Tài liệu Giá trị của chẩn đoán sinh thiết tức thì qua nghiên cứu 1917 trường hợp tại Bệnh viện K Hà Nội: Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 5 * Phụ bản của Số 4 * 2001 Nghiên cứu Y học
Chuyên đề Giải Phẫu Bệnh 8
GIÁ TRỊ CỦA CHẨN ĐOÁN SINH THIẾT TỨC THÌ
QUA NGHIÊN CỨU 1917 TRƯỜNG HỢP TẠI BỆNH VIỆN K HÀ NỘI
Đặng Thế Căn*, Nguyễn Phi Hùng*, Hoàng Xuân Kháng*, Lê Đình Roanh*,
Trịnh Quang Diện*, Tạ Văn Tờ*
TÓM TẮT
Giá trị của sinh thiết tức thì (STTT) qua nghiên cứu 1917 trường hợp tại BV K Hà Nội từ tháng 7 – 1996
đến tháng 7-2001. Trong y văn, kỹ thuật sinh thiết tức thì trước mổ đã có giá trị và chính xác cao. Trong
nghiên cứu này, chúng tôi đánh giá độ chính xác, độ đặc hiệu và độ nhạy cảm của kỹ thuật dựa trên hơn 1900
trường hợp tại bệnh viện K Hà nội trong 5 năm và phân tích các cạm bẩy chính trong việc đọc kết quả. Trong
1917 trường hợp, các sang thương, các sang thương vú chiếm 53,7% còn lại là tuyến giáp, hạch limphô và các
cơ quan khác. Độ c...
4 trang |
Chia sẻ: Đình Chiến | Ngày: 07/07/2023 | Lượt xem: 157 | Lượt tải: 0
Bạn đang xem nội dung tài liệu Giá trị của chẩn đoán sinh thiết tức thì qua nghiên cứu 1917 trường hợp tại Bệnh viện K Hà Nội, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 5 * Phụ bản của Số 4 * 2001 Nghiên cứu Y học
Chuyên đề Giải Phẫu Bệnh 8
GIÁ TRỊ CỦA CHẨN ĐOÁN SINH THIẾT TỨC THÌ
QUA NGHIÊN CỨU 1917 TRƯỜNG HỢP TẠI BỆNH VIỆN K HÀ NỘI
Đặng Thế Căn*, Nguyễn Phi Hùng*, Hoàng Xuân Kháng*, Lê Đình Roanh*,
Trịnh Quang Diện*, Tạ Văn Tờ*
TÓM TẮT
Giá trị của sinh thiết tức thì (STTT) qua nghiên cứu 1917 trường hợp tại BV K Hà Nội từ tháng 7 – 1996
đến tháng 7-2001. Trong y văn, kỹ thuật sinh thiết tức thì trước mổ đã có giá trị và chính xác cao. Trong
nghiên cứu này, chúng tôi đánh giá độ chính xác, độ đặc hiệu và độ nhạy cảm của kỹ thuật dựa trên hơn 1900
trường hợp tại bệnh viện K Hà nội trong 5 năm và phân tích các cạm bẩy chính trong việc đọc kết quả. Trong
1917 trường hợp, các sang thương, các sang thương vú chiếm 53,7% còn lại là tuyến giáp, hạch limphô và các
cơ quan khác. Độ chính xác: 96,03%, độ nhạy: 94,3% và độ đặc hiệu: 97,9%. Các kết quả này cho thấy STTT
là phương pháp tốt nhất và không chối cãi được trong phẫu thuật ung thư. Các yếu tố gây ra những cạm bẩy:
(1) Đọc kết quả sa. (2) Chất lượng STTT kém. (3) Lấy mẩu sai (4) Không quan tâm đến đặc điểm đại thể, (5)
các sang thương khó đọc kết quả.
