Giá trị của kiềm dư trong tiên lượng tử vong trong bệnh viện ở bệnh nhân chấn thương nặng

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018 114 GIÁ TRỊ CỦA KIỀM DƯ TRONG TIÊN LƯỢNG TỬ VONG TRONG BỆNH VIỆN Ở BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG NẶNG Tơn Thanh Trà*, Phạm Thị Ngọc Thảo** TĨM TẮT Đặt vấn đề: Chấn thương nặng cĩ tỷ lệ tử vong cịn rất cao. Toan máu là một trong 3 lý do gây tử vong cùng với rối loạn đơng máu và hạ thân nhiệt. Kiềm dư (BE) được xác định là một yếu tố tiên lượng độc lập tử vong và khả năng truyền máu trong chấn thương ở nhiều nghiên cứu trên thế giới. Kết quả BE như thế nào và giá trị của nĩ trong tiên lượng tử vong trong bệnh viện ở bệnh nhân chấn thương nặng vào khoa Cấp cứu, bệnh viện Chợ Rẫy vẫn chưa được nghiên cứu đầy đủ. Mục tiêu nghiên cứu: Xác định giá trị của BE và vai trị của nĩ trong tiên lượng tử vong trong bệnh viện ở bệnh nhân chấn thương nặng nhập khoa Cấp cứu, bệnh viện Chợ Rẫy Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hàng loạt ca, lấy mẫu ngẫu nhiên, thuận lợi các bệnh nhân chấn thương nặng vào khoa Cấp cứu, bệnh viện Chợ Rẫy từ ngày 01/02/2017 đến 30/8/2017 cĩ ISS ≥ 16. Kết quả: Cĩ 77 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu. Tuổi trung bình là 34 ± 8,5 tuổi, tỷ lệ nam/nữ là 3,5/1. Điểm GCS trung vị khi nhập viện là 6 (5 - 13), chỉ số ISS trung bình là 23,6 ± 5,5. Tỷ lệ tử vong trong bệnh viện là 42,9%. Giá trị BE trung bình là -3,8 ± 7,2 mEq/L, trong đĩ nhĩm sống cĩ BE = -2,6 ± 5,6 mEq/L và nhĩm tử vong cĩ BE = -5,4 ± 8,8 mEq/L. Tuy nhiên, khơng cĩ sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê giữa nhĩm sống và nhĩm tử vong trong bệnh viện (p = 0,098). Kết luận: Nồng độ kiềm dư (BE) trung bình của nhĩm bệnh nhân chấn thương nặng là -3,8 ± 7,2 mEq/L và BE khơng cĩ giá trị tiên lượng tử vong trong bệnh viện ở nhĩm bệnh nhân này. Từ khĩa: Dự trữ kiềm, chấn thương nặng, tiên lượng tử vong. ABSTRACT BASE EXCESS WAS NOT A MORTALITY PREDICTOR FOR SEVERE TRAUMA PATIENTS TO EMERGENCY DEPARTMENT Ton Thanh Tra, Pham Thi Ngoc Thao * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 5- 2018: 114 – 117 Background: Severe trauma patients still has a high mortality rate. Acidosis is one of 3 factors in lethal triad. BE was identified as a mortality predictor and also a predictor for blood transfusion in many studies. However, the value of BE and its mortality prediction in severe trauma patients to Emergency department at Cho Ray hospital was not well studied. Objectives: To identify the BE concentration and its value in prediction for in-hospital mortality. Method and participants: A prospective case series study was done at Cho Ray hospital from February 01,2017 to August 30,2017. Trauma patients admitted to ED with ISS ≥ 16 were enrolled. Results: There was 77 patients enrolled. The mean age was 34 ± 8.5 years old, male to female was 3.5/1. The median