Giá trị của chẩn đoán sinh thiết tức thì qua nghiên cứu 1917 trường hợp tại Bệnh viện K Hà Nội

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 5 * Phụ bản của Số 4 * 2001 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Giải Phẫu Bệnh 8 GIÁ TRỊ CỦA CHẨN ĐOÁN SINH THIẾT TỨC THÌ QUA NGHIÊN CỨU 1917 TRƯỜNG HỢP TẠI BỆNH VIỆN K HÀ NỘI Đặng Thế Căn*, Nguyễn Phi Hùng*, Hoàng Xuân Kháng*, Lê Đình Roanh*, Trịnh Quang Diện*, Tạ Văn Tờ* TÓM TẮT Giá trị của sinh thiết tức thì (STTT) qua nghiên cứu 1917 trường hợp tại BV K Hà Nội từ tháng 7 – 1996 đến tháng 7-2001. Trong y văn, kỹ thuật sinh thiết tức thì trước mổ đã có giá trị và chính xác cao. Trong nghiên cứu này, chúng tôi đánh giá độ chính xác, độ đặc hiệu và độ nhạy cảm của kỹ thuật dựa trên hơn 1900 trường hợp tại bệnh viện K Hà nội trong 5 năm và phân tích các cạm bẩy chính trong việc đọc kết quả. Trong 1917 trường hợp, các sang thương, các sang thương vú chiếm 53,7% còn lại là tuyến giáp, hạch limphô và các cơ quan khác. Độ chính xác: 96,03%, độ nhạy: 94,3% và độ đặc hiệu: 97,9%. Các kết quả này cho thấy STTT là phương pháp tốt nhất và không chối cãi được trong phẫu thuật ung thư. Các yếu tố gây ra những cạm bẩy: (1) Đọc kết quả sa. (2) Chất lượng STTT kém. (3) Lấy mẩu sai (4) Không quan tâm đến đặc điểm đại thể, (5) các sang thương khó đọc kết quả. SUMMARY DISTRIBUTION OF CEA (CARCINOEMBRYONIC ANTIGEN) IN NORMAL AND CANCEROUS GASTRIC MUCOSA: IMMUNOHISTOCHEMICAL ANALYSIS Đặng Thế Căn, Nguyễn Phi Hùng, Hoàng Xuân Kháng, Lê Đình Roanh, Trịnh Quang Diện, Tạ Văn Tờ * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Special issue of Pathology - Vol. 5 - Supplement of No 4 - 2001: 9 - 13 The diagnostic value of intraoperative frozen section examinations of 1917 cases at Hanoi K Hospital (from July,1996 to July 2001). Intraoperative frozen section technique has been proven to be valid and accurate based on many papers. In this study, we evaluate the accuracy, the specificity and the sensitivity of the technique upon over 1900 cases in K hospital from July, 1996 to July 2001 and analyse the major pitfalls in interpretation. In 1917 cases of frozen section examinations, the breast lesions account for 53.7%. The following sites are thyroid gland and lymph node. The accuracy degree is 96.03%, the sensitivity degree is 94.3% and the specificity degree is 97.9%. These results prove that the frozen section biopsy is a good method and is unrenunciable for cancer surgery. The factors contributing to the pitfalls were: 1) Misinterpretation, 2) Poor quality of frozen sections making the diagnosis difficult, 3) Sampling errors during sectioning, 4) Ignorance of macroscopic features, 5) Lesions were difficult to interpret... ĐẶT VẤN ĐỀ Cùng với sự phát triển của nền kinh tế, nhu cầu khám chữa bệnh của nhân dân nói chung và khám chữa bệnh ung thư nói riêng ngày càng tăng. Yêu cầu có một chẩn đoán chính xác để lựa chọn một chiến lược điều trị thích hợp là rất cần thiết. Ngày càng có nhiều trang thiết bị hiện đại và các phương pháp mới được ứng dụng để phục vụ mục đích này. Sinh thiết tức thì (STTT) là