Giá trị các dấu chứng Xquang cắt lớp điện toán trong chẩn đoán thủng ruột thừa trên bệnh nhân viêm ruột thừa cấp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát 77 GIÁ TRỊ CÁC DẤU CHỨNG X QUANG CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN TRONG CHẨN ĐOÁN THỦNG RUỘT THỪA TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM RUỘT THỪA CẤP Nguyễn Phước Thuyết*, Nguyễn Văn Hải** TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định giá trị của các dấu chứng X quang cắt lớp điện toán (XQCLĐT) trong chẩn đoán thủng ruột thừa (TRT) trên bệnh nhân viêm ruột thừa cấp (VRTC). Phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu. Đối tượng nghiên cứu gồm tất cả các trường hợp được chẩn đoán VRTC lúc mổ và được chụp XQCLĐT có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch trước mổ tại bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gòn. Kết quả: Từ tháng 11/2014 đến tháng 08/2016, chúng tôi thu thập được 199 bệnh nhân VRTC, gồm 48 trường hợp TRT và 151 trường hợp không TRT. Độ nhạy, độ chuyên biệt của XQCLĐT trong chẩn đoán TRT lần lượt là 72,9% và 98%. Dấu chứng khí ngoài lòng ruột thừa, sỏi ngoài lòng ruột thừa và áp xe ruột thừa có độ chuyên biệt trên 99% nhưng độ nhạy thấp lần lượt là 16,7%, 4,2% và 8,3%. Dấu chứng vùng không bắt quang trên thành ruột thừa có độ nhạy cao nhất đạt 66,7% và có độ chuyên 98%. Kết luận: Các dấu chứng XQCLĐT trong chẩn đoán TRT có độ chuyên biệt cao trên 98% và có độ nhạy thấp, dấu chứng có độ nhạy cao nhất là vùng không bắt quang thành ruột thừa, đạt 66,7%. Từ khóa: Viêm ruột thừa cấp, thủng ruột thừa, X quang cắt lớp điện toán (XQCLĐT). ABSTRACT THE VALUE OF MDCT FINDINGS IN DIAGNOSIS OF APPENDICEAL PERFORATION IN PATIENTS WITH ACUTE APPENDICITIS Nguyen Phuoc Thuyet, Nguyen Van Hai * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 2 - 2017: 77 - 84 Aims: To determine the value of multi-detector computed tomoghrapy (MDCT) findings in differentiating perforated from non-perforated acute appendicitis. Methods: All patients, who were diagnosed of having acute appenditis on surgery and have preoperative MDCT scan, were retrospectively collected at Hoan My Sai Gon Hosptials in Ho Chi Minh city. Results: From November 2014 to August 2016, we collected 199 patients with acute appendicitis, including 48 perforated appendicitis and 151 non-perforated appendicitis. Sentivity and specificity of MDCT in diagnosing perforated appendicitis was 72.9% and 98% respectively. Extraluminal air, extraluminal stone and appendiceal abscess shows specificity up to 99% but low sensitivity of 16.7%, 4.2% and 8.3% respectively. Enhancement defect in appendiceal wall was of the highest sensitivity (66,7%) and high specificity (98%). Conclusion: All MDCT findings in differentiating perforated from nonperforated appendicitis has high specificity and lower sensitivity. Enhancement defect in appendiceal wall has highest sensivity (66,7%). Keyword: Acute appendicitis, perforated appendicitis, mutli-detector computer tomography (MDCT). Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gòn Bộ môn Ngoại, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Tác giả liên lạc: PGS.TS. Nguyễn Văn Hải. ĐT: 0903 602 989 Email: bsvanhai@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Ngoại Khoa 78 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm ruột thừa cấp (VRTC) là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất của đau bụng cấp cần điều trị phẫu thuật. X quang cắt lớp điện toán (XQCLĐT), gần đây, được xem là chọn lựa trong khảo sát bệnh nhân nghi ngờ VRTC. Phương tiện này không những cho phép chẩn đoán VRTC với độ chính xác cao mà còn rất đáng tin cậy trong chẩn đoán biến chứng thủng ruột thừa (TRT). TRT là biến chứng thường gặp trong VRTC với tỉ lệ khoảng 16%-35%. Khi có biến chứng TRT, thời gian phẫu thuật và nằm viện sẽ kéo dài, tỉ lệ nhiễm trùng và tử vong cao, chi phí điều trị tăng. Mặt khác, TRT làm thay đổi thái độ điều trị của người thầy thuốc. Vì vậy, việc phát hiện biến chứng TRT trong VRTC trước can thiệp điều trị có ý nghĩa quan trọng trong thực hành lâm sàng. Các dấu chứng giúp chẩn đoán biến chứng TRT trong VRTC trên XQCLĐT bao gồm vùng không bắt quang thành ruột thừa, khí ngoài lòng ruột thừa (LRT), sỏi ngoài LRT và áp xe ruột thừa (RT). Mỗi dấu chứng trên mang một ý nghĩa riêng biệt trong chẩn đoán TRT. Mục tiêu của nghiên cứu này là xác định vai trò của các dấu chứng XQCLĐT trong chẩn đoán TRT trên bệnh nhânVRTC. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chúng tôi tiến hành nghiên cứu hồi cứu, cắt ngang phân tích. Đối tượng nghiên cứu gồm các trường hợp (TH) được chẩn đoán VRTC sau mổvà đã được chụp XQCLĐT 64 lát cắt vùng bụng trước mổ tại Bệnh Viện Hoàn Mỹ Sài Gòn. Tiêu chuẩn nhận vào là tất cả các trường hợp thỏa mãn các điều kiện: (1) Bệnh nhân (BN)được phẫu thuật cắt RT và được chụp XQCLĐT 64 lát cắt có tiêm thuốc cản quang vùng bụng chậu, (2) Chẩn đoán sau phẫu thuật là VRTC có hoặc không có biến chứng TRT, (3) BN từ 14 tuổi trở lên. Tiêu chuẩn loại trừ là: (1) chẩn đoán sau phẫu thuật không phải VRTC đơn thuần như có u RT hoặc bọc nhầy RT kèm theo, (2) BN dưới 14 tuổi. Phương tiện sử dụng là XQCLĐT 64 Aquillion, Toshiba, Tokyo, Nhật bản. BN được chụp từ đốt sống ngực 12 đến xương mu trong một lần nín thở, khoảng 5,5 giây. Tốc độ quay đầu đèn là 0,4ms/vòng. Ma trận đầu dò 0,5mm x 64. Yếu tố Pitch là 1,484. Điện thế cố định ở mức 120kV, cường độ đầu đèn thay đổi từ 100mA đến 150mA tuỳ theo trọng lượng cơ thể. Chúng tôi chụp không tiêm thuốc trước, sau đó chụp có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch. Thuốc cản quang được sử dụng là 1 trong 2 loại thuốc: Iobitridol 