Giá trị của phân áp CO2 máu tĩnh mạch (PVCO2) trong đánh giá tình trạng thông khí phổi ở trẻ sơ sinh suy hô hấp tại khoa hồi sức sơ sinh

Y Học TP. Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016 169 GIÁ TRỊ CỦA PHÂN ÁP CO2 MÁU TĨNH MẠCH (PVCO2) TRONG ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG THÔNG KHÍ PHỔI Ở TRẺ SƠ SINH SUY HÔ HẤP TẠI KHOA HỒI SỨC SƠ SINH Nguyễn Thu Tịnh*, Phạm Lê An**, Phan Hữu Nguyệt Diễm*** TÓM TẮT Mở đầu: Phân áp CO2 máu động mạch (PaCO2) là xét nghiệm chuẩn vàng cung cấp thông tin về thông khí phổi. Tuy nhiên, thủ thuật chích hay đặt catheter động mạch có thể gây ra nhiều biến chứng, nhất là khi thực hiện trên trẻ sơ sinh non tháng hay lặp lại nhiều lần. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đánh giá tính giá trị của phân áp CO2 máu tĩnh mạch (PvCO2) nhằm thay thế cho PaCO2 trong đánh giá tình trạng thông khí phổi ở trẻ sơ sinh suy hô hấp tại khoa hồi sức sơ sinh. Đối tượng – phương pháp nghiên cứu: chúng tôi thực hiện lấy khí máu động mạch và tĩnh mạch cùng lúc trên 322 bệnh nhân suy hô hấp nhập khoa hồi sức sơ sinh. Thực hiện phân tích tương quan, phân tích hồi qui để xác định mô hình tiên đoán PaCO2 từ PvCO2 và đánh giá mức độ tương đồng qua biểu đồ Bland-Altman. Mô hình này được ngoại kiểm về sự phân loại và sự hiệu chỉnh trên 40 trường hợp thu thập sau mẫu nghiên cứu 20 tháng. Kết quả: Qua thời gian 12 tháng thực hiện lấy mẫu, chúng tôi thu thập được 322 cặp khí máu động và tĩnh mạch. Giá trị trung bình của PvCO2 là 47,94 mmHg và của PaCO2 là 43,61 mmHg; trung bình khác biệt là 4,32 mmHg và giới hạn tương đồng là -5,32 tới 13,96 mmHg; phương trình hồi qui PaCO2 = - 1,6611 + 0,9445 x PvCO2 (R2=0,893, p < 0,0001); ngoại kiểm mô hình cho thấy có sự hiệu chỉnh và sự phân loại tốt. Kết luận: chỉ số PvCO2 có thể thay thế tốt cho PaCO2 để đánh giá tình trạng thông khí phổi ở trẻ sơ sinh suy hô hấp tại khoa hồi sức sơ sinh. Từ khoá: PaCO2, PvCO2, thông khí phổi, suy hô hấp, khí máu động mạch, khí máu tĩnh mạch. ABSTRACT THE VALIDITY OF PARTIAL PRESSURE OF VENOUS CARBON DIOXIDE (PVCO2) IN ASSESSMENT OF LUNG VENTILATION IN NEWBORNS WITH RESPIRATORY FAILURE. Nguyen Thu Tinh, Pham Le An, Phan Huu Nguyet Diem * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 21 - No 3 - 2017: 169 - 177 Background and objective: Partial pressure of arterial carbon dioxide (PaCO2) is the gold standard test in assessment of lung ventilation; however, arterial puncture or arterial cannulation can cause many complications, especially when they are performed in preterm infants or repeatedly in the same patient. We investigate the validity of partial pressure of venous carbon dioxide (PvCO2) in assessment of lung ventilation in newborns with respiratory failure. Methods: We collected simultaneously venous blood and arterial blood samples from 322 neonates who had been admitted to NICU with respiratory distress. The correlation and regression model was assessed to predict PaCO2 from PvCO2; Bland – Altman plot was derived to assess the agreement between PaCO2 and PvCO2. The model was externally validated from a separate group of 40 patients who were gathered 20 months later. * Bộ môn Nhi, ĐHYD TpHCM **: Bộ môn BS gia đình Tác giả liên lạc: Ths.BS. Nguyễn Thu Tịnh ĐT: 0937911277 Email: tinhnguyen@ump.edu.vn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số 3 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016 170 Results: A total of 322 paired samples were collected during 12 months. The means of PvCO2 and PaCO2 were 47.94 mmHg and 43.61 mmHg repectively; the mean differences (95% CI) between venous and aterial samples were 4.32 (-5.32 to 13.96) mmHg; regression model for prediction of PaCO2 = -1.661 + 0,945 x PvCO2 (R2=0.893, p < 0.0001); external validation showed good calibration, and good discrimination. Conclusion: PvCO2 is a reliable analog to replace PaCO2 in assessment of lung ventilation in newborns with respiratory failure. Keywords: PaCO2, PvCO2, lung