phương pháp chẩn đoán mô học ngay trong lúc mổ trên các tiêu bản cắt lạnh bằng máy cắt lạnh (Cryostat) đã đóng góp một phần làm giảm số lần phẫu thuật và giảm thời gian điều trị cũng như những tốn kém và phiền phức cho bệnh nhân. Kỹ thuật này được Welch thực hiện lần đầu tiên năm 1891 và ngày càng được sử dụng rộng rãi trên thế giới. ở Việt Nam, kỹ thuật này tuy đã được ứng dụng nhưng phạm vi còn rất hạn chế, chủ yếu được thực hiện tại Bệnh viện K và Trung tâm ung bướu thành phố Hồ Chí Minh. Tại Bệnh viện K, STTT đã được đưa vào sử dụng từ năm 1975 và * Bệnh Viện K – Hà Nội Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 5 * Phụ bản của Số 4 * 2001 Chuyên đề Giải Phẫu Bệnh g 9 số lượng ngày càng tăng (122 trường hợp trong những năm 1975-1980, 127 trường hợp trong năm 1988, 146 trường hợp từ 7/96 -7/97, 757 trường hợp từ tháng 7/97- 9/99 và trong 5 năm 1996-2001 có trên 2000 trường hợp). Số liệu trên cho thấy kỹ thuật này có ý nghĩa rất quan trọng trong quá trình điều trị ung thư. Trong công trình này, dựa trên số liệu phong phú chúng tôi đánh giá giá trị của STTT về mức độ đặc hiệu, độ nhạy và các giá trị dự báo cũng như những cạm bẫy trong quá trình chẩn đoán, giúp cho những cơ sở mới triển khai kỹ thuật tránh được những sai lầm không cần thiết. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 1917 trường hợp được sinh thiết tức thì tại Bệnh viện K từ 7/96-7/2001, có đủ hồ sơ, kết quả chẩn đoán GPB sau mổ. Phương pháp nghiên cứu Phương tiện Máy cắt lạnh Cryotome AS 620 của hãng Shandon. Thuốc nhuộm Xanh Toluidin 1% và Hematoxylin-Eosin. Kỹ thuật Máy cắt lạnh được đặt ở nhiệt độ khoảng – 25 o C, bác sỹ GPB nhận xét về đại thể, lấy phần bệnh phẩm nghi ngờ nhất (cắt mỏng khoảng 1- 2mm, phủ dung dịch cố định đưa vào máy cắt lạnh). Các tiêu bản được cắt mỏng từ 4-6 micron, nhuộm đồng thời xanh Toluidin và HE, đọc kết quả dưới kính hiển vi quang học, trả kết quả sau 5-10 phút. Phần bệnh phẩm sau cắt lạnh được cố định vùi nến làm tiêu bản mô học thông thường. Số liệu Được xử lý bằng các thuật toán thống kê. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tỷ lệ phân bố của các vị trí được sinh thiết Bảng 1: Tỷ lệ các vị trí sinh thiết Vị trí n Tỷ lệ(%) Vú 1029 53,7% Tuyến giáp 300 15,6% Vị trí n Tỷ lệ(%) Hạch 139 7,25% Da và niêm mạc 45 2,34% Xương 51 2,67% Phần mềm 59 3,08% Sau phúc mạc 33 1,72% Dương vật 32 1,66% Tử cung-Buồng trứng 56 2,92% Mũi họng 42 2,19% Tuyến mang tai 30 1,56% Lưỡi 40 2,09% Phổi 22 1,15% Vị trí khác 51 2,66% Tổng số 1917 100 Kết quả cho thấy chẩn đoán STTT có thể áp dụng cho tất cả các vị trí, tuy nhiên vú, giáp trạng và hạch là những vị trí thường được chỉ định nhiều nhất. Kết quả chẩn đoán tức thì so sánh với mô bệnh học. Bảng 2: Kết quả chẩn đoán tức thì so sánh với mô bệnh học Kết quả Tỷ lệ(%) Độ chính xác 96,03 Độ đặc hiệu 97,9 Độ nhạy 94,3 Giá trị dự báo (+) 97,8 Kết quả cho thấy STTT là phương pháp tuy có độ chính xác cao nhưng vẫn còn một tỷ lệ nhỏ sai với chẩn đoán mô học thường quy, có nhiều lý do để lý giải cho kết quả này và sẽ được trình bày kỹ hơn trong phần bàn luận. Trong hơn 1900 bệnh nhân