Gây mê hồi sức với bệnh nhược cơ: Những hiểu biết mới

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 86 GÂY MÊ HỒI SỨC VỚI BỆNH NHƯỢC CƠ: NHỮNG HIỂU BIẾT MỚI Nguyễn Văn Chừng*, Phan Văn Dũng**, Phan Vũ Anh Minh**, Nguyễn Văn Chinh*, Phạm Văn Tấn** TÓM TẮT Vấn đề vô cảm cho người bệnh bị nhược cơ vẫn còn là một thách thức lớn đối với các bác sĩ gây mê do nguy cơ suy hô hấp sau mổ, nguyên nhân từ bệnh lý nền cũng như tương tác với các thuốc gây mê, giảm đau chu phẫu và nhất là thuốc dãn cơ. Ở người bệnh bị nhược cơ, đáp ứng với thuốc dãn cơ không tiên đoán được do người bệnh thường đề kháng với thuốc dãn cơ khử cực Succinylcholine vì số thụ thể Acetylcholine ở tấm thần kinh vận động giảm nhiều nhưng lại có thể nhạy cảm với nhóm thuốc dãn cơ không khử cực. Sau khi chẩn đoán bị nhược cơ do u tuyến ức, bệnh nhân nữ 31 tuổi của chúng tôi đã được điều trị nội khoa tối ưu với thuốc kháng cholinesterase và thay thế huyết tương trước khi phẫu thuật nội soi cắt tuyến ức. Cuối cuộc mổ, sử dụng Sugammadex hóa giãi dãn cơ với kết quả rất hoàn hảo. Trước đây, việc sử dụng thuốc dãn cơ ở người bệnh bị nhược cơ đã từng là một chủ đề gây nhiều tranh cãi, các bác sĩ gây mê ngại sử dụng thuốc dãn cơ nên có thể gây khó khăn trong gây mê các phẫu thuật cấp cứu với dạ dày đầy, không thoải mái cho các bác sĩ phẫu thuật thao tác trong điều kiện phẫu trường hạn chế không được tối ưu hóa. Hơn nữa, trong giai đoạn sau mổ, thuốc giảm đau và tồn dư thuốc mê, thuốc dãn cơ nếu có sử dụng có thể làm trầm trọng thêm tình trạng giảm chức năng hô hấp vốn đã bị hạn chế bởi chính bệnh nhược cơ. Ngày nay, với những hiểu biết về cơ chế bệnh sinh và việc đánh giá tình trạng bệnh cũng như chuẩn bị điều trị nội khoa tối ưu trước mổ, các bác sĩ gây mê đã mạnh dạn hơn trong việc chọn phương pháp vô cảm ngay cả việc sử dụng thuốc dãn cơ không khử cực nhóm aminosteroid để tối ưu hóa điều kiện phẫu thuật. Sugammadex hóa giãi dãn cơ với cơ chế không liên quan đến men cholinesterase đã giúp loại bỏ gần như hoàn toàn tồn dư dãn cơ sau mổ cho người bệnh nhằm hạn chế tối đa các nguy cơ biến chứng hô hấp do yếu cơ sau mổ. Từ khoá: Bệnh nhược cơ. ABSTRACT ANESTHESIA FOR MYASTHENIA GRAVIS: NEW APPROACHES FOR OLD TISSUE Nguyen Van Chung, Phan Van Dung, Phan Vu Anh Minh, Nguyen Van Chinh, Pham Van Tan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 86 - 93 Anesthesia for the myasthenia gravis (MG) patient remains a major challenge for anesthesiologists because of the risk of postoperative respiratory distress due to underlying disease as well as interaction with perioperative opioid, anesthetics and especially muscle relaxants. In MG patients, the unpredictable response to muscle relaxants is due to the fact that the patient is usually resistant to the depolarizing muscle relaxant because the number of postsynaptic acetylcholine receptor at the endplate decreases significantly but may be sensitive to non- depolarizing muscle relaxants. After diagnosing MG with thymoma, our 31 YO female patient has been received optimal medical treatment with cholinesterase inhibitor and plasma