SUMMARY
DISTRIBUTION OF CEA (CARCINOEMBRYONIC ANTIGEN) IN NORMAL
AND CANCEROUS GASTRIC MUCOSA: IMMUNOHISTOCHEMICAL ANALYSIS
Đặng Thế Căn, Nguyễn Phi Hùng, Hoàng Xuân Kháng, Lê Đình Roanh, Trịnh Quang Diện,
Tạ Văn Tờ * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Special issue of Pathology - Vol. 5 - Supplement of No 4 - 2001: 9 - 13
The diagnostic value of intraoperative frozen section examinations of 1917 cases at Hanoi K Hospital
(from July,1996 to July 2001). Intraoperative frozen section technique has been proven to be valid and
accurate based on many papers. In this study, we evaluate the accuracy, the specificity and the sensitivity of
the technique upon over 1900 cases in K hospital from July, 1996 to July 2001 and analyse the major pitfalls
in interpretation. In 1917 cases of frozen section examinations, the breast lesions account for 53.7%. The
following sites are thyroid gland and lymph node. The accuracy degree is 96.03%, the sensitivity degree is
94.3% and the specificity degree is 97.9%. These results prove that the frozen section biopsy is a good method
and is unrenunciable for cancer surgery. The factors contributing to the pitfalls were: 1) Misinterpretation, 2)
Poor quality of frozen sections making the diagnosis difficult, 3) Sampling errors during sectioning, 4)
Ignorance of macroscopic features, 5) Lesions were difficult to interpret...
ĐẶT VẤN ĐỀ
Cùng với sự phát triển của nền kinh tế, nhu cầu
khám chữa bệnh của nhân dân nói chung và khám
chữa bệnh ung thư nói riêng ngày càng tăng. Yêu
cầu có một chẩn đoán chính xác để lựa chọn một
chiến lược điều trị thích hợp là rất cần thiết. Ngày
càng có nhiều trang thiết bị hiện đại và các phương
pháp mới được ứng dụng để phục vụ mục đích này.
Sinh thiết tức thì (STTT) là phương pháp chẩn đoán
mô học ngay trong lúc mổ trên các tiêu bản cắt
lạnh bằng máy cắt lạnh (Cryostat) đã đóng góp một
phần làm giảm số lần phẫu thuật và giảm thời gian
điều trị cũng như những tốn kém và phiền phức cho
bệnh nhân. Kỹ thuật này được Welch thực hiện lần
đầu tiên năm 1891 và ngày càng được sử dụng rộng
rãi trên thế giới. ở Việt Nam, kỹ thuật này tuy đã
được ứng dụng nhưng phạm vi còn rất hạn chế, chủ
yếu được thực hiện tại Bệnh viện K và Trung tâm
ung bướu thành phố Hồ Chí Minh. Tại Bệnh viện
K, STTT đã được đưa vào sử dụng từ năm 1975 và
* Bệnh Viện K – Hà Nội
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 5 * Phụ bản của Số 4 * 2001
Chuyên đề Giải Phẫu Bệnh g 9
số lượng ngày càng tăng (122 trường hợp trong
những năm 1975-1980, 127 trường hợp trong năm
1988, 146 trường hợp từ 7/96 -7/97, 757 trường hợp
từ tháng 7/97- 9/99 và trong 5 năm 1996-2001 có
trên 2000 trường hợp). Số liệu trên cho thấy kỹ
thuật này có ý nghĩa rất quan trọng trong quá trình
điều trị ung thư. Trong công trình này, dựa trên số
liệu phong phú chúng tôi đánh giá giá trị của STTT
về mức độ đặc hiệu, độ nhạy và các giá trị dự báo
cũng như những cạm bẫy trong quá trình chẩn
đoán, giúp cho những cơ sở mới triển khai kỹ thuật
tránh được những sai lầm không cần thiết.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
1917 trường hợp được sinh thiết tức thì tại Bệnh
viện K từ 7/96-7/2001, có đủ hồ sơ, kết quả chẩn
đoán GPB sau mổ.
Phương pháp nghiên cứu
Phương tiện
Máy cắt lạnh Cryotome AS 620 của hãng
Shandon.
Thuốc nhuộm Xanh Toluidin 1% và
Hematoxylin-Eosin.