350 (Xenetix 350, Guerbet, Pháp) hoặc Iopamidol 370 (Iopamiro 370, Bracco Diagnostics, Ý), liều dùng là 1,2ml/kg cân nặng với tốc độ bơm là 2,0ml/giây và thời gian trễ giữa lúc bắt đầu tiêm thuốc và bắt đầu chụp là 70 giây. Chúng tôi thực hiện các phép đo đường kính, độ dày thành, độ rộng lòng RT trên ứng dụng đa diện ở mặt phẳng vuông góc trục RT, tại điểm có kích thước lớn nhất. Đường kính RT được đo từ bờ ngoài đến bờ ngoài của thành RT, độ dày thành RT được đo từ bề mặt thanh mạc đến bề mặt niêm mạc tương ứng, độ rộng lòng RT được đo giữa 2 bề mặt niêm mạc. Chúng tôi thu thập các dấu chứng: vùng không bắt quang thành RT (VKBQTRT), áp xe RT, khí ngoài LRT, sỏi ngoài LRT, dịch quanh RT, phù nề mô mỡ quanh ruột thừa (PNMMQRT), viêm phúc mạc khu trú và viêm phúc mạc lan tỏa. Vùng không bắt quang được xác định là vùng khuyết thuốc trên thành RT, tương ứng với vùng hoại tử thành. Khí ngoài LRT là những bóng khí có thể trên thành RT hay tại mô quanh RT. Tương tự, sỏi ngoài LRT là những bóng sỏi RT nằm trên thành hoặc cạnh RT. PNMMQRT là những vùng tăng đậm độ tại mô mỡ và được phân 2 nhóm: (1) nhóm không phù nề mô mỡ hoặc phù nề mô mỡ phúc mạc kín đáo; (2) phù nề mô mỡ đáng kể, thấy rõ trên XQCLĐT. Dịch quanh RT được xác định là những ổ đậm độ dịch, đường kính dưới 5mm, khu trú vùng cạnh RT, không có vỏ bao, thông vào khoang ổ bụng. Khi có vỏ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát 79 bao và không thông vào khoang ổ bụng, thì được xem là áp xe ruột thừa.Viêm phúc mạc khu trú là tình trạng dày và tăng bắt quang các nếp phúc mạc, khu trú tại góc tư bụng tại vị trí RT. Viêm phúc mạc toàn thể là tình trạng dày và tăng bắt quang các nếp phúc mạc lan toả ra khỏi góc tư bụng nơi có RT. Số liệu được xử lý trên phần mềm SPSS 20.0, IBM với mức ý nghĩa là 0,05. Các biến định lượng được kiểm tra tính phân phối chuẩn, được trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn và được so sánh giữa các nhóm bằng phép kiểm t. Các biến định tính được tính tần số, tỉ lệ phần trăm và được so sánh giữa 2 nhóm bằng phép kiểm Chi bình phương. KẾT QUẢ Trong thời gian từ tháng 11/2014 đến tháng 08/2016, chúng tôi đã thu thập được 199BN có chẩn đoán sau phẫu thuật là VRTC và đã được chụp XQCLĐT trước phẫu thuật, gồm có 48 BN (24,1%) có TRT và 151 BN (75,9%) không có TRT. Biểu hiện lâm sàng của TRT gồm 5 áp xe RT, 9 viêm phúc mạc toàn thể và 34 viêm phúc mạc khu trú (Bảng 1). Không có trường hợp đám quánh RT nào được ghi nhận. Bảng 1. Bảng phân bố tần các biểu hiện của thủng ruột thừa Biểu hiện của thủng ruột thừa Số bệnh nhân Tỉ lệ Áp xe ruột thừa 5 10,4% Viêm phúc mạc khu trú 34 70,8% Viêm phúc mạc toàn thể 9 1,8% Đám quánh ruột thừa 0 0% Tuổi trung bình là 39,1±16,9, tuổi nhỏ nhất và lớn nhất lần lượt là 14 và 85. Trong 199 BN có 101 nam (50,8%) và 98 nữ (49,2%), sự khác biệt về giới không có