Gây tê tủy sống với Bupivacain tăng trọng để mổ vùng hậu môn trực tràng

GAÂY TEÂ TUÛY SOÁNG VÔÙI BUPIVACAIN TAÊNG TROÏNG ÑEÅ MOÅ VUØNG HAÄU MOÂN TRÖÏC TRAØNG Vuõ Vaên Kim Long*, Nguyeãn Vaên Chöøng** TOÙM TAÉT Muïc tieâu: Ñaùnh giaù hieäu quaû vaø möùc ñoä an toaøn cuûa gaây teâ tuûy soáng vôùi bupivacain taêng troïng lieàu thaáp trong moå beänh lyù vuøng haäu moân tröïc traøng. Phöông phaùp: Nghieân cöùu tieàn cöùu treân 23 beänh nhaân ñöôïc gaây teâ tuûy soáng ñeå moå vuøng haäu moân tröïc traøng. Beänh nhaân ñöôïc gaây teâ ôû tö theá ngoài theo phöông phaùp Saddle block vaø ôû khoaûng thaét löng 3- 4. Möùc teâ, ñoä lieät vaän ñoäng ñöôïc ñaùnh giaù vaøo caùc thôøi ñieåm 5, 10, 20, 40, 60, 90, 120 phuùt. Huyeát aùp ñöôïc theo doõi moãi 3-5 phuùt, nhòp tim, p02 ñöôïc theo doõi lieân tuïc trong suoát cuoäc moå vaø moãi 15 phuùt ôû phoøng haäu phaãu. Thôøi gian teâ, thôøi gian lieät vaän ñoäng, löôïng ephedrin söû duïng, löôïng dòch truyeàn cuõng ñöôïc ghi nhaän, caùc taùc duïng phuï khaùc nhö: laïnh run, buoàn noân, ngöùa,... cuõng ñöôïc khaûo saùt neáu coù. Keát quaû: Bupivacain lieàu thaáp laøm giaûm möùc teâ, ít lieät vaän ñoäng, ít thay ñoåi huyeát ñoäng, giaûm taùc duïng phuï, vaãn ñaûm baûo thuaän lôïi cho phaãu thuaät. Keát luaän: Bupivacain 0,5% lieàu 5-6mg laøm giaûm möùc teâ, ít lieät vaän ñoäng, ít thay ñoåi huyeát ñoäng, giaûm taùc duïng phuï maø hieäu quaû vaãn ñaûm baûo ñeå moå beänh lyù vuøng haäu moân tröïc traøng. SUMMARY HEAVY BUPIVACAIN SPINAL ANESTHESIA FOR PROCTOLOGY SURGERY Vu Van Kim Long, Nguyen Van Chung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 123 – 127 Objective: To evaluate the “result and safety” of spinal anestthesia with low dose bupivacain heavy for proctological surgery Methods: In this prostective study. 23 patients undergoing proctological surgery with spinal anesthesia. Anesthesia agents were adminitered at the L4-5 interspace of sitting patients. Sensory block level, degree of motor block were evaluated at 5, 10, 20, 40, 60, 90, 120 minutes. Blood pressure, SpO2, heart rates were noted every 3-5 minutes during the operation and every 15 minutes postoperatively. Duration of sensory, motor block, volume of intravenous infusion, dose of ephedrine perioperative shivering, pruritus, nausea, vomiting were also assessed Result: Low dose bupivacain diminshes sensory block level, degree of motor block, less haemodynamic changes and side effects, öithout any disadvantage for surgions. Conclusion: Dose of 5-6mg bupivacain heavy were the optimal dose for spinal anesthesia with the patients undergoing proctological surgery. ÑAËT VAÁN ÑEÀ Trong nhöõng naêm gaàn ñaây vieäc ñieàu trò baèng phaãu thuaät ñoái vôùi nhöõng beänh lyù vuøng haäu moân tröïc traøng ñaõ coù nhöõng böôùc tieán boä raát ñaùng keå, song song ñoù vaán ñeà voâ caûm ñeå phaãu thuaät beänh lyù vuøng naøy cuõng