Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán bệnh hẹp phì đại môn vị tại Bệnh viện Nhi Đồng 1

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 290 GIÁ TRỊ CỦA SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH HẸP PHÌ ĐẠI MÔN VỊ TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 Phạm Huyền Quỳnh Trang*, Nguyễn Anh Tuấn*, Nguyễn Hữu Chí** TÓM TẮT Mở đầu: Hẹp phì đại môn vị (HPĐMV) là một nguyên nhân ngoại khoa thường gặp nhất của trẻ nôn không lẫn mật dưới 6 tháng tuổi. Siêu âm có vai trò quan trọng trong chẩn đoán bệnh hẹp phì đại môn vị nhờ tính an toàn, không xâm lấn và tính chính xác. Mục tiêu: Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu làm rõ giá trị của siêu âm trong chẩn đoán bệnh hẹp phì đại môn vị tại Bệnh viện Nhi Đồng 1. Phương pháp: Hồi cứu từ tháng 1/2014 đến 9/2016 và tiến cứu từ tháng 9/2016 đến 4/2017, mô tả có phân tích. Những trẻ dưới 3 tháng tuổi, có triệu chứng nôn và được khảo sát cơ môn vị trên siêu âm bụng tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 đã được đưa vào nghiên cứu. Kết quả: Trong nghiên cứu, có 103 bệnh nhi, bao gồm 73 trường hợp có HPĐMV. Ở nhóm HPĐMV, dấu dãn ứ dịch dạ dày chiếm 88,5%, dấu dày thành dạ dày chiếm 59,1%, chiều dài ống môn vị trung bình là 19,4 ± 0,4mm, bề dày cơ môn vị trung bình là 5,5 ± 0,1mm và có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với nhóm trẻ không HPĐMV (p<0,05). Trên siêu âm bụng, chiều dài ống môn vị có sự tương quan thuận, rất chặt chẽ với bề dày cơ môn vị (hệ số Spearman rho=0,709, p<0,01). Siêu âm có độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao với 98,6% và 96,7% trong chẩn đoán HPĐMV. Tỉ số khả dĩ dương là 29,9 và tỉ số khả dĩ âm là 0,01. Độ nhạy và độ đặc hiệu của tiêu chuẩn chiều dài ống môn vị ≥ 15mm và bề dày cơ môn vị ≥ 4mm là cao hơn nhiều (98,6% và 96,7%) so với dấu dãn ứ dịch dạ dày và dày thành dạ dày. Ngưỡng kết luận dương tính của chiều dài ống môn vị là 14,2mm, của bề dày cơ môn vị là 3,9mm với độ nhạy và độ đặc hiệu tại ngưỡng là 98,6% và 96,7%. Kết luận: Siêu âm có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán bệnh hẹp phì đại môn vị tại Bệnh viện Nhi Đồng 1. Tiêu chuẩn chẩn đoán HPĐMV trước đây (chiều dài ống môn vị ≥ 15mm, bề dày cơ môn vị ≥ 4mm) là khá đơn giản, dễ nhớ và có giá trị chẩn đoán tương đương ngưỡng kết luận dương tính, do đó vẫn nên được áp dụng trong thực hành lâm sàng, đặc biệt là tại Bệnh viện Nhi Đồng 1. Từ khóa: Hẹp phì đại môn vị, Siêu âm bụng. ABSTRACT THE VALUE OF ULTRASONOGRAPHY IN DIAGNOSIS OF HYPERTROPHIC PYLORIC STENOSIS AT CHILDREN’S HOSPITAL 1 Pham Huyen Quynh Trang, Nguyen Anh Tuan, Nguyen Huu Chi * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 290 - 297 Background: Hypertrophic pyloric stenosis (HPS) is the most common surgical cause of non-bilious vomiting in infants under 6 months of age. Ultrasonography has an important role in diagnosis of HPS due to safety, non-invasiveness and accuracy. Objectives: The aim of study is to introduce the value of ultrasonography in diagnosis of