Giá trị của chỉ số sốc và chỉ số sốc cải tiến trong tiên lượng tử vong trong bệnh viện ở bệnh nhân chấn thương nặng

Nghiờn cứu Y học Y Học TP. Hồ Chớ Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Chuyờn Đề Nội Khoa 74 GIÁ TRỊ CỦA CHỈ SỐ SỐC VÀ CHỈ SỐ SỐC CẢI TIẾN TRONG TIấN LƯỢNG TỬ VONG TRONG BỆNH VIỆN Ở BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG NẶNG Tụn Thanh Trà*, Phạm Thị Ngọc Thảo** TểM TẮT Đặt vấn đề: Chấn thương nặng là bệnh cảnh thường gặp tại khoa Cấp cứu với tỷ lệ tử vong cũn khỏ cao khoảng 25 - 50% tựy mức độ nặng. Chỉ số sốc (shock Index: SI) và chỉ số sốc cải tiến (Modified shock index: MSI) được sử dụng để tiờn lượng nguy cơ tử vong trong bệnh viện ở bệnh nhõn chấn thương nặng, sốc chấn thương ở cỏc nước. Tuy nhiờn giỏ trị của cỏc thang điểm này như thế nào ở những bệnh nhõn chấn thương nặng ở Việt Nam với phần lớn nguyờn nhõn là do tai nạn giao thụng và kốm chấn thương sọ nóo. Mục tiờu nghiờn cứu: Xỏc định độ nhạy, độ đặc hiệu của chỉ số sốc và chỉ số sốc cải tiến trong tiờn lượng tử vong trong bệnh viện ở bệnh nhõn chấn thương nặng. Đối tượng và phương phỏp nghiờn cứu: Tiến hành nghiờn cứu đoàn hệ tiến cứu những bệnh nhõn chấn thương nặng (ISS ≥ 16) vào khoa Cấp cứu, bệnh viện Chợ Rẫy từ ngày 01/01/2017 đến ngày 30 thỏng 6 năm 2017. Kết quả: Cú 259 bệnh nhõn được đưa vào nghiờn cứu. Tuổi trung bỡnh là 38,4 ± 25,4, tỷ lệ nam/nữ là 3,8/1; nguyờn nhõn chấn thương chủ yếu là do tai nạn giao thụng khi đi xe gắn mỏy. Tỷ lệ chấn thương sọ nóo là 77,2%. Tỷ lệ tử vong trong bệnh viện là 47,9%. Chỉ số sốc và chỉ số sốc cải tiến khụng cú giỏ trị tiờn lượng tử vong trong bệnh viện ở những bệnh nhõn chấn thương nặng. Tuy nhiờn, ở nhúm bệnh nhõn khụng cú chấn thương sọ nóo, MSI cú giỏ trị tiờn lượng tử vong trong bệnh viện. Tại điểm cắt MSI = 1,8; MSI cú độ nhạy 0,75; độ đặc hiệu 0,81 và diện tớch dưới đường cong AUC = 79,7%. Kết luận: Chỉ số sốc và chỉ số sốc cải tiến khụng cú cú giỏ trị tiờn lượng tử vong trong bệnh viện ở bệnh nhõn chấn thương nặng. Tuy nhiờn, chỉ số sốc cải tiến cú giỏ trị tiờn lương ở nhúm bệnh nhõn khụng cú chấn thương sọ nóo khi phõn tớch dưới nhúm. Từ khúa: Chỉ số sốc, chỉ số sốc cải tiến, tử vong trong bệnh viện, chấn thương nặng. ABSTRACT SHOCK INDEX AND MODIFIED SHOCK INDEX AS MORTALITY PREDICTORS FOR SEVERE TRAUMA PATIENTS Ton Thanh Tra, Pham Thi Ngoc Thao * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 70 - 74 Background: Severe trauma patients were the high risk mortality population. The mortality rate is still as high as 25 - 50% according their severity. SI and MSI were used to predict in-hospital mortality for trauma patients in many researches. However, the value of SI and MSI for in-hospital mortality prediction for Vietnamese severe trauma patients was not well