Gây mê nội khí quản trong mổ cắt Amindan. Đặc điểm, chỉ định, chống chỉ định - Nguyễn Văn Chừng

GAÂY MEÂ NOÄI KHÍ QUAÛN TRONG MOÅ CAÉT AMIDAN ÑAËC ÑIEÅM, CHÆ ÑÒNH, CHOÁNG CHÆ ÑÒNH Nguyeãn Vaên Chöøng*, Ñaøo Troïng Thaéng** TOÙM TAÉT PT caét Amidan phoå bieán trong chuyeân khoa Tai Muõi Hoïng, thöïc hieän khi Amidan lôùn gaây trôû ngaïi hoâ haáp, vieâm maïn tính, hoaù muû hay ñieàu trò noäi khoa khoâng keát quaû. Töø tröôùc, PT caét Amidan thöôøng gaây teâ taïi choã, nhöng khoâng thuaän lôïi neân chuùng toâi thöïc hieän phöông phaùp gaây meâ noäi khí quaûn. Töø thaùng 01/2002 ñeán thaùng 12/2003, chuùng toâi thöïc hieän 1412 TH gaây meâ ñeå caét boû Amidan taïi BV. TMH Caàn Thô goàm coù 649 nam; 763 nöõ, haàu heát töø 20 – 30 tuoåi. Taát caû TH ñeàu GM vôùi thuoác meâ Halothane hay Forane. Keát quaû toát: 1088 TH (77.05%). Khoâng coù tröôøng hôïp naøo töû vong. Chuùng toâi nhaän thaáy GM NKQ, tuy khoù khaên, nhöng laø PPVC thích hôïp cho PT naøy. SUMMARY ENDOTRACHEAL ANESTHESIA FOR TONSILLECTOMIES: CHARACTERISTICS, INDICATIONS AND CONTRAINDICATIONS. Nguyen Van Chung, Dao Trong Thang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 106 – 112 Tonsillectomy is still one of the most commonly performed in otorhinolaryngology Ordinary, surgical treatment is required when tonsillitis recurs despite adequate medical therapy or when it is associated with peritonsillar abcess or acute airway obstruction. Many years ago, tonsillectomy had been anesthetized under local anesthesia but this technique had many dangerous complications. To be improve this conditions, we has been using general anesthesia. From Jannuary2002 to December 2003, we have performed 1412 cases of the tonsillectomy, which had been anesthetized to be operated at the Deparrtment of Anesthesiology and Reanimation of Can Tho hospital. There are 649 males and 763 females. The largest number of patients presented between the age of 20 to 30. All of cases under general anesthesia. All of cases were given Halothane or Forane as anesthetic. The result is follow: Goods: 1088 patients (77.05%), there is no death reported. Conclusion: According the first obtained result seriees, with the good and weak sides of general anesthesia. We can use it in the tonsillectomy. This is a method to be safe for patients, and effective for operation. ÑAËT VAÁN ÑEÀ Vieâm Amidan laø moät beänh phoå bieán trong chuyeân khoa Tai - Muõi - Hoïng vôùi taùc nhaân gaây beänh chuû yeáu laø do vieâm nhieãm, vieäc ñieàu trò chuû yeáu laø noäi khoa, chæ phaãu thuaät caét boû khi coù bieán chöùng hoaëc ñieàu trò noäi khoa thaát baïi, beänh taùi ñi taùi laïi nhieàu laàn... Taïi Beänh vieän Tai - Muõi - Hoïng Caàn Thô, trong 2 naêm (2002 - 2003) ñaõ coù 1412 tröôøng hôïp caét Amidan treân toång soá.3826. cas phaãu thuaät (chieám tæ leä 36,9.