HPS at Children’s Hospital 1. * Bộ môn Nhi – Đại học Y Dược TPHCM, ** Khoa Siêu Âm – Bệnh viện Nhi Đồng 1 TPHCM Tác giả liên lạc: BS. Phạm Huyền Quỳnh Trang ĐT: 01262670200 Email: drtrang1211@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 291 Method: Retrospective study from 1/2014 to 9/2016 and prospective study from 9/2016 to 4/2017, description and analysis. Infants under 3 months of age who presented with vomiting symptoms and examined the pylorus by abdominal ultrasounds at Children’s Hospital 1 were included in this study. Results: In this study, there were 103 patients, including 73 cases with HPS. In the group with HPS, the stretched and stagnant stomach sign was 88.5%, the thickened stomach sign was 59.1%, mean pyloric canal length was 19.4 ± 0.4mm, mean pyloric muscle thickness was 5.5 ± 0.1mm and there was a statistically significant difference compared with the other non-HPS group (p<0.05). In abdominal ultrasounds, pyloric canal length had a strongly positive correlation with muscle thickness (Spearman rho=0.709, p<0.01). Ultrasonography had 98.6% sensitivity and 96.7% specificity for HPS. Likelihood ratio positive was 29.9 and likelihood ratio negative was 0.01. The sensitivity and specificity of pyloric canal length (≥ 15mm) and pyloric muscle thickness (≥ 4mm) standard were significantly higher (98.6% and 96.7%) than the stretched and stagnant stomach sign and the thickened stomach sign. Positive threshold of pyloric canal length was 14.2mm, of pyloric muscle thickness was 3.9mm, with sensitivity and specificity at the threshold were 98.6% and 96.7%. Conclusion: Ultrasonography has very high sensitivity and specificity for hypertrophic pyloric stenosis at Children’s Hospital 1. Because the previous positive diagnostic criteria of hypertrophic pyloric stenosis (including pyloric canal length ≥ 15mm and pyloric muscle thickness ≥ 4mm) are quite simple, easy to remember and has the same diagnostic value with the positive threshold in this study, they should still be applied in clinical practice, especially at Children’s Hospital 1. Keywords: Hypertrophic Pyloric Stenosis, Ultrasonography. ĐẶT VẤN ĐỀ Hẹp phì đại môn vị (HPĐMV) là một cấp cứu trì hoãn thường gặp nhất ở trẻ sơ sinh và nhũ nhi với tỉ lệ 2-5/1000 trẻ sơ sinh sống, thường biểu hiện vào tuần thứ 2 đến tuần thứ 8 sau sinh(4, 7). Đây là một bất thường đường tiêu hóa do sự phì đại các lớp cơ môn vị làm tắc nghẽn ống môn vị, từ đó cản trở sự lưu thông thức ăn từ dạ dày xuống tá tràng(2,4). Fabricious Hildanus mô tả lần đầu tiên vào năm 1627(3), nhưng đến 1887, sau khi báo cáo thêm 2 trường hợp, Harald Hirschsprung mới mô tả đầy đủ dấu hiệu lâm sàng và tổn thương của bệnh HPĐMV(10). Nếu không được phát hiện và can thiệp sớm, trẻ có nguy cơ mắc biến chứng mất nước và rối loạn điện giải, thậm chí là tử vong(1, 7). Trước đây, chụp dạ dày tá tràng cản quang được thực hiện thường qui để chẩn đoán, tuy nhiên có nhiều tai biến như hít sặc chất cản quang, và nhiễm tia X. Từ năm 1977, siêu âm được sử dụng để phát hiện