coù nhöõng quan ñieåm vaø kyõ thuaät môùi. Voâ caûm ñeå moå vuøng haäu moân tröïc traøng coù raát nhieàu * ÑH Y Caàn Thô ** ÑH Y Döôïc, TPHCM 126 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 phöông phaùp nhö laø: gaây teâ tuûy soáng, gaây teâ ngoaøi maøng cöùng baèng ñöôøng xöông cuøng, gaây meâ tónh maïch, gaây meâ noäi khí quaûn ..., tuøy theo tính chaát vaø thôøi gian cuûa phaãu thuaät. Ngaøy nay, nhôø coù Bupivacain laø moät thuoác teâ tuûy soáng taêng troïng ñaõ giuùp cho phaãu thuaät vuøng naøy thuaän lôïi hôn. Bupivacain laø moät thuoác teâ hoï amide, coù thôøi gian taùc duïng töông ñoái daøi, vôùi lieàu löôïng thích hôïp coù theå ñuû cho nhöõng phaãu thuaät keùo daøi khoaûng 2-2,5 giôø. Tuy nhieân, beân caïnh nhöõng öu ñieåm, bupivacain cuõng coù nhöõng maët haïn cheá cuûa noù nhö öùc cheá giao caûm, daõn maïch, haï huyeát aùp, chaäm nhòp tim, buoàn noân, noân, laïnh run ..., nhöõng taùc duïng khoâng mong muoán naøy xaûy ra caøng cao neáu nhö möùc phong beá caøng cao. Ñieàu naøy phuï thuoäc vaøo lieàu löôïng thuoác vaø vò trí gaây teâ tuûy soáng. Töø nhieàu naêm nay, ôû caùc beänh vieän: Ñaïi Hoïc Y Döôïc TP. HCM, Beänh Vieän Bình Daân, Beänh vieän Ña Khoa Caàn Thô ñaõ aùp duïng gaây teâ tuûy soáng baèng Bupivacain taêng troïng ñeå moå vuøng haäu moân tröïc traøng vôùi lieàu löôïng khoaûng 10mg Bupivacain 0,5%, vôùi lieàu naøy ñuû voâ caûm ñeå moå vuøng haäu moân tröïc traøng. Tuy nhieân, möùc teâ thöôøng leân cao coù theå daãn ñeán nhöõng taùc duïng khoâng mong muoán, vaø cuõng laøm lieät vaän ñoäng keùo daøi khoâng caàn thieát gaây caûm giaùc khoù chòu cho beänh nhaân. Qua tham khaûo caùc taøi lieäu hieän coù, caùc coâng trình nghieân cöùu khoa hoïc ñaõ coâng boá chuùng toâi quyeát ñònh tieán haønh gaây teâ tuûy soáng vôùi lieàu 5-6mg Bupivacain taêng troïng ñeå moå vuøng haäu moân tröïc traøng. Muïc ñích cuûa nghieân cöùu laø muoán ñaùnh giaù hieäu quaû cuûa vieäc duøng Bupivacain öu troïng lieàu thaáp trong gaây teâ tuûy soáng ñeå moå vuøng haäu moân tröïc traøng, möùc ñoä oån ñònh huyeát ñoäng cuõng nhö thôøi gian öùc cheá vaän ñoäng, giaûm taùc duïng khoâng mong muoán cuûa Bupivacain maø vaãn ñaûm baûo cho phaãu thuaät ñöôïc thuaän lôïi ñoàng thôøi ruùt ngaén thôøi gian saên soùc sau moå. Muïc tieâu nghieân cöùu Muïc tieâu toång quaùt - Ñaùnh giaù hieäu quaû cuûa gaây teâ tuûy soáng vôùi bupivacain taêng troïng trong moå vuøng haäu moân tröïc traøng. - Ñaùnh giaù möùc ñoâï an toaøn gaây teâ tuûy soáng vôùi bupivacain taêng troïng trong moå vuøng haäu moân tröïc traøng. Muïc tieâu chuyeân bieät - Ñaùnh giaù möùc ñoä giaûm ñau vaø thôøi gian phuïc hoài caûm giaùc cuûa gaây teâ tuûy soáng vôùi bupivacain lieàu thaáp trong moå vuøng haäu moân tröïc traøng. - Ñaùnh giaù möùc ñoä lieät vaän ñoäng vaø thôøi gian phuïc hoài vaän ñoäng döïa theo thang ñieåm Bromage scale. - Ñaùnh giaù möùc ñoä