được nghiên cứu có 70 trường hợp chẩn đoán bằng sinh thiết tức thì không phù hợp với chẩn đoán GPB, trong đó có 16 trường hợp dương tính giả (= 0,9%, trong đó 1 trường hợp là u vú, 8 trường hợp u giáp trạng, 2 sinh thiết hạch, 2 tổn thương da, 2 tổn thương ở lưỡi, 3 u phổi và 2 tổn thương sau phúc mạc) và 54 trường hợp âm tính giả (2%). Kết quả STTT đối với một số vị trí cụ thể Bảng 4: Kết quả STTT theo vị trí Kết quả Vị trí Dương tính thật Dương tính giả Âm tính thật Âm tính giả n % n % n % n % Tuyến vú 517 50,2 1 0,1 489 47,5 14 1,4 Tuyến giáp 69 23 8 2,7 207 69 12 4 Hạch 82 59 2 1,4 49 35,2 4 2,9 Da & niêm mạc 18 40 2 4,4 20 44,4 5 11,1 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 5 * Phụ bản của Số 4 * 2001 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Giải Phẫu Bệnh 10 Kết quả Vị trí Dương tính thật Dương tính giả Âm tính thật Âm tính giả n % n % n % n % Xương 31 60,8 0 0 20 39,2 0 0 Phần mềm 41 71,9 0 0 26 45,6 2 3,5 Lưỡi 9 39,1 2 4,3 17 73,9 2 4,3 TC+BT 21 37,5 0 0 35 62,5 1 1,8 Mũi họng 23 54,8 0 0 15 35,7 3 7,1 Phổi 10 45,5 3 13,6 9 40,9 0 0 TMT 9 30 0 0 19 63,3 2 6,7 Dương vật 16 50 0 0 12 37,5 4 12,5 SPM 23 69,7 2 6,1 8 24,2 0 0 Vị trí khác 27 52,9 0 0 19 37,3 5 9,8 Chữ viết tắt: TC+BT: Tử cung+ buồng trứng, TMT: Tuyến mang tai, SPM: Sau phúc mạc. Giá trị riêng đối với một số cơ quan Bảng 5: Giá trị của phương pháp theo vị trí sinh thiết Các chỉ số Vị trí Độ chính xác% Độ nhạy% Độ đặc hiệu% Giá trị dự báo (+) Tuyến vú 97,8 97,4 99,8 99,8 Tuyến giáp 92 85,2 96,3 89,6 Hạch lymphô 94,2 95,3 96,1 97,6 Da 84,4 78,3 91 90 Xương 100 100 100 100 Phần mềm 96,6 95,3 100 100 SPM 94 100 80 92 Dương vật 87,5 80 100 100 TC-BW 98,2 95,4 100 100 Mũi họng 93,3 88,5 100 100 TMT 93,3 81,8 100 100 Lưỡi 86,6 81,8 89,5 81,8 Phổi 86,3 100 75 76,9 Vị trí khác 90,2 84,3 100 100 Kết quả cho thấy chẩn đoán STTT các tổn thương ở xương và vú có độ chính xác cao nhất. Các tổn thương ở da và niêm mạc, phổi có độ chính xác, độ nhạy và độ đặc hiệu thấp hơn cả. NHẬN XÉT VÀ BÀN LUẬN Ngày càng có nhiều trang thiết bị hiện đại được sử dụng để nâng cao chất lượng chẩn đoán trong y học nói chung và ung thư học nói riêng. Tuy vậy, đứng trước những phương pháp điều trị mang tính triệt để và tàn phá thì việc có được một chẩn đoán xác định bằng GPB là rất cần thiết. Sinh thiết kim lớn (core needle biopsy) ngày càng được sử dụng rộng rãi trước mổ đã phần nào giải quyết được vấn đề này. Tuy nhiên những tiến bộ trong nghiên cứu và điều trị ung thư gần đây đã làm thay đổi một số quan niệm trong điều trị ung thư, đặc biệt là đối với phẫu thuật ung thư. Phẫu thuật bảo tồn các ung thư sớm, tại chỗ hoặc các u có kích thước nhỏ đặt ra vấn đề cần đánh giá mức độ sạch của diện cắt. STTT ngoài việc chẩn đoán xác định ung thư hay không ung thư, đã giải quyết được vấn đề này, tuy độ chính xác, độ nhạy, độ đặc hiệu đối với từng bộ phận và ứng dụng trong từng hoàn cảnh của các bệnh viện vẫn còn là vấn đề cần bàn thêm. Bảng 1 cho thấy vú là vị trí có chỉ định STTT nhiều nhất tại Bệnh viện K, sau đó là tuyến giáp, hạch, da niêm mạc, xương, phần mềm và các bộ phận khác. STTT