HPĐMV và đã dần thay thế vai trò của chụp dạ dày tá tràng cản quang nhờ tính an toàn, không xâm lấn và tính chính xác(7, 9, 12). Trên thế giới đã có những công trình nghiên cứu khác nhau về vai trò của siêu âm trong chẩn đoán bệnh HPĐMV. Trong một nghiên cứu hồi cứu của Iqbal và cộng sự thực hiện trên 304 bệnh nhi (67 bệnh nhi HPĐMV) từ tháng 5/2010 đến 12/2010, độ nhạy (Se) và độ đặc hiệu (Sp) của siêu âm trong chẩn đoán HPĐMV là 100%(8). Năm 2011, Niedzielski J và cộng sự đã phân tích kết quả siêu âm trên 115 trẻ có nghi ngờ HPĐMV tại Phần Lan và cho biết độ nhạy là 98% và độ đặc hiệu là 100%(12). Việt Nam cũng đã có một vài công bố về độ nhạy của siêu âm trong chẩn đoán HPĐMV như trong nghiên cứu của Huỳnh Vĩnh Hải Ngươn, Trần Thành Trai vào năm 2000 là 92%, nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Mỹ năm 2004 là 96,8%(11). Tuy nhiên, những công trình này chỉ nghiên cứu trên nhóm trẻ mắc bệnh, do đó không tính được độ đặc hiệu. Để khắc phục điều này, chúng tôi thực hiện nghiên cứu trên cả hai nhóm trẻ bệnh và không bệnh với các mục tiêu cụ thể sau: - Mô tả các đặc điểm trên siêu âm bụng của bệnh hẹp phì đại môn vị. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 292 - Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, tỉ số khả dĩ dương, tỉ số khả dĩ âm của siêu âm bụng trong chẩn đoán bệnh hẹp phì đại môn vị. - Xác định ngưỡng kết luận dương tính của bệnh hẹp phì đại môn vị dựa vào kích thước cơ môn vị trên siêu âm bụng. ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Trẻ dưới 3 tháng tuổi có triệu chứng nôn, nghi ngờ hẹp phì đại môn vị và được khảo sát cơ môn vị trên siêu âm tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng 1/2014 đến tháng 4/2017. Tiêu chuẩn chọn bệnh: Trẻ dưới 3 tháng tuổi, có triệu chứng nôn, có khảo sát cơ môn vị trên siêu âm bụng tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 với thời gian vào viện từ 1/2014 đến tháng 4/2017. Tiêu chuẩn loại trừ: Kết quả siêu âm không ghi nhận đầy đủ kích thước cơ môn vị gồm chiều dài ống môn vị (CDOMV) và bề dày cơ môn vị (BDCMV) hoặc không liên hệ được người nhà bệnh nhân sau khi xuất viện. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: Hồi cứu và tiến cứu, mô tả có phân tích. Phương pháp tiến hành thu thập số liệu Thời gian hồi cứu từ tháng 1/2014 đến 9/2016: Lập danh sách các bệnh nhân có khảo sát cơ môn vị trên siêu âm tại phòng siêu âm Bệnh viện Nhi Đồng 1. Dựa vào mã ICD10 là Q40.0, lập danh sách các bệnh nhân sau phẫu thuật được chẩn đoán HPĐMV tại Bệnh viện Nhi Đồng 1. Chọn vào lô nghiên cứu theo tiêu chuẩn chọn bệnh và không phạm tiêu chuẩn loại trừ. Những bệnh nhân có ở cả hai danh sách chỉ được tính là 1 trường hợp. Lấy số liệu từ bệnh án ghi vào phiếu nghiên cứu đối với các bệnh nhân nhập viện từ 1/2014 đến 9/2016. Thời gian tiến cứu từ tháng 9/2016 đến tháng 4/2017: Tiếp nhận trẻ dưới 3 tháng tuổi, có triệu chứng nôn nghi ngờ hẹp phì đại môn vị tại phòng siêu âm Bệnh viện Nhi Đồng 1. Quan sát bác sĩ thực hiện siêu âm khảo sát cơ môn vị. Ghi nhận thông tin và