Giá trị của mô vật xốp giảm sản trong phòng ngừa rò niệu đạo sau phẫu thuật miệng niệu đạo thấp ở trẻ em

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 223 GIÁ TRỊ CỦA MÔ VẬT XỐP GIẢM SẢN TRONG PHÒNG NGỪA RÒ NIỆU ĐẠO SAU PHẪU THUẬT MIỆNG NIỆU ĐẠO THẤP Ở TRẺ EM Phan Xuân Cảnh*, Lê Thanh Hùng**, Nguyễn Thị Trúc Linh***, Lê Tấn Sơn*** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả sử dụng mô vật xốp giảm sản (VXGS) trong phòng ngừa rò niệu đạo sau phẫu thuật miệng niệu đạo thấp (MNĐT). Phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu mô tả. Trong thời gian 28 tháng (01/12/2016 – 31/3/2019) chúng tôi phẫu thuật và theo dõi cho trẻ MNĐT thể thân dương vật có cong dương vật (DV) nhẹ (cong <300 sau khi degloving) tại bệnh viện Nhi Đồng 1. Tạo hình niệu đạo (NĐ) kiểu Duplay (khi sàn NĐ dạng khe) hoặc kiểu Snodgrass (khi sàn NĐ dạng phẳng). Sau đó, tạo hình vật xốp giảm sản che phủ qua niệu đạo mới. Kết quả: Chúng tôi có 122 bệnh nhi lỗ tiểu thấp (LTT) thể thân DV có cong DV nhẹ sau khi “degloving” được phẫu thuật. Tạo hình niệu đạo kiểu Duplay 60 trẻ (49,2%), Snodgrass 62 trẻ (50,8%) được áp dụng. Nhóm trẻ có qui đầu nhỏ (<14mm) chiếm 42 trẻ (34,4%), qui đầu bình thường ( 14mm) là 80 trẻ (65,6%). Nhóm trẻ có mô VXGS “phát triển tốt” là 66 trẻ (54,1%), mô VXGS “phát triển kém” là 56 trẻ (45,9%). Nhóm trẻ với qui đầu nhỏ có mô VXGS “phát triển kém” chiếm 85,7% cao hơn nhóm trẻ có qui đầu bình thường có mô VXGS “phát triển kém” là 20,5% (với p=0,0001). Thời gian theo dõi sau mổ 17 tháng (6 -28 tháng). Biến chứng chung sau mổ là 8,2%: rò niệu đạo 6,6%, tụt miệng niệu đạo 1,6%. Biến chứng trên ống niệu đạo ở nhóm trẻ có mô VXGS “phát triển kém” là 16,1% cao hơn ở nhóm trẻ có mô VXGS “phát triển tốt” là 1,5% (với p=0,005). Kết luận: Kỹ thuật tạo hình mô vật xốp giảm sản giúp thêm lớp che phủ bảo vệ niệu đạo mới và tái tạo niệu đạo mới về gần cấu trúc giải phẫu bình thường hạn chế rò niệu đạo. Kết quả sau mổ khá tốt với biến chứng thấp. Cho thấy, mô vật xốp giảm sản có hiệu quả trong hạn chế rò niệu đạo sau mổ. Từ khóa: miệng niệu đạo thấp, vật xốp giảm sản, tạo hình vật xốp giảm sản ABSTRACT VALUE OF HYPOPLASTIC SPONGIOSUM IN PREVENTION FISTULAR URETHRA FOR HYPOSPADIAS OPERATION IN CHILDREN Phan Xuan Canh, Le Thanh Hung, Nguyen Thi Truc Linh, Le Tan Son * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 3 - 2019: 223 - 227 Objective: To assess the effiency of using hypoplastic spongiosum in prevention fistular urethra for hypospadias operation in Children 1 Hospital Methods: Prospective study during 28 months from December 2016 to Mars 2019 at Children 1 Hospital on patients with mild chordee midshape hypospadias after degloving. Urethroplasty followed Duplay,s procedure (when urethral plate has slit-shape) or Snodgrass’s procedure (when urethral