replacement before thymectomy under video assisted thoracic surgery. The muscle relaxants has been reversed by Sugammadex at the end of operation with excellent outcome. In the past, the use of muscle relaxants in MG patients has been a subject of controversy, so anesthesiologists * Đại học Y dược TPHCM ** Bệnh viện Đại học Y dược TP.HCM. Tác giả liên lạc: GS.TS.BS. Nguyễn Văn Chừng ĐT: 0906376049 Email: chunggmhs@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 87 has been fear to use muscle relaxants. This could be difficult in anesthesia for emergency cases on full stomach; uncomfortable for surgeons manipulating under limited and unsatisfactory surgical condition. In addition, during postoperative period, opioid and anesthetic, muscle relaxant residues, if used, may exacerbate respiratory depression, which is already limited by underlying diseases. Nowadays, with the understanding of the pathomechanism and the assessment of MG patients as well as optimal preparation with medical treatment before surgery, anesthesiologists have been more courageous in choosing the method of anesthesia even using non depolarizing muscle relaxants to optimize the surgical conditions. Sugammadex, muscle relaxation reversal with special mechanism eliminates almost completely residues to minimize the risk of postoperative respiratory complications due to muscle weakness. Keywords: Myasthenia gravis BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Bệnh nhân Nguyễn Ngọc Tr. Nữ, sinh năm 1985, dân tộc Kinh; cao 155cm, cân nặng 50kg, ASA II, được bệnh viện Quận Tân Bình chuyển đến Bệnh viện Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh ngày 20 tháng 10 năm 2016 với chẩn đoán “Nhược cơ do u tuyến ức”. Số hồ sơ N 16 – 0220481; Địa chỉ 453/37 Lê Văn Sĩ p. 10 q. 3 TP. Hồ Chí Minh Phãu thuật ngày 30 tháng 10 năm 2016 Phương pháp vô cảm: Gây mê toàn thể với đặt ống Nội phế quản, số 35 Sau khi nhập viện bệnh nhân được theo dõi, thực hiện những xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh để xác định u tuyến ức và bệnh lý nhược cơ. Các bác sĩ quyết định điều trị nội khoa với thuốc kháng cholinesterase và liên hệ Khoa Hồi Sức Tích Cực kết hợp điều trị thay thế huyết tương giúp giảm nhanh lượng tự kháng thể trong huyết tương trước phẫu thuật nội soi cắt tuyến ức. Phương pháp vô cảm Bệnh nhân được dẫn mê với Propofol 120mg, Fentanyl 200mcg, Rocuronium (Esmeron) 20mg, đặt ống nội phế quản số 35F (T), kiểm tra vị trí bằng ống nội soi mềm qua trong lòng ống nội phế quản. Sau đó người bệnh được đặt tư thế, thông khí một phổi với khí thường lưu (VT) 300mL và tần số: 16 Lần/ph, áp lực đường thở < 25 cmH2O và duy trì phối hợp thuốc mê, giảm đau, dãn cơ thích hợp. Quá trình gây mê phẫu thuật người bệnh được theo dõi liên tục sinh hiệu và nồng độ các khí mê trên monitor, cuối cuộc mổ bệnh nhân được hóa giãi thuốc dãn cơ với Sugammadex (Bridion) 200mg trước khi chuyển sang phòng hồi tỉnh. Trong quá trình gây mê 130 phút, tổng liều Fentanyl 300mg, Rocuronium 20mg, thuốc mê hô hấp Sevoflurane duy trì MAC 0.7. Bệnh nhân xuất viện sau gần một tuần nằm viện sau