điền vào phiếu nghiên cứu. Đối với bệnh nhân được phẫu thuật, theo dõi kết quả phẫu thuật sau đó. Đối với trường hợp không phẫu thuật, liên hệ với người nhà bệnh nhân để xác định tình trạng trẻ sau xuất viện ít nhất 3 tháng. Phương pháp thống kê Phần mềm SPSS 16.0. Tìm mối liên quan giữa hai biến định tính, sử dụng kiểm định 2 với mức ý nghĩa = 0,05. So sánh hai trung bình giữa 2 mẫu độc lập, sử dụng kiểm định T- test hoặc kiểm định Mann – Whitney với mức ý nghĩa = 0,05. Tìm tương quan giữa yếu tố nguy cơ và khả năng mắc bệnh, sử dụng OR với khoảng tin cậy (KTC) 95% hoặc phân tích hồi qui logistic, đưa ra phương trình hồi qui. Tìm sự tương quan giữa biến định lượng dựa vào hệ số tương quan Spearman (rho) với mức ý nghĩa = 0,05. Tìm ngưỡng kết luận dương tính, sử dụng ROC (Receiver Operating Characteristic/ Receiver Operating Curve). Tính độ nhạy, độ đặc hiệu, tỉ số khả dĩ dương (LR+) và tỉ số khả dĩ âm (LR-). Tiêu chuẩn siêu âm chẩn đoán HPĐMV Áp dụng ở Bệnh viện Nhi Đồng 1: Chiều dài ống môn vị ≥ 15mm, bề dày cơ môn vị ≥ 4mm. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 293 Hình 1. Lưu đồ nghiên cứu KẾT QUẢ Trong thời gian từ tháng 1/2014 đến tháng 4/2017, có 103 bệnh nhi được đưa vào nghiên cứu, trong đó có 73 bệnh nhi HPĐMV (Bảng 1). Nhóm HPĐMV có tuổi trung bình là 5,6±0,3 tuần, thấp hơn so với nhóm chứng với 6,5±0,8 tuần. Tỉ lệ nam chiếm 86,3% ở trẻ HPĐMV và 60% ở trẻ không HPĐMV. Bảng 1. Đặc điểm siêu âm bụng của đối tượng nghiên cứu HPĐMV Khong HPĐMV p N Giá trị N Giá trị Dấu dãn ứ dịch dạ dày (tần số (%)) 52 46 (88,5%) 30 9 (30%) <0,05 Dấu dày thành dạ dày (tần số (%)) 44 26 (59,1%) 30 1 (3,3%) <0,05 CDOMV (trung bình±độ lệch chuẩn) 73 19,4±0,4mm 30 8,3±0,7mm <0,05 BDCMV (trung bình±độ lệch chuẩn) 73 5,5±0,1mm 30 2,5±0,2mm <0,05 Trẻ có dấu dãn ứ dịch dạ dày có thể mắc bệnh HPĐMV cao gấp 17,9 lần so với trẻ khác, có ý nghĩa thống kê (OR=17,9, khoảng tin cậy (KTC) 95%: 5,6-56,8). Trẻ có dấu dày thành dạ dày trên siêu âm bụng có thể mắc bệnh HPĐMV cao gấp 41,9 lần, có ý nghĩa thống kê (OR=41,9, KTC 95%: 5,2-336). Sự phụ thuộc của nguy cơ HPĐMV vào chiều dài ống môn vị thể hiện qua phương trình: Log(OR) = 0,672 x CDOMV – 8,833 (p<0,05, OR=2, KTC 95%: 1,5–2,6). Sự phụ thuộc của nguy cơ HPĐMV vào bề dày cơ môn vị thể hiện qua phương trình: Log(OR) = 2,645 x BDCMV – 9,561 (p<0,05, OR=14,1, KTC 95%: 4,7–42,4). Mối tương quan giữa chiều dài ống môn vị và bề dày cơ môn vị là tương quan thuận, rất chặt chẽ, có ý nghĩa thống kê (hệ số Spearman rho=0,709, p<0,01), thể hiện qua phương trình hồi qui: BDCMV = 0,233 x CDOMV + 0,854 (F=165,8, p<0,05, Rsquare=0,621). Phẫu thuật Lấy danh sách bệnh nhân có HPĐMV sau phẫu thuật Kết quả siêu âm trước mổ Trẻ có khảo sát cơ môn vị trên siêu âm HPĐMV Không HPĐMV Không phẫu thuật Phẫu thuật Lọc những ca trùng lặp Âm tính giả Siêu âm: Không HPĐMV Phẫu thuật: HPĐMV Âm tính giả Âm tính thật Dương tính thật Dương tính giả Không HPĐMV HPĐM V Siêu âm và phẫu thuật là HPĐMV Siêu âm: HPĐMV Phẫu thuật: Không HPĐMV Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 