studied. Objectives: To determine the SI, MSI for in-hospital mortality prediction in severe trauma patients Methods and participants: A prospective cohort study was done at Cho Ray hospital from 01/01/2017 to * Khoa Cấp cứu, bệnh viện Chợ Rẫy ** Bộ mụn Hồi sức – Cấp cứu – Chống độc, Đại học Y Dược, Thành phố Hồ Chớ Minh Tỏc giả liờn lạc: ThS.BS. Tụn Thanh Trà ĐT: 0903673451 Email: tonthanhtra@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chớ Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiờn cứu Y học Chuyờn Đề Nội Khoa 75 30/06/2017. Trauma patients to Emergency department with ISS ≥ 16 were enrolled. Results: There were 259 severe trauma patients enrolled. The mean age was 38.4 ± 25.4; male to female was 3.8/1. The traumatic brain injury was 77.2%. The in-hospital mortality rate was 47.9%. SI and MSI were not mortality predictors in this group of patients. However, the subgoup of non-brain traumatic patients, MSI was a good mortality predictor. At the MSI cutoff at 1.8, the sensitivity was 0.75, specificity was 0.81 and AUC was 79.7%. Conclusions: Both SI and MSI were not in-hospital mortality predictors for severe trauma patients. In non- brain traumatic injury, MSI was a good mortality predictor in subgroup analysis. Keywords: SI. MSI, in-hospital mortality, severe trauma ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương nặng là bệnh cảnh thường gặp tại khoa Cấp cứu với tỷ lệ tử vong cũn khỏ cao khoảng 25 - 50% tựy mức độ nặng(4,5). Xỏc định cỏc dấu hiệu cú giỏ trị tiờn lượng tử vong ở giai đoạn sớm giỳp nhõn viờn y tế tập trung nguồn lực cứu chữa, chuyển viện kịp thời và tư vấn cho thõn nhõn người bệnh. Chỉ số sốc (shock Index SI) và chỉ số sốc cải tiến (Modified shock Index MSI) được sử dụng để tiờn lượng nguy cơ tử vong trong bệnh viện ở bệnh nhõn chấn thương trong nhiều nghiờn cứu trờn thế giới. Tuy nhiờn giỏ trị của cỏc chỉ số này như thế nào khi bệnh nhõn chấn thương nặng, người Việt Nam với nguyờn nhõn chấn thương chủ yếu do tai nạn giao thụng và thường kốm chấn thương sọ nóo vẫn chưa được nghiờn cứu đầy đủ. Mục tiờu nghiờn cứu Xỏc định độ nhạy, độ đặc hiệu của chỉ số sốc và chỉ số sốc cải tiến trong tiờn lượng tử vong trong bệnh viện ở bệnh nhõn chấn thương nặng. ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU Tiến hành nghiờn cứu đoàn hệ tiến cứu. Bệnh nhõn chấn thương thỏa món cỏc tiờu chớ đươc đưa vào nghiờn cứu. Chỉ số sốc, chỉ số sốc cải tiến tại thời điểm nhập viện được đo lường. Bệnh nhõn được theo dừi trong quỏ trỡnh điều trị trong bệnh viện để ghi nhận kết cục sống hay tử vong. Dựng hồi quy đơn biến để xỏc định giỏ trị của SI và MSI trong tiờn lượng kết cục tử vong bệnh viện. Dựng đường cong ROC xỏc định thang điểm cú giỏ trị tốt hơn. KẾT QUẢ Cú 259 bệnh nhõn được đưa vào nghiờn cứu. Đặc điểm