GCS was 6 (5 - 13), ISS was 23.6 ± 5.5. The in-hospital mortality was 42.9%. The mean BE concentration was -3.8 ± 7.2 mEq/L. The survival group BE being -2.6 ± 5.6 mEq/L and non-survival group BE * Khoa Cấp cứu, Phịng Quản lý chất lượng, bệnh viện Chợ Rẫy ** Bộ mơn Hồi sức – Cấp cứu – Chống độc, Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh, bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: ThS.BS Tơn Thanh Trà, ĐT: 0903673451, Email: tonthanhtra@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018 115 being -5.4 ± 8.8 mEq/L. There was no significant difference between survival and non-survival groups (p = 0.098). Conclusions: The mean BE concentration at admission in severe trauma patients was -3.8 ±7.2 mEq/L. BE was not a predictor for hospital mortality in this group of patients. A further research should be done to answer clearly this issue. Keywords: Base excess, severe trauma, mortality prediction. ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương nặng vẫn cịn một tỷ lệ tử vong rất cao từ 20 - 50% tùy mức độ nặng và tùy từng quốc gia(6,8). Cấp cứu những bệnh nhân chấn thương nặng khơng chỉ dựa vào các dấu hiệu sinh tồn mà cịn dựa vào các chỉ số đánh giá mức độ thiếu máu ở cấp độ tế bào. Toan máu là một trong 3 dấu hiệu trong tam chứng tử vong. Theo hướng dẫn của Hiệp hội Phẫu thuật viên Hoa Kỳ trong hồi sức sốc chấn thương năm 2018, kiềm dư là một yếu tố tiên lượng khả năng truyền máu và tiên lượng tử vong ở bệnh nhân sốc chấn thương(1,9). Bên cạnh đĩ, nhiều nghiên cứu cho thấy BE cịn cĩ giá trị tiên lượng nguy cơ suy đa cơ quan và rối loạn đơng máu(10). Tuy nhiên, kết quả xét nghiệm BE như thế nào ở bệnh nhân chấn thương nặng vào khoa Cấp cứu, bệnh viện Chợ Rẫy và giá trị của BE trong tiên lượng tử vong ở nhĩm bệnh nhân này vẫn chưa được nghiên cứu một cách đầy đủ. Mục tiêu nghiên cứu Xác định giá trị của BE và vai trị của nĩ trong tiên lượng tử vong trong bệnh viện ở bệnh nhân chấn thương nặng nhập khoa Cấp cứu, bệnh viện Chợ Rẫy. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Bệnh nhân chấn thương vào khoa Cấp cứu cĩ chỉ số mức độ nặng ISS ≥ 16 từ ngày 01/02/2017 đến 30/8/ 2017 được đưa vào nghiên cứu. Bệnh nhân được lấy khí máu động mạch trong 30 phút đầu nhập viện để xét nghiệm BE. Sau đĩ, bệnh nhân được theo dõi đến khi xuất viện để xác định tỷ lệ tử vong trong bệnh viện. Phương pháp Hàng loạt ca. Cách lấy mẫu Ngẫu nhiên, thuận lợi. KẾT QUẢ Cĩ 77 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu. Tuổi trung bình là 34 ± 8,5 tuổi, tỷ lệ nam/ nữ là 60/17= 3,5. Giá trị BE trung bình là - 3,8 ± 7,2 mEq/L. Tỷ lệ tử vong trong bệnh viện là 42,9%. Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân Biến số Giá trị Tuổi (trung bình) tuổi 34 ± 8,5 Nam/ nữ 60/17 = 3,5 Mạch (lần/phút) 95,8 ± 16,0 Huyết áp tâm thu (mmHg) 94,3 ± 32,3 Nhịp thở* (lần/phút) 0 (0-20) GCS*(điểm) 6 (5-13) Chỉ số sốc: SI 1,1 ± 0,4 Chỉ số sốc cải tiến: MSI 1,3 ± 0,6 Chỉ số ISS 23,6 ± 5,5 GAP (điểm) 14,6 ± 3,8 Chấn thương sọ não (số lượng/tỷ lệ %) 50/77 (65%) Thời gian từ khi tai nạn đến khi vào viện 297 phút (175 phút - 1828 phút) Thời gian điều trị cấp cứu 200 phút (135 phút – 342 phút) Thời gian nằm viện (ngày) 6 ± 5,5 Bệnh nhân trong nhĩm nghiên cứu cịn khá trẻ, nam chiếm 3,5 lần so với nữ. Bệnh nhân vào viện trong tình trạng nặng với chỉ số ISS cao, huyết áp tâm thu thấp và điểm Glasgow thấp, chỉ số sốc và chỉ số sốc cải tiến cao. Bảng 2: Đặc điểm kết quả khí máu động mạch Biến số Kết quả Giá trị tham chiếu pH 7,4 ± 0,1 7,35 – 7,45 HCO3 (mmol/L) 21,2 ± 5,1 22 -26 PaCO2 (mmHg) 37,2 ± 10,4 35 - 45 PaO2 * (mmHg) 164 (93 - 225,5) 85 -100 BE * (mEq/L) -3,8 (±7,2) 0 ± 2 (*) biến được trình dưới dạng trung vị, tứ phân vị. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018 116 Chỉ cĩ HCO3 và BE cĩ giá trị thấp hơn giá trị tham chiếu. Các chỉ số khác trong giới hạn bình thường. Bảng 3: kết quả điều trị Biến số Tần số (n) Tỷ lệ (%) Sống 44 57,1 Tử vong 33 42,9 Tổng 77 100 Tỷ lệ tử vong trong bệnh viện ở nhĩm nghiên cứu khá cao 42,9%. Bảng 4: Giá trị của các biến số khí máu trong tiên lượng tử vong vong trong bệnh viện Giá trị Nhĩm sống n = 44 Nhĩm tử vong n =33 OR (95% KTC) p pH 7,4 ± 0,1 7,3 ± 0,2 0,0 (0,0 -10,018) 0,130 HCO - 3(mmol/L) 22,4 ± 4,6 19,7 ± 5,4 0,005 (0 - 0,494) 0,021 PaCO2 (mmHg) 37,2 ± 8,3 37,2 ± 12,9 1,204 (0,985 -1,472) 0,976 PaO2 (mmHg) 183,0±128,4 178,2±110,6 1,01 (1,0 -1,020) 0,865 BE (mEq/L) -2,6 ± 5,6 -5,4 ± 8,8 144,5 (1,559-13383,1) 0,098 Nhĩm bệnh nhân tử vong cĩ giá trị pH thấp hơn, tuy nhiên sự khác biệt khơng cĩ ý nghĩa thống kê. Sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê ở biến số HCO-3 (p = 0,021) nhưng khơng cĩ sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê ở biến số BE (p = 0,098). BÀN LUẬN Mục tiêu của chúng tơi nhằm xác định nồng độ BE trung bình ở bệnh nhân chấn thương nặng và giá trị của nĩ trong tiên lượng tử vong trong bệnh viện ở nhĩm bệnh nhân này. Kết quả nghiên cứu cho thấy, bệnh nhân chấn thương nặng trong nhĩm nghiên cứu của chúng tơi chủ yếu là người trẻ, nam chiếm đa số. Nguyên nhân chấn thương chủ yếu là do tai nạn giao thơng. Bệnh nhân vào khoa Cấp cứu trong tình trạng khá nặng với huyết áp tâm thu trung bình là 94,3 ± 32,3 mmHg, điểm Glasgow thấp 6 (5 - 13) điểm, chỉ số mức độ nặng cao ISS = 23,6 ± 5,5 (bảng 1). Các nghiên cứu về chấn thương gần đây tại Việt Nam cũng cho kết quả tương tự. Nghiên cứu của Phan Hữu Hên năm 2015 cho thấy bệnh nhân chấn thương sọ não chủ yếu vẫn là nam giới, tuổi trung bình là 35 tuổi hoặc nghiên cứu của chúng tơi năm 2018 ở bệnh nhân sốc chấn thương cho thấy tỷ lệ nam gấp 4 lần nữ và tuổi trung b́nh là 37,2 tuổi với hơn 90% bệnh nhân ở lứa tuổi dưới 60(5,8). Tỷ lệ tử vong trong nhĩm nghiên cứu của chúng tơi khá cao 42,9% do nhĩm nghiên cứu của chúng tơi cĩ tỷ lệ chấn thương sọ não cao 65% vào viện với mức huyết áp tâm thu thấp 94,3 ± 32,3 mmHg. Nghiên cứu của chúng tơi năm 2018 trên 409 bệnh nhân sốc chấn thương với ISS = 20,9 cho thấy tỷ lệ tử vong trong bệnh viện của nhĩm bệnh nhân này là 44,7%(8). Đặc điểm khí máu động mạch Khí máu động mạch ở bệnh nhân chấn thương giúp đánh giá tình trạng rối loạn toan kiềm. Vì rối loạn toan kiềm vừa là nguyên nhân, vừa là hậu quả của tình trạng chảy máu. Khí máu động mạch thường được thực hiện sau 30 phút khi bệnh nhân đạt được tình trạng ổn định. Tuy nhiên, trên thực hành lâm sàng đối với các bệnh nhân chấn thương nặng cần phải can thiệp chấm dứt sự chảy máu khẩn cấp, đơi khi khơng kịp làm khí máu động mạch. Mặt khác, do quy trình cấp cứu bệnh nhân chấn thương nặng yêu cầu cung cấp oxy cho tất cả bệnh nhân chấn thương nặng trừ khi cĩ chống chỉ định. Chính vì vậy mà kết quả khí máu động mạch trong nghiên cứu này cho thấy bệnh nhân khơng cĩ tình trạng thiếu oxy máu. Chỉ cĩ nồng độ Bicarbonate giảm nhẹ (21,2 ± 5,1 mmol/L). Cĩ lẽ một phần là do quá trình bù dịch trước đĩ. Giá trị của BE trong tiên lượng tử vong Nhiều nghiên cứu đã chứng minh cĩ mối tương quan giữa BE và tử vong trong bệnh viện. Nghiên cứu của Shwanami S và cộng sự năm 2015 trên 108 bệnh nhân chấn thương sọ não nặng với tỷ lệ tử vong là 32,4% cho thấy BE tương quan cĩ ý nghĩa thống kê với điểm Glasgow khi nhập viện và thang điểm RTS nhưng khơng cĩ giá trị tiên lượng tử vong trong bệnh viện(7). Nghiên cứu của Arif K.S năm 2016 trên 28 bệnh nhân chấn thương sọ não nặng cho thấy BE cĩ liên quan đến khả năng suy đa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018 117 tạng(2). Nghiên cứu của Mathias S và cộng sự trên 31,154 bệnh nhân chấn thương ở Đức năm 2014 cho thấy BE < -3 mEq/L là một yếu tố tiên lượng độc lập khả năng suy đa tạng ở bệnh nhân chấn thương nặng(4). Tuy nhiên, nghiên cứu của Kondori S và cộng sự năm 2017 tại Ấn Độ trên 60 bệnh nhân chấn thương nặng cho thấy sự thanh thải Lactate máu sau 24 giờ cĩ giá trị tiên lượng tốt hơn nồng độ BE lúc nhập viện hoặc thay đổi nồng độ BE sau 24 giờ (p = 0,012)(3). Kết quả nghiên cứu của chúng tơi cho thấy nồng độ BE thấp hơn ở nhĩm bệnh nhân tử vong nhưng khơng cĩ sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê so với nhĩm sống (p = 0,098). Điều này cĩ thể lý giải do nhĩm bệnh nhân chúng tơi vào viện trong tình trạng nặng, mức huyết áp tâm thu trung bình thấp ở cả hai nhĩm và cĩ tỷ lệ bệnh nhân chấn thương sọ não cao. Ngồi ra, cĩ thể nhĩm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tơi đã được bù dịch trong cấp cứu ở tuyến trước. Ngồi ra, kết quả khí máu động mạch thường cĩ sau 30 - 60 phút và khơng phải tất cả các tuyến Y tế ở Việt Nam đều thực hiện được. Vì vậy, việc đánh giá toan máu nĩi chung và BE nĩi riêng cho tất cả bệnh nhân nặng tại thời điểm vào khoa Cấp cứu vẫn cịn là một trở ngại đối với các bác sĩ thực hành tại cấp cứu. KẾT LUẬN