%), bao goàm caû treû em vaø ngöôøi lôùn, trong ñoù haàu heát caùc tröôøng hôïp ñeàu ñöôïc caét döôùi gaây meâ noäi khí quaûn. Öu ñieåm cuûa caét Amidan döôùi gaây meâ laø ít chaán thöông taâm lyù, ít ñau ñôùn hôn cho ngöôøi beänh; phaãu thuaät vieân deã thao taùc, khaâu coät caàm maùu toát hôn, coù theå aùp duïng nhöõng phöông phaùp moå hieän ñaïi nhö caét baèng dao ñieän Bipolar, Monopolar, caét baèng Laser, giaûm thieåu nhöõng tai bieán trong kyõ thuaät caét Amidan. * ÑH Y Döôïc TPHCM ** BV Maét, TPHCM 106 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 Nhöng nhöôïc ñieåm laø ñoøi hoûi phaûi coù ñoäi nguõ caùn boä gaây meâ hoài söùc coù kinh nghieäm, coù phoøng moå coù trang thieát bò gaây meâ noäi khí quaûn thích hôïp. Tröôùc ñaây, phaãu thuaät caét Amidan chuû yeáu laø gaây teâ taïi choã (coù tieàn meâ) ñöôïc thöïc hieän ôû caùc cô sôû y teá tuyeán huyeän, tænh, thaønh phoá. Ñaõ coù khaù nhieàu tai bieán ñaùng tieác xaûy ra trong thôøi gian qua vaø khoâng ít bieán chöùng phaûi traû giaù baèng tính maïng cuûa beänh nhaân. Chính vì ñeå giaûm thieåu nhöõng tai bieán, bieán chöùng ñoù maø phöông phaùp caét Amidan döôùi gaây meâ daãn ñaàu daàn daàn thay theá cho gaây teâ taïi choã. ÔÛ Caàn Thô, hieän nay caùc trung taâm y teá huyeän, thaønh phoá ñeàu coù baùc só chuyeân khoa Tai - Muõi - Hoïng vaø heä thoáng phoøng moå trang bò khaù ñaày ñuû. Treân cô sôû ñoù, chuùng toâi thöïc hieän ñeà taøi naøy nhaèm ñaùnh giaù hieäu quaû cuûa phöông phaùp gaây meâ, ñeà xuaát moät soá löïa choïn thích hôïp, böôùc ñaàu xaây döïng moät phaùc ñoà gaây meâ cho moå caét Amidan aùp duïng trong tænh Caàn Thô, ñaùp öùng nhu caàu caáp thieát cuûa tuyeán cô sôû hieän nay. Muïc tieâu nghieân cöùu Muïc tieâu toång quaùt - Tình hình caét Amidan döôùi gaây meâ noäi khí quaûn taïi Beänh vieän Tai - Muõi - Hoïng Caàn Thô töø 1-1-2002 ñeán 31- 12- 2003 . Muïc tieâu chuyeân bieät - Ñaùnh giaù caùc ñaëc ñieåm cuûa tieán trình gaây meâ caét Amidan. - Ñaùnh giaù caùc tæ leä tai bieán, bieán chöùng xaûy ra trong quaù trình gaây meâ moå caét Amidan töø ñoù ruùt ra caùc chæ ñònh vaø choáng chæ ñònh caàn löu yù . - Löïa choïn moät phöông phaùp voâ caûm mang laïi hieäu quaû vaø an toaøn cho ngöôøi beänh. ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU Phöông phaùp nghieân cöùu Phöông phaùp moâ taû caét ngang. Phöông phaùp choïn maãu Choïn maãu thuaän tieän. Ñoái töôïng nghieân cöùu Taát caû caùc beänh nhaân ñöôïc caét Amidan baèng gaây meâ taïi Beänh vieän TMH Caàn Thô töø ngaøy 1-1-2002 ñeán 31-12-2003, khoâng phaân bieät tuoåi, giôùi, ngheà nghieäp vaø thoûa maõn caùc tieâu chuaån sau: Tieâu chuaån choïn beänh - Coù chæ ñònh moå caét Amidan (coù theå phoái hôïp vôùi naïo VA. hoaëc khoâng). - Ñöôïc ñaùnh giaù tieàn meâ ôû ASA I vaø II. Tieâu chuaån loaïi tröø - Caét Amidan baèng phöông phaùp gaây teâ taïi choã. - Keát quaû laâm saøng, caän laâm saøng coù bieåu hieän tieåu ñöôøng, roái loaïn chöùc naêng gan, suy thaän naëng, suy tim, lao phoåi, roái loaïn ñoâng maùu, HIV (+)... - Ñaùnh giaù tieàn meâ ASA III - IV - V. Caùc bieåu maãu thu thaäp soá lieäu - Phieáu khaùm tieàn meâ. - Phieáu gaây meâ. - Phieáu theo doõi haäu phaãu. Phöông phaùp xöû lyù soá lieäu Söû duïng phaàn meàm EpiInfo. Phöông phaùp tieán haønh Chuaån bò - Ngöôøi beänh ñöôïc khaùm tieàn meâ kyõ löôõng, hoà sô beänh aùn ñaày ñuû caùc xeùt nghieäm thöôøng qui vaø caùc xeùt nghieäm chuyeân bieät (neáu caàn), coù chæ ñònh moå vaø bieân baûn hoäi chaån phaãu thuaät & - Khoâng aên uoáng tröôùc moå 6 - 8 giôø, ñaùnh raêng suùc mieäng saïch seõ... - Taïi phoøng tieàn phaãu: ngöôøi beänh ñöôïc thay quaàn aùo voâ truøng, ño maïch huyeát aùp vaø laáy ñöôøng truyeàn tónh maïch chaéc chaén (thöôøng söû duïng dd Lactat Ringer hoaëc Eurosol M) vôùi kim luoàn tónh maïch (IV catheter). Tieàn meâ: (trong phoøng moå) - Söû duïng nhoùm Benzodiazepin (Valium, Seduxen) 0,1 - 0,2 mg/kg IV hoaëc nhoùm Midazolam (Hypnovel) 0,05 – 0,1 mg/kg IV . 107 - Phoái hôïp vôùi nhoùm Opioides (aù phieän): Fentanyl 2 - 3 μg /kg IV hoaëc Dolargan 1-1,5 mg/kg. - Coù theå phoái hôïp vôùI khaùng dò öùng neáu caàn thieát: Pipolphene 0,5 mg/kg hoaëc Depersolon Khôûi meâ Khôûi meâ ñöôøng tónh maïch Duøng Thiopentol (Nesdonal) 4 - 7 mg/kg IV loaõng chaäm vôùi noàng ñoä töø 1 - 2,5%. Giaûm lieàu ôû ngöôøi gaày yeáu, ngöôøi giaø vaø ngöôøi beänh coù giaûm theå tích maùu. Hoaëc duøng Propofol (Diprivan) 2 - 2,5 mg/kg IV. Giaûm lieàu vaø tieâm chaäm ôû ngöôøi giaø vaø ngöôøi coù roái loaïn veà huyeát ñoäng hoïc. Chæ söû duïng thuoác trong voøng 6 giôø keå töø khi môû oáng thuoác ñeå traùnh nhieãm khuaån. Giaõn cô Duøng Suxamethonium (Succinylcholin) 1 - 2 mg/kg IV, chæ duøng trong nhöõng tröôøng hôïp tieân löôïng ñaët noäi khí quaûn khoù, chaûy maùu sau moå caét Amidan nhieàu caàn ñaët laïi noäi khí quaûn & Hieän raát haïn cheá söû duïng vì thuoác naøy coù nhieàu taùc duïng phuï baát lôïi. Hoaëc duøng Esmeron (Rocuronium Bromide) 0,3 - 0,45 mg/kg. Ñaây laø kyõ thuaät söû duïng Esmeron lieàu thaáp trong caùc phaãu thuaät ngaén vaø trung bình. Hoaëc duøng Norcuron (Vecuronium) 0,07 - 0,1 mg/kg. Ñaët noäi khí quaûn - Thoâng khí qua maët naï ñaûm baûo cho ngöôøi beänh ñaït ñoä giaõn cô thích hôïp vaø coù döï tröõ oxy moâ ñaày ñuû. - Ñaët noäi khí quaûn ñöôøng muõi vôùi côõ oáng thích hôïp töø 4.0 ñeán 6.0 - Coù bôm boùng cheøn oáng noäi khí quaûn - Coù theå ñaët noäi khí quaûn ñöôøng mieäng trong tröôøng hôïp khoâng ñaët ñöôïc noäi khí quaûn ñöôøng muõi do tòt cöûa muõi sau, veïo vaùch ngaên nhieàu, polyp muõi, ñaët noäi khí quaûn caáp cöùu do chaûy maùu sau caét Amidan & nhöng caàn löu yù: OÁng noäi khí quaûn trong mieäng coù theå seõ caûn trôû phaãu thuaät vieân thao taùc vaø deã bò di leäch, tuoät, cheøn eùp hôn laø ñaët oáng noäi khí quaûn qua muõi. Duy trì meâ - Baèng Halothan (Fluothan) hoaëc Foran (Isofluran) 1 - 2% - Thoâng khí hoã trôï hoaëc chuû ñoäng. - Theo doõi chaët cheõ ñoä meâ, taàn soá vaø theå tích hoâ haáp, söï thay ñoåi cuûa maïch, huyeát