Gây mê trong phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc bằng robot tại Bệnh viện Bình Dân

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học 77 GÂY MÊ TRONG PHẪU THUẬT CẮT TUYẾN TIỀN LIỆT TẬN GỐC BẰNG ROBOT TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN Trần Thị Ngọc Phượng*, Nguyễn Lâm Hay*, Võ Hoàng Long*, Quách Trương Nguyện* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Bệnh viện Bình Dân bắt đầu sử dụng robot trong phẫu thuật ung thư tuyến tiền liệt từ tháng 11/2016 và kế hoạch gây mê cho phẫu thuật bằng robot có 4 vấn đề cần chú ý: tư thế Trendelenburg của bệnh nhân, sự hấp thu CO2 khi bơm hơi ổ bụng, không gian bị hạn chế và mất máu hoặc các tổn thương nội tạng. Mục tiêu: Mô tả một số đặc điểm của bệnh nhân và đánh giá tình hình gây mê trong phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc bằng robot. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca với 40 bệnh nhân. Bệnh nhân được gây mê trong phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc bằng robot tại bệnh viện Bình Dân từ tháng 11 năm 2016 đến tháng 9 năm 2017. Kết quả: Bệnh nhân có độ tuổi và BMI trung bình lần lượt là 65,7 ± 8,1 tuổi và 22,5 ± 3,3 kg/m2. Phân loại ASA I, II và III chiếm tỷ lệ 25%, 57,5% và 17,5%. Trung vị thời gian phẫu thuật là 245 phút, ghi nhận có 2 trường hợp cần phải truyền máu. Thời gian gây mê có trung vị là 290 phút và thời gian tỉnh mê trung bình là 20,38 ± 10,15 phút. PetCO2 ghi nhận trước và sau khi bơm hơi CO2 vào ổ bụng ở các thời điểm 30 phút, 60 phút và 120 phút lần lượt là 31,0 mmHg, 34,9 mmHg, 37,4 mmHg và 37,2 mmHg. Trung bình thời gian đạt TOF 90% sau khi hóa giải bằng sugammadex là 2,75 ± 1,0 phút. Sau khi bệnh nhân ở tư thế Trendelenburg 450 và bơm hơi CO2 5 phút, mạch giảm từ 69 nhịp/phút xuống 62 lần/phút, huyết áp trung bình tăng 6,7 mmHg. Kết luận: Đặc điểm bệnh nhân là lớn tuổi và có nhiều bệnh lý kèm theo, cần tầm soát và kiểm soát tốt trước phẫu thuật. Phẫu thuật ảnh hưởng đến mạch, huyết áp và PetCO2 trong giới hạn kiểm soát. Từ khóa: Gây mê, phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt bằng robot. ABSTRACT ANESTHESIA CONSIDERATIONS FOR ROBOTIC-ASSISTED LAPAROSCOPIC PROSTATECTOMY AT BINH DAN HOSPITAL Tran Thi Ngoc Phuong, Nguyen Lam Hay, Vo Hoang Long, Quach Truong Nguyen * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 22 - No 3- 2018: 77 - 81 Background: Binh Dan hospital has implemented robotic-assisted laparoscopic prostatectomy since November 2016. Four chief concerns associated with robotic prostatectomy were as follows: the steep Trendelenburg position of the patient, the insufflation of carbon dioxide for production of a pneumoperitoneum, spatial restrictions, and visceral injury or blood loss. Objectives: To describe patients’ demographics and review experience delivering anesthesia for robotic- assisted laparoscopic prostatectomy. Patients and methods: Patients underwent anesthesia for robotic-assisted laparoscopic prostatectomy from November 2016 to September 2017 at Binh Dan hospital. A case series report of 40 patients. Results: Mean age for patients undergoing robotic prostatectomy was 65.7 ± 8.1 years old, and means body mass index was 22.5 ± 3.3 kg/m2. The percentage of ASA I, II and III was 25%, 57.5% and 17.5%, respectively. * Khoa GMHS 2, Bệnh viện Bình Dân Tác giả liên lạc: BSCK2 Trần Thị Ngọc Phượng ĐT: 0903693959, Email: drphuongbd@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 78 Median operative time was 245 minutes, and 2 patients required blood transfusions. Median duration of anesthesia was 290 minutes, and the mean awakening time was 20.4 ± 10.2 minutes. PetCO2 values recorded before and after pneumoperitoneum at 30 minutes, 60 minutes and 120 minutes were 31.0 mmHg, 34.9 mmHg, 37.4 mmHg and 37.2 mmHg, respectively. The mean time to 90% of TOF was 2.8 ± 1.0 minutes. Conclusions: Patients undergoing robotic prostatectomy had medical co-morbidities which should take preoperative evaluation and management. The procedure had minimal clinically effects to pulse, blood pressure and PetCO2. Keywords: Anesthesia, robotic-assisted laparoscopic prostatectomy. ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư tuyến tiền liệt là loại ung thư đứng hàng thứ 2 ở Mỹ theo thống kê từ 1999 – 2014. Theo thống kê năm 2014 có 172,258 bệnh nhân được chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt(7). Phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến tiền liệt tận gốc là một phẫu thuật phức tạp cần sự tỉ mỉ với những kỹ thuật xâm lấn tối thiểu. Phẫu thuật robot ra đời đã đáp ứng được các yêu cầu đó với lợi điểm cung cấp hình ảnh rõ nét với độ phân giải cao, tăng sự khéo léo của phẫu thuật viên, giúp phối hơp tay-mắt tốt, phẫu thuật viên ngồi mổ trong tư thế thoải mái. Năm 2011, có khoảng 113.000 phẫu thuật được thực hiện trên toàn thế giới(9). Kế hoạch gây mê cho phẫu thuật bằng robot cũng tương tự phẫu thuật nội soi, tuy nhiên có 4 vấn đề người gây mê cần chú ý trong quá trình phẫu thuật bao gồm: tư thế Trendelenburg của bệnh nhân, sự hấp thu CO2 khi bơm hơi ổ bụng, không gian bị hạn chế bởi các cách tay robot và mất máu hoặc các tổn thương nội tạng(2). Thế nằm Trendelenburg cộng với thời gian mổ kéo dài làm ảnh hưởng trên các thông số hoạt động máu lên não, trên hô hấp và huyết động học(7,8). Bệnh viện Bình Dân bắt đầu sử dụng robot trong phẫu thuật ung thư tuyến tiền liệt từ tháng 11/2016 và chưa có nghiên cứu ghi nhận về gây mê trong phẫu thuật bằng robot. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm ghi nhận, đánh giá kết quả gây mê trong phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc bằng robot. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc bằng robot da Vinci tại bệnh viện Bình Dân trong thời gian từ tháng 11/2016 đến tháng 09/1017. Thiết kế nghiên cứu và cỡ mẫu Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca với 40 bệnh nhân. Tiến hành Khám tiền mê Bệnh nhân được khám tiền mê trước mổ để ghi nhận tiền sử bệnh lý nội khoa, ngoại khoa, gây mê, dị ứng. Đánh giá ASA, phân loại Mallampati. Xem xét hồ sơ bệnh án, kết quả xét nghiệm tiền phẫu. Giải thích cho bệnh nhân những thuận lợi, tác dụng không mong muốn, nguy cơ của phương pháp vô cảm. Dẫn đầu và duy trì mê Phương tiện theo dõi: nhịp tim, điện tim (ECG), huyết áp không xâm lấn, độ bảo hòa oxy máu mao mạch (SpO2), PetCO2, TOF Watch với chuẩn hóa máy trước khi tiêm thuốc. Dẫn đầu bằng sufentanil tĩnh mạch, propofol hoặc sevoflurane, rocuronium hoặc atracurium tùy vào tình trạng bệnh lý kèm theo. Đặt nội khí quản khi đạt TOF = 0. Duy trì mê bằng sevoflurane, duy trì giảm đau bằng sufentanil tĩnh mạch, duy trì dãn cơ để đạt TOF = 0 trong quá trình phẫu thuật. Hóa giải dãn cơ được tiêm cuối cuộc mổ với liều sugammadex 2mg/kg tiêm tĩnh mạch trong 10 giây. Tư thế Sau khi