ventilation, respiratory failure, ABG, VBG. MỞ ĐẦU Suy hô hấp là hội chứng thường gặp nhất, là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong thời kỳ sơ sinh và chi phí điều trị rất tốn kém(5,24). Phân áp CO2 máu động mạch (PaCO2) là xét nghiệm chuẩn vàng cung cấp thông tin về thông khí phổi(2,3,18). Trong thực hành lâm sàng tại khoa Hồi sức sơ sinh, xét nghiệm khí máu động mạch để cung cấp thông tin PaCO2 là xét nghiệm phổ biến vì hầu hết bệnh nhân có suy hô hấp và cần được đánh giá thông khí phổi. Lấy mẫu máu động mạch để đánh giá PaCO2 thường được thực hiện nhiều lần trên một bệnh nhân trong suốt quá trình điều trị. Để lấy mẫu cho phân tích khí PaCO2 ở trẻ sơ sinh cần phải chích động mạch hay đặt ống thông động mạch, thủ thuật này có thể gây ra những biến chứng như tụ máu tại chỗ, co thắt động mạch, huyết khối hay thuyên tắc động mạch gây thiếu máu phần xa của chi, viêm xương - tuỷ xương, đặc biệt là khi lấy mẫu lặp lại nhiều lần(6,10). Hơn thế nữa, thủ thuật chích động mạch hay đặt ống thông động mạch càng khó khăn hơn ở trẻ sơ sinh, nhất là trẻ sơ sinh non tháng. Một số Bệnh viện châu Âu và Bắc Mỹ dùng khí máu tĩnh mạch thay thế cho khí máu động mạch để theo dõi tình trạng thông khí phế nang ở trẻ em suy hô hấp(17,19,14,8,26); người lớn bị cơn cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hay tại khoa săn sóc tăng cường(3,22,11). Các nghiên cứu trên đều được thực hiện trên những bệnh nhân là người lớn hay trẻ em và kết quả chưa nhất quán. Tại Việt Nam, chúng tôi chưa ghi nhận có nghiên cứu liên quan dùng giá trị phân áp CO2 máu tĩnh mạch (PvCO2) đánh giá tình trạng thông khí phổi ở suy hô hấp sơ sinh. Trong điều kiện hiện nay tại Việt Nam, hầu hết các đơn vị chăm sóc trẻ sơ sinh ở các tỉnh và thành phố đã có máy xét nghiệm khí máu nhưng tồn tại khó khăn trong việc lấy mẫu máu động mạch để xét nghiệm, đặc biệt ở trẻ sơ sinh non tháng hay trẻ suy hô hấp nặng cần lấy mẫu máu động mạch nhiều lần. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: xác định tính giá trị của phân áp CO2 máu tĩnh mạch (PvCO2) trong đánh giá tình trạng thông khí phổi ở trẻ sơ sinh suy hô hấp tại khoa hồi sức sơ sinh. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu được thực hiện tại khoa hồi sức sơ sinh, Bệnh viện Nhi Đồng 1. Đây là đơn vị sơ sinh chuyên khoa mức độ IV, có 30 giường bệnh, hằng năm có khoảng 950 bệnh nhân suy hô hấp nhập khoa(1,4). Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu cắt ngang mô tả và phân tích. Dân số chọn mẫu: tất cả những trẻ sơ sinh suy hô hấp, thở máy hay thở CPAP, nhập khoa hồi sức sơ sinh Bệnh viện Nhi Đồng I có xét nghiệm khí máu động mạch từ tháng 5/2013 đến tháng 4/2014. Ước tính cỡ mẫu: ước tính cỡ mẫu cho hệ số tương quan: chọn sai lầm loại I α= 0,05; sai lầm loại II  = 1-power = 0,1 và r là hệ số tương quan Pearson, lấy từ các nghiên cứu tham khảo tương ứng. Theo các nghiên cứu của Chu và cs (8) cho thấy hệ số tương quan giữa các giá trị tương ứng của máu động mạch và tĩnh mạch về PCO2 rất cao (> 0,8). Chúng tôi chọn Y Học TP. Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016 171 hệ số tương quan trong nghiên cứu của Chu và cộng sự vì cho giá trị thấp nhất và do đó để cho cỡ mẫu ước tính lớn nhất. Hệ số tương quan giữa PCO2 máu động mạch và tĩnh mạch là 0,83. Chúng tôi ước tính cỡ mẫu cho hệ số tương quan dựa trên phần mềm Medcalc® v13.0.6 trên Windows kết quả n = 10 cặp khí máu. Ước tính cỡ mẫu cho kiểm định 2 giá trị trung bình: với sai lầm loại I là α= 0,05 và sai lầm loại II là  = 0,1; tỷ số cỡ mẫu 2 nhóm 1/1; giá trị khí máu tĩnh mạch µ1 = 47,77; 1 = 9,89; giá trị khí máu động mạch µ2 = 39,5; 2 = 8,83 theo Chu và cộng sự(8). Chúng tôi ước tính cỡ mẫu cho kiểm định 2 giá trị trung bình dựa trên phần mềm Medcalc® v13.0.6 trên Windows được n = 69 cặp khí máu. Phương pháp chọn mẫu: thuận tiện (convenience) với cách chọn liên tiếp (consecutive sample), tất cả những trẻ sơ sinh nhập khoa hồi sức sơ sinh Bệnh viện Nhi Đồng I có xét nghiệm