Nồng độ kiềm dư trung bình của bệnh nhân chấn thương nặng tại thời điểm vào khoa Cấp cứu là 3,8 ± 7,2 mEq/L. Nồng độ BE tại thời điểm vào khoa Cấp cứu khơng cĩ giá trị tiên lượng tử vong trong bệnh viện ở bệnh nhân chấn thương nặng trong nghiên cứu này. Tuy nhiên, cần tiếp tục các nghiên cứu với số lượng bệnh nhân lớn hơn để xác định giá trị của BE tại thời điểm nhập viện trong tiên lượng tử vong ở bệnh nhân chấn thương nặng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. American College of Surgeons committee on trauma (2018), "Advanced trauma life support ". 10(3), pp. 158 -165. 2. Arif KS, Gaus S, Kasim R (2016), "Use of Base Excess value and the blood lactate level in predicting organ disfunction measured by Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) score system: Study in the post trepanation patients with severe traumatic brain injury". Trends Med. Res, (11), 3. 3. Konduri S, Bollampally B, Pelluri VS (2017), "Comparison of serum lactate and base excess in predicting the survival outcome in polytrauma patients". Indian Journal of Clinical Anaesthesia, 4(1), pp. 118 -121. 4. Matthias F, Lefering R, Probst C, Paffrath T, Schneider M, Maegele M et al (2014), "Epidemiology and risk factors of multiple-organ failure after multiple trauma: An analysis of 31,154 patients from the TraumaRegister DGU". J Trauma Acute Care Surg, 76(2014), pp. 921 -928. 5. Phan Hữu Hên (2015), "Nghiên cứu sự thay đổi nồng độ cortisol máu, hoc mon tăng trưởng, hoc mon tuyến giáp, hoc mon tuyến sinh dục ở bệnh nhân chấn thương sọ não ". Luận án tiến sĩ y học chuyên ngành Nội - nội tiết, Đại học y dược TP Hồ Chí Minh. 6. Quirĩs MA, Pérez B.A, Fernández PA, Perilla PP, Núđez R.A, Virto M.A et al (2015), "Mortality in patients with potentially severe trauma in a tertiary care hospital emergency department and evaluation of risk prediction with the GAP prognostic scale". Emergencias, 27pp. 371 -374. 7. Shallwani H, Waqas M, Shahan Waheed, Siddiqui M, Asher F, Bari E.M (2015), "Does base deficit predict mortality in patients with severe traumatic brain injury?". International Journal of Surgery 22(2015), pp. 125 -130. 8. Tơn Thanh Trà (2018), "Nghiên cứu các yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh nhân sốc chấn thương ". Luận án tiến sĩ Y học Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh. 9. Umemura T, Nakamura Y, Nishida T, HoshinoK, Ishikura H (2016), "Fibrinogen and base excess levels as predictive markers of the need for massive blood transfusion after blunt trauma". Surg Today 2016(46), pp. 774 -779. 10. Wijaya R, Jia Hui Ng, Lester Ong, Wong SA (2016), "Can venous base excess replace arterial base excess as a marker of early shock and a predictor of survival in trauma?". Singapore Med J 57(2), pp. 73 -76. Ngày nhận bài báo: 26/02/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 07/03/2018 Ngày bài báo được đăng: 25/09/2018