aùp vaø ñoä baõo hoøa oxy moâ (SpO2)... Xöû trí kòp thôøi nhöõng tai bieán, bieán chöùng xaûy ra. Hoài tænh Ruùt noäi khí quaûn trong phoøng moå hoaëc ôû haäu phaãu, ñaûm baûo an toaøn cho ngöôøi beänh (maïch, huyeát aùp oån ñònh, coù phaûn xaï nuoát toát, töï thôû toát, hieäu quaû, tænh hoaøn toaøn vaø khoâng chaûy maùu). Taïi phoøng hoài tænh: theo doõi chaët caùc bieán chöùng xaûy ra sau moå nhö suy hoâ haáp, tuït huyeát aùp, laïnh run, noân oùi, chaûy maùu, ñau ñôùn, cao huyeát aùp, tuoät löôõi, co thaét... KEÁT QUAÛ VAØ BAØN LUAÄN (1412 tröôøng hôïp): Tuoåi Ña soá ngöôøi beänh caét Amidan ñeàu ôû ñoä tuoåi treû lôùn vaø ngöôøi lôùn (treân 16 tuoåi).Tæ leä treû döôùi 15 tuoåi caét Amidan chæ chieám 28.05%. Tuổi 158 233 728 293 0 200 400 600 800 4t - 10 t 11t - 15t 16t - 30t tren 30t 11.20% 16.85% 51.55% 20.70% Số lượng Bieåu ñoà 1: Tuoåi caét Amidan Giôùi tính Maëc duø tæ leä nöõ caét Amidan cao hôn nam giôùi nhöng khaùc bieät naøy khoâng ñaùng keå. 45.96% 54.04% 0.00% Nam 649 Nu 763 Bieåu ñoà 2 : Giôùi 108 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 Phöông phaùp phaãu thuaät: Coù nhieàu phöông phaùp phaãu thuaät nhöng taïi Trung taâm TMH Caàn Thô chuû yeáu caét baèng Anse vaø baèng dao ñieän Monopolar. Gaàn ñaây, phöông phaùp caét Amidan baèng maùy ñoát ñieän cao taàn löôõng cöïc Bipolar ñaõ trieån khai vaø mang laïi keát quaû toát cho ngöôøi beänh . Bieåu ñoà 3: Phöông phaùp phaãu thuaät Caùc yeáu toá nguy cô trong phaãu thuaät: (ASA) Qua thaêm khaùm tieàn meâ, soá ngöôøi beänh ñöôïc ñaùnh giaù ôû ASA I chieám tæ leä 95,9% (1354/1412 cas); ôû ASA II chieám 4,1% (58/1412 cas). Ña soá ngöôøi beänh khoûe maïnh, khoâng coù caùc beänh lyù khaùc ñi keøm nhöng trong tieàn söû ngöôøi beänh, chuùng toâi nhaän thaáy nhö sau: Tieàn söû beänh Baûng 1: Tieàn söû beänh Vieâm pheá quaûn maïn 14 cas 0,99% Huùt thuoác laù treân 1 goùi/ ngaøy 12 0,84% Ñoäng kinh 3 0,21% Cao huyeát aùp 7 0,49% Thoâng lieân thaát (tim baåm sinh) 4 0.28% Hen pheá quaûn 9 0,64% Treû maäp phì 7 0,49% Hoäi chöùng ngöng thôû khi nguû 2 0,14% Taâm thaàn phaân lieät 1 0,07% Tieàn söû dò öùng thuoác Baûng 2: Tieàn söû dò öùng thuoác Ampicillin 5 cas 0,35% Cotrimoxazole 2 0,14% Paracetamol 3 0,21% Analgin 1 0,07% Thuoác teâ khoâng roõ loaïI 6 0,42% Thuoác khaùc khoâng roõ loaïI 2 0,14% Troïng löôïng cô theå Baûng 3: Troïng löôïng cô theå Troïng löôïng (kg) Soá löôïng Chieám tæ leä % DöôùI 10 00 00 11 – 20 74 5,24 21 – 30 172 12,2 Troïng löôïng (kg) Soá löôïng Chieám tæ leä % 41 – 50 528 37,4 51 - 60 327 23,17 61 – 70 129 11,51 Treân 70 16 3,88 Do t ôøi lôùn caét Am cao gaáp reû em g trong quaù thuoác söû duïng g Chieám tæ leä % æ leä ngö idan 3 laàn t neân phuø hôïp vôùi tæ leä ngöôøi töø 41 - 60 kg chieám 60,57 %. Löu yù, tæ leä ngöôøi beänh naëng treân 70 kg chieám 3,88 %vaø coù 4/396 treû bò maäp phì chieám tæ leä 1,01%, trong ñoù coù 2 em coù hoäi chöùng ngöng thôû trong khi nguû xaûy ra thöôøng