khí máu động mạch theo quyết định của bác sĩ điều trị, từ tháng 5/2013 đến tháng 4/2014. Tiêu chí chọn vào nhóm nghiên cứu: tất cả trẻ sơ sinh nhập khoa hồi sức sơ sinh, Bệnh viện Nhi Đồng I được hỗ trợ hô hấp bằng thở áp lực dương liên tục, thở máy thông thường hay thở máy tần số cao, SpO2 trong khoảng 80% - 98%, có catheter động mạch, trong thời gian từ tháng 5/2013 đến tháng 4/2014 và gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chí loại khỏi nhóm nghiên cứu: trẻ không lấy được mẫu máu (tĩnh mạch và động mạch) cùng lúc với đo SpO2 (khoảng cách > 5 phút), hay bệnh nhân đang hạ huyết áp hay sốc, hay tim bẩm sinh tím. Kiểm soát sai lệch chọn lựa: tuân thủ tiêu chí chọn vào và loại ra khỏi nhóm nghiên cứu. Kiểm soát sai lệch thông tin: thu thập thông tin theo phiếu thu thập dữ liệu thống nhất; các mẫu xét nghiệm trong nhóm nghiên cứu được lấy vào cùng một dụng cụ và lượng giá bởi cùng một máy phân tích khí máu tại cùng một phòng xét nghiệm, ghi nhận lại những trường hợp loại khỏi lô nghiên cứu (nếu có). Lấy mẫu cho kiểm chứng các mô hình: trong thời gian khoảng 1 tháng, từ 12/2015 – 1/2016, chúng tôi thu thập mẫu dùng cho kiểm chứng mô hình theo cùng phương pháp. Phương pháp đo lường: thể tích máu thường lấy tại khoa hồi sức sơ sinh cho thử khí máu theo yêu cầu của phòng xét nghiệm khoảng 0,3 – 0,4 ml. Ghi nhận khoảng cách thời gian giữa hai mẫu máu và SpO2, FiO2, MAP trên thở máy hay áp lực của CPAP. Cả hai mẫu máu được thu thập bằng ống xi lanh 1 ml (của Freedom Eagle Co. LTD, Korea) được tráng dung dịch Heparin 5000IU/ml. Các mẫu máu được dán nhãn và gởi ngay tới phòng xét nghiệm. Xét nghiệm được thực hiện trên máy phân tích khí máu (của Roche COMPACT 3 Blood Gas Analyzer). Chú thích: *thực hiện ở cùng khoa hồi sức sơ sinh, sau lấy mẫu nghiên cứu 20 tháng. Biểu đồ 1: Sơ đồ minh họa tiến trình nghiên cứu. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số 3 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016 172 Xử lý dữ liệu: dữ liệu thu thập bằng bảng câu hỏi sẽ được kiểm tra tính hoàn tất và lỗi. Dữ liệu được mã hóa, nhập liệu và quản lý bằng phần mềm Excel. Thống kê tần số của các biến để xem tính logic và lỗi. Sau đó, dữ liệu được xử lý bằng phần mềm Medcalc® v13.0.6 trên Windows và IBM® SPSS® 20 for Mac. Phân tích dữ liệu: được thực hiện theo một kế hoạch phân tích đã được xác định trước nhằm trả lời cho mục tiêu nghiên cứu. Thống kê mô tả: các biến số liên tục được trình bày dưới dạng trung bình độ lệch chuẩn (tối thiểu - tối đa) hay trung vị (25%ile; 75%ile); các biến số không liên tục được trình bày dưới tần số (tỷ lệ). Thống kê phân tích: phân tích mối tương quan của hai giá trị tương ứng PaCO2 và PvCO2; ý nghĩa hệ số tương quan: hệ số tương quan gần nhất với 0: không tương quan; 0,3: tương quan yếu (weak); 0,5 tương quan trung bình (moderate); 0,7: tương quan mạnh (strong); 1: tương quan rất mạnh (perfect)(23). Đánh giá độ tin cậy của PvCO2 dựa vào biểu đồ Bland – Altman; kiểm định cho 2 giá trị trung bình, chúng tôi dùng t- test(7). Có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. KẾT QUẢ Qua thời gian 12 tháng lấy mẫu nghiên cứu từ 5/2013 tới 4/2014, chúng tôi thu thập được 322 trường hợp thỏa tiêu chí nhận vào nhóm nghiên cứu. Thời gian lấy mẫu cho kiểm chứng mô hình trong thời gian 1 tháng từ 12/2015 tới 1/2016, chúng tôi thu thập được 40 trường hợp thỏa tiêu chí nhận vào. Bảng 1. Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng dân số nghiên cứu Đặc điểm Kết quả Đặc điểm dịch tễ học (n=322) Cân nặng lúc sanh (gam) 2367,3 ± 857,3 (700 – 4800) Tuổi thai (tuần) 34,9 ± 4,5 (25 – 40) Địa dư Hồ Chí Minh Tỉnh Nước ngoài 91 (28,3) 230 (74,1) 1(0,3) Tuổi lúc nhập viện (ngày) 2 (1; 4) Đặc điểm Kết quả Tuổi lúc lấy khí máu (ngày) 4 (2; 8) Giới Nam Nữ 189 (41,3%) 133 (58,7%) Đặc điểm lâm sàng (n=322) Thân nhiệt lúc lấy khí máu Hạ thân nhiệt Tăng thân nhiệt Bình thường 0 (0%) 0 (0%) 322 (100%) Phương tiện hỗ trợ hô hấp Máy thở tần số cao Thở máy thông thường CPAP 43 (13,4%) 219 (68%) 60 (18,6%) Bảng 2. Vị trí lấy mẫu máu động mạch và tĩnh mạch Vị trí n (%) Động mạch Quay 312 (96,9) Chày sau 8 (2,5) Khác 2 (0,6) Tĩnh mạch Mu tay 262 (81,4) Mu chân 57 (17,7) Đầu 1 (0,3) Khác 2 (0,6) Bảng 3. Chẩn đoán lâm sàng của dân số nghiên cứu Chẩn đoán n (%) Bệnh màng trong ở trẻ non tháng 147 (45,6) Viêm phổi 132 (41) Nhiễm trùng huyết 124 (38,5) Teo ruột non 22 (6,8) Bệnh màng trong sinh mổ chủ động 20 (6,2) Cao áp phổi tồn tại 17 (5,3) Tim bẩm sinh không tím 17 (5,3) Thoát vị hoành bẩm sinh 15 (4,7) Ngạt 14 (4,3) Viêm phổi hít ối phân su 13 (4,0) Teo thực quản 13 (4,0) Hở thành bụng bẩm sinh 6 (1,8) Vỡ dạ dày 3 (1,25) Suy thận (0,06) Chú thích: hầu hết các trường hợp có nhiều chẩn đoán trên một bệnh nhân ở thời điểm lấy mẫu nghiên cứu. Y Học TP. Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016 173 Khảo sát tương quan giữa PvCO2 và PaCO2 Giá trị trung bình (ĐLC) của PvCO2 và PvCO2 lần lượt là 47,91 (14,86) và 43,61 (14,85). Trung bình PvCO2 cao hơn PaCO2 4,323 (3,791- 4,829) mmHg. Hệ số tương quan Pearson r = 0,945; KTC 95% 0,939-0,987; p < 0,0001. Phân tích hồi quy tuyến tính giữa PvCO2 và PaCO2 0 20 40 60 80 100 120 140 0 20 40 60 80 100 120 140 PvCO 2 (mmHg) P aC O 2 (m m H g ) Hình 1. Biểu đồ tán xạ và đường thẳng hồi qui giữa PvCO2 và PaCO2. Phương trình hồi quy PaCO2 = -1,6611 + 0,9445 x PvCO2 (KTC 95% của PaCO2 = (-3,462 tới 0,1398) + (0,909 tới 0,980) x PvCO2; R2=0,893, p < 0,0001). Biểu đồ Bland-Altman của PvCO2 và PaCO2 Hình 2. Biểu đồ Bland-Altman cho thấy trung bình khác biệt, giới hạn trên, giới hạn dưới của trung bình khác biệt giữa PvCO2 và PaCO2. Biểu đồ cho thấy sự khác biệt phân bố tương đối ngẫu nhiên, độc lập với giá trị PCO2, đa số các trường hợp nằm trong giới hạn trên và giới hạn dưới của trung bình khác biệt, trung bình PvCO2 có khuynh hướng cao hơn PaCO2 4,323 (3,791- 4,829) mmHg. Kiểm chứng mô hình tiên đoán PaCO2 từ PvCO2 Phương trình hồi quy PaCO2 = -1,6611 + 0,9445 x PvCO2; R 2=0,893, p < 0,0001) Hình 3. Biểu đồ tán xạ giữa PaCO2 từ PaCO2 dự đoán; n = 40. Liên quan đánh giá sự hiệu chỉnh: biểu đồ phân tán cho thấy có sự tương quan tuyến tính rất cao và có ý nghĩa thống kê giữa PaCO2 từ PaCO2 dự đoán (r = 0,94 (0,88 – 0,97), p < 0,0001). Liên quan đánh giá sự phân loại: R2= 0,875; p < 0,0001, cho thấy PaCO2 dự đoán giải thích được 87,5% sự biến thiên của PaCO2 quan sát. BÀN LUẬN Bàn luận về đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng và lấy mẫu của các cặp mẫu nghiên cứu Khoa nhận bệnh từ các tỉnh phía Nam và thành phố Hồ Chí Minh, nên trẻ sơ sinh bệnh nặng được chuyển tuyến về khoa có cân nặng và tuổi thai thay đổi từ cực nhẹ cân (700 gam) / cực non (25 tuần) tới đủ tháng (40 tuần) / quá cân (4800 gam). Phần lớn (74,1%) được chuyển đến từ các tỉnh phía Nam; có 01 trường hợp từ Campuchia. Tuổi lúc nhập viện và tuổi lúc lấy khí máu có trung vị tương ứng là 2 ngày và 4 ngày cho thấy phần lớn trẻ nhập khoa có tình Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số 3 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016 174 trạng suy hô hấp xuất hiện sớm sau sinh. Trong 322 cặp khí máu nghiên cứu, có 189 nam (chiếm 58,7%) và 133 nữ (chiếm 41,3%), tỷ lệ nam/nữ là 189/133 = 1,42 (Bảng 1). Kết quả ở Bảng 1 cho thấy tất cả các trường hợp mẫu máu trong nghiên cứu lấy ở trẻ có thân nhiệt trong giới hạn bình thường vì trẻ sơ sinh tại khoa Hồi sức sơ sinh được ổn định thân nhiệt trước khi tiến hành lấy mẫu xét nghiệm nói chung. Trẻ suy hô hấp trong mẫu nghiên cứu, thường nhất là thở máy thông thường có 219 (chiếm 68%) kế đến là thở áp lực dương liên tục qua đường mũi có 60 cặp (chiếm 18,6%) và cuối cùng là thở máy tần số cao có 43 cặp (chiếm 13,4%). Mẫu động mạch được lấy thường nhất là từ động mạch quay là 312 trường hợp (chiếm 96,9%), có 02 trường hợp lấy từ động mạch thái dương và động mạch khuỷu. Mẫu tĩnh mạch được lấy từ tĩnh mạch mu tay là 262 trường hợp (chiếm 81,4%), từ tĩnh mạch mu chân là 57 trường hợp (chiếm 17,7%), có 