các u vú cũng đứng hàng đầu trong các báo cáo của các tác giả khác (2,3,4,5,6) , tuy nhiên một tỷ lệ cao như vậy và chủ yếu là sinh thiết xác chẩn ở Bệnh viện K đặt ra vấn đề cần phải xem lại giá trị của các chẩn đoán trước mổ và nên sớm triển khai kỹ thuật sinh thiết kim lớn các u vú nghi ngờ ác tính để vừa xác chẩn vừa thực hiện xét nghiệm thụ cảm thể với ER, PR. STTT ở phần mềm, tiêu hoá, phổi (là những vị trí thường phải để lại tổ chức do chức năng của cơ quan hoặc do vị trí không thể lấy rộng được) trong các nghiên cứu của các tác giả nước ngoài có tỷ lệ cao hơn kết quả chúng tôi, điều này có lẽ là do tỷ lệ phẫu thuật các loại u này ở Bệnh viện K thấp hoặc do quan niệm của các phẫu thuật viên còn khác nhau về vấn đề này. Về kết quả chẩn đoán Độ chính xác là tỷ lệ giữa tổng số chẩn đoán đúng so với tổng số nghiên cứu, độ nhạy của phương pháp là tỷ lệ các trường hợp dương tính thật trên tổng số ca thực sự dương tính (= dương tính thật + âm tính giả), độ đặc hiệu là tỷ lệ các trường hợp âm tính thật so với tổng số ca thực sự âm tính (âm tính thật + dương tính giả). Các tỷ lệ càng cao chứng tỏ độ tin cậy của chẩn đoán STTT so với phương pháp chuẩn GPB càng lớn. Bảng 2 cho thấy độ chính xác của chẩn đoán STTT thực hiện tại Bệnh viện K đạt tỷ lệ 96,03%, cao hơn một chút so với kết quả trong lần công bố trước (95,9%) và so với kết quả của một số tác giả nước ngoài là từ 95,8 - 99,5% thì kết quả của chúng tôi là đáng tin cậy (9,10,11,13) . So với một số kết quả Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 5 * Phụ bản của Số 4 * 2001 Chuyên đề Giải Phẫu Bệnh g 11 trong nước độ chính xác đạt 93% thì kết quả của chúng tôi có cao hơn (2) . Tỷ lệ dương tính giả chúng tôi mắc phải là 0,8%, còn cao hơn so với các tác giả nước ngoài (dương tính giả 0,2 - 0,5%). Tỷ lệ âm tính giả của chúng tôi là 2,8%, tương tự như các kết quả đã được công bố (0,6 - 4%) (2,6,8,9,10,11,13) . Tuy nhiên so sánh giữa STTT với chọc hút tế bào kim nhỏ (dương tính giả 5%, âm tính giả 12,3%) thì STTT có độ tin cậy cao hơn nhiều (3,12) . Các yếu tố gây ra cạm bẫy hay gặp trong quá trình chẩn đoán mà từ đó đưa đến các quyết định sai lầm thường là: Giải thích sai về cấu trúc tổ chức và tính chất tế bào . Chất lượng của các tiêu bản cắt lạnh kém (do đặc điểm đặc biệt của mô tổn thương) làm cho chẩn đoán gặp khó khăn. Lấy mẫu không đúng vị trí tổn thương. Bỏ qua việc xem xét và đánh giá đại thể. Các tổn thương đặc biệt cần tiêu bản có chất lượng tốt hoặc các kỹ thuật nhuộm đặc biệt. Một số nhận xét về các trường hợp dương tính giả Trong các trường hợp dương tính giả của chúng tôi có 1 trường hợp là u vú, 8 trường hợp là u giáp trạng, 4 tổn thương ở da và lưỡi, 3 ở phổi, 2 u sau phúc mạc, và 2 ở hạch. Tổn thương u vú được chẩn đoán STTT là ung thư biểu mô nhưng kết quả sau mổ là bệnh xơ tuyến tuyến vú (sclerosing adenosis), đây thực sự là một trường hợp khó phân biệt kể cả trên các tiêu bản H&E thông thường. Các u tuyến giáp dương tính giả thường là các quá sản nhú bất thường hoặc các u tuyến thể phôi, các trường hợp này thường do chủ quan của người đọc về cách đánh giá mức