plate has plate-shape). After that, we done spongioplasty covering neourethra Results: We had 122 patients midshape hypospadias with mild chordee after degloving. Technique for urethroplasty: Duplay,s procedure was 60 cases (49.2%), Snodgrass,s procedure was 62 cases (50.8%). Group has small gland (42 cases-34.4%), group has normal gland (80 cases – 65.6%). In all cases, hypoplastic spongiosum *Khoa Ngoại TH – BVĐK tỉnh Bình Định **Khoa Ngoại Thận-Tiết Niệu BV Nhi Đồng 1 ***Bộ môn Ngoại Nhi – ĐH Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS. Phan Xuân Cảnh ĐT: 0979710777 Email: canhbacsy1212@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 224 was been confirmed: group has hypoplastic spongiosum “well developed” (66 case-54.1%), group has hypoplastic spongiosum “poorly developed” (56 case – 45.9%). Group with small gland has hypoplastic spongiosum “poorly- developed” 85.7%, it’s higher than group with normal gland has hypoplastic spongiosum “well-developed” 20.5%, (p=0.0001). Average of following up time was 17 months (6-28 months). Common complications 8.2%: urethral fistula 6.6%, meatal regression 1.6%. Urethral complication at group hypoplastic spongiosum “poorly- developed” is 16.1%, it’s higher than group hypoplastic spongiosum “well-developed” 1.5% (p=0.005). Conclusions: Spongioplasty supports adding cover for neourethra, restoring approximate normal anatomy of urethra. Result is quite good with lower complication of urethral fistula. We conclude that hypoplastic spongiosum has effiency for prevention urethral fistula after hypospadias surgery. Keywords: hypospadias, hypoplastic spongiosum, spongioplasty ĐẶT VẤN ĐỀ Dị tật miệng niệu đạo thấp (MNĐT) rất thường gặp ở bé trai với hai thương tổn chính là: lỗ tiểu lệch (LTT) thấp so với vị trí bình thường và dương vật (DV) cong ở nhiều mức độ. Tỷ lệ mắc phải khoảng 1/250 trẻ trai sinh ra sống(1,7). Nếu không được điều trị sớm khi đến tuổi đi học trẻ sẽ mặc cảm, ảnh hưởng rất lớn đến tâm lý và sự phát triển của trẻ(1). Khi trẻ lớn cong dương vật có thể là nguyên nhân thứ phát của vô sinh(1,7). Do tính chất đơn giản và kết quả thẩm mỹ cao nên phẫu thuật cuộn sàn niệu đạo (NĐ) để tạo hình ống niệu đạo mới đã được áp dụng rộng rãi(1,10,11). Niệu đạo mới cần được che phủ bằng những chất liệu gần đó để hạn chế rò(1,10). Các chất liệu thường được sử dụng là dartos thân DV, tinh mạc bao tinh hoàn (tunica vaninalis flap), cân nông vùng bìu (scrotal dartos flap), lớp ngoài bao tinh mạc tinh hoàn (spermatic fascia). Gần đây, Beaudoin, Yerkers nhận thấy có mô VXGS nằm ngay bên dưới sàn niệu đạo và có thể dùng để che phủ niệu đạo mới giúp ngăn ngừa rò niệu đạo và sửa được tật cong nhẹ(2,12). Quan điểm này được nhiều tác giả ủng hộ(4,7,10). Nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả của tạo hình VXGS trong phòng ngừa rò niệu đạo. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Những bé trai dị tật MNĐT thể thân dương vật (1/3 trước, 1/3 giữa, 1/3 sau) có cong dương vật < 300 sau khi đã phẫu tích da và cân nông dương vật về tận gốc DV. Phương pháp Tiến cứu mô tả, trong thời gian 28 tháng (01/12/2016-31/3/2019) bệnh nhi MNĐT có cong dương vật <300 (sau khi deglove) sẽ được phẫu thuật và phân nhóm. + Kỹ thuật mổ: tạo hình niệu đạo kiểu Duplay (khi sàn NĐ dạng khe) hoặc kiểu Snodgrass (khi sàn NĐ dạng phẳng). Sau đó, tạo hình vật xốp giảm sản che phủ qua niệu đạo mới theo kiểu Y thành I của Dodat, Yerkers(4,12). Hình 1: Tạo hình VXGS và che phủ qua niệu đạo mới. Nguồn Dodat-2003(4) + Theo kích thước bề ngang qui đầu (tiêu chuẩn của Snodgrass: <14mm là qui đầu nhỏ, 14mm là qui đầu bình thường)(9). + Theo tình trạng của vật xốp giảm sản (tiêu chuẩn của Bhat có cải biên): “phát triển tốt” (khi thấy VXGS tím sẫm dưới da bụng dương vật nhất là khi DV cương, sờ thấy gờ dưới da, khi phẫu tích thấy lớp mô này dày dễ chảy máu, khi che phủ qua NĐ mới thì đường kính NĐ tạo hình -VXGS tương đương đường kính đoạn NĐ lành phía sau) và “phát triển kém” (khi nhìn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 225 VXGS không rõ, sờ phẳng dưới da, khi phẫu tích lớp mô này mỏng ít chảy máu, khi che phủ qua ống NĐ mới thì đường kính NĐ tạo hình -VXGS nhỏ hơn đường kính đoạn NĐ lành phía sau)(3). Bệnh nhi được theo dõi tái khám sau mổ ít nhất 6 tháng. Chúng tôi đánh giá các biến chứng như: rò niệu đạo, hẹp miệng NĐ, tụt miệng NĐ, hẹp niệu đạo, cong dương vật. Xử lý số liệu Phần mềm STATA 14.0, phép kiểm 2, chọn P >0,05. KẾT QUẢ Tuổi của bệnh nhi Trung vị 44 tháng, độ tuổi nhỏ nhất và lớn nhất (12-183 tháng). Bảng 1: Phân nhóm tuổi Nhóm tuổi N =122 % 1-5 tuổi 83 68,3% >5-10 tuổi 28 22,95% >10 -15 tuổi 11 9,02% Phân loại theo vị trí chia đôi của vật xốp Bảng 2: Phân loại theo vị trí chia đôi của vật xốp Phân loại N=122 % Thân dương vật xa 50 41% Thân dương vật gần 72 59% Tỷ lệ qui đầu nhỏ (đường kính < 14 mm) Bảng 3: Tỷ lệ trẻ có qui đầu nhỏ trong nghiên cứu Qui đầu nhỏ (d<14mm) N=122 % Có 42 34,4% Không 80 65,6% Tỷ lệ trẻ có đoạn niệu đạo thiểu sản không có vật xốp che phủ Bảng 4: Tỷ lệ trẻ có đoạn niệu đạo thiểu sản không có vật xốp che phủ Đoạn niệu đạo thiểu sản không có vật xốp che phủ N=122 % Có đoạn NĐ thiểu sản 52 42,6% Không có đoạn NĐ thiểu sản 70 57,4% Kỹ thuật tạo hình niệu đạo Bảng 5: Kỹ thuật tạo hình niệu đạo Kỹ thuật tạo hình niệu đạo N=122 % Duplay 60 49,2 Snodgrass 62 50,8 Chiều dài đoạn niệu đạo tạo hình Trung vị 19 mm, ngắn nhất và dài nhất (5-60mm). Mức độ phát triển của mô vật xốp giảm sản Bảng 6: Mức độ phát triển tốt của mô vật xốp giảm sản Phát triển của mô VXGS N=122 % Phát triển tốt 66 54,1% Phát triển kém 56 45,9% Liên quan giữa