02 trường hợp mẫu máu tĩnh mạch lấy tự tĩnh mạch thái dương và tĩnh mạch cảnh ngoài (Bảng 2). Điều này phù hợp với kiến thức và thói quen của Điều dưỡng ở khoa Hồi sức sơ sinh Bệnh viện Nhi Đồng I. Bảng 3 cho thấy hầu hết các trường hợp có nhiều hơn 01 chẩn đoán trên một bệnh nhân ở thời điểm lấy mẫu nghiên cứu. Có 03 bệnh lý thường gặp nhất ở bệnh nhân suy hô hấp tại khoa là bệnh màng trong do sinh non có 147 trường hợp (chiếm 45,6%); viêm phổi có 132 trường hợp (chiếm 41%) và nhiễm trùng huyết có 124 trường hợp (chiếm 38,5%). Đây cũng là các nguyên nhân gây suy hô hấp thường gặp nhất ở trẻ sơ sinh theo ghi nhận của y văn(9,25). Bàn luận về mối tương quan và độ tin cậy của PvCO2 trong đánh giá tình trạng thông khí phổi ở suy hô hấp sơ sinh. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy giá trị trung bình PaCO2 và PvCO2 lần lượt là 43,61 mmHg (KTC 95% 42,05 – 45,18) và 47,94 mmHg (KTC 95% 46,26 – 59,51) với trung bình khác biệt là 4,32 và giới hạn tương đồng 95% của chỉ số PCO2 là -5,32 tới 13,96 (Hình 2). Khảo sát mối tương quan giữa PvCO2 và PaCO2 cho thấy mối tương quan rất mạnh và mối tương quan có ý nghĩa thống kê (r = 0,945; p < 0,0001) (Hình 1). Kết quả phân tích hồi quy tuyến tính xác nhận mối quan hệ tuyến tính và tỷ lệ thuận giữa PvCO2 và PaCO2; phương trình hồi quy PaCO2 = -1,6611 + 0,9445 x PvCO2 (KTC 95% của PaCO2 = (-3,462 tới 0,1398) + (0,909 tới 0,980) x PvCO2; R2=0,893, p < 0,0001); cho thấy trung bình PaCO2 tăng 0,9445 đơn vị cho mỗi đơn vị tăng của PvCO2; R2=0,893 cho thấy PvCO2 giải thích được 89,3 % sự biến thiên của PaCO2 (Hình 1). Biểu đồ Bland-Altman (Hình 2) cho thấy sự khác biệt phân bố tương đối ngẫu nhiên, độc lập với giá trị PCO2, đa số các trường hợp nằm trong giới hạn trên và giới hạn dưới của trung bình khác biệt, trung bình PvCO2 có khuynh hướng cao hơn PaCO2 là 4,323 mmHg, ở ngưỡng phân cắt PCO2 < 35 mmHg có 4 trường hợp nằm trên giới hạn trên của trung bình khác biệt, có giá trị (PaCO2; PvCO2) lần lượt là (32,5; 48,1), (34,1; 51), (31,4; 49) và (13,3; 32,7) cho thấy PvCO2 lớn hơn PaCO2, kết quả là bỏ sót chẩn đoán kiềm hô hấp trong 3 trường hợp đầu tiên; với PCO2 từ 35 – 45 mmHg có 2 trường hợp nằm trên giới hạn trên của trung bình khác biệt, có giá trị (PaCO2; PvCO2) lần lượt là (36,8; 51,3) và (39,1; 57,5) cho thấy PvCO2 lớn hơn PaCO2, kết quả là chẩn đoán quá mức toan hô hấp và có 2 trường hợp nằm dưới giới hạn dưới của trung bình khác biệt, có giá trị (PaCO2; PvCO2) lần lượt là (37,1; 31,1), (43,8; 35,9) cho thấy PvCO2 nhỏ hơn PaCO2, tuy nhiên chỉ có giá trị PvCO2 nhỏ hơn ngưỡng 35 mmHg, kết quả là chẩn đoán quá mức kiềm hô hấp; với PCO2 > 45 mmHg có 8 trường hợp nằm dưới giới hạn dưới của trung bình khác biệt, có giá trị (PaCO2; PvCO2) lần lượt là (47,6; 41,1), (53,5; 47,7), (59,9; 52,5), (61,7; 54,2), (73,1; 65,8), (76,6; 67,7) và (82,7; 74) cho thấy PvCO2 nhỏ hơn PaCO2, tuy nhiên chỉ có 2 trường hợp PvCO2 < Y Học TP. Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016 175 45 mmHg, kết quả là bỏ sót chẩn đoán toan hô hấp trong 2 trường hợp này. Ở trẻ sơ sinh, nhất là sơ sinh non tháng hay trẻ bệnh phổi nặng, giúp thở với tăng PaCO2 cho phép với PaCO2 khoảng 55 mmHg(16); với PCO2 > 55 mmHg có 6 trường hợp nằm dưới giới hạn dưới của trung bình khác biệt, có giá trị (PaCO2; PvCO2) lần lượt là (59,9; 52,5), (61,7; 54,2), (73,1; 65,8), (76,6; 67,7) và (82,7; 74) cho thấy PvCO2 nhỏ hơn PaCO2, tuy nhiên chỉ có 2 trường hợp PvCO2 < 55 mmHg, kết quả là bỏ sót chẩn đoán toan hô hấp trong 2 trường hợp này. Như vậy, PvCO2 tin cậy để ước tính PaCO2 ở dân số nghiên cứu. Qua kết quả ngoại kiểm mô hình tiên đoán PaCO2 từ PvCO2 (Hình 3) cho thấy biểu đồ phân tán có sự tương quan tuyến tính rất cao và có ý nghĩa thống kê giữa PaCO2 quan sát và PaCO2 dự đoán (r = 0,94 (0,88 – 0,97), p < 0,0001) nên mô hình cho thấy có độ hiệu chỉnh tốt, R2= 0,875; p < 0,0001, cho thấy PaCO2 dự đoán giải thích được 87,5% sự biến thiên của PaCO2 quan sát, do đó mô hình cho thấy có