Kỹ thuật
Máy cắt lạnh được đặt ở nhiệt độ khoảng –
25
o
C, bác sỹ GPB nhận xét về đại thể, lấy phần
bệnh phẩm nghi ngờ nhất (cắt mỏng khoảng 1-
2mm, phủ dung dịch cố định đưa vào máy cắt
lạnh). Các tiêu bản được cắt mỏng từ 4-6 micron,
nhuộm đồng thời xanh Toluidin và HE, đọc kết quả
dưới kính hiển vi quang học, trả kết quả sau 5-10
phút. Phần bệnh phẩm sau cắt lạnh được cố định
vùi nến làm tiêu bản mô học thông thường.
Số liệu
Được xử lý bằng các thuật toán thống kê.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Tỷ lệ phân bố của các vị trí được sinh thiết
Bảng 1: Tỷ lệ các vị trí sinh thiết
Vị trí n Tỷ lệ(%)
Vú 1029 53,7%
Tuyến giáp 300 15,6%
Vị trí n Tỷ lệ(%)
Hạch 139 7,25%
Da và niêm mạc 45 2,34%
Xương 51 2,67%
Phần mềm 59 3,08%
Sau phúc mạc 33 1,72%
Dương vật 32 1,66%
Tử cung-Buồng trứng 56 2,92%
Mũi họng 42 2,19%
Tuyến mang tai 30 1,56%
Lưỡi 40 2,09%
Phổi 22 1,15%
Vị trí khác 51 2,66%
Tổng số 1917 100
Kết quả cho thấy chẩn đoán STTT có thể áp
dụng cho tất cả các vị trí, tuy nhiên vú, giáp trạng
và hạch là những vị trí thường được chỉ định nhiều
nhất.
Kết quả chẩn đoán tức thì so sánh với mô bệnh
học.
Bảng 2: Kết quả chẩn đoán tức thì so sánh với mô
bệnh học
Kết quả Tỷ lệ(%)
Độ chính xác 96,03
Độ đặc hiệu 97,9
Độ nhạy 94,3
Giá trị dự báo (+) 97,8
Kết quả cho thấy STTT là phương pháp tuy có
độ chính xác cao nhưng vẫn còn một tỷ lệ nhỏ sai
với chẩn đoán mô học thường quy, có nhiều lý do
để lý giải cho kết quả này và sẽ được trình bày kỹ
hơn trong phần bàn luận. Trong hơn 1900 bệnh
nhân được nghiên cứu có 70 trường hợp chẩn đoán
bằng sinh thiết tức thì không phù hợp với chẩn đoán
GPB, trong đó có 16 trường hợp dương tính giả (=
0,9%, trong đó 1 trường hợp là u vú, 8 trường hợp u
giáp trạng, 2 sinh thiết hạch, 2 tổn thương da, 2 tổn
thương ở lưỡi, 3 u phổi và 2 tổn thương sau phúc
mạc) và 54 trường hợp âm tính giả (2%).
Kết quả STTT đối với một số vị trí cụ thể
Bảng 4: Kết quả STTT theo vị trí
Kết quả
Vị trí
Dương
tính thật
Dương
tính giả
Âm tính
thật
Âm tính
giả
n % n % n % n %
Tuyến vú 517 50,2 1 0,1 489 47,5 14 1,4
Tuyến giáp 69 23 8 2,7 207 69 12 4
Hạch 82 59 2 1,4 49 35,2 4 2,9
Da & niêm mạc 18 40 2 4,4 20 44,4 5 11,1
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 5 * Phụ bản của Số 4 * 2001 Nghiên cứu Y học
Chuyên đề Giải Phẫu Bệnh 10
Kết quả
Vị trí
Dương
tính thật
Dương
tính giả
Âm tính
thật
Âm tính
giả
n % n % n % n %
Xương 31 60,8 0 0 20 39,2 0 0
Phần mềm 41 71,9 0 0 26 45,6 2 3,5
Lưỡi 9 39,1 2 4,3 17 73,9 2 4,3
TC+BT 21 37,5 0 0 35 62,5 1 1,8
Mũi họng 23 54,8 0 0 15 35,7 3 7,1
Phổi 10 45,5 3 13,6 9 40,9 0 0
TMT 9 30 0 0 19 63,3 2 6,7
Dương vật 16 50 0 0 12 37,5 4 12,5
SPM 23 69,7 2 6,1 8 24,2 0 0
Vị trí khác 27 52,9 0 0 19 37,3 5 9,8
Chữ viết tắt: TC+BT: Tử cung+ buồng trứng,
TMT: Tuyến mang tai, SPM: Sau phúc mạc.