tình trạng qui đầu nhỏ với sự phát triển của mô vật xốp giảm sản Bảng 7: Liên quan giữa tình trạng qui đầu nhỏ với sự phát triển của vật xốp giảm sản Qui đầu nhỏ Phát triển của mô vật xốp giảm sản P=0,0001 ( 2 (1)=40,8) Phát triển tốt Phát triển kém Có 6 (14,3%) 36 (85,7%) Không 60 (75%) 20 (25%) 66 (54,1%) 56 (45,9%) 122 (100%) Thời gian theo dõi sau mổ Trung vị 17 tháng, ngắn nhất và dài nhất (6–28 tháng). Biến chứng 6 tháng sau mổ Bảng 8: Biến chứng chung sau mổ 6 tháng Biến chứng N=122 % Không 112 91,8% Rò niệu đạo 8 6,6 % Tụt miệng niệu đạo 2 1,6% Hẹp niệu đạo 0 0 % Cong dương vật 10 0 0 0 % Biến chứng ống niệu đạo và sự phát triển của mô vật xốp giảm sản Bảng 9: Liên quan giữa biến chứng niệu đạo và sự phát triển của mô vật xốp giảm sản Phát triển của mô VXGS Biến chứng trên niệu đạo P=0,005 (Fisher's exact) Có Không Phát triển tốt 1 (1,5%) 65 (98,5%) Phát triển kém 9 (16,1%) 47(83,9%) 10 (8,2%) 112 (91,8%) 122 (100%) BÀN LUẬN Về phân loại MNĐT Dị tật này có các thể như thể trước, thể giữa, thể sau(1). Nghiên cứu tập trung vào kỹ thuật tạo hình mô VXGS để che phủ niệu đạo mới nên chỉ phù hợp với MNĐT thể thân dương vật. Phân loại MNĐT theo vị trí miệng niệu đạo lạc chỗ Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 226 của Duckett dễ sử dụng(1). Nhưng cách phân loại này có 2 điểm yếu: Thứ nhất, trong trường hợp MNĐT có kèm theo đoạn NĐ thiểu sản (cấu tạo chỉ là 1 ống da, tổ chức dưới da và niêm mạc niệu đạo, không được vật xốp bao phủ) thì cách phân loại này thiếu chính xác do vị trí bắt đầu của đoạn niệu đạo lành (được vật xốp bao phủ đầy đủ) tương ứng với vị trí chia đôi của vật xốp thường nằm thấp hơn vị trí miệng NĐ lạc chỗ, đoạn niệu đạo thiểu sản thường không dùng để tạo hình NĐ mới được (có 42,6% trẻ có kèm theo đoạn niệu đạo thiểu sản không có vật xốp che phủ trong nghiên cứu - Bảng 4). Thứ hai, cách phân loại này không đề cập đến mức độ cong dương vật. Vì vậy, cách phân loại MNĐT của Mouriquand theo vị trí chia đôi của vật xốp và có đề cập đến độ cong DV có lẽ phù hợp với thực tế điều trị hơn(7). Về kỹ thuật tạo hình niệu đạo Nghiên cứu mô học của sàn niệu đạo trong MNĐT cho thấy sàn NĐ giàu mạch máu, cơ trơn và mô liên kết, có các xoang của mô VXGS, không có mô sợi hoặc sẹo(1,5,8). Sử dụng các kỹ thuật tạo hình NĐ có dùng sàn NĐ sẽ cho kết quả tốt về sau. Vì vậy, quan điểm hiện đại là ưu tiên sử dụng các kĩ thuật tạo hình NĐ có dùng sàn NĐ trong trường hợp MNĐT có cong DV nhẹ hoặc trung bình(1,11). Chúng tôi chấp thuận theo quan điểm này nên chọn kỹ thuật Duplay hoặc Snodgrass để tạo hình ống niệu đạo mới (Bảng 5). Ngoài ra, khi sử dụng kỹ thuật Duplay hoặc Snodgrass chúng tôi dùng được lớp mô VXGS để che phủ ống NĐ mới, giúp tái tạo NĐ về gần cấu trúc giải phẫu bình thường và bảo vệ NĐ mới hạn chế rò NĐ. Chúng tôi không chọn kĩ thuật tạo hình niệu đạo kiểu vạt cuống của Duckett vì khi sử dụng kĩ thuật này không thể phẫu tích lớp mô VXGS bên dưới ở 2 bên để che phủ qua ống niệu đạo mới được. Về sự phát triển của mô vật xốp giảm sản Một số nghiên cứu cho thấy ngay dưới niêm mạc sàn niệu đạo, lớp vật xốp chia đôi thành vật xốp giảm sản bắt đầu từ phía sau miệng NĐ lạc chỗ và có dạng rẽ quạt sang 2 bên kéo dài về phía qui đầu(2,7). Phẫu tích lớp mô VXGS che phủ qua đoạn niệu đạo mới sẽ giúp tái tạo NĐ về gần cấu trúc giải phẫu ban đầu. Chúng tôi phân loại sự phát triển của mô VXGS theo Bhat có cải biên: VXGS “phát triển tốt” và VXGS “phát triển kém”(3). Kết quả của chúng tôi ghi nhận (Bảng 6), các trẻ đều có lớp mô VXGS ở ngay dưới sàn niệu đạo nhưng số trẻ có mô VXGS “phát triển kém” chiếm khá cao 56 trẻ (45,9%). Kỹ thuật tạo hình VXGS có thể tiến hành: sau khi cuộn sàn niệu đạo tạo ống niệu đạo mới, xác định mô vật xốp giảm sản nằm bên cạnh 2 bên ống niệu đạo mới (dạng chữ V hoặc rẽ quạt), ở mỗi bên phẫu tích lớp mô vật VXGS sâu vừa đến bao trắng vật hang bên dưới, phẫu tích bắt đầu từ vị trí tiếp nối rãnh qui đầu ở trước dần về phía sau qua khỏi vị trí vật xốp chia đôi (miệng niệu đạo) khoảng 1-2mm, phẫu tích rộng đủ để khi kéo ướm thử mô VXGS này qua đường giữa che phủ lên ống NĐ mới không căng, phẫu tích tương tự đối với bên còn lại. Chú ý: phẫu tích đi đúng ranh giới giữa lớp mô VXGS ở trên và bao trắng vật hang bên dưới để tránh đi sâu xuống thể hang gây chảy máy hoặc đi lên trên gây thủng rách lớp VXGS (Hình 2). Tỷ lệ qui đầu nhỏ (đường kính < 14 mm) Nghiên cứu có 42 trẻ chiếm 34,4% (Bảng 3). Theo Snodgrass qui đầu nhỏ là yếu tố nguy cơ gây biến chứng tụt miệng NĐ sau mổ. Khi phẫu thuật cần chú ý tách cánh qui đầu 2 bên sâu đến vật hang để đủ độ rộng của cánh qui đầu, sau này khi khâu phủ qua ống niệu đạo mới sẽ không căng nhằm hạn chế tụt miệng NĐ(9,10). Một số tác giả tiêm testosteron trước mổ cho trẻ có qui đầu nhỏ (liều 2mg/kg cân nặng, tiêm 3 mũi và mỗi mũi cách nhau 3-4 tuần) để tăng kích thước qui đầu nhằm giảm biến chứng tụt miệng NĐ sau mổ. Tuy nhiên, một số tác giả khác chưa đồng thuận với quan điểm này(10). Qua Bảng 8, chúng tôi thấy nhóm trẻ với qui đầu nhỏ có mô VXGS “phát triển kém” cao hơn nhóm trẻ không có qui đầu nhỏ có mô VXGS “phát triển kém” có ý nghĩa thống kê (p=0,0001) (Hình 3). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 227 Hình 2: VXGS “phát triển kém” (*) và VXGS “phát triển tốt” (**). Nguồn BV Nhi Đồng 1 a: Trước mổ, b: trong mổ a. QĐ14mm b. QĐ 10mm Hình 3: Đo đường kính qui đầu. Nguồn Bệnh viện Nhi Đồng 1 Về kết quả phẫu thuật Theo Bảng 8, biến chứng chung sau mổ là 8,2%: rò niệu đạo 6,6%, tụt miệng niệu đạo 1,6% cần phải mổ lại. Biến chứng rò niệu đạo của chúng tôi (6,6%) cũng thấp tương đương một số nghiên cứu khác có dùng mô vật xốp giảm