sự phân loại tốt. Theo nghiên cứu của một số tác giả: Malatesha và cộng sự trên 95 cặp khí máu động mạch và tĩnh mạch trên 95 bệnh nhân người lớn tại khoa cấp cứu. Kết quả cho thấy giá trị trung bình PaCO2 và PvCO2 lần lượt là 39 ± 15,11 mmHg và 42 ± 20,71 mmHg với giới hạn tương đồng 95% của chỉ số PCO2 là 6,8 – (- 7,6)(17). Nghiên cứu của Malatesha cho kết quả về mối tương quan và giới hạn tương đồng tương tự nghiên cứu của chúng tôi. Koul và cộng sự nghiên cứu trên 100 cặp khí máu động mạch và tĩnh mạch trên 100 bệnh nhân là người trưởng thành tại khoa hô hấp và nội tổng quát ở Ấn Độ. Kết quả cho thấy trung vị PaCO2 và PvCO2 lần lượt là 36,35 (20,70 – 71,00) mmHg và 40,10 (26,00 – 74,00) mmHg với giới hạn tương đồng 95% và trung bình khác biệt của chỉ số PCO2 hẹp là (-12,80) tới 4,70 và (-4,05), có thể chấp nhận trên lâm sàng. Có mối tương quan rất mạnh (r = 0,92) giữa PaCO2 và PvCO2, mối tương quan này có ý nghĩa thống kê (p < 0,0001)(15). Nghiên cứu của Koul cho kết quả về mối tương quan và giới hạn tương đồng tương tự nghiên cứu của chúng tôi. Chu và cộng sự nghiên cứu trên 46 cặp khí máu động mạch và tĩnh mạch trên 46 bệnh nhân suy hô hấp đang thở máy là người lớn tại khoa săn sóc tăng cường. Kết quả cho thấy giá trị trung bình PaCO2 và PvCO2 lần lượt là 39,5 ± 8,83 mmHg và 47,77 ± 9,89 mmHg. Có mối tương quan mạnh (r = 0,86) giữa PaCO2 và PvCO2, mối tương quan này có ý nghĩa thống kê (p < 0,0001). Phương trình hồi quy dự đoán PaCO2 từ PvCO2 là y = 3,06 + 0,76x, r = 0,86(8). Nghiên cứu của Chu không đề cập tới độ tin cậy của giá trị PvCO2 và tương quan giữa PaCO2 và PvCO2 yếu hơn so với nghiên cứu của chúng tôi. Ak và cộng sự nghiên cứu trên 132 cặp khí máu động mạch và tĩnh mạch trên bệnh nhân cơn cấp của bệnh phổi tắc nghẽnmạn tính. Kết quả cho thấy giá trị trung bình PaCO2 và PvCO2 lần lượt là 44,7 ± 12,4 mmHg và 51,3 ± 12,3mmHg, với trung bình khác biệt ± SD là - 6,6 ± 5,3. Có mối tương quan rất mạnh (r = 0,908) giữa PaCO2 và PvCO2. Phương trình hồi quy PaCO2= 0,873 x PvCO2, R2 = 0,987(3). Kết quả nghiên cứu tương tự với nghiên cứu của chúng tôi. Rang và cộng sự nghiên cứu trên 218 cặp khí máu động mạch và tĩnh mạch ngoại biên tuổi từ 15 – 90. Kết quả cho thấy giữa PvCO2 và PaCO2 có mối tương quan rất mạnh và mối tương quan có ý nghĩa thống kê (r = 0,921); giá trị trung bình PaCO2 và PvCO2 lần lượt là 43,5 (41,1 – 45,9) mmHg và 49,6 (47,3 – 51,9) mmHg với trung bình khác biệt trung bình (KTC 95%) giữa hai phương pháp là ± 13,9 mmHg(20). Nghiên cứu của Rang cho kết quả về mối tương quan tương tự như nghiên cứu của chúng tôi nhưng giới hạn tương đồng rộng hơn nghiên cứu của chúng tôi. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số 3 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016 176 Kelly và cộng sự (2002) nghiên cứu trên 196 cặp khí máu động mạch và tĩnh mạch tại khoa cấp cứu người lớn. Kết quả cho thấy giá trị trung bình PaCO2 là 46 mmHg và trung bình khác biệt là 5,8 mmHg với PvCO2 cao hơn; giới hạn tương đồng 95% của chỉ số PCO2 là -8,8 tới 20,5. Giới hạn tương đồng này rộng hơn so với nghiên cứu của chúng tôi. Hạn chế của nghiên cứu này là cỡ mẫu nhỏ, lấy mẫu thuận tiện và nguyên nhân phân tán, bao gồm COPD, viêm phổi, suy tim, suyễn, thuyên tắc động mạch phổi, khó thở không rõ nguyên nhân, tràn dịch màng phổi, xơ nang phổi, ho ra máu, viêm thanh quản, ung thư phổi, chấn thương ngực và các nguyên nhân ít hơn khác(13). Chính tác giả thực hiện tổng quan khác (2016) cho kết luận tương tự, giới hạn tương đồng 95% của PCO2 là ± 20 mmHg cho thấy mối tương đồng kém. Hạn chế của nghiên cứu tổng quan này theo bàn luận tác giả là các nghiên cứu mẫu còn nhỏ, nguyên nhân đa dạng và bệnh nhân rối loạn huyết động cũng được đưa vào nhóm nghiên cứu(12). Raoufy và cộng sự cho nghiên cứu trên 132 cặp khí máu động mạch và tĩnh mạch trên bệnh nhân cơn cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính(21). Kết quả cho thấy giá trị trung bình PaCO2 và PvCO2 lần lượt là 53,18 ± 7,04 