xuyeân. Tæ leä caùc loaïi thuoác söû duïn 31 – 40 166 11,79 trình gaây meâ: Baûng 4: Tæ leä caùc loaïi Thuoác: Soá löôïn An thaàn Hypnovel Seduxen Valium 1306 92 14 92,52 6,52 0,99 Opioides Fentanyl 1380 Dolargan 32 97,72 2,27 Thuoác daãn meâ tónh maïch Nesdonal Propofol 385 1027 27,27 72,73 Giaõn cô Su n 1343 ccinylCholi Esmeron Norcuron 50 19 3,54 95,11 1,35 Thuoác meâ hôi Halothan Foran 246 1166 17,42 82,58 Caùc thuoác khaùc Nidal (giaûm ñau) Primperan 718 Atropin Caàm maùu Prostigmin Khaùng vieâm 411 9 3 10 221 29,11 0,64 0,21 50,84 0,7 1,49 Hieän nay, x eâ c aèng ña ôïc theá kg /kg u theá gaây m aân b ng ñö giôùi öa chuoäng, phöông phaùp gaây meâ naøy phoái hôïp 4 saûn phaåm tuøy theo ñaëc thuø cuûa gaây meâ toaøn thaân (maát tri giaùc, giaûm ñau, baûo veä thaàn kinh thöïc vaät, vaø giaõn cô). Söï phoái hôïp naøy seõ laøm taêng tieàm löïc taùc duïng cuûa thuoác trong khi giaûm ñöôïc lieàu söû duïng. - Trong quaù trình caét Amidan taïi Beänh vieän Tai - Muõi - Hoïng Caàn Thô, chuùng toâi söû duïng phaùc ñoà nhö sau: Hypnovel: 0,1 mg/kg Fentanyl: 2 μg / kg Nesdonal: 4 – 7 mg/ Esmeron: 0,3 – 0,45 mg 7.93% 41.36%50.71% 0.00% ANSE : 112 Bipolar: 584 Monopolar: 716 109 Foran: 1- 1,5% Trong phaùc ñoà naøy Esmeron duøng vôùi lieàu 0,3 - 0,45 vaø coäng söï (Eur J. Anesth. 1995; 12(11): 85 - 90) aõ baùo caùo thôøi gian taùc eàu kieän tieân quyeát cuûa á Nesdonal baèng Propofol, moät thu p kho (4 mg/kg), Propofol (2,5 mg/ où, ôû noàng ñoä thoâng thöôøng, Propofol coù t aûn ñöôïc söû duïng ôïng: Chieám tæ leä % mg/kg laø kyõ thuaät söû duïng Esmeron (Rocuronium) lieàu thaáp vôùi ñoä saâu gaây meâ thích hôïp. Lieàu Esmeron 0,3 mg/kg raát thích hôïp cho nhöõng tröôøng hôïp moå ngaén hoaëc trung bình nhö caét Amidan. Prien ñaõ nghieân cöùu ñieàu kieän ñaët noäi khí quaûn vaø thôøi gian taùc ñoäng sau khi tieâm 0,3 mg/kg Esmeron treân 40 beänh nhaân ñöôïc gaây meâ vôùi Alfentanyl/ propofol hoaëc Fentanyl/ Thiopenthol/ Enfluran. Ñieàu kieän ñaët noäi khí quaûn laø toát vaø raát toát ôû 90% soá beänh nhaân ôû caû 2 nhoùm. Thôøi gian taùc ñoäng laâm saøng laø 13,9 phuùt ôû nhoùm Alfentanyl/ Propofol vaø 16,7 phuùt ôû nhoùm Fentanyl/Thiopenthol/Enfluran . Töông töï, Mayer vaø coäng söï ñ ñoäng laø 18 phuùt vôùi lieàu 0,3 mg/kg Esmeron (The neuromuscular blocking effects of Org 9426. Anesthesist, 1991; 40: 668 – 671). Ñoä saâu gaây meâ thoûa ñaùng laø ñi kyõ thuaät naøy . Khi thay the oác gaây nguû ñöôøng tónh maïch coù taùc ñoäng ngaén vaø tænh nhanh vôùi lieàu khôûi meâ 2 - 2,5 mg/kg, chuùng toâi nhaän thaáy ngöôøi beänh hoài tænh raát toát, raát thuaän tieän cho caùc phaãu thuaät ngaén vaø trung bình, ñaëc bieät thích hôïp vôùi nhöõng beänh nhaân moå veà trong ngaøy. Khôûi meâ baèng propofol coù theå gaây giaûm huyeát aù aûng 20 - 30%, söï phuïc hoài cuûa huyeát aùp ñoäng maïch phuï thuoäc vaøo töøng caù theå vaø tuoåi taùc. Döôùi 60 tuoåi, huyeát aùp coù theå giaûm 20 mmHg trong 