294 Độ nhạy, độ đặc hiệu, tỉ số khả dĩ dương, tỉ số khả dĩ âm của siêu âm bụng trong chẩn đoán bệnh hẹp phì đại môn vị Kết quả nghiên cứu cho thấy siêu âm có độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao (98,6% và 96,7%) trong chẩn đoán bệnh HPĐMV (Bảng 2). Chỉ có 1 ca âm tính giả và 1 ca dương tính giả trong 103 đối tượng nghiên cứu. Tỉ số khả dĩ dương là 29,9 và tỉ số khả dĩ âm là 0,01 (bảng 2). Bảng 2. Độ nhạy, độ đặc hiệu, tỉ số khả dĩ dương, tỉ số khả dĩ âm của siêu âm bụng trong chẩn đoán bệnh hẹp phì đại môn vị HPĐMV Siêu âm Có Không Tổng p Dương tính 72 1 73 < 0,05 Âm tính 1 29 30 Tổng 73 30 103 Độ nhạy 98,6% Độ đặc hiệu 96,7% Tỉ số khả dĩ dương 29,9 Tỉ số khả dĩ âm 0,01 Mỗi đặc điểm trên siêu âm bụng có độ nhạy và độ đặc hiệu khác nhau trong chẩn đoán bệnh HPĐMV, nhưng có giá trị cao nhất là hai tiêu chuẩn về số đo kích thước chiều dài ống môn vị và bề dày cơ môn vị (Bảng 3). Bảng 3. Độ nhạy và độ đặc hiệu của các đặc điểm trên siêu âm bụng trong chẩn đoán HPĐMV Đặc điểm siêu âm Độ nhạy Độ đặc hiệu Dãn ứ dịch dạ dày 88,5% 70% Dày thành dạ dày 59,1% 96,7% Chiều dài ống môn vị ≥ 15mm 98,6% 96,7% Bề dày cơ môn vị ≥ 4mm 98,6% 96,7% Ngưỡng kết luận dương tính của bệnh hẹp phì đại môn vị dựa vào kích thước cơ môn vị trên siêu âm bụng Ngưỡng kết luận dương tính của bệnh HPĐMV dựa vào chiều dài ống môn vị và bề dày cơ môn vị lần lượt là 14,2mm và 3,9mm với độ nhạy và độ đặc hiệu tại ngưỡng lần lượt là 98,6% và 96,7% (Bảng 4). Bảng 4. Khảo sát ngưỡng kết luận dương tính của bệnh HPĐMV dựa vào CDOMV và BDCMV Giá trị CDOMV BDCMV Diện tích dưới đường cong (AUC) 0,965 0,969 p < 0,05 < 0,05 Ngưỡng (cut point) 14,2mm 3,9mm Độ nhạy tại ngưỡng (Se) 98,6% 98,6% Độ đặc hiệu tại ngưỡng (Sp) 96,7% 96,7% BÀN LUẬN Các đặc điểm trên siêu âm bụng của bệnh hẹp phì đại môn vị Trong nghiên cứu của chúng tôi, bác sĩ thực hiện siêu âm đã có kinh nghiệm ít nhất 2 năm trong lĩnh vực siêu âm nhi. Vì vậy, kết quả khảo sát của chúng tôi là có thể tin cậy được. Đầu tiên, về các dấu hiệu gián tiếp trên siêu âm bụng gợi ý sự tắc nghẽn đường ra dạ dày. Dấu hiệu dãn ứ dịch dạ dày xuất hiện đến 88,5% ở nhóm HPĐMV, cao hơn nhóm không HPĐMV với 30%, dấu hiệu dày thành dạ dày chiếm 59,1% ở nhóm HPĐMV, cao hơn nhiều ở nhóm không HPĐMV với 3,3%, đều có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Trên siêu âm bụng, trẻ có dấu dãn ứ dịch dạ dày có thể mắc bệnh HPĐMV cao gấp 17,9 lần so với trẻ khác, có dấu dày thành dạ dày có thể mắc bệnh HPĐMV cao gấp 41,9 lần, có ý nghĩa thống kê. Như vậy, có mối liên quan khá chặt chẽ giữa hai dấu hiệu trên với nguy cơ mắc bệnh HPĐMV. Tuy nhiên, điều đó chỉ chứng tỏ trẻ có tắc đường ra dạ dày, chứ khó có thể đưa một chẩn đoán xác định. Bởi vì dấu hiệu đó cũng có thể gặp trong bệnh cảnh khác như chít hẹp môn vị, tắc tá tràng trên bóng vater. Tiêu chuẩn chẩn đoán HPĐMV hiện nay là hai chỉ số đo cơ môn vị trên siêu âm bụng. Nghiên cứu cho thấy chiều dài ống môn vị và bề dày cơ môn vị trung bình lần lượt là 19,4±0,4mm và 5,5±0,1mm ở nhóm HPĐMV, có sự