Giá trị riêng đối với một số cơ quan
Bảng 5: Giá trị của phương pháp theo vị trí sinh
thiết
Các chỉ số
Vị trí
Độ chính
xác%
Độ
nhạy%
Độ đặc
hiệu%
Giá trị dự
báo (+)
Tuyến vú 97,8 97,4 99,8 99,8
Tuyến giáp 92 85,2 96,3 89,6
Hạch lymphô 94,2 95,3 96,1 97,6
Da 84,4 78,3 91 90
Xương 100 100 100 100
Phần mềm 96,6 95,3 100 100
SPM 94 100 80 92
Dương vật 87,5 80 100 100
TC-BW 98,2 95,4 100 100
Mũi họng 93,3 88,5 100 100
TMT 93,3 81,8 100 100
Lưỡi 86,6 81,8 89,5 81,8
Phổi 86,3 100 75 76,9
Vị trí khác 90,2 84,3 100 100
Kết quả cho thấy chẩn đoán STTT các tổn
thương ở xương và vú có độ chính xác cao nhất.
Các tổn thương ở da và niêm mạc, phổi có độ chính
xác, độ nhạy và độ đặc hiệu thấp hơn cả.
NHẬN XÉT VÀ BÀN LUẬN
Ngày càng có nhiều trang thiết bị hiện đại được
sử dụng để nâng cao chất lượng chẩn đoán trong y
học nói chung và ung thư học nói riêng. Tuy vậy,
đứng trước những phương pháp điều trị mang tính
triệt để và tàn phá thì việc có được một chẩn đoán
xác định bằng GPB là rất cần thiết. Sinh thiết kim
lớn (core needle biopsy) ngày càng được sử dụng
rộng rãi trước mổ đã phần nào giải quyết được vấn
đề này. Tuy nhiên những tiến bộ trong nghiên cứu
và điều trị ung thư gần đây đã làm thay đổi một số
quan niệm trong điều trị ung thư, đặc biệt là đối với
phẫu thuật ung thư. Phẫu thuật bảo tồn các ung thư
sớm, tại chỗ hoặc các u có kích thước nhỏ đặt ra
vấn đề cần đánh giá mức độ sạch của diện cắt.
STTT ngoài việc chẩn đoán xác định ung thư hay
không ung thư, đã giải quyết được vấn đề này, tuy
độ chính xác, độ nhạy, độ đặc hiệu đối với từng bộ
phận và ứng dụng trong từng hoàn cảnh của các
bệnh viện vẫn còn là vấn đề cần bàn thêm.
Bảng 1 cho thấy vú là vị trí có chỉ định STTT
nhiều nhất tại Bệnh viện K, sau đó là tuyến giáp,
hạch, da niêm mạc, xương, phần mềm và các bộ
phận khác. STTT các u vú cũng đứng hàng đầu
trong các báo cáo của các tác giả khác
(2,3,4,5,6)
, tuy
nhiên một tỷ lệ cao như vậy và chủ yếu là sinh thiết
xác chẩn ở Bệnh viện K đặt ra vấn đề cần phải
xem lại giá trị của các chẩn đoán trước mổ và nên
sớm triển khai kỹ thuật sinh thiết kim lớn các u vú
nghi ngờ ác tính để vừa xác chẩn vừa thực hiện xét
nghiệm thụ cảm thể với ER, PR.
STTT ở phần mềm, tiêu hoá, phổi (là những vị
trí thường phải để lại tổ chức do chức năng của cơ
quan hoặc do vị trí không thể lấy rộng được) trong
các nghiên cứu của các tác giả nước ngoài có tỷ lệ
cao hơn kết quả chúng tôi, điều này có lẽ là do tỷ lệ
phẫu thuật các loại u này ở Bệnh viện K thấp hoặc
do quan niệm của các phẫu thuật viên còn khác
nhau về vấn đề này.