58% tröôøng hôïp söû duïng thuoác vaø giaûm treân 40 mmHg trong 4% tröôøng hôïp. Treân 60 tuoåi, tuoät huyeát aùp 20 mmHg trong 20% vaø tuoät treân 40 mmHg vôùi 39% tröôøng hôïp. Do vaäy, ôû ngöôøi treân 60 tuoåi, suy gan, suy thaän & ta phaûi giaûm lieàu Propofol söû duïng khoaûng 20% toång lieàu . So saùnh vôùi Thiopental kg) gaây öùc cheá hoâ haáp, ngöng thôû keùo daøi hôn trong khoaûng 50% tröôøng hôïp. Ngöng thôû caøng deã daøng hôn khi khôûi meâ coù keát hôïp vôùi nhoùm aù phieän (Opioides). Beân caïnh ñ heå öùc cheá toång hôïp Cortisol. Sau 30 phuùt tieâm lieàu 2,5 mg/kg Propofol, löôïng Cortisol trong maùu giaûm 12 - 30%, khi söû duïng keùo daøi vôùi lieàu duy trì 3,4 - 4,5 mcg/ml huyeát töông, ngöôøi ta thaáy sau 1 giôø, Cortisol trong maùu giaûm 39%, neáu truyeàn tónh maïch trong 2 giôø thì sau 1 giôø ngöng truyeàn, Cortisol maùu seõ trôû laïi bình thöôøng. Côõ oáng noäi khí qu Baûng 5: Côõ oáng noäi khí quaûn Côõ oáng Soá lö 4.0 15 0,35 4.5 134 9,49 5.0 831 58,85 5.5 381 26,98 6.0 37 2,62 6.5 14 0,99 Côõ o huùng toâi söû du ho ngöôøi lô ôøng laø 5 xong cho ñeán khi moå xon Bieåu ñoà 4: Thôøi gian duy trì meâ 20 phuùt chieám tæ leä 20,1 Isofluran trong haàu heát caùc tröô áng c ïng c ùn thö .0 vaø 5.5, côõ oáng 6.0 - 6.5 thöôøng chæ ñeå ñaët noäi khí quaûn ñöôøng mieäng maø thoâi. Thôøi gian duy trì meâ (töø luùc ñaët noäi khí quaûn g, gaàn töông ñöông vôùi thôøi gian phaãu thuaät) Thôøi gian phaãu thuaät treân 8% treân nhöõng ngöôøi beänh caét Amidan laø ngöôøi lôùn, coù Amidan teo ñeùt hoaëc hoác muû ñöa ñeán thôøi gian phaãu thuaät keùo daøi. Chuùng toâi söû duïng øng hôïp vì Isofluran ñöôïc thaûi tröø haàu heát qua phoåi (99,5%), chæ khoaûng 0,3 - 0,5 % chuyeån hoùa ôû gan, S ố l ư ợng 59 658 410 111 122 520 200 400 600 800 4.18% 46.60% 29.04% 7.86% 8.64% < 10 phut 10 15 20 25 > 30 phut 3.68% Thôøi gian 110 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 meâ hôi göôøi beänh coù theå ñöôïc ruùt noäi khí quaûn tron nh haún . ô khí quaûn xong øn moå laø 2,97% (42/ saûn phaåm cuoái cuøng laø acid fluoroacetic vaø ion Flo (F) voâ cô ñöôïc thaûi qua nöôùc tieåu. Vôùi noàng ñoä gaây meâ 0,5 - 1,5% thì löôïng Flo khoâng ñuû gaây ñoäc cho thaän ... Cuõng do chuyeån hoùa raùt ít neân söï nguy hieåm ñoái vôùi chöùc naêng gan laø toái thieåu . Ngöôøi ta cho raèng ñoù laø do phaân töû Isofluran raát oån ñònh vaø khoâng coù yù kieán naøo veà söï ñoäc cuûa Isofluran (Foran) vôùi gan vaø thaän. Trong khi ñoù, duøng Fluothan (Halothan), ñoä naëng coù theå töø taêng nheï men gan khoâng coù trieäu chöùng laâm saøng (tæ leä 20% ôû ngöôøi lôùn sau laàn duøng laïi Halothan) cho ñeán hoaïi töû gan caáp (tæ leä 1/35.000). Thôøi gian töø luùc ngaét thuoác 216 318 527 141 78 74 58 0 100 200 300 400 500 600 15.29% 37.32% 5.52% 4.11% 10 20 30 40 50 60 Số lượng Thôøi gian ñeán khi ruùt ñöôïc noäi khí quaûn Bieåu ñoà 5: Thôøi gian ngaét thuoác meâ hôi ñeán khi ruùt noäi khí quaûn 