ý nghĩa thống kê. Trong nhóm TRT, nam chiếm tỉ lệ 66,7% và nữ chiếm 33,3%. Trong nhóm không thủng, nam chỉ chiếm 45,7% và nữ chiếm 54,3%. Như vậy, nam giới có tỉ lệ biến chứng TRT cao hơn nữ với p<0,01. Trên XQCLĐT, chúng tôi chỉ ghi nhận 38 TH có TRT và 161 TH không TRT. Từ kết quả XQCLĐT và sau phẫu thuật, chúng tôi lập bảng 4X4 (Bảng 2). Độ nhạy, độ chuyên, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm và độ chính xác của XQCLĐT trong xác định TRT lần lượt được tính là 72,9%, 98%, 92,2%, 92,9% và 91,9%. Độ nhạy, độ chuyên biệt của từng dấu chứng chẩn đoán TRT trên XQCLĐT được trình bày tại Bảng 3. Chúng tôi ghi nhận có 3 dấu chứng có độ chuyên rất cao gồm khí ngoài LRT (Hình 2), sỏi ngoài LRT (Hình 3) và áp xe RT (Hình 4 và 5). Trong đó, khí ngoài LRT và sỏi ngoài LRT có độ chuyên 100%, áp xe RT có độ chuyên 99,3%. Với áp xe RT, chúng tôi ghi nhận có 5 TH được chẩn đoán trong phẫu thuật. Tuy nhiên, chỉ 4 TH được chẩn đoán trên XQCLĐT, trường hợp âm tính giả xảy ra ở BN nam có RT giãn lớn, đường kính ngang 20mm, lòng RT ứ đầy dịch, thành RT còn nguyên vẹn. Nhưng trong phẫu thuật, thành RT mủn nát và đã tạo áp xe. Mặc dù, các dấu chứng trên có độ chuyên cao nhưng độ nhạy rất thấp. Độ nhạy của các dấu chứng khí ngoài LRT, sỏi ngoài LRT, áp xe RT lần lượt là 16,7%, 4,2% và 8,3%. Một dấu chứng chẩn đoán VRT khác có nhạy khá cao, đạt 66,7% là vùng không bắt quang thành ruột thừa. Độ chuyên của dấu chứng này là 98%. Về các số đo, đường kính, độ dày thành ruột thừa và độ rộng LRT ở 2 nhóm thủng và không thủng có phân bố chuẩn. Đường kính ruột thừa ở nhóm thủng là 13,0±0,5mm lớn hơn ở nhóm không thủng 11,2±0,2mm với p<0,001. Độ dày thành và độ rộng lòng RT ở nhóm thủng lần lượt là 3,9±0,3mm và 4,8±0,4mm so với ở nhóm không thủng là 3,0±0,2mm và 4,8±0,2mm, sự khác biệt chưa có ý nghĩa thông kê. Chúng tôi tiến hành vẽ đường cong ROC của đường kính RT. Diện tích đường cong là 0,65 với mức ý nghĩa p<0,005 (Hình 1). Điểm uốn được xác định tại vị trí có đường kính 12mm, tương ứng độ nhạy là 52% và độ chuyên là 66,2%. Các dấu chứng khác như phù nề mô mỡ quanh ruột thừa, liệt ruột, dịch quanh ruột thừa, sỏi ruột thừa được tổng kết và trình bày theo bảng.Trong khảo sát tương quan Pearson, chúng tôi ghi nhận hệ số tương quan giữa dấu chứng phù nề mô mỡ quanh ruột thừa Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Ngoại Khoa 80 và giữa dịch quanh ruột thừa với TRT lần lượt là 0,66; 0,64 ở mức ý nghĩa 0,001, phản ảnh mức độ tương quan chặt chẽ. Hệ số tương quan giữa liệt ruột với TRT là 0,40, mức độ tương quan thấp. Sỏi RT không có liên quan rõ với TRT với hệ số tương quan 0,07 ở mức ý nghĩa 0,32. Bảng 2. Bảng 2X2 phân bố các trường hợp thủng RT trên XQCLĐT so với kết quả phẫu thuật TRT trên phẫu thuật Thủng Không thủng Tổng cộng T R T t rê n X Q C L Đ T Thủng 35 3 38 Không thủng 13 148 