bệnh nhõn được trỡnh bày trong bảng 1. Bệnh nhõn chấn thương trong nhúm nghiờn cứu cú tuổi trung bỡnh cũn khỏ trẻ (38,4 ± 25,4 tuổi), tỷ lệ nam gấp 3,9 lần so với nữ. Bệnh nhõn vào Cấp cứu trong tỡnh trạng khỏ nặng với điểm Glasgow trung bỡnh 7,8 ± 4,1, điểm ISS 23,1 ± 5,8. Tỷ lệ bệnh nhõn cú chấn thương sọ nóo là 77,2% (Bảng 2). Cú 17 bệnh nhõn vào viện trong tỡnh trạng huyết ỏp tõm thu khụng đo được. Trong số này cú hai bệnh nhõn sống chiếm tỷ lệ là 11,7%. Khụng cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ chỉ số sốc và chỉ số sốc cải tiến ở nhúm bệnh nhõn sống và nhúm bệnh nhõn tử vong. Đường cong ROC chỉ số sốc và chỉ số sốc cải tiến, Chỉ số sốc và chỉ số sốc cải tiến khụng giỳp cho việc tiờn lượng tử vong trong bệnh viện ở nhúm bệnh nhõn nghiờn cứu (Biểu đồ 1, Biểu đồ 2). Phõn nhúm khụng cú chấn thương sọ nóo Cú 59 bệnh nhõn khụng cú chấn thương sọ nóo, trong đú cú 5 ca huyết ỏp tõm thu = 0 mmHg, cũn 54 trường hợp đưa vào phõn tớch (Bảng 3). Bảng 1. Đặc điểm lõm sàng và cận lõm sàng của nhúm nghiờn cứu. Biến Kết quả Tuổi (trung bỡnh ± độ lệch chuẩn, năm) 38,4 ± 25,4 Giới tớnh (nam/ nữ) 206/53 Nghiờn cứu Y học Y Học TP. Hồ Chớ Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Chuyờn Đề Nội Khoa 76 Biến Kết quả Huyết ỏp tõm thu (trung bỡnh ± độ lệch chuẩn, mmHg) 94,2 ± 37,6 Điểm Glasgow (trung bỡnh ± độ lệch chuẩn, điểm) 7,8 ± 4,1 Thang điểm ISS (trung bỡnh ± độ lệch chuẩn điểm) 23,1 ± 5,8 Chấn thương sọ nóo (Cú/ khụng) 200/ 59 Thời gian nằm viện (trung vị, tứ phõn vị, ngày) 3 (1- 9) Đường huyết (trung bỡnh ± độ lệch chuẩn, mg/dl) 156,1±62,0 Hemoglobin (trung bỡnh ± độ lệch chuẩn, g/dl) 121,2±25,8 INR * 1,2 (1,1-1,3) Bạch cầu (trung vị, tứ phõn vị, G/L) 18,1±6,7 Tiểu cầu (trung bỡnh ± độ lệch chuẩn, G/L) 222,9±76,4 pH 7,4±0,1 PaCO2 (trung bỡnh ± độ lệch chuẩn, mmHg) 37,2±10,4 Phương phỏp điều trị Phẫu thuật (số lượng / tỷ lệ %) 59/22,8 Thủ thuật (số lượng / tỷ lệ %) 199/76,8 Điều trị bảo tồn (số lượng/ tỷ lệ %) 143/55,2 Kết cục điều trị tại bệnh viện Sống (số lượng/ tỷ lệ %) 135/52,1 Tử vong (số lượng / tỷ lệ %) 124/47,9 Bảng 2. Giỏ trị của SI và MSI trong tiờn lượng tử vong trong bệnh viện Chỉ số Sống (n = 133) Tử vong (n = 109) OR (95% KTC) p SI 1,1±0,4 1,0±0,4 0,854 (0,467 - 1,563) 0,61 MSI 1,3±0,6 1,2±0,6 0,929 (0,603 - 1,43) 0,74 Bảng 3: Giỏ trị của SI,MSI – Phõn nhúm khụng cú chấn thương sọ nóo Chỉ số Sống (n = 48) Tử vong (n = 6) OR (95% KTC) p SI 1,2±0,5 1,1±0,8 0,346 (0,0 - 4,9) 0,012 MSI 1,5±0,7 2,2±0,8 4,3 (0,017 - 11,3) 0,011 Biều đồ 1: Đường cong ROC chỉ số sốc (SI) Biểu đồ 2: Đường cong ROC chỉ số sốc cải tiến (MSI) Y Học TP. Hồ Chớ Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiờn cứu Y học Chuyờn Đề Nội Khoa 77 Biểu đồ 3: Đường cong ROC của chỉ số SI Biểu đồ 4: Đường cong ROC của chỉ số MSI Tại điểm