đặt trocar, bệnh nhân được đặt ở tư thế Trendelenburg 450 một cách từ từ và tiến hành docking robot. Tư thế bệnh nhân sẽ không Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học 79 được thay đổi sau khi docking robot. Giữ áp lực bơm hơi CO2 ở mức không quá 15 mmHg. Các biến số thu thập Thời gian gây mê: tính từ lúc dẫn đầu đến khi tắt thuốc mê (phút). Thời gian phẫu thuật: tính từ khi rạch da đến khi hoàn thành khâu da (phút). Thời gian tĩnh mê: tính từ lúc tắt thuốc mê đến khi bệnh nhân gọi mở mắt (phút). Thời gian rút nội khí quản: tính từ khi tắt thuốc mê đến khi bệnh nhân có chỉ định rút nội khí quản. Thời gian đặt TOF Watch 90%: tính từ khi hóa giải dãn cơ bằng sugammadex đến khi TOF đạt 90%. Thay đổi mạch, huyết áp sau khi đặt bệnh nhân ở tư thế Trendelenburg 450 và bơm hơi CO2 5 phút. PetCO2 ghi nhận ở các thời điểm trước và sau khi bơm hơi CO2 30 phút, 60 phút và 120 phút. Phương pháp xử lý số liệu Xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0 KẾT QUẢ Đặc điểm dân số nghiên cứu Bảng 1. Đặc điểm dân số nghiên cứu TB ± ĐLC Tối thiểu Tối đa Tuổi (năm) 65,7 ± 8,1 50 80 Cân nặng (kg) 59,8 ± 8,3 45 75 Chiều cao (cm) 163,3 ± 4,8 155 173 BMI (kg/m 2 ) 22,5 ± 3,3 16,5 29,3 Phân loại sức khỏe ASA I, II, III chiếm tỷ lệ lần lượt 25%, 57,5% và 17,5%. Bệnh lý kèm theo bao gồm: tăng huyết áp chiếm tỷ lệ 45%, bệnh mạch vành 12,5%, đái tháo đường 17,5%, suy thận 10% và COPD 7,5%. Đặc điểm phẫu thuật Trung vị thời gian phẫu thuật là 245,0 phút, thời gian phẫu thuật ngắn nhất là 130 phút và dài nhất là 610 phút. Trung vị thể tích máu mất trong phẫu thuật là 300,0 ml, thể tích nhỏ nhất là 100 ml và nhiều nhất là 1.400 ml. Chúng tôi ghi nhận có 2 (5%) trường hợp cần truyền máu. Độ chênh lệch hematocrit (hct) trước và sau mổ có trung vị là 3,4%, nhỏ nhất 0,4% và lớn nhất là 13,3%. Độ chênh lệch hemoglobin (hb) trước và sau mổ có trung vị là 1,2 g/dl, nhỏ nhất là 0,5 g/dl và lớn nhất 4,6 g/dl. Đặc điểm gây mê Trung vị thời gian gây mê là 290,0 phút, ngắn nhất là 160 phút và dài nhất là 640 phút. Lượng sufentanil có trung vị là 100 mcg, lượng thuốc sử dụng ít nhất là 55 mcg và nhiều nhất là 600 mcg. Lượng rocuronium có trung vị là 100,0 mg, ít nhất là 60 mg và nhiều nhất là 220 mg. Trung vị lượng sevoflurane sử dụng là 72,5 ml, ít nhất là 40 ml và nhiều nhất là 155 ml. Sau khi bệnh nhân ở tư thế Trendelenburg 450 và bơm hơi CO2 5 phút, mạch có xu hướng giảm từ 69 nhịp/phút xuống 62 lần/phút (p = 0,04), huyết áp trung bình tăng 6,7 mmHg (p = 0,66). Chúng tôi ghi nhận có 4 (10%) trường hợp có mạch chậm khi bơm hơi ổ bụng. Biểu đồ 1. Sự thay đổi PetCO2 theo thời gian PetCO2 tăng dần sau khi bơm hơi ổ bụng, đạt 34,9 mmHg sau 30 phút và 37,4 mmHg sau 60 phút so với mức ban đầu là 31,0 mmHg. Mức PetCO2 duy trì ổn định ở mức 37,2 mmHg sau 120 phút. Bảng 2. Đặc điểm hậu phẫu Thời gian (phút) TB ± ĐLC Tối thiểu Tối đa Thời gian đạt TOF 90% 2,8 ±1,0 1 5 Thời gian tỉnh mê 20,4 ± 10,2 10 55 Thời gian rút nội khí quản 20,8 ±13,9 10 60 Thời gian chuyển trại 203,3 ± 56,6 120 360 Mặc dù phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc bằng robot là phẫu thuật lớn và kéo dài nhưng bệnh nhân có thời gian tỉnh mê và rút nội khí quản trung bình khoảng 20 phút và được chuyển Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 80 trại trung bình sau khoảng 3,5 giờ. BÀN LUẬN Kết quả nghiên cứu ghi nhận đặc điểm của 40 trường hợp phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc bằng robot có tuổi trung bình 65,7 ± 8,1 tuổi, lớn nhất là 80 tuổi. Bệnh nhân có BMI trung bình 22,5 ± 3,3 kg/m2, lớn nhất là 29,3 kg/m2. Trong nghiên cứu của Danic và cs(11) (2007) trên 1.500 trường hợp phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc bằng robot cũng ghi nhận tuổi trung bình của bệnh nhận là 60,3 tuổi, lớn nhất là 79 tuổi. BMI trung bình của dân số nghiên cứu là 27,3 kg/m2. Tuổi trung bình của bệnh nhận ung thư tuyến tiền liệt khá cao, do đó cần khai thác và tầm soát các bệnh lý về tim mạch, hô hấp và nội tiết. Xét nghiệm thường qui điện tim, X-quang ngực, ion đồ và hematocrit nhằm tầm soát các bệnh lý thiếu máu cơ tim, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, thiếu máu. Đối với những bệnh nhân béo phì (BMI > 23 kg/m2 đối với người châu Á) cần đặc biệt chú ý, những bệnh nhân nhân này có nguy cơ đặt nội khí quản khó, nguy cơ bệnh mạch vành, bệnh lý hô hấp và đái tháo đường(1). Nhiều nghiên cứu cho thấy phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc bằng robot làm giảm thời gian nằm viện, giảm mất máu, giảm đau và hồi phục nhanh(4). Tại Hoa Kỳ, thời gian phẫu thuật trung bình của một phẫu thuật viên có kinh nghiệm là 2,5 giờ, lượng máu mất khoảng 150 đến 250 ml(8). Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận trung vị thời gian phẫu thuật là 245,0 phút, thời gian phẫu thuật ngắn nhất là 130 phút và dài nhất là 610 phút. Trung vị thể tích máu mất trong phẫu thuật là 300,0 ml, thể tích nhỏ nhất là 100 ml và nhiều nhất là 1.400 ml. Chúng tôi ghi nhận có 2 (5%) trường hợp cần truyền máu. Tại Hoa Kỳ, Danic và cs(11) (2007) cũng ghi nhận có khoảng 1% (15/1500) trường hợp cần truyền máu trong phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc bằng robot. Kế hoạch gây mê trong phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc bằng robot cần chú ý đến 2 vấn đề quan trọng là bệnh nhân nằm tư thế Trendelenburg và sự hấp thu CO2 khi bơm hơi ổ bụng. Bệnh nhân cần được theo dõi sát chức năng tim mạch, hô hấp, áp lực nội sọ và thuyên tắc khí, đặc biệt trong trường hợp phẫu thuật yêu cầu tư thế nhiều và áp lực bơm hơi ổ bụng cao. Cung lượng tim và chỉ số tim đo bằng Flotrac có xu hướng giảm nhẹ khi kết hợp tư thế Trendelenburg và bơm hơi ổ bụng(5). Điều này xảy ra là do tăng kháng lực mạch máu hệ thống và hậu tải dẫn đến giảm thể tích nhát bóp của tim. Falabella và cộng sự sử dụng siêu âm qua thực quản cho thấy tư thế này làm tăng áp lực động mạch trung bình và kháng lực mạch máu hệ thống(7). Bản thân tư thế Trendelenburg làm tăng cung lượng tim do làm tăng hồi lưu tĩnh mạch trong khi bơm hơi ổ bụng làm chèn ép động mạch chủ dẫn đến tăng kháng lực mạch máu và kết quả cuối cùng làm giảm thể tích nhát bóp và cung lượng tim(7). Cần đặc biệt chú ý trong khi bắt đầu bơm hơi ổ bụng, mạch chậm và ngưng tim có thể xảy ra. Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận sau khi bệnh nhân ở tư thế Trendelenburg 450 và bơm hơi CO2 5 phút, mạch có xu hướng giảm từ 69 nhịp/phút xuống 62 lần/phút, huyết áp trung bình tăng 6,7 mmHg. Chúng tôi ghi nhận có 4 (10%) trường hợp có mạch chậm khi bơm hơi ổ bụng. Kalmar và cs(12) (2010) cũng ghi nhận mạch giảm từ 68 lần/phút xuống 60 lần/phút, huyết áp trung bình tăng 33,7 mmHg sau khi chuyển tư thế Trendelenburg và bơm hơi ổ bụng 5 phút. Tuy nhiên, Danic và cs(11) (2007) ghi nhận khi kết hợp tư thế Trendelenburg 450 và áp