74,08% n g voøng 15 phuùt sau khi ngaét thuoác meâ vôùi nhöõng ñieàu kieän ruùt noäi khí quaûn phaûi ñöôïc toân troïng: - Khoâng chaûy maùu, maïch, huyeát aùp oån ñònh. - Khoâng coøn taùc duïng giaõn cô. - Coù phaûn xaï nuoát nhieàu hoaëc tæ - Töï thôû ñeàu toát, coù hieäu quaû. Th øi gian töø luùc ruùt noäi cho ñeán khi goïi hoûi môû maét Tæ leä ngöôøi beänh tænh ngay treân ba 1412 cas) taäp trung vaøo soá beänh coù söû duïng Propofol ñeå khôûi meâ, coøn laïi, ña soá ñeàu tænh, goïi hoûi môû maét trong voøng 30 phuùt trôû laïi. Bieåu ñoà 6: Thôøi gian ruùt noäi khí quaûn xong ñeán khi goïi hoûi môû maét Caùc tai bieán, bieán chöùng Chaûy maùu sau moå 12/1412 chieám tæ leä 0,84% Baûng 6: Chaûy maùu sau moå Thôøi gian chaûy maùu Soá löôïng beänh nhaân Tæ leä % Trong 6 giôø ñaàu sau moå: Töø 6 - 24 giôø sau moå: Treân 24 giôø (7 ñeán 15 ngaøy): 5 1 6 0,35 0,07 0,42 Coù 3 tröôøng hôïp naøo phaûi caàm maùu laïi döôùi gaây meâ noäi khí quaûn. Laïnh run sau moå 11/1412 cas chieám tæ leä 0,78%. Trieäu chöùng laïnh run seõ giaûm ngay sau khi cho ngöôøi beänh söôûi ñeøn vaø duøng Dolargan lieàu thaáp (0,2 - 0,25 mg) pha loaõng tieâm tónh maïch chaäm. Noân oùi sau moå 7/1412 cas chieám tæ leä 0,49%. Toån thöông raêng, hoïng, mieäng do ñaët noäi khí quaûn khoâng xaûy ra nhöng coù chaûy maùu muõi phaûi nheùt meøches 2/1412 cas chieám tæ leä 0,14%, chuû yeáu do ngöôøi beänh coù veïo vaùch ngaên phoái hôïp, khi ruùt oáng noäi khí quaûn thoâ baïo coù theå laøm traày xöôùc cöûa muõi sau hoaëc vaùch ngaên. Chaûy maùu muõi sau ruùt noäi khí quaûn thöôøng khoâng nghieâm troïng nhöng phaûi löu yù vì coù theå chaûy maùu seõ laøm ngheït ñöôøng thôû hoaëc nuoát maùu gaây noân oùi taïi haäu phaãu. chuùng ta coù theå deã daøng kieåm soaùt baèng caùch nheùt meøches muõi tröôùc coù taåm dung dòch Rhinex, Otrivin 0,5 - 1% hoaëc Humoxal& 350 100 200 300 400 500 600 2.48%497 514 35.20% 36.40% 215 15.23%151 10.69% S ố l ư ợng 5 15 >20 phut 111 Khoâng ñaët ñöôïc noäi khí quaûn ñöôøng muõi Khi aùp duïng phaùc ñoà gaây meâ treân cho caét Amidan, caùc tai bieán vaø bieán chöùng xaûy ra coù theå ñöôïc giaûm thieåu toái ña khi ta toân troïng chaët cheõ caùc nguyeân taéc trong gaây meâ hoài söùc. Moät trong nhöõng tai bieán trong caét Amidan laø chaûy maùu sau moå. Söï keát hôïp chaët cheõ giöõa phaãu thuaät vieân vaø ngöôøi gaây meâ hoài söùc raát quan troïng vì vieäc caàm maùu sau caét Amidan khoâng theå chæ döïa vaøo caùc loaïi thuoác caàm maùu maø phaûi khaâu, keïp, coät caàm maùu... Khi coù chaûy maùu, chuùng ta neân theo doõi saùt, can thieäp sôùm ñeå giaûm thieåu caùc tai bieán naëng theâm cho ngöôøi beänh nhö giaûm theå tích maùu, nuoát maùu caën gaây noân oùi, tuoät huyeát aùp... 51/1412 cas chieám tæ leä 3,61 %, chuyeån sang ñaët ñöôøng mieäng . Tuoät huyeát aùp, roái loaïn nhòp tim, ngöng tim Khoâng xaûy ra, nhöng coù 1 tröôøng hôïp ngöng thôû taïi haäu phaãu, ñaây laø moät ñöùa treû 11 tuoåi 43 