oån ñònh huyeát ñoäng. - Theo doõi, phaùt hieän vaø xöû lyù kòp thôøi nhöõng tai bieán vaø bieán chöùng cuûa gaây teâ tuûy soáng neáu coù nhö: laïnh run, noân vaø buoàn noân, suy hoâ haáp, ngöùa ... PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU Nghieân cöùu tieàn cöùu moâ taû caét ngang Vaät lieäu Hoäp duïng cuï voâ truøng, khaên loã ñeå gaây teâ tuûy soáng. Thuoác bupivacain heavy (Marcain 0,5%, oáng 4ml), thuoác lidocain 2% oáng 2ml, kim gaây teâ tuûy soáng 25G hoaëc 27G. Caùc thuoác caáp cöùu thoâng thöôøng nhö Ephedrin, Atropin, dòch tinh theå ... Ñoái töôïng Taát caû caùc beänh nhaân nhaäp vieän Ña Khoa Caàn Thô coù chæ ñònh phaãu thuaät vuøng haäu moân tröïc traøng, xeáp loaïi ASA I, II, III töø thaùng 08 ñeán thaùng 11/2004 vaø khoâng coù choáng chæ ñònh gaây teâ tuûy soáng. Chuùng toâi ñaõ thöïc hieän ñöôïc 23 tröôøng hôïp vôùi lieàu 5-6mg bupivacain taêng troïng ñeå moå vuøng haäu moân tröïc traøng. Phöông thöùc tieán haønh Chuaån bò beänh nhaân Beänh nhaân ñöôïc thaêm khaùm tröôùc moå, ñaùnh giaù toång traïng, chöùc naêng caùc cô quan tim maïch, hoâ haáp, gan, thaän, thaàn kinh, tình traïng coät soáng, vuøng da löng cuõng nhö caùc xeùt nghieäm caäân laâm saøng veà ñoâng maùu, XQ loàng ngöïc, ñieän tim ñoà, phaân loaïi ASA. Taát caû caùc beänh nhaân coù ASA I, II, III vaø khoâng coù choáng chæ ñònh gaây teâ tuûy soáng seõ ñöôïc choïn nghieân cöùu. Beänh nhaân vaøo phoøng moå, kieåm tra laïi teân tuoåi chaån ñoaùn. Ñaët ñöôøng truyeàn tónh maïch baèng kim luoàn 127 18G, söû duïng dòch tinh theå ñeå buø laïi löôïng dòch ñaõ maát do nhòn aên uoáng vaø ñeå laøm ñöôøng cho thuoác caáp cöùu. - Ñaët ñieän cöïc theo doõi ñieän tim, ño huyeát aùp, SpO2 tröôùc gaây teâ. - Giaûi thích vôùi beänh nhaân veà gaây teâ tuûy soáng. - Tieán haønh gaây teâ tuûy soáng: Beänh nhaân ñöôïc ñaët ôû tö theá ngoài ñeå choïc doø tuûy soáng theo phöông phaùp Saddle Block ôû khoaûng thaét löng L4-5, khi thaáy dòch naõo tuûy trong, chaûy ñeàu gioït thì tieán haønh bôm bupivacain taêng troïng 0,5% vôùi lieàu löôïng 5-6mg trong 1-2 phuùt sau ñoù ñaët beänh nhaân laïi tö theá saûn khoa ñeå moå, cho beänh nhaân thôû O2 3-5lít/phuùt. Coù theå theâm 1-2mg midazolam hoaëc khoâng tuøy töøng beänh nhaân. Thu thaäp soá lieäu Beänh nhaân ñöôïc theo doõi daáu hieäu sinh toàn: - Tröôùc khi bôm thuoác teâ. - Sau khi bôm thuoác teâ moãi 3-5 phuùt cho ñeán khi keát thuùc cuoäc moå vaø moãi 15-20 phuùt tröôùc khi chuyeån traïi. - Ghi nhaän thôøi gian taùc duïng cuûa thuoác teâ töø sau khi bôm thuoác teâ ñeán khi phuïc hoài caûm giaùc, vaän ñoäng. Ñaùnh giaù vaøo caùc thôøi ñieåm 5, 10, 15, 20, 30, 40, 60, 90, 120 phuùt, ñaùnh giaù thôøi gian lieät vaän ñoäng vaø ñoä lieät döïa theo thang ñieåm Bromage. - Ghi nhaän löôïng dòch truyeàn, thuoác ephedrin söû duïng - Ghi nhaän caùc taùc duïng phuï khaùc neáu coù baèng caùch hoûi tröïc tieáp