cắt SI = 1,6; SI cú độ nhạy 0,5; độ đặc hiệu 0,83 và AUC = 49,5%. Tại điểm cắt MSI = 1,8; MSI cú độ nhạy 0,75; độ đặc hiệu 0,81 và AUC = 79,7%. BÀN LUẬN Cho đến nay, cú hơn 50 thang điểm chấn thương được đưa vào ứng dụng trờn lõm sàng nhằm đỏnh giỏ mức độ nặng và tiờn lượng tử vong ở bệnh nhõn chấn thương. Tuy nhiờn, cỏc thang điểm đều cú những giới hạn nhất định của nú. Một số thang điểm đơn gión được ứng dụng trờn lõm sàng trong cấp cứu tại bệnh viện hoặc cấp cứu trước viện nhưng giỏ trị tiờn lượng của chỳng cũn hạn chế. Chỉ số sốc được tớnh bằng tần số tim chia huyết ỏp tõm thu tỏ ra khỏ đơn gión trong thực hành lõm sàng. Bỡnh thường, SI dao động trong khoảng 0,5 - 0,7. Khi bệnh nhõn sốc, tần số tim nhanh, huyết ỏp tõm thu giảm hoặc thậm chớ tần số tim tăng khi huyết ỏp vẫn cũn trong giới hạn bỡnh thường làm cho chỉ số sốc tăng. Thường khi SI > 1 là bệnh nhõn cú tỡnh trạng sốc mất bự(1). Nghiờn cứu của Edward và cộng sự năm 2014 ở Mỹ cho thấy chỉ số sốc tại thời điểm vào khoa Cấp cứu cú giỏ trị tiờn lượng tử vong trong 28 ngày ở bệnh nhõn sốc chấn thương. Bệnh nhõn cú chỉ số sốc SI > 1; SI > 1,4 và SI > 1,8 cú nguy cơ tử vong trong 28 ngày tăng gấp 2,2 lần; 2,7 lần và 3,1 lần so với nhúm cú SI nhỏ hơn cỏc điểm cắt trờn(1). Nghiờn cứu của Kevin năm 2015 trờn 666 bệnh nhõn chấn thương nặng ở Columbia cho thấy chỉ số sốc > 0,9 cú giỏ trị tiờn lượng tử vong trong 24 giờ đầu(3). Tuy nhiờn, nghiờn cứu của Millera và cộng sự năm 2017 cho thấy, chỉ số sốc cú giỏ trị thấp nhất trong tiờn lượng tử vong so với cỏc thang điểm khỏc(2). Thang điểm REM cải tiến cú giỏ trị tiờn lượng tử vong trong bệnh viện tốt hơn thang điểm GAP hay chỉ số sốc(2). Nghiờn cứu của chỳng tụi năm 2017 trờn những bệnh nhõn sốc chấn thương cho thấy chỉ số sốc tại thời điểm nhập viện cú giỏ trị tiờn lượng tử vong trong bệnh viện. Khi SI ≥ 1,3, nguy cơ tử vong trong bệnh viện của bệnh nhõn sốc chấn thương tăng 2,6 lần so với nhúm cú SI < 1,3 (p< 0,001)(7). Tuy nhiờn, nhúm bệnh nhõn này vào viện trong tỡnh trạng sốc và cú 57,7% bệnh nhõn cú chấn thương sọ nóo đơn thuần hoặc kết hợp. Kết quả nghiờn cứu này cho thấy chỉ số sốc tại thời điểm nhập viện SI = 1,1±0,4; MSI = 1,3±0,6. Cả hai chỉ số này khụng cú giỏ trị tiờn lượng tử vong trong bệnh viện ở nhúm bệnh nhõn nặng (p = 0,06 và 0,74). Tuy nhiờn, khi phõn tớch ở nhúm bệnh nhõn khụng cú chấn thương sọ nóo kốm theo, cả SI và MSI đều cú giỏ trị tiờn lượng tử vong trong bệnh viện (p =0,012 và p =0,011). Do nhúm bệnh nhõn của chỳng tụi cú tỷ Nghiờn cứu Y học Y Học TP. Hồ Chớ Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Chuyờn Đề Nội Khoa 78 lệ chấn thương sọ nóo khỏ cao (77,2%), những bệnh nhõn này vào viện trong tỡnh trạng nặng với điểm Glasgow trung bỡnh là 7,8 ± 4,1. Thường những bệnh nhõn này cú tỡnh trạng tăng ỏp lực