161 Tổng số 48 151 199 Hình 1. Đường cong ROC biểu diễn đường kính ruột thừa, diện tích dưới đường cong là 0,65 với mức ý nghĩa p<0,005. Hình 2: Sỏi ngoài lòng ruột thừa. Mũi tên trắng chỉ hình ảnh sỏi nằm ngoài thành ruột thừa, do ruột thừa thủng tại đầu xa (mũi tên cong chỉ vùng không bắt quang thành) và sỏi rớt sỏi ra ngoài. Các mũi tên đen chỉ hình dạng của ruột thừa viêm. Hình 3: Khí ngoài lòng ruột thừa. Khí ngoài lòng ruột thừa có thể là trên thành hoặc ngoài thành RT. Mũi tên đen hình ruột thừa viêm. Trên hình A, mũi tên trắng chỉ khí trong thành ruột thừa. Trên hình B, mũi tên trắng chỉ khí ngoài lòng ruột thừa. Lòng ruột thừa lớn có bóng sỏi tắc nghẽn lòng tại đoạn gốc (mũi tên cong). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát 81 Bảng 3. Bảng so sánh các đặc điểm giữa nhóm thủng và không thủng RT với tỉ lệ phần trăm và mức ý nghĩa. (RT:ruột thừa, VKBQTRT: vùng không bắt quang thành ruột thừa). Thủng RT Không thủng RT Mức ý nghĩa Số trường hợp 48 (24,1%) 151 (75,9%) Tuổi 43,2±21,3 37,8±15,0 0,001 Giới: Nam Nữ 32 (66,7%) 16 (33,3%) 69 (45,7%) 82 (54,3%) 0,01 Đường kính RT 13,0±0,5 11,2±0,2 0,001 Độ dày thành RT 3,9±0,3 3,0±0,2 0,25 Độ rộng lòng RT 4,8±0,4 4,8±0,2 0,25 Khí ngoài lòng RT: Có Không 8 (16,7%) 40 (83,3%) 0 (0%) 151 (100%) 0,001 Sỏi ngoài lòng RT: Có Không 2 (4,2%) 46 (95,8%) 0 (0%) 151 (100%) 0,05 Áp xe RT: Có Không 4 (8,3%) 44 (91,6%) 1 (0,07%) 150 (99,3%) 0,001 VKBQTRT: Có Không 32 (66,7%) 16 (33,3%) 3 (2%) 148 (98%) 0,001 Phù nề mô mỡ: Không hoặc kín đáo Phù nề rõ 41 (14,6%) 7 (14,6%) 22 (14,6%) 129 (85,4%) 0,001 Dịch quanh RT: Có Không 40 (83,3%) 8 (16,7%) 22 (14,6%) 129 (85,4%) 0,001 Liệt ruột: Có Không 15 (31,3%) 33 (68,7%) 5 (3,3%) 146 (96,7%) 0,001 Sỏi RT: Có Không 18 (37,5%) 30 (62,5%) 45 (29,8%) 106 (70,2%) 0,2 Hình 4. Vùng không bắt quang thành ruột thừa và áp xe. Vùng không bắt quang thành ruột thừa tương ứng với vùng hoại tử thành và thủng ruột thừa (mũi tên thẳng). Hình mũi tên thẳng chỉ ổ áp xe ruột thừa nằm ngay cạnh ổ thủng ruột thừa. Hình 5. Áp xe ruột thừa. Ổ áp xe (mũi tên trắng) chứa nhiều khí bên trong (mũi tên đen), nằm cạnh ruột thừa viêm (mũi tên cong). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Ngoại Khoa 82 Hình 6. Dấu vùng không bắt quang thành ruột thừa kín đáo (mũi tên trắng) trên RT (mũi tên đen) có sỏi tắc nghẽn tại gốc (mũi tên cong). Nhiều dịch quanh TR (hình sao trắng), các quai ruột non liệt với lòng giãn và ứ đầy dịch (hình chữ thập đen). BÀN LUẬN Phát hiện biến chứng TRT trước phẫu thuật có ý nghĩa lâm sàng quan trọng vì TRT sẽ thay đổi thái độ xử trí của người thầy thuốc và kết cục của BN. Theo y văn, tỉ lệ biến chứng TRT là 6%- 35%(2). Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ này là 24,1%, phù hợp với kết quả của các báo cáo. Sử dụng XQCLĐT để xác định biến chứng TRT trên bệnh nhân VRTC đã được các tác giả trong và ngoài nước báo cáo(1,2,4,6). Độ nhạy, độ chuyên, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm và độ chính xác của XQCLĐT trong chẩn đoán TRT trong nghiên cứu của chúng tôi lần lượt là 72,9%, 98%, 92,2%, 92,9% và 91,9%.Tsuboi (2008) đã báo cáo kết quả tương tự với độ nhạy và độ chuyên của XQCLĐT tương ứng là 62,5 % và 100%(11). Fraser (2010) đã báo cáo độ nhạy và độ chuyên trong xác định biến chứng thủng lần lượt là 62% và 81%. Gần đây, theo Verma (2015), độ chuyên của XQCLĐT trong chẩn đoán TRT là 96%(13). Như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng như các báo cáo trong y văn đều cho thấy rằng XQCLĐT có độ nhạy thấp nhưng độ chuyên biệt cao trong chẩn đoán biến chứng TRT ở bệnh nhân VRTC. Năm dấu chứng chuyên biệt kinh điển giúp chẩn đoán TRT là khí ngoài LRT, sỏi ngoài LRT, áp xe RT, đám quánh RT và vùng không bắt quang thành RT(1,4,9,11). Chúng tôi không gặp trường hợp đám quánh RT nào, có lẽ do đám quánh RT không được điều trị phẫu thuật, vì vậy, bị loại ra khỏi nghiên cứu. Như vậy, trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 4 dấu chứng TRT. Dấu chứng khí ngoài LRT,sỏi ngoài LRT có độ chuyên 100%, nhưng độ nhạy thấp, tương ứng là 16,7% và 4,2%. Dấu chứng sỏi ngoài LRT không những chuyên biệt với chẩn đoán TRT, mà còn giúp chẩn đoán nguyên nhân áp xe ổ bụng. Những áp xe cạnh manh tràng, khi kèm theo sỏi ruột thừa bên trong, có thể gợi ý đến nguyên nhân do VRTC. Trong nghiên cứu của chúng tôi, áp xe RT cũng là dấu chứng có độ chuyên biệt cao, đạt đến 99,3% trên XQCLĐT, tuy nhiên độ nhạy lại thấp, chỉ 8,3%. Bixby (2006) đã cho thấy rằng dấu chứng khí ngoài LRT và áp xe RT có độ chuyên lần lượt là 98% và 99%, tương đương với kết quả của chúng tôi(1). Tuy nhiên, theo Bixby, độ nhạy của dấu chứng khí ngoài LRT và áp xe RT có độ chuyên tương ứng chỉ là 34%, và 35%. Trong nghiên cứu của Bixby, không có trường hợp sỏi ngoài LRT nào được ghi nhận(1). Tsuboi (2008) cũng đã ghi nhận dấu chứng khí ngoài LRT, sỏi ngoài LRT và áp xe RT có độ chuyên đạt 100% nhưng độ nhạy thấp, lần lượt theo thứ tự là 22,5%, 32,5% và 37,5%(11).Theo Suthikeeree (2010), độ chuyên của 3 dấu chứng trên lần lượt là 95,2%, 100% và 95,2%, độ nhạy lần lượt theo thứ tự là 51,8%, 22,2% và 37%(12). Như vậy, qua kết quả nghiên cứu của chúng tôi và so sánh với các tác giả, chúng tôi nhận thấy rằng các dấu chứng khí ngoài lòng RT, sỏi ngoài LRT và áp xe RT có độ chuyên biệt rất cao đạt trên 95%, nhưng độ nhạy thấp. Tuy nhiên, độ nhạy của 3 dấu chứng này trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn các tác giả khác. Lý giải của kết Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát 83 quả này có lẽ các trường hợp thủng RT trong nghiên cứu của chúng tôi ở giai đoạn sớm. Ở giai đoạn này, thường chỉ có dấu hiệu VKBQTRT hơn là khí ngoài LRT, sỏi ngoài LRT và