khác biệt có ý nghĩa so với nhóm chứng (p<0,05). Kết quả này là khá tương đồng với các tác giả trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Nghiên cứu của Iqbal Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 295 CW và CS đã đưa ra kết quả: ở nhóm trẻ HPĐMV, CDOMV là 20,7±3,2mm và BDCMV là 4,3±0,9mm, đều có sự khác biệt có ý nghĩa so với nhóm chứng (p<0,001)(8). Tương tự, tác giả Niedzielski J và CS cũng cho biết CDOMV và BDCMV ở nhóm HPĐMV lần lượt là 20,89mm và 5,41mm, có sự khác biệt so với nhóm chứng (p=0,0000)(12). Ở Việt Nam, tác giả Choeu Hor chỉ nghiên cứu trên nhóm HPĐMV nhưng cũng có kết quả tương tự về kích thước CDOMV và BDCMV với 20,4±0,7mm và 5,4±0,28mm(12). Để khảo sát thêm về mối liên hệ giữa nguy cơ HPĐMV và kích thước cơ môn vị, chúng tôi thực hiện phân tích hồi qui logistic và đưa ra phương trình hồi qui với khả năng chính xác đến 98,1%, lần lượt là: Log(OR) = 0,672 x CDOMV – 8,833 (p<0,05, OR=2, KTC 95%: 1,5–2,6) và Log(OR) = 2,645 x BDCMV – 9,561 (p<0,05, OR=14,1, KTC 95%: 4,7–42,4). Ngoài ra, chúng tôi còn khảo sát về mối tương quan giữa chiều dài ống môn vị và bề dày cơ môn vị. Kết quả cho thấy đó là tương quan thuận, rất chặt chẽ, có ý nghĩa thống kê (hệ số Spearman rho=0,709, p<0,01). Mối liên quan này cũng đã được nhắc đến trước đây trong nghiên cứu của Choeu Hor năm 2004 với hệ số tương quan Pearson r=0,524, p<0,05(6). Chúng tôi nhận thấy sự tương quan này phù hợp với mô hình hồi qui tuyến tính: BDCMV = 0,233 x CDOMV + 0,854 (F=165,8, p<0,05). Qua phân tích, có khoảng 62,1% số liệu phù hợp mô hình (Rsquare=0,621). Thật vậy, trong bệnh HPĐMV, cơ môn vị có sự thay đổi bất thường, phì đại, tăng cả chiều dài lẫn bề dày(10). Độ nhạy, độ đặc hiệu, tỉ số khả dĩ dương, tỉ số khả dĩ âm của siêu âm bụng trong chẩn đoán bệnh hẹp phì đại môn vị Trong Nelson Textbook of Pediatrics (2015), tác giả đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán là bề dày cơ môn vị ≥ 3 - 4mm, chiều dài ống môn vị ≥ 15 – 19mm(7). Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu trên thế giới vẫn áp dụng theo những tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau. Riêng ở Bệnh viện Nhi Đồng 1, hiện nay đang áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán là bề dày cơ môn vị ≥ 4mm và chiều dài ống môn vị ≥ 15mm. Cho dù tiêu chuẩn chẩn đoán có khác nhau thì kết quả nghiên cứu của chúng tôi hoàn toàn phù hợp với nhiều tác giả trên thế giới cũng như ở Việt Nam (bảng 5). Bảng 5. Độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm bụng trong chẩn đoán bệnh HPĐMV ở các nghiên cứu Độ nhạy Độ đặc hiệu Tiêu chuẩn chẩn đoán Chúng tôi 98,6% 96,7% CDOMV ≥ 15mm; BDCMV ≥ 4mm Iqbal CW và CS (8) 100% 100% CDOMV ≥ 15mm; BDCMV ≥ 3mm Khan AA và CS (9) 98% - CDOMV ≥ 16mm; BDCMV ≥ 3mm Niedzielski J và CS (12) 98% 100% CDOMV ≥ 17mm; BDCMV ≥ 3mm Choeu Hor (6) 98,4% - CDOMV ≥ 16mm; BDCMV ≥ 4mm Nguyễn Thị Kim Mỹ (11) 96,8% - CDOMV ≥ 16mm; BDCMV ≥ 4mm Như vậy, độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm trong chẩn đoán bệnh HPĐMV ở trẻ em rất cao, tất cả