mổ, tiếp tục duy trì Mestinon một thời gian ngắn theo phác đồ sau mổ mặc dầu không còn ghi nhận triệu chứng yếu cơ so với trước mổ. NHẬN XÉT – BÀN LUẬN Bệnh nhược cơ (Myasthenia gravis) là một bệnh thần kinh cơ mạn tính tự miễn hoặc bẩm sinh đặc trưng bởi sự yếu cơ và diễn biến nặng hơn khi hoạt động. Bệnh lý nhược cơ gây khó nuốt, khó nói và khó khạc chất tiết đường hô hấp nên có thể gây tổn thương phổi do hít sặc, nặng hơn có thể suy hô hấp(12). Về bệnh sinh, bệnh lý nhược cơ có ba dạng: Dạng thường gặp nhất đặc trưng với sự hiện diện các kháng thể trực tiếp kháng thụ thể Acetylcholine tại khớp nối thần kinh cơ sau synap; Dạng thứ hai liên quan đến kháng thể kháng Tyrosine Kinase đặc hiệu ở cơ (MuSK); Dạng thứ ba khác biệt hơn là không có các kháng thể kháng thụ thể Acetylcholine và kháng MuSK. Ở dạng đầu tiên, trên lâm sàng mệt mỏi xuất hiện khi sự hủy hoại các thụ thể sau synap vượt quá 75%. Tuyến ức có thể có vai trò trong sự sản sinh ra các tự kháng thể: tăng sinh tuyến ức gặp ở 65% trường hợp và u tuyến ức gặp trong 15% trường hợp(1). Có mối liên hệ rất chặt chẽ giữa tiến trình Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 88 miễn dịch trong bệnh nhược cơ và tuyến ức, nơi được ghi nhận có nhiều vị trí sản xuất tế bào B tổng hợp kháng thể kháng thụ thể Acetylcholine. Phần lớn các bệnh nhược cơ liên quan đến dạng thứ nhất kháng thể kháng thụ thể Acetylcholine. Các kháng thể này làm giảm số thụ thể chức năng qua một số cơ chế. Thứ nhất, liên kết thụ thể với các kháng thể làm tăng sự hủy hoại thụ thể. Thứ hai, phức hợp thụ thể - kháng thể trực tiếp làm tổn thương màng tế bào khớp nối thần kinh cơ. Dạng thứ hai của bệnh liên quan kháng thể kháng thụ thể Tyrosine Kinase đặc hiệu ở cơ. Sự tiêu hủy Kinase này làm cho khớp nối thần kinh cơ phát triển một cách bất thường, hậu quả là suy giảm chức năng của thụ thể Acetylcholine(10). Chẩn đoán bệnh nhược cơ Các biểu hiện lâm sàng của bệnh nhược cơ có liên quan đến hoạt động của các cơ vân với những biểu hiện mệt mỏi khi hoạt động và cải thiện khi nghỉ ngơi. Tất cả các vùng đều có thể bị tổn thương, từ các cơ ổ mắt, vùng mặt, cổ, đến các cơ ở tay chân và cơ hô hấp. Rối loạn nuốt và suy hô hấp là điều làm cho nhược cơ trở thành một bệnh lý nghiêm trọng(7). Bệnh nhược cơ thường liên quan đến các bệnh tự miễn khác như viêm tuyến giáp Hashimoto; nhiễm độc giáp; suy giáp; liệt chu kỳ do hạ kali máu; viêm khớp dạng thấp; hội chứng Sjogren; lupus ban đỏ hệ thống Nếu nhiều ngày trước khi nhập viện, người bệnh có biểu hiện sụp mí và mỏi cơ là dấu hiệu cho phép gợi ý đến chẩn đoán. Ngoài ra một số bệnh lý tim mạch liên quan thường gặp đi kèm như rung nhĩ, block nhĩ thất, và bệnh cơ tim phì đại. Tuy nhiên, chẳng phải khám chẩn đoán hay điều trị là do hành vi không tinh tế vì yếu cơ của người bệnh, mà việc chẩn đoán xác định nên dựa vào kết quả các thử nghiệm. Thử nghiệm Edrophonium, thường tiêm tĩnh mạch những liều nhỏ là có thể xác định được bệnh. Điện cơ cũng có thể được dùng để chẩn đoán xác định bằng cách lặp đi lặp lại kích thích thần kinh vận động ngoại biên làm giảm đáp ứng vùng cơ được