beänh nhaân. Ñaùnh giaù keát quaû teâ: - Toát: beänh nhaân hoaøn toaøn khoâng ñau, khoâng caàn cho theâm thuoác - Trung bình: beänh nhaân than ñau ít, caàn cho theâm 50-100cmg fentanyl - Thaát baïi: phaûi gaây meâ vì beänh nhaân khoâng chòu ñöôïc Taát caû caùc beänh nhaân khoâng phaân bieät tuoåi, giôùi, döïa vaøo chieàu cao: neáu > 160cm thì duøng 6mg bupivacain, neáu <160cm thì duøng 5mg bupivacain, ñaùnh giaù möùc ñoä tuït huyeát aùp, chaäm nhòp tim, nhòp thôû, SpO2, thôøi gian teâ, möùc teâ, ñoä lieät, thôøi gian lieät, vaø caùc taùc duïng phuï khaùc. KEÁT QUAÛ Nghieân cöùu treân 23 beänh nhaân, keát quaû nhö sau: Trung bình Tuoåi 50,61 Nam/nöõ 17/6 Ñaùnh giaù veà ASA ASA I ASA II ASA III TH 15 5 3 Tæ leä% 65,22 21,74 13,04 Keát quaû teâ Toát T. bình Khoâng ñaït TH 23 0 0 Tæ leä% 100 0 0 Tính chaát teâ Thôøi gian teâ 138,69 Möùc teâ (1: S5, 2: S4, 3: S3, 4: S1, 5: L5, 6: L4) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 5 10 20 40 60 90 120 möùc teâ Ñaët ñieåm veà vaän ñoäng Thôøi gian lieät vaän ñoäng 132,39 Ñoä 0: cöû ñoäng bình thöôøng 20 86,96 Ñoä 1: gaäp goái yeáu 3 13,04 Ñoä 2: cöû ñoäng baøn chaân 0 0 Ñoä lieät Ñoä 3: khoâng cöû ñoäng 0 0 Thôøi gian phaãu thuaät trung bình 31,95 phuùt Möùc ñoä tuït huyeát aùp Khoâng tuït 23 100% Tuït ≥ 25% 0 0 128 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 Möùc ñoä chaäm nhòp tim Khoâng chaäm 23 100% Chaäm ≥ 25% 0 0 Löôïng dòch truyeàn ≤ 500ml 21 91,3% > 500ml 2 8,7% Löôïng ephedrin söû duïng Khoâng duøng 23 100% ≤ 10mg 0 0 > 10mg 0 0 Taùc duïng phuï khaùc Khoâng coù Laïnh run Ngöùa Buoàn noân Suy hoâ haáp 23 (100%) 0 0 0 0 Thôøi gian giaûm ñau haäu phaãu 106,95 phuùt BAØN LUAÄN Trong gaây teâ vuøng caàn xaùc ñònh möùc teâ toái thieåu cho moãi loaïi phaãu thuaät Söï hieåu bieát veà chi phoái thaàn kinh ôû da theo khoanh tuûy vaø chi phoái thaàn kinh thöïc vaät cuûa caùc cô quan seõ giuùp cho ngöôøi baùc só gaây meâ xaùc ñònh möùc teâ caàn thieát cuõng nhö caùc taùc duïng sinh lyù gaây ra do phong beá ôû möùc teâ naøy. Phaãu thuaät vuøng haäu moân tröïc traøng möùc teâ ñöôïc xaùc ñònh laø S2. Caùc yeáu toá aûnh höôûng tröïc tieáp ñeán möùc teâ laø lieàu löôïng vaø theå tích thuoác teâ. Lieàu vaø theå tích caøng lôùn thì möùc teâ caøng cao. Lieàu caàn thieát ñeå ñaït ñöôïc möùc teâ ñöôïc xaùc ñònh döïa vaøo theå tích khoang döôùi nheän. Theå tích khoang döôùi nheän taêng theo chieàu cao vaø giaûm theo tuoåi, giaûm ôû ngöôøi coù aùp löïc oå buïng cao nhö co thai, beùo phì, baùng buïng, coù khoái u oå buïng laøm giaûm hoài löu tónh maïch chuû döôùi. Theå tích khoang döôùi nheän thaáp thì söï khueách taùn thuoác teâ leân cao vaø nhö theá möùc teâ seõ leân cao. Trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi, do ñaëc ñieåm beänh lyù vuøng haäu moân tröïc traøng thöôøng xaûy ra ôû ngöôøi trung nieân, coù tuoåi trung bình laø 49,69, söï thay ñoåi