Về kết quả chẩn đoán
Độ chính xác là tỷ lệ giữa tổng số chẩn đoán
đúng so với tổng số nghiên cứu, độ nhạy của
phương pháp là tỷ lệ các trường hợp dương tính thật
trên tổng số ca thực sự dương tính (= dương tính
thật + âm tính giả), độ đặc hiệu là tỷ lệ các trường
hợp âm tính thật so với tổng số ca thực sự âm tính
(âm tính thật + dương tính giả). Các tỷ lệ càng cao
chứng tỏ độ tin cậy của chẩn đoán STTT so với
phương pháp chuẩn GPB càng lớn.
Bảng 2 cho thấy độ chính xác của chẩn đoán
STTT thực hiện tại Bệnh viện K đạt tỷ lệ 96,03%,
cao hơn một chút so với kết quả trong lần công bố
trước (95,9%) và so với kết quả của một số tác giả
nước ngoài là từ 95,8 - 99,5% thì kết quả của chúng
tôi là đáng tin cậy
(9,10,11,13)
. So với một số kết quả
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 5 * Phụ bản của Số 4 * 2001
Chuyên đề Giải Phẫu Bệnh g 11
trong nước độ chính xác đạt 93% thì kết quả của
chúng tôi có cao hơn
(2)
. Tỷ lệ dương tính giả chúng
tôi mắc phải là 0,8%, còn cao hơn so với các tác giả
nước ngoài (dương tính giả 0,2 - 0,5%). Tỷ lệ âm
tính giả của chúng tôi là 2,8%, tương tự như các kết
quả đã được công bố (0,6 - 4%)
(2,6,8,9,10,11,13)
. Tuy
nhiên so sánh giữa STTT với chọc hút tế bào kim
nhỏ (dương tính giả 5%, âm tính giả 12,3%) thì
STTT có độ tin cậy cao hơn nhiều
(3,12)
.
Các yếu tố gây ra cạm bẫy hay gặp trong quá
trình chẩn đoán mà từ đó đưa đến các quyết định
sai lầm thường là:
Giải thích sai về cấu trúc tổ chức và tính chất tế
bào .
Chất lượng của các tiêu bản cắt lạnh kém (do
đặc điểm đặc biệt của mô tổn thương) làm cho chẩn
đoán gặp khó khăn.
Lấy mẫu không đúng vị trí tổn thương.
Bỏ qua việc xem xét và đánh giá đại thể.
Các tổn thương đặc biệt cần tiêu bản có chất
lượng tốt hoặc các kỹ thuật nhuộm đặc biệt.
Một số nhận xét về các trường hợp dương tính
giả
Trong các trường hợp dương tính giả của chúng
tôi có 1 trường hợp là u vú, 8 trường hợp là u giáp
trạng, 4 tổn thương ở da và lưỡi, 3 ở phổi, 2 u sau
phúc mạc, và 2 ở hạch. Tổn thương u vú được chẩn
đoán STTT là ung thư biểu mô nhưng kết quả sau
mổ là bệnh xơ tuyến tuyến vú (sclerosing
adenosis), đây thực sự là một trường hợp khó phân
biệt kể cả trên các tiêu bản H&E thông thường.
Các u tuyến giáp dương tính giả thường là các quá
sản nhú bất thường hoặc các u tuyến thể phôi, các
trường hợp này thường do chủ quan của người đọc
về cách đánh giá mức độ bất thường của tế bào u,
đặc biệt trong điều kiện STTT các mô sinh thiết
tươi chưa được cố định làm hình thái tế bào to hơn
bình thường và với thuốc nhuộm xanh Toluidine
thường làm chất nhiễm sắc nổi rõ hơn bình thường.