đều trên 95% ở nhiều nghiên cứu, riêng nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 của chúng tôi lần lượt là 98,6% và 96,7%. Qua bảng trên, nhận thấy hai nghiên cứu trước đây ở Việt Nam chỉ đưa ra được độ nhạy của siêu âm chứ không có phân tích cụ thể để cho thấy giá trị của phương tiện chẩn đoán này(6, 11). Trong nghiên cứu này, chúng tôi cũng tính được tỉ số khả dĩ dương (khả năng mắc bệnh cao khi kết quả siêu âm bụng dương tính với HPĐMV) là 29,9 và tỉ số khả dĩ âm (khả năng không mắc bệnh cao với những trẻ được kết luận không HPĐMV trên siêu âm bụng) là 0,01. Như đã biết, tỉ lệ mắc bệnh HPĐMV là 2-5/1000 trẻ sơ sinh sống. Trẻ trước khi siêu âm bụng, khả năng mắc bệnh là 0,2 đến 0,5%. Dựa vào biểu đồ Fagan (Hình 1), chúng tôi tính được xác suất mắc bệnh HPĐMV của trẻ sau khi siêu âm kết luận HPĐMV là khoảng 6% đến 12%, tăng gấp 24 đến 30 lần so với ban đầu(3). Như vậy, giá trị Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 296 của siêu âm bụng trong chẩn đoán bệnh HPĐMV càng được khẳng định rõ ràng hơn. Hình 1: Biểu đồ Fagan(3) Ngoài ra, khi khảo sát giá trị chẩn đoán của từng đặc điểm trên siêu âm bụng, nghiên cứu cho thấy dấu dãn ứ dịch dạ dày và dấu dày thành dạ dày có độ nhạy, độ đặc hiệu khá thấp so với hai tiêu chuẩn về số đo. Vì vậy, dấu dãn ứ dịch dạ dày và dấu dày thành dạ dày chỉ giúp hỗ trợ một phần chẩn đoán chứ không thể xem là tiêu chuẩn chẩn đoán HPĐMV được. Ngưỡng kết luận dương tính của bệnh hẹp phì đại môn vị dựa vào kích thước cơ môn vị trên siêu âm bụng Với mỗi tác giả, tiêu chuẩn đánh giá cơ môn vị trên siêu âm bụng là có khác nhau, nhưng đều khẳng định có thể áp dụng để chẩn đoán HPĐMV rất tốt. Tuy Bệnh viện Nhi Đồng 1 đang áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán là chiều dài ống môn vị ≥ 15mm, bề dày cơ môn vị ≥ 4mm, nhưng chưa có thống kê cụ thể. Vì vậy, chúng tôi thử khảo sát ngưỡng kết luận của hai giá trị này. Kết quả cho thấy ngưỡng kết luận dương tính của bệnh HPĐMV dựa vào chiều dài ống môn vị và bề dày cơ môn vị lần lượt là 14,2mm và 3,9mm với độ nhạy và độ đặc hiệu tại ngưỡng lần lượt là 98,6% và 96,7% (p<0,05). Mặc dù khác với tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh HPĐMV đang áp dụng tại bệnh viện Nhi Đồng 1 nhưng chúng tôi nhận thấy vẫn có thể sử dụng tiêu chuẩn hiện tại vì dễ nhớ, dễ thực hành và có độ nhạy và độ đặc hiệu là tương đương. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu đề tài “Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán bệnh hẹp phì đại môn vị tại bệnh viện Nhi Đồng 1”, chúng tôi rút ra những kết luận như sau: - Ở trẻ HPĐMV, dấu dãn ứ dịch dạ dày, dày thành dạ dày chiếm tỉ lệ lần lượt là 88,5% và 59,1%; Chiều dài ống môn vị trung bình là 19,4 ± 0,4mm, bề dày cơ môn vị trung bình là 5,5 ± 0,1mm. Có sự tương quan thuận, rất chặt chẽ, có ý nghĩa thống kê giữa chiều dài ống môn vị và bề dày cơ môn vị trên siêu âm bụng. - Siêu âm có độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao với 98,6% và 96,7% trong chẩn đoán bệnh hẹp phì đại môn vị. Tỉ số khả dĩ dương là 29,9 và tỉ số khả dĩ âm là 0,01. Độ nhạy và độ đặc hiệu của tiêu chuẩn chiều dài ống môn vị ≥ 15mm và bề dày cơ môn vị ≥ 4mm là cao hơn nhiều (98,6% và 96,7%) so với dấu dãn ứ dịch dạ dày và dày thành dạ dày. - Ngưỡng kết luận dương tính của chiều dài ống môn vị là 14,2mm, của bề dày cơ môn vị là 3,9mm với độ nhạy và độ đặc hiệu tại ngưỡng là 98,6% và 96,7%. Tuy nhiên, vẫn có thể tiếp tục sử dụng tiêu chuẩn hiện tại trong chẩn đoán bệnh hẹp phì đại môn vị tại Bệnh viện Nhi Đồng 1. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Chowdhury MM and Pierro A. (2005). “Infantile hypertrophic pyloric stenosis”. In: Guandalini S (eds). Textbook of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 2nd ed, pp.588-591. Taylor & Francis Group, London. 2. Đào Trung Hiếu (2013). “Hẹp phì đại môn vị”. In: Tăng Chí Thượng (ed). Phác đồ điều trị nhi khoa 2013 Bệnh viện Nhi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 297 Đồng 1, 8th ed, pp.1069-1071. Nhà Xuất Bản Y học, TP. Hồ Chí Minh. 3. Fagan TJ (1975). “Nomogram for Bayes’s theorem”. The New England Journal of Medicine, 293(5): pp.257. 4. Health Policy and Clinical Effectiveness Program (2007). “Evidence Based Clinical Practice Guideline for Hypertrophic Pyloric Stenosis”. Children's Hospital Medical Center Cincinnati, 1-17. 5. Hernanz SM, et al. (1994). “Hypertrophic pyloric stenosis in the infant without a palpable olive: Accuracy of sonographic diagnosis”. Radiology, 193(3):pp.771-776. 6. Hor C (2004). Góp phần chẩn đoán sớm bệnh hẹp phì đại môn vị ở trẻ em. Luận văn thạc sĩ y học, Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh, TP. Hồ Chí Minh. 7. Hunter AK and Liacouras CA (2015). “Hypertrophic Pyloric Stenosis”. In: Kliegman RM (eds). Nelson Textbook of Pediatrics, 20, pp.1797-1799. Elsevier, Canada. 8. Iqbal CW, Mortellaro VE, Sharp SW, St. Peter SD (2012). Evaluation of ultrasonographic parameters in the diagnosis of pyloric stenosis relative to patient age and size. Journal of Pediatric Surgery, 47: 1542–1547. 9. Khan AA, Yousaf MA, Ashraf M. (2014). Role of ultrasonography in early diagnosis of Infantile Hypertrophic Pyloric Stenosis. J Ayub Med Coll Abbottabad, 26 (3): 317-319. 10. Nguyễn Thanh Liêm (2000). “Hẹp phì đại môn vị”. In: Nguyễn Thanh Liêm (ed), Phẫu thuật tiêu hóa trẻ em, pp.80-90. Nhà Xuất Bản Y học, Hà Nội. 11. Nguyễn Thị Kim Mỹ (2004). Đặc điểm của bệnh Hẹp phì đại môn vị ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Đồng I-II từ năm 1999 -2004. Luận văn thạc sĩ y học. Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh, Hồ Chí Minh. 12. Niedzielski JK (2013). “Accuracy of sonographic criteria in the decision for surgical treatment in infantile hypertrophic pyloric stenosis (IHPS)”. Journal of Pediatric Surgery, 48(2):pp.741. 13. Sivitz AB, Tejani C, Cohen SG (2013). “Evaluation of Hypertrophic Pyloric Stenosis by Pediatric Emergency Physician Sonography”. Academic Emergency Medicine, 20(7):pp.646-651. Ngày nhận bài báo: 05/11/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018