thần kinh phân bố. Sự hiện diện của kháng thể kháng Acetylcholine trong huyết tương qua khảo sát miễn dịch phóng xạ cũng được dùng để chẩn đoán bệnh(4). Thực tế, sự hiện diện của kháng thể kháng Acetylcholine là một yếu tố bổ sung, không hẳn cần thiết cho chẩn đoán, vì có đến 10 – 15% trường hợp nhược cơ âm tính với huyết thanh chẩn đoán. Thế nhưng đôi khi sự hiện diện của kháng thể này được dùng như là yếu tố cận lâm sàng duy nhất có giá trị chẩn đoán. Một số trường hợp cần phải thực hiện phẫu thuật tiếp cận ngực – trung thất để tìm khối u tuyến ức(5). Hầu hết các trường hợp, cơ yếu là do các kháng thể lưu hành phong tỏa các thụ thể Acetylcholine ở khớp nối thần kinh cơ sau synap làm giảm số lượng thụ thể Acetylcholine dẫn đến giảm khả năng dẫn truyền tín hiệu thần kinh cơ, ức chế tác dụng kích thích của chất dẫn truyền thần kinh Acetylcholine trên các thụ thể nicotinic ở khớp nối thần kinh cơ. Một khi người bệnh đã xuất hiện triệu chứng nhược cơ thì số lượng thụ thể Acetylcholine đã giảm ít nhất 30% so với bình thường. Ngoài ra, hiếm gặp hơn, yếu cơ là do khiếm khuyết di truyền liên quan đến khớp nối thần kinh cơ. Điều trị Việc điều trị giúp cải thiện sự dẫn truyền thần kinh cơ bằng các thuốc kháng cholinesterase, ức chế hệ thống miễn dịch với corticosteroid và các thuốc ức chế miễn dịch, điều trị thay thế huyết tương giúp loại trừ các tự kháng thể lưu hành, và một số trường hợp được chọn cách cắt bỏ tuyến ức. Phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức là một phương pháp điều trị ngoại khoa đặc hiệu cho bệnh nhược cơ. Những điểm cần chú ý trong giai đoạn chu phẫu là các biến chứng hô hấp sau mổ, việc sử dụng các thuốc dãn cơ và các thuốc có ảnh hưởng đến khớp nối thần kinh cơ. Bệnh nhân của chúng tôi được chẩn đoán chủ yếu dựa vào triệu chứng sụp mí và lâm sàng yếu cơ hô hấp cũng như đáp ứng tốt với Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 89 điều trị thuốc kháng cholinesterase (Mestinon). Sau quá trình điều trị thay thế huyết tương các triệu chứng được cải thiện rõ trước khi phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức là một chứng cứ củng cố cho chẩn đoán. Về tần suất mắc bệnh, tác giả Hirsch N ghi nhận 50 – 142 /1 triệu hoặc 0.25 - 2.0/ 100.000 dân, bệnh nhân của chúng tôi cũng là phụ nữ nằm trong độ tuổi chiếm đa số (20 – 35 tuổi). Tần suất này xu hướng ngày càng tăng do hiểu biết về bệnh ngày một rõ ràng hơn, phát hiện được sớm hơn(2). Điều người ta quan tâm nhiều đến tiến triển của bệnh lý nhược cơ là vấn đề tái phát. Sự bùng phát này có thể là tự phát, theo chu kỳ, hoặc sau một yếu tố kích hoạt. Thông thường, do không tuân thủ dùng thuốc, bị nhiễm khuẩn, trải qua cuộc phẫu thuật, sử dụng các thuốc có thành phần hoạt tính tương tác hoặc ảnh hưởng đến khớp nối thần kinh cơ (ví dụ, kháng sinh nhóm aminoglycoside). Trong y văn ghi nhận có trường hợp bệnh nhược cơ được phát hiện sau phẫu thuật tim, sau gây tê vùng trong phẫu thuật chấn thương, hoặc sau mổ bắt conDo vậy, cần phải nghĩ đến bệnh này khi gặp khó khăn trong việc cai máy thở hoặc suy hô hấp một cách bất ngờ. Cơn nhược cơ nặng Cơn nhược