and negative predictive value of transabdominal color Doppler ultrasound for diagnosing ovarian torsion in pediatric patients". J Pediatr Surg, 48 (6), pp. 1283-7. 9. Poonai N, Poonai C, Lim R, et al. (2013), "Pediatric ovarian torsion: case series and review of the literature". Can J Surg, 56 (2), pp. 103-8. 10. Rostamzadeh A, Mirfendereski S, Rezaie MJ, et al. (2014), "Diagnostic efficacy of sonography for diagnosis of ovarian torsion". Pak J Med Sci, 30 (2), pp. 413-6. 11. Servaes S, Zurakowski D, Laufer MR, et al. (2007), "Sonographic findings of ovarian torsion in children". Pediatr Radiol, 37 (5), pp. 446-51. Ngày nhận bài báo: 18/11/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 03/12/2016 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2017