Các tổn thương ở da và niêm mạc cũng có những
nguyên do tương tự. Các tổn thương ở da và niêm
mạc thường có phản ứng viêm phối hợp, trong điều
kiện cố định không tốt thường làm cho màng đáy bị
che lấp, dễ dẫn đến việc giải thích có các tổn
thương xâm nhập.
KẾT LUẬN
1. Sinh thiết tức thì ngày càng được chỉ định
rộng rãi tại Bệnh viện K - Hà nội, kết quả nghiên
cứu cho thấy đây là một phương pháp có độ chính
xác và độ tin cậy cao (độ chính xác 96,03%), thực
sự có ích cho lâm sàng và người bệnh.
2. Các cạm bẫy hay gặp có thể được hạn chế
nếu có sự kết hợp chặt chẽ giữa phẫu thuật viên và
bác sỹ GPB. Thực tế tại Bệnh viên K đã sử dụng hệ
thống interphone để liên lạc giữa hai bộ phận này.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. BIANCHI S, VEZZOSI V. Intraoperative histological study of
non palpable lesions of the breast. Chir. Ital. 1995, 47(4): 9-14
2. CSERNI G. pitfalls in frozen section interpretation: a
retrospective study of palpable breast tumours. Tumori
1999jan-feb; 85(1): 15-8
3. ĐẶNG THẾ CĂN, HOÀNG XUÂN KHÁNG, TẠ VĂN TỜ,
ĐẶNG THỊ CHI: Nhận xét kết quả sinh thiết tức thì tại bệnh
viện K (7/96 - 7/97). Y học thành phố Hồ Chí Minh 9.1997,
tr.51.
4. ĐẶNG THẾ CĂN, HOÀNG XUÂN KHÁNG. Sinh thiết tức thì
tại bệnh viện K. Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học ung
thư, 1989, (2); 70-76
5. ĐẶNG THẾ CĂN, HOÀNG XUÂN KHÁNG. Giá trị của chẩn
đoán tế bào học trong sinh thiết tức thì. Kỷ yếu công trình
nghiên cứu khoa học ung thư, 1989, (2); 76-81
6. ĐẶNG THẾ CĂN, NGUYỄN PHI HÙNG, TRỊNH QUANG
DIỆN, HOÀNG XUÂN KHÁNG, LÊ ĐÌNH ROANH, TẠ VĂN
TỜ. Giá trị của sinh thiết tức thì: Nghiên cứu qua 757 trường
hợp tại bệnh viên K Hà nội. Tạp chí thông tin y dược học 1998;
201-203.
7. GUSKI H, WINZER KJ, ALDINGER HU, Possibilities and
limits of diagnostic frozen section in breast carcinoma.
Zentralbl chir. 1998, 223 supll 5: 19-22
8. KOPALD KH., LAYFIELD LJ., MOHRMANN R. Clarifying
the role of fine needle aspiration cytologic evaluation and
frozen section in the operative management of thyroid cancer.
9. LEINUNG S, WURL P. Quality assurance in excision of
suspected malignant, preoparatively marked and unmarked
breast lesions. A one year analysis. Zentralbl chir 2000; 125
suppl 2: 182-4
10. MAIR S.,LAS RH., MENDELSOHN G.: Intraoperative
surgical specimen evaluation: Frozen section analysis,
cytologic examination, or both? A cooperative study of 206
cases. Am. J. clin. Pathol. 1991; 96: 8-15.
11. NGUYỄN VĂN THÀNH, LÊ VĂN XUÂN, NGUYỄN SÀO
TRUNG: Phương pháp cắt lạnh và phương pháp cắt ấm. Y học
thành phố Hồ Chí Minh 9.1997, tr. 47.
12. PAESSLER M., LIVOLSI VA. Role of ultrafast Papanicolaou
stain scrape preparations as an adjunct to frozen sections in the
surgical management of the thyroid lesions.
13. WICK M.R., MILLS S.E.: Surgical pathology. In Andersonõs
Pathology. Tenth Edition, Nosby, 1996: 33
Các file đính kèm theo tài liệu này:
gia_tri_cua_chan_doan_sinh_thiet_tuc_thi_qua_nghien_cuu_1917.pdf