mmol/L và 61,02 ± 7,86 mmol/L, với trung bình khác biệt là -7,84 ± 7,86. Có mối tương quan mạnh (r = 0,749) giữa PaCO2 và PvCO2. PaCO2= 12,247 + 0,677 x PvCO2, R2 = 0,487. Nghiên cứu của Routy không đề cập tới độ tin cậy của giá trị PvCO2 và tương quan giữa PaCO2 và PvCO2 yếu hơn so với nghiên cứu của chúng tôi. Mô hình tiên đoán PaCO2 từ PvCO2 của tác giả có hệ số xác định R2 thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi. Sở dĩ có sự khác biệt về trị số PaCO2 và PvCO2 giữa các nghiên cứu là do tuổi nghiên cứu khác nhau, bệnh nền gây suy hô hấp khác nhau. Tuổi trong nghiên cứu của chúng tôi là lứa tuổi sơ sinh trong khi các nghiên cứu còn lại thực hiện ở người lớn hay trẻ em. Bệnh nền trong nghiên cứu của chúng tôi hầu hết là bệnh màng trong, viêm phổi và nhiễm trùng huyết. Bệnh nền trong các nghiên cứu khác đa số là hậu phẫu tim mạch, sau chấn thương, viêm phổi, sốt xuất huyết dengue, viêm màng não, COPD bội nhiễm, hít sặc. Các nghiên cứu trong y văn trước đây không tiến hành kiểm chứng các mô hình trong kết quả thu được. Như vậy, PvCO2 là một chỉ số ít xâm lấn hơn PaCO2, tin cậy khi thay thế cho PaCO2 trong đánh giá tình trạng thông khí ở trẻ sơ sinh suy hô hấp tại khoa hồi sức sơ sinh. Nghiên cứu của chúng tôi có điểm mạnh đó là: (1) nghiên cứu đầu tiên được thực hiện trên trẻ sơ sinh, (2) phân tích cả về tương quan, hồi qui, độ tin cậy qua biểu đồ Bland- Altman, và ngoại kiểm mô hình tiên đoán mô hình tiên đoán. Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi có hạn chế là ở các tất cả các bệnh nhân có chỉ định xét nghiệm khí máu động mạch, chúng tôi chỉ lấy được mẫu trên phần lớn các trẻ sơ sinh suy hô hấp, không lấy hết được các mẫu khí máu trên cùng một bệnh nhân và chỉ lấy mẫu trên bệnh nhân có catheter động mạch. Do đó, để tăng thêm giá trị của các kết luận, giải quyết những hạn chế trong nghiên cứu, cũng như mở rộng hơn kết quả nghiên cứu của chúng tôi, các hướng nghiên cứu khác có thể thực hiện trong tương lai: (1) nghiên cứu liên quan đến kiểm chứng mô hình tiên đoán PaCO2 từ PvCO2 ở trẻ sơ sinh suy hô hấp tại các khoa sơ sinh ở các Bệnh viện khác nhau, (2) nghiên cứu trên các bệnh lý khác nhau như bệnh màng trong, viêm phổi, sốt xuất huyết dengue, hậu phẫu, chấn thương, ngạt nước...và trên các đối tượng nghiên cứu khác nhau ngoài khoa hồi sức sơ sinh, (3) xây dựng các mô hình tiên đoán PaCO2 từ PvCO2 trên dân số sơ sinh có huyết động không ổn định. KẾT LUẬN Chỉ số PvCO2 có giá trị và tin cậy khi thay thế cho PaCO2 để đánh giá tình trạng thông Y Học TP. Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016 177 khí phổi ở dân số nghiên cứu; phương trình hồi quy PaCO2 = -1,661 + 0,945 x PvCO2 (R2=0,893, p < 0,0001). Kết quả ngoại kiểm mô hình tiên đoán PaCO2 từ PvCO2 cho thấy có sự hiệu chỉnh rất tốt (r = 0,94, p < 0,0001) và sự phân loại rất tốt (R2= 0,875; p < 0,0001). TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Lê Thị Tuyết Lan (1999), "Cách đọc kết quả phân tích khí trong máu". Sổ tay hướng dẫn phương pháp phân tích khí trong máu TP.HCM, Nhà xuất bản Y học. 2. Ak A., Ogun C. O., Bayir A., Kayis S. A., Koylu R. (2006). "Prediction of arterial blood gas values from venous blood gas values in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease", Tohoku J Exp Med, 210 (4), pp. 285-290. 3. American Academy of Pediatrics Committee on F., Newborn (2012). "Levels of neonatal care", Pediatrics, 130 (3), pp. 587-597. 4. Angus D. C., Linde-Zwirble W. T., Clermont G. (2001). "Epidemiology of neonatal respiratory failure in the United States: projections from California and New York", Am J Respir Crit Care Med, 164 (7), pp. 1154-1160. 5. Bilan N., Behbahan A. G., Khosroshahi A. J. (2008). "Validity of venous blood gas analysis for diagnosis of acid-base imbalance in children admitted to pediatric intensive care unit", World J Pediatr, 4 (2), pp. 114-117. 6. Bland J. M., Altman D. G. (1999). "Measuring agreement in method comparison studies", Stat Methods Med Res, 8 (2), pp. 135-160. 