lực bơm hơi ổ bụng 20 mmHg sẽ làm giảm huyết áp trung bình 17%, nhịp tim giảm 21% và cung lượng tim giảm 37%. CO2 có độ khuếch tán cao, CO2 được hấp thu từ khoang phúc mạc vào máu với độ khuếch tán khoảng 700 mmHg. Tuy nhiên, việc hấp thu bị hạn chế bởi hàng rào mao mạch của phúc mạc và diện tích tiếp xúc bề mặt, do đó, tăng thông khí trung bình có thể đáp ứng được với tăng CO2 do hấp thu. PetCO2 hiếm khi vượt ngưỡng 40 – 60 mmHg, Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học 81 đối với một số bệnh nhân bị bệnh hô hấp hoặc béo phì PetCO2 có thể thỉnh thoảng đạt 60 – 70 mmHg. Tăng CO2 quá mức có thể dẫn đến rối loạn nhịp tim hoặc tăng huyết áp. Một số trường hợp tăng quá mức bắt buộc phải chuyển từ phẫu thuật nội soi sang mổ mở(2). Chúng tôi ghi nhận giá trị PetCO2 trung bình ban đầu là 31,0 mmHg, sau khi bơm hơi ổ bụng giá trị này tăng lên 34,9 mmHg sau 30 phút, 37,4 mmHg sau 60 phút và đạt 37,2 mmHg sau 120 phút. Kalmar và cs(12). (2010) cũng ghi nhận PetCO2 tăng từ 30,9 mmHg lúc ban đầu lên mức trung bình 35,9 mmHg trong suốt tư thế Trendelenburg. KẾT LUẬN Phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc bằng robot cho thấy tính an toàn, khả thi và bắt đầu được phát triển tại bệnh viện Bình Dân. Bệnh nhân phẫu thuật có đặc điểm là lớn tuổi và có nhiều bệnh lý kèm theo, cần tầm soát và kiểm soát tốt trước phẫu thuật. Phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc bằng robot cho thấy ảnh hưởng đến mạch và huyết áp, PetCO2 trong giới hạn kiểm soát. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ahlering T, Eichel L, Edwards R, et al (2005). Impact of obesity on clinical outcomes in robotic prostatectomy. Urology, 65: p.740-744. 2. Baltayian S (2008). A brief review: anesthesia for robotic prostatectomy. J Robotic Surg, 2: p.59-66. 3. D'Alonzo RC, Gan TJ, Moul JW, et al (2009). A retrospective comparison of anesthetic management of robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy versus radical retropubic prostatectomy. J Clin Anesth, 21: p.322-328. 4. Darlong V, Kunhabdulla NP, Pandey R (2012). Hemodynamic changes during robotic radical prostatectomy. Saudi J Anaesth, 6: p.213-218. 5. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Cancer Institute (2017). United States Cancer Statistics: 1999–2014 Incidence and Mortality Web-based Report. 6. Falabella A, Moore-Jeffries E, et al (2007). Cardiac function during steep Trendelenburg position and CO2 pneumoperitoneum for robotic-assisted prostatectomy: a trans-oesophageal Doppler probe study. J Med Robotics Comput Assist Surg, 3: p.312-315. 7. Giri S, Sarkar DK (2012). Current status of robotic surgery. Indian J Surg, 74: 242-247. 8. Goswami S, Kumar PA, et al (2010). Anesthesia for Robotically. In: Ronald d. Miller. Miller’s Anesthesia, 8th edition, Saunders W.B. Company, Philadelphia. p.2581-2597. 9. Intuitive Surgical (2011). Annual Report 2011. 10. Kalmar AF, Foubert L, Hendrickx JF, (2010). Influence of steep Trendelenburg position and CO2 pneumoperitoneum on cardiovascular, cerebrovascular, and respiratory homeostasis during robotic prostatectomy. BJA, 104: p.433-439. 11. Michael JD, Chow M, Alexander G (2007). Anesthesia considerations for robotic-assisted laparoscopic. J Robotic Surg, 1: p.119-123. Ngày nhận bài báo: 17/01/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 09/02/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/05/2018