veà theå tích khoang döôùi nheän chöa nhieàu vaø ñaët bieät laø chuùng toâi tieán haønh gaây teâ tuûy soáng theo phöông phaùp Saddle block neân möùc teâ coù theå seõ thaáp hôn so vôùi caùc taùc giaû khaùc. Theo Rowan Molnar trong teâ tuûy soáng ñoái vôùi ngöôøi coù chieàu cao töø 160cm, lieàu bupivacain trung bình ñeå ñaït ñöôïc möùc teâ D10, D8, D6 töông öùng laø 7,5mg, 9mg, 10,5mg vôùi thôøi gian teâ keùo daøi khoaûng 90-120 phuùt. Lieàu thoâng thöôøng chuùng toâi söû duïng töø tröôùc ñeán nay laø 10mg bupivacain, möùc teâ thöôøng ñaït ñeán D6 hoaëc cao hôn, ñieàu naøy khoâng caàn thieát cho phaãu thuaät vuøng haäu moân tröïc traøng. Döïa theo Rowan Molnar chuùng toâi ñaõ giaûm xuoáng 8mg nhöng möùc teâ vaãn coøn cao vaø lieät vaän ñoäng xaûy ra ôû gaàn nhö toaøn boä beänh nhaân. Döïa theo nghieân cöùu cuûa Ths. Bs. Leâ Thò Hoàng Hoa söû duïng 4mg bupivacain vaø 10mcg fentanyl ñeå moå caét ñoát noäi soi tieàn lieät tuyeán, vaø chuùng toâi quyeát ñònh duøng 5-6mg bupivacain vaø keát quaû thu ñöôïc laø raát khaû quan. Vôùi lieàu 5-6mg bupivacain ñaït hieäu quaû toát cho phaãu thuaät vuøng haäu moân tröïc traøng, khoâng coù tröôøng hôïp naøo phaûi duøng theâm thuoác. Thôøi gian teâ ñuû cho phaãu thuaät Möùc ñoä lieät vaän ñoäng xaûy ra raát ít hoaët khoâng xaûy ra, beänh nhaân chæ coù caûm giaùc naëng chaân nhöng vaän ñoäng khôùp goái vaø khôùp coå chaân vaãn khoâng haïn cheá. Thôøi gian phuïc hoài vaän ñoäng hoaøn toaøn ngaén Veà tình traïng huyeát ñoäng: khoâng coù tröôøng hôïp naøo phaûi truyeàn treân 500ml dòch tinh theå, vaø khoâng coù tröôøng hôïp naøo phaûi söû duïng theâm ephedrin, huyeát aùp haï khoâng quaù 25% cho taát caû caùc tröôøng hôïp, tình traïng nhòp tim cuõng raát oån ñònh ñöôïc theo doõi saùt treân monitoring. Veà hoâ haáp: do gaây teâ vôùi lieàu thaáp vaø ôû tö theá ngoài neân möùc teâ thaáp, khoâng coù tröôøng hôïp suy hoâ haáp naøo xaûy ra. Caùc taùc duïng phuï khaùc nhö laïnh run, buoàn noân, ngöùa ... cuõng khoâng xaûy ra ôû taát caû caùc tröôøng hôïp. Haàu heát caùc beänh nhaân ñeàu caûm thaáy deã chòu khi khoâng bò lieät vaän ñoäng. Toùm laïi: söû duïng bupivacain 0,5% lieàu 5-6mg ñaït ñöôïc hieäu quaû teâ toát vaø thôøi gian ñuû ñeå phaãu thuaät beänh lyù vuøng haäu moân tröïc traøng, duøng lieàu thaáp seõ coù nhöõng öu ñieåm nhö: möùc ñoä oån ñònh huyeát ñoäng 129 cao, ít lieät vaän ñoäng, caùc taùc duïng phuï khaùc cuõng ít xaûy ra, thôøi gian teâ ngaén nhöng ñuû ñeå moå, taïo caûm giaùc deâ(chòu cho ngöôøi beänh ñoàng thôøi ruùt ngaén thôøi gian chaêm soùc ôû phoøng haäu phaãu. 8. Nguyeãn Vaên Chöøng. Gaây meâ Hoài söùc trong phaãu thuaät vuøng haäu moân tröïc traøng, Beänh tró, nhaø xuaát baûn Y hoïc 2003. Tr 179 – 205. 9. Nguyeãn Vaên Chöøng. Gaây teâ tuûy soáng giaûm troïng vôùi Pontocain: öu ñieåm, nhöôïc ñieåm vaø caùc choáng chæ ñònh, thôøi söï Y Döôïc hoïc 1996. Tr 40 – 43. 10. Nguyeãn Vaên Chöøng. Gaây teâ tuûy soáng, Gaây meâ Hoài söùc, nhaø xuaát baûn Y hoïc 2004. Tr 105 – 117. KEÁT LUAÄN 11. Nguyeãn Vaên Chöøng. Gaây teâ tuûy soáng vôùi Dolargan. Taïo chí Y hoïc. Chuyeân ñeà nghieân cöùu khoa hoïc ÑHYD TPHCM 1994. Tr 254 – 257. Vôùi lieàu 5-6mg bupivacain 0,5% taêng troïng thích hôïp ñeå moå beänh lyù vuøng haäu moân tröïc traøng caû veà möùc teâ vaø thôøi gian teâ, ít aûnh höôûng huyeát ñoäng, thôøi gian haäu phaãu ngaén, taïo caûm giaùc deã chòu cho beänh nhaân, thuaän lôïi cho baùc só phaãu thuaät, an taâm hôn cho ngöôøi baùc só gaây meâ hoài söùc. 12. Nguyeãn Vaên Chöøng – Ñaëng Thò Thuøy Trang. Gaây teâ tuûy soáng vôùi Bupivacain taêng troïng. Taïp chí Y hoïc chuyeân ñeà hoäi nghò khoa hoïc kyõ thuaät laàn thöù 19. nhaø xuaát baûn Y hoïc 2004. Tr 38 - 41. 13. Nguyeãn Vaên Chöøng. Thuoác teâ taïi choã. Söû duïng laâm saøng thuoác Gaây meâ Hoài söùc. Nhaø xuaát baûn Y hoïc 2004. Tr. 210-216. TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 14. Phaïm Ñoâng An – Nguyeãn Vaên Chöøng. Hieäu quaû cuûa gaây teâ tuûy soáng baèng hoãn hôïp Bupivacain vaø Fentanyl trong moå laáy thai. Taïp chí Y hoïc chuyeân ñeà hoäi nghò khoa hoïc kyõ thuaät laàn thöù 21. nhaø xuaát baûn Y hoïc 2004. Tr 71 – 76. 1. Coâng Quyeát Thaéng. Teâ tuûy soáng, teâ ngoaøi maøng cöùng. Baøi giaûng Gaây meâ Hoài söùc taäp II. nhaø xuaát baûn Y hoïc 2002. Tr 44 – 83. 2. Coâng Quyeát Thaéng. Thuoác teâ. Baøi giaûng Gaây meâ Hoài söùc taäp I. nhaø xuaát baûn Y hoïc 2002. Tr 531 – 549. 15. Netter FH.. Atlat Giaûi Phaãu Ngöôøi. Nhaø xuaát baûn Y hoïc 1997. 3. Döông Phöôùc Höng – Beänh tró. Beänh hoïc ngoaïi khoa tieâu hoùa. Nhaø xuaát baûn Y hoïc 2003. Tr 259 – 265. 16. Riegler FX.. Spinal anesthesia. Priciples and practice of anesthesiology. Second edition vol 2: 1363-1391. 1998. 4. Leâ Thò Hoàng Hoa - Nguyeãn Vaên Chöøng. Gaây teâ tuûy soáng vôùi Bupivacain trong moå caét ñoát noäi soi tieàn lieät tuyeán. Taïp chí Y hoïc chuyeân ñeà hoäi nghò khoa hoïc kyõ thuaät laàn thöù 21. nhaø xuaát baûn Y hoïc 2004. Tr 58 – 63. 17. Sinatra RS., Swamidoss CP.. Spinal and epidural opioids. Priciples and practice of anesthesiology. Second edition vol 2: 1511-1545. 1998. 5. Nguyeãn Quang Quyeàn. Baøi giaûng Giaûi phaãu hoïc, nhaø xuaát baûn Y hoïc 1998. 18. Molnar R and May C.M Pian – Smith. Spinal, Epidural, and Caudal Anesthesia. Clinical Anesthesia Proceduces of the Massachusetts General Hospital. Edit 1998. Tr 242 – 263. 6. Nguyeãn Thuï. Caùc thuoác teâ taïi choã. Thuoác söû duïng trong gaây meâ. Nhaø xuaát baûn Y hoïc 2000. Tr 269 – 301. 7. Nguyeãn Vaên Chöøng. Ñaïi cöông veà gaây teâ vuøng, Soå tay gaây meâ hoài söùc ngöôøi lôùn vaø treû em. Boä moân Gaây meâ Hoài söùc Ñaïi hoïc Y Döôïc TPHCM 1991. Tr 55 – 58. 19. Kleinman W. Spinal, Epidural, and Caudal Blocks. Clinical Anesthesiology. Edit 2002. Tr 253 – 281. 130