nội sọ làm cho mạch chậm lại và huyết ỏp tõm thu tăng. Vỡ vậy mà chỉ số sốc, chỉ số sốc cải tiến đều khụng tăng như những bệnh nhõn chấn thương nặng khụng kốm chấn thương sọ nóo. Ngoài ra, kết quả nghiờn cứu cho thấy chỉ số MSI cú giỏ trị tiờn lượng tử vong trong bệnh viện tốt hơn SI. Tuy nhiờn, MSI cần phải tớnh toỏn phức tạp hơn SI và ớt được ứng dụng trờn lõm sàng. Mặt khỏc, cú những bệnh nhõn vào viện trong tỡnh trạng rất nặng với tỡnh trạng huyết ỏp khụng đo được, khi đú khụng thể dựng cỏc chỉ số này để tiờn lượng cho bệnh nhõn. Bờn cạnh đú, chỉ số sốc hoặc chỉ số sốc cải tiến cũn giỳp tiờn lượng khả năng phải truyền mỏu lượng nhiều ở bệnh nhõn chấn thương nặng(5). Tuy nhiờn, trong nghiờn cứu này, chỳng tụi khụng đỏnh giỏ lượng mỏu đó truyền vỡ vậy khụng đỏnh giỏ được giỏ trị của cỏc chỉ số này. KẾT LUẬN Chỉ số SI, MSI khụng cú giỏ trị tiờn lượng tử vong trong bệnh viện ở những bệnh nhõn chấn thương nặng đặc biệt là bệnh nhõn cú kốm chấn thương sọ nóo. Tuy nhiờn, chỉ số sốc cải tiến cú giỏ trị tiờn lượng tốt ở nhúm bệnh nhõn khụng cú chấn thương sọ nóo khi phõn tớch dưới nhúm. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Millera TR, Nazirb N, McDonaldc T, Cannon MC (2017), "The modified rapid emergency medicine score: A novel trauma triage tool to predict in-hospital mortality". Injury, Int. J. Care Injured, 48(2017), pp. 1870 - 1877. 2. Montoya FK, Charry DJ, Toro SJ, Nuủez RL, Poveda G (2015), "Shock index as a mortality predictor in patients with acute polytrauma". Journal of Acute Disease 4(3), pp. 202 -204. 3. Pandit V, Rhee P, Hashmi A, Kulvatunyou N, Tang A, Khalil M, et al. (2014), "Shock index predicts mortality in geriatric trauma patients: An analysis of the National Trauma Data Bank". Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 76(4), pp. 1111-1115. 4. Park Y, Chung M, Lee GL, Lee AM, Park JJ, Choi KK, et al (2016), "Characteristics of Korean trauma patients: A single- center analysis using the Korea trauma Database". Journal of Trauma and Injury, 29(4), pp. 155 - 160. 5. Rau CS, Wu SC, Kuo SC, Pao-Jen K, Shiun-Yuan H, Chen YC, Hsieh HY, Hsieh CH, Liu HT (2016), "Prediction of massive transfusion in trauma patients with Shock Index, Modified Shock Index, and Age Shock Index". Int. J. Environ. Res. Public Health, 13(683), pp. 2-8. 6. Sloan EP, Koenigsberg M, Clark JM et al (2014), "Shock index and prediction of traumatic hemorrhagic shock 28 day mortality: Data from DCLHb resuscitation clinical trials". West J Emerg Med, 15(7), pp. 795 - 802. 7. Tụn Thanh Trà (2017), "Nghiờn cứu cỏc yếu tố tiờn lượng tử vong ở bệnh nhõn sốc chấn thương". Luận ỏn tiến sĩ Y học, Đại học Y dược Thành phố Hồ Chớ Minh Ngày nhận bài bỏo: 08/11/2017 Ngày phản biện nhận xột bài bỏo: 13/11/2017 Ngày bài bỏo được đăng: 15/03/2018