cơ nặng được định nghĩa là tình trạng suy hô hấp cấp hoặc không thể rút được ống nội khí quản trước 24 giờ do tình trạng yếu cơ của người bệnh bị nhược cơ. Cơn nhược cơ nặng do yếu nhóm các cơ đường hô hấp trên gây tắc nghẽn và hít sặc hoặc yếu nhóm các cơ hô hấp làm giảm thể tích khí thường lưu hoặc yếu cả hai nhóm cơ này. Trong bốn thập kỷ qua, theo tác giả Juel V. (2004) tiên lượng về cơn nhược cơ nặng đã được cải thiện đáng kể, từ tỷ lệ tử vong 75% hiện nay chưa đến 5%. Các yếu tố làm dễ thường gặp trong cơn nhược cơ nặng bao gồm nhiễm khuẩn đường hô hấp, tổn thương phổi do hít sặc, nhiễm khuẩn, phẫu thuật, giảm nhanh sự điều biến miễn dịch, bắt đầu điều trị corticosteroid, mang thai và tiếp xúc với thuốc có thể làm tăng yếu cơ. Phẫu thuật và gây mê cho những người bệnh bị nhược cơ có liên quan đến nguy cơ tử vong và biến chứng nghiêm trọng. Nguy cơ này chủ yếu do người bệnh rất nhạy với các thuốc dãn cơ, theo ghi nhận của Dillon Francis (2004) thì ngay cả trong giai đoạn đã hoàn toàn hồi phục thần kinh cơ, người bệnh bị nhược cơ vẫn có thể lên các cơn nhược cơ nặng và cần thở máy kéo dài ở đơn vị chăm sóc tích cực. Bệnh nhân của chúng tôi được điều trị nội khoa với Pyridostigmin sau khi được chẩn đoán xác định cũng như được điều trị thay thế huyết tương 5 lần trước khi tiến hành phẫu thuật cắt u tuyến ức. Nhờ vậy diễn biến sau mổ được thuận lợi, chỉ lưu thời gian thở máy vài giờ sau mổ tránh được các biến chứng hô hấp hậu phẫu giúp sớm trở về lại cuộc sống thường ngày cho người bệnh. Điều trị thay thế huyết tương (Therapeutic Plasma Exchange) Điều trị thay thế huyết tương (TPE) được sử dụng với mục đích chính là loại bỏ các tự kháng thể lưu hành mặc dù cả những người bệnh có kháng thể hoặc không có kháng thể đều có đáp ứng với TPE. TPE được chỉ định chủ yếu trong cơn nhược cơ nặng cấp, trước và sau mổ cắt tuyến ức, hoặc được sử dụng như một liệu pháp điều trị phối hợp để duy trì trạng thái lâm sàng tối ưu. TPE cho thấy kết quả nhanh chóng, các hiệu quả về mặt lâm sàng có thể ghi nhận trong vòng 24 giờ, nhưng cũng có thể sau một tuần. Các lợi ích có thể sẽ giảm bớt sau 2 – 4 tuần, nếu không sớm bắt đầu các biện pháp điều trị ức chế miễn dịch để giữ nồng độ kháng thể thấp. TPE có thể có hiệu quả cao hơn truyền tĩnh mạch immunoglobulin (IVIG) trên những người bệnh bị nhược cơ liên quan đến thụ thể Tyrosine Kinase đặc hiệu ở cơ (MuSK). TPE có thể đạt hiệu quả cao hơn nếu được bắt đầu sớm. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 90 Ba thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) cũng như các nghiên cứu so sánh hiệu quả khác đã được thực hiện để so sánh giữa TPE và IVIG. Một thử nghiệm ngẫu nhiên trên 87 người bệnh có đợt cấp, được chia làm ba nhóm: 3 đợt thay thế huyết tương cách ngày với liều thay thế 1,5 lần thể tích huyết tương, IVIG trong 3 ngày với liều 0,4 g/kg/ngày hoặc IVIG trong 5 ngày với liều 0,4 g/kg/ngày. Cả ba nhóm này đều cho kết quả tương đương vào ngày thứ 15. Một RCT thứ hai, bao gồm 12 người bệnh ổn định với mức độ bệnh từ trung bình đến nặng, cho thấy TPE có hiệu quả tốt hơn trong tuần đầu, mức