áp xe RT(5). Vùng không bắt quang thành ruột thừa là 1 dấu chứng rất hữu ích trong chẩn đoán TRT vì có độ nhạy khá cao so với các dấu chứng khác. Trong nghiên cứu của chúng tôi, độ nhạy và độ chuyên của dấu chứng này lần lượt là 66,7%, 98%.Tsuboi (2008) cũng đã cho thấy dấu VKBQTRT có độ nhạy và độ chuyên biệt lần lượt là 95% và 96,8%(11). Cũng như kết quả của chúng tôi, dấu hiệu này có độ nhạy cao nhất. Fraser (2009) đã báo cáo độ nhạy và độ chuyên của dấu chứng vùng không bắt quang là 95% và 96,8%(9). Suthikeeree (2010) cũng đã báo cáo độ nhạy và độ chuyên biệt của dấu hiệu này lần lượt là 88,5% và 71,4%(12). Kim (2014) cũng cho thấy dấu hiệu này có độ chuyên đạt đến 98,8% như kết quả của chúng tôi(5). Đây là dấu chứng quan trọng trong thực hành lâm sàng vì độ nhạy và độ chuyên cao. Tuy nhiên, khác với dấu khí ngoài LRT, sỏi ngoài LRT và áp xe RT rất dễ nhìn thấy trên XQCLĐT.TRT, biểu hiện của dấu chứng này rất kín đáo, đặc biệt ở những trường hợp thủng sớm, ổ thủng chỉ vài mi li mét đường kính, nên rất khó được nhận diện. Vì vậy, điều quan trọng trong khảo sát RT trên XQCLĐT ở BN nghi ngờ TRT là phải quan sát tỉ mỉ RT trên từng lát cắt ở các mặt cắt theo các trục RT. Ngoài các dấu chứng giúp chẩn đoán TRT trên XQCLĐT như trên, các tác giả còn đề cập đến một số dấu chứng phụ như như RT lớn, phù nề đáng kể mô mỡ quanh ruột thừa, dịch quanh ruột thừa, liệt ruột và sỏi ruột thừa(5,6,Error! Reference source not found.,12). Các dấu chứng này có độ chuyên thấp, nhưng dễ nhận diện và giữ vai trò cảnh báo. Khi gặp các dấu chứng ở bệnh nhân VRTC, cần xem xét từng lát cắt trên các mặt phẳng của trục RT để tìm các dấu hiệu TRT, đặc biệt là dấu hiệu VKBQTRT. Trong số đó, dấu chứng được nhắc đến nhiều là ruột thừa lớn. Trong nghiên cứu của chúng tôi, ngưỡng đường kính ruột thừa để phân biệt thủng và không thủng RT là 12mm với ngưỡng này, độ nhạy và độ chuyên trong chẩn đoán TRT tương ứng là 52,1% và 66,1%. Kim (2014) cũng đề xuất ngưỡng đường kính là 11mm, độ nhạy của chẩn đoán TRT là 62,7%(5). Dấu chứng dịch quanh RT trong nghiên cứu của chúng tôi có độ nhạy và độ chuyên biệt là 83% và 64%. Tương tự, dấu chứng phù nề mô mỡ đáng kể trong nghiên cứu của chúng tôi có độ nhạy và độ chuyên biệt đều là 85%. Độ chuyên của 2 dấu chứng này thấp hơn độ chuyên của các dấu chứng chuyên biệt, nhưng độ nhạy tương đối cao. Vì vậy, hai dấu chứng này đóng vai trò sàng lọc trong phát hiện biến chứng TRT. Trong thực hành phân tích XQCLĐT trong viêm ruột thừa cấp, khi gặp 2 dấu chứng này, cần cảnh giác biến chứng thủng và có thể dành nhiều thời gian cho việc tìm kiếm các dấu chứng chuyên biệt của TRT. Sỏi RT được Bixby cho là yếu tố nguy cơ TRT trên bệnh nhân VRTC(1). Bixby (2003) đã ghi nhận sỏi ruột thừa gặp ở 49% trường hợp viêm ruột thừa cấp có biến chứng thủng và chỉ gặp trong 27% bệnh nhân không có biến chứng thủng. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ sỏi ruột thừa ở nhóm có thủng và không thủng lần lượt là 37,5% và 29,8%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p=0,32. Như vậy, sỏi RT không liên quan đến TRT, kết quả này phù hợp với các báo cáo gần đây(10). KẾT LUẬN Các dấu chứng khí ngoài LRT, sỏi ngoài LRT và áp xe RT có độ chuyên rất cao trên 99% nhưng độ nhạy thấp. Vùng không bắt quang thành RT là dấu chứng hữu ích trong chẩn đoán TRT trên XQCLĐT vì có độ chuyên cao và độ nhạy khá cao. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bixby SD, et al (2006). Perforated versus Nonperforated Acute Appendicitis: Accuracy of Multidetector CT Detection1. Radiology, 241(3): 780-786. 2. Foley TA, et al (2005). Differentiation of Nonperforated from Perforated Appendicitis: Accuracy of CT Diagnosis and Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Ngoại Khoa 84 Relationship of CT Findings to Length of Hospital Stay. Radiology, 235(1): 89-96. 3. Fraser JD, et al (2010). Accuracy of computed tomography in predicting appendiceal perforation. J Pediatr Surg. 45(1), 231-4, discussion 234-4. 4. Horrow MM, White DS, and Horrow JC (2003). Differentiation of perforated from nonperforated appendicitis at CT, Radiology. 227(1): 46-51. 5. Kim MS, et al (2014). Differentiation of early perforated from nonperforated appendicitis: MDCT findings, MDCT diagnostic performance, and clinical outcome. Abdom Imaging. 39(3): 459-66. 6. Nguyễn Phước Thuyết, Nguyễn Văn Hải (2013). Vai trò X quang cắt lớp điện toán trong chẩn đoán thủng ruột thừa trên bệnh nhân viêm ruột thừa cấp. Y học Thành phố Hồ chí Minh, 17(3): 137-142. 7. Pinto Leite N, et al (2005). CT Evaluation of Appendicitis and Its Complications: Imaging Techniques and Key Diagnostic Findings. American Journal of Roentgenology, 185(2): 406-417. 8. Ramdass MJ, et al (2015). Association between the appendix and the fecalith in adults. Can J Surg, 58(1): 10-4. 9. Rybkin AV, Thoeni RF (2007). Current Concepts in Imaging of Appendicitis. Radiologic clinics of North America, 45(3): 411-422. 10. Singh JP, Mariadason JG (2013). Role of the faecolith in modern-day appendicitis. Ann R Coll Surg Engl, 95(1): 48-51. 11. Suthikeeree W, Lertdomrongdej L, Charoensak A (2010). Diagnostic performance of CT findings in differentiation of perforated from nonperforated appendicitis. J Med Assoc Thai, 93(12): 1422-9. 12. Tsuboi M, et al (2008). Perforated and nonperforated appendicitis: defect in enhancing appendiceal wall--depiction with multi-detector row CT. Radiology, 246(1): 142-7. 13. Verma R, et al (2015). Use and accuracy of computed tomography scan in diagnosing perforated appendicitis. Am Surg, 81(4): 404-7. Ngày nhận bài báo: 01/12/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 23/12/2016 Ngày bài báo được đăng: 01/03/2017