7. Chu Y. C., Chen C. Z., Lee C. H., Chen C. W., Chang H. Y., Hsiue T. R. (2003). "Prediction of arterial blood gas values from venous blood gas values in patients with acute respiratory failure receiving mechanical ventilation", J Formos Med Assoc, 102 (8), pp. 539-543. 8. Crowley M.A. (2015), "Neonatal Respiratory Disorders.". In: Martin R. J., Fanaroff A. A., Walsh M. C. (eds). Fanaroff and Martin’s neonatal - perinatal medicine, Elsevier, pp. 1113-1133. 9. Dawn M. Walton (2002), "Arterial Puncture". In: Mhairi G. MacDonald, Jayashree Ramasethu (eds). Atlas of Procedures in Neonatology Lippincott Williams & Wilkins. 10. Kelly A. M., McAlpine R., Kyle E. (2001). "Venous pH can safely replace arterial pH in the initial evaluation of patients in the emergency department", Emerg Med J, 18 (5), pp. 340- 342. 11. Kelly A. M. (2016). "Can VBG analysis replace ABG analysis in emergency care?", Emerg Med J, 33 (2), pp. 152-154. 12. Kelly A. M., Kyle E., McAlpine R. (2002). "Venous pCO(2) and pH can be used to screen for significant hypercarbia in emergency patients with acute respiratory disease", J Emerg Med, 22 (1), pp. 15-19. 13. Kirubakaran C., Gnananayagam J. E., Sundaravalli E. K. (2003). "Comparison of blood gas values in arterial and venous blood", Indian J Pediatr, 70 (10), pp. 781-785. 14. Koul P. A., Khan U. H., Wani A. A., Eachkoti R., Jan R. A., Shah S., et al. (2011). "Comparison and agreement between venous and arterial gas analysis in cardiopulmonary patients in Kashmir valley of the Indian subcontinent", Ann Thorac Med, 6 (1), pp. 33-37. 15. Ma J., Ye H. (2016). "Effects of permissive hypercapnia on pulmonary and neurodevelopmental sequelae in extremely low birth weight infants: a meta-analysis", Springerplus, 5 (1), pp. 764. 16. Malatesha G., Singh N. K., Bharija A., Rehani B., Goel A. (2007). "Comparison of arterial and venous pH, bicarbonate, PCO2 and PO2 in initial emergency department assessment", Emerg Med J, 24 (8), pp. 569-571. 17. Michael S. Kornhauser (2005), "Blood Gas Interpretation". In: Alan R. Spitzer (eds). Intensive Care of The Fetus & Neonate, Elsevier Mosby, pp. 523-537. 18. Middleton P., Kelly A. M., Brown J. (2006). "Agreement between arterial and central venous values for pH, bicarbonate, base excess, and lactate", Emerg Med J, 23, pp. 622–624. 19. Rang L. C., Murray H. E., Wells G. A., Macgougan C. K. (2002). "Can peripheral venous blood gases replace arterial blood gases in emergency department patients?", CJEM, 4 (1), pp. 7-15. 20. Raoufy M. R., Eftekhari P., Gharibzadeh S., Masjedi M. R. (2011). "Predicting Arterial Blood Gas Values from Venous Samples in Patients with Acute Exacerbation Chronic Obstructive Pulmonary Disease Using Artificial Neural Network", J Med Syst. Aug; 35(4):483-8.. 21. Razi E., Moosavi G. A. (2007). "Comparison of arterial and venous blood gases analysis in patients with exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease", Saudi Med J, 28 (6), pp. 862-865. 22. Rumsey D. J. (2011), "Correlation and Regression. Interpreting the correlation". In: Rumsey D. J. (eds). Statistics for Dummies, Wiley Publishing, Inc., pp. 298-299. 23. Victorian The (1997). "Economic outcome for intensive care of infants of birthweight 500-999 g born in Victoria in the post surfactant era. The Victorian Infant Collaborative Study Group", J Paediatr Child Health, 33 (3), pp. 202-208. 24. Wambach J.A., Hamvas A. (2015), "Respiratory Distress System in the Neonate.". In: Martin R. J., Fanaroff A. A., Walsh M. C. (eds). Fanaroff and Martin’s neonatal - perinatal medicine, Elsevier, pp. 1074-1083. 25. Yildizdas D., Yapicioglu H., Yilmaz H. L. (2004). "Correlation of simultaneously obtained capillary, venous, and arterial blood gases of patients in a paediatric intensive care unit", Arch Dis Child, 89 (2), pp. 176-180. Ngày nhận bài báo: 07/12/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 15/12/2016 Ngày bài báo được đăng: 10/04/2017