độ bất thường của tế bào u, đặc biệt trong điều kiện STTT các mô sinh thiết tươi chưa được cố định làm hình thái tế bào to hơn bình thường và với thuốc nhuộm xanh Toluidine thường làm chất nhiễm sắc nổi rõ hơn bình thường. Các tổn thương ở da và niêm mạc cũng có những nguyên do tương tự. Các tổn thương ở da và niêm mạc thường có phản ứng viêm phối hợp, trong điều kiện cố định không tốt thường làm cho màng đáy bị che lấp, dễ dẫn đến việc giải thích có các tổn thương xâm nhập. KẾT LUẬN 1. Sinh thiết tức thì ngày càng được chỉ định rộng rãi tại Bệnh viện K - Hà nội, kết quả nghiên cứu cho thấy đây là một phương pháp có độ chính xác và độ tin cậy cao (độ chính xác 96,03%), thực sự có ích cho lâm sàng và người bệnh. 2. Các cạm bẫy hay gặp có thể được hạn chế nếu có sự kết hợp chặt chẽ giữa phẫu thuật viên và bác sỹ GPB. Thực tế tại Bệnh viên K đã sử dụng hệ thống interphone để liên lạc giữa hai bộ phận này. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. BIANCHI S, VEZZOSI V. Intraoperative histological study of non palpable lesions of the breast. Chir. Ital. 1995, 47(4): 9-14 2. CSERNI G. pitfalls in frozen section interpretation: a retrospective study of palpable breast tumours. Tumori 1999jan-feb; 85(1): 15-8 3. ĐẶNG THẾ CĂN, HOÀNG XUÂN KHÁNG, TẠ VĂN TỜ, ĐẶNG THỊ CHI: Nhận xét kết quả sinh thiết tức thì tại bệnh viện K (7/96 - 7/97). Y học thành phố Hồ Chí Minh 9.1997, tr.51. 4. ĐẶNG THẾ CĂN, HOÀNG XUÂN KHÁNG. Sinh thiết tức thì tại bệnh viện K. Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học ung thư, 1989, (2); 70-76 5. ĐẶNG THẾ CĂN, HOÀNG XUÂN KHÁNG. Giá trị của chẩn đoán tế bào học trong sinh thiết tức thì. Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học ung thư, 1989, (2); 76-81 6. ĐẶNG THẾ CĂN, NGUYỄN PHI HÙNG, TRỊNH QUANG DIỆN, HOÀNG XUÂN KHÁNG, LÊ ĐÌNH ROANH, TẠ VĂN TỜ. Giá trị của sinh thiết tức thì: Nghiên cứu qua 757 trường hợp tại bệnh viên K Hà nội. Tạp chí thông tin y dược học 1998; 201-203. 7. GUSKI H, WINZER KJ, ALDINGER HU, Possibilities and limits of diagnostic frozen section in breast carcinoma. Zentralbl chir. 1998, 223 supll 5: 19-22 8. KOPALD KH., LAYFIELD LJ., MOHRMANN R. Clarifying the role of fine needle aspiration cytologic evaluation and frozen section in the operative management of thyroid cancer. 9. LEINUNG S, WURL P. Quality assurance in excision of suspected malignant, preoparatively marked and unmarked breast lesions. A one year analysis. Zentralbl chir 2000; 125 suppl 2: 182-4 10. MAIR S.,LAS RH., MENDELSOHN G.: Intraoperative surgical specimen evaluation: Frozen section analysis, cytologic examination, or both? A cooperative study of 206 cases. Am. J. clin. Pathol. 1991; 96: 8-15. 11. NGUYỄN VĂN THÀNH, LÊ VĂN XUÂN, NGUYỄN SÀO TRUNG: Phương pháp cắt lạnh và phương pháp cắt ấm. Y học thành phố Hồ Chí Minh 9.1997, tr. 47. 12. PAESSLER M., LIVOLSI VA. Role of ultrafast Papanicolaou stain scrape preparations as an adjunct to frozen sections in the surgical management of the thyroid lesions. 13. WICK M.R., MILLS S.E.: Surgical pathology. In Andersonõs Pathology. Tenth Edition, Nosby, 1996: 33