sản che phủ niệu đạo mới như: Dodat 3,9%(4), Bhat 7,96%(3), Hayashi 8%(6). Theo Hiệp hội Niệu Khoa Châu Âu biến chứng chung cho MNĐT thể thân dương vật xa là 10%, thân dương vật gần là 25%(11). Biến chứng chung của chúng tôi là 8,2% cho các thể MNĐT thân dương vật, đây là kết quả khá tốt. Qua Bảng 9, chúng tôi thấy tỷ lệ biến chứng trên niệu đạo của nhóm trẻ có mô VXGS “phát triển kém” (16,1%) cao hơn nhóm trẻ có mô VXGS “phát triển tốt” (1,5%) có ý nghĩa thống kê với p=0,005. KẾT LUẬN Kỹ thuật tạo hình vật xốp giảm sản giúp có thêm lớp che phủ bảo vệ niệu đạo mới và tái tạo đoạn niệu đạo mới về gần cấu trúc giải phẫu bình thường. Kết quả sau mổ khá tốt với biến chứng thấp. Cho thấy, lớp mô vật xốp giảm sản có hiệu quả trong hạn chế rò niệu đạo sau mổ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Baskin LS (2012). "Hypospadias". Pediatric Surgery, Coran AG, Adzick NS, Krummel TM Editors, pp.1531-1553. Elsevier Saunder. 2. Beaudoin S, Delaage PH, Bargy F (2000). "Anatomical basis of surgical repair of hypospadias by spongioplasty". Surg Radiol Anat, 22(3-4):139-41. 3. Bhat A, Sabharwal K, Bhat M (2014). "Outcome of tubularized incise plate urethroplasty with spongioplasty alone as additional tissue cover: A prospective study". Indian J Urology, 30(4):392-397. 4. Dodat H, Landry JL, Szwarc C, et al (2003). "Spongioplasty and separation of the corpora cavenosa for hypospadias repair". BJU International., 91:528-531. 5. Hayashi Y, Mizuno K, Kojima Y (2011). "Characterization of the urethral plate and the underlying tissue defined by expression of collagen subtypes and microarchitecture in hypospadias". Int J Urol, 18(4):317-22. 6. Hayashi Y, Mizuno K, Moritoki Y (2013). "Can spongioplasty prevent fistula formation and correct penile curvature in TIP urethroplasty for hypospadias?". Urology, 81(6):1330-5. 7. Mouriquand P, Delphine D (2010). "Hypospadias". Pediatric Urology, pp.526-543. Saunder Elseviers. 8. Snodgrass W, Patterson K, Plaire JC et al (2000). "Histology of the urethral plate: implications for hypospadias repair". J Urol, 164(3 Pt 2):988-9; discussion 989-90. 9. Snodgrass W, Cost N, Nakonezny PA, et al (2011). "Analysis of risk factors for glans dehiscence after tubularized incised plate hypospadias repair". J Urol, 185(5):1845-9. 10. Snodgrass WT (2016). "Hypospadias". Campbell-Walsh Urology, pp.3399-3429. Saunder Elseviers. 11. Tekgül S, Dogan H.S, Kocvara R, et al (2017)."Hypospadias". EAU Guidelines on Paediatric Urology, European Association of Guidelines, pp.21-25. 12. Yerkers EB, Adam MC, Miller DA, Pope JC (2000). “Y to I wrap: use of the distal spongiosum for hypospadias repair”. J Urology, 163:1536-1539. Ngày nhận bài báo: 01/04/2019 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 05/05/2019 Ngày bài báo được đăng: 10/06/2019