kg (maäp phì) chaäm phaùt trieån taâm thaàn do di chöùng vieâm naõo töø nhoû. Beänh nhaân naøy thöôøng xuyeân coù trieäu chöùng ngöng thôû khi nguû tröôùc khi caét Amidan, sau 48 giôø caét Amidan, khoâng coøn xaûy ra tình traïng naøy nöõa. Co thaét khí pheá quaûn 3/1412 cas chieám tæ leä 0,21%. Xöû trí ñaët laïi noäi khí quaûn ñöôøng mieäng döôùi taùc duïng giaõn cô SuccinylCholin. KEÁT LUAÄN Caét Amidan laø moät phaãu thuaät thoâng duïng trong chuyeân ngaønh TMH. Caùc trung taâm y teá huyeän coù baùc só TMH vaø gaây meâ hoài söùc ñöôïc ñaøo taïo toát coù theå trieån khai phaãu thuaät naøy ñeå giuùp giaûi quyeát thuaän tieän cho ngöôøi beänh taïi tuyeán cô sôû. Beân caïnh moät phaùc ñoà söû duïng thuoác an toaøn, ngöôøi chuyeân vieân Gaây meâ hoài söùc ñoøi hoûi phaûi naém vöõng kyõ thuaät, coù tinh thaàn traùch nhieäm cao trong coâng taùc. An toaøn cho ngöøoi beänh seõ ñöôïc ñaûm baûo neáu ta naém chaéc ñöôïc phaùc ñoà söû duïng thuoác, kyõ thuaät gaây meâ, theo doõi ngöôøi beänh chaët cheõ, xöû lyù kòp thôøi caùc tai bieán, bieán chöùng xaûy ra. Chaùy noå: 1/1412 ca chieám tæ leä 0,07% do söû duïng dao ñieän ñôn cöïc (Monopolar) keát hôïp vôùi oáng noäi khí quaûn khoâng bôm boùng cheøn gaây roø ræ oxy. Tuy khoâng gaây haäu quaû nghieâm troïng, chæ taïo neân 1 tia löûa xanh trong mieäng, chöa gaây phoûng cho ngöôøi beänh, nhöng caàn tuyeät ñoái phoøng traùnh baèng caùch söû duïng dao ñieän löôõng cöïc (Bipolar) ít phoùng ñieän hôn vaø phaûi bôm boùng cheøn ôû oáng noäi khí quaûn caån thaän. Treân cô sôû ñoù, chuùng toâi ñeà xuaát moät phaùc ñoà gaây meâ cho caét Amidan nhö sau TAØI LIEÄU THAM KHAÛO Chuaån bò toát ngöôøi beänh 1. Nguyeãn Vaên Chöøng. Baøi giaûng Gaây meâ - Hoài söùc, boä moân Gaây meâ - Hoài söùc, Ñaïi hoïc Y Döôïc TP.Hoà Chí Minh. Khoâng soát, khoâng vieâm caáp tính 2. Baøi giaûng Gaây meâ - Hoài söùc, boä moân Gaây meâ - Hoài söùc, tröôøng Ñaïi hoïc Y Haø noäi, Nhaø xuaát baûn Y hoïc 2002. Tieàn meâ: Hypnovel: 0,05 - 0,1 mg/kg IV 3. Clifferd Bierman and Alberto de Amendi, Anesthesia for Otorhinolaryngologic (ORL) procedures, Clinical Anesthesia produces of the Massachussette General Hospital, Fifth edition, 1998, page 453. Fentanyl: 1 – 3 μg/kg IV Thôû Oxy 3 lít /phuùt trong 3 - 5 phuùt. 4. Shah UK.: Tonsillitis and peritonsilar abscess, eMedicine Journal July 31, 2001, volum 2, number 7. 5. Radiation therapy may offer tonsilletomy alternative (Reuters health – Oct 22), Copyrigh © 1994 – 2001 by Medscape Inc. Khôûi meâ: Diprivan (Propofol) 2 - 2,5 mg/kg IV 6. Sterward DJ: Tonsillectomy and Adenoidectomy, Manual of Pediatric Anesthesia, third edition 1990, Churchill Livingstone Inc, page 178. Giaõn cô: Esmeron: 0,3 - 0,45 mg/kg IV Ñaët noäi khí quaûn ñöôøng muõi. Ruùt noäi khí quaûn an toaøn khi tænh haún. 7. Treùvien V, Anesthesie pour chirugie ORL, chapitre 35, Le livre de l’ interne anestheùsiologie, Flammarion Médicine – Sciences 1998, page 422. 112