độ cải thiện tương đương tại thời điểm sau 4 tuần, và cả hai đều không giúp cải thiện sau 16 tuần. Một RCT thứ ba được thực hiện trên 84 người bệnh ở mức độ trung bình diễn tiến nặng cho đến mức độ nặng, những người bệnh này được điều trị với IVIG (liều 1 g/kg/ngày x 2 ngày) hoặc TPE (thể tích thay thế tương đương thể tích huyết tương, thực hiện 5 lần, cách ngày). Mức độ cải thiện ở ngày thứ 14 là tương đương nhau (69% ở nhóm IVIG và 65% ở nhóm TPE, có 18% diễn tiến nặng hơn ở nhóm IVIG và ở nhóm TPE là 2%). Một nghiên cứu so sánh hiệu quả ghi nhận nhóm điều trị với IVIG vừa ít tốn kém và thời gian nằm viện lại ngắn hơn so với TPE, nhưng kết quả thì cũng như nhau. Điều đáng chú ý là trong nghiên cứu này, những người bệnh được điều trị bằng TPE dường như được đặt nội khí quản nhiều hơn và có suy hô hấp trước khi khởi trị nhiều hơn so với nhóm bệnh nhân được điều trị IVIG. Do đó, IVIG và TPE được xem là có hiệu quả tương đương nhau. Ngoài ra, các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng cho thấy điều trị thay thế huyết tương mỗi ngày hay điều trị cách ngày với thể tích thay thế nhỏ (20 - 25 mL/kg) đều cho hiệu quả giống nhau. Các thử nghiệm lâm sàng cũng báo cáo về việc sử dụng TPE trước khi phẫu thuật cắt tuyến ức: hầu hết các nghiên cứu cho thấy kết quả có cải thiện ở nhóm bệnh nhân điều trị thường quy với TPE, nhưng một số nghiên cứu khác lại cho thấy kết quả không khác biệt khi điều trị TPE chọn lọc cho những người bệnh có nguy cơ cao phải thở máy kéo dài sau mổ. Các lưu ý về kỹ thuật điều trị thay thế huyết tương trên người bệnh bị nhược cơ Thể tích dịch thay thế: 1 – 1,5 lần thể tích huyết tương. Loại dịch thay thế: Albumin. Tần suất thực hiện: mỗi ngày hoặc cách ngày Khoảng thời gian điều trị / số lần điều trị: phác đồ điều trị đặc hiệu được giới thiệu bao gồm thay thế hết 225 mL/kg huyết tương trong thời gian lên đến 2 tuần, nhưng nếu thể tích thay thế nhỏ hơn cũng cho thấy có hiệu quả. Số lần và tần suất thực hiện thay thế huyết tương phụ thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng. Nhiều bệnh nhân cần được duy trì TPE trong thời gian dài. Gây Mê Hồi Sức cho người bệnh bị nhược cơ Gây mê cho người bệnh bị nhược cơ nên theo một quy trình cụ thể của từng bệnh viện. Hiện nay, có hai phương pháp vô cảm được khuyến cáo: Gây tê (gây tê tại chỗ, gây tê vùng), châm tê để phẫu thuật. Gây mê có hoặc không dùng thuốc dãn cơ. Khám và tư vấn tiền mê giúp đánh giá bệnh lý và tình trạng người bệnh. Trước đây, về mặt lâm sàng, mức độ nặng của bệnh lý nhược cơ được phân loại theo Osserman và Genkins gồm 5 nhóm: I) khu trú (mắt); II) toàn thân gồm 2 phân nhóm a (nhẹ) và b (trung bình); III) thể tối cấp; IV) nghiêm trọng giai đoạn muộn; V) teo cơ. Hiện nay thường dựa theo thang phân loại lâm sàng “Myasthenia Gravis Foundation of America”. Sự phân loại này cho phép phân mức độ bệnh, đánh giá nguy cơ và các biến chứng có thể xảy ra giúp tối ưu hóa điều trị chu phẫu. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 91 Bảng 1. Phân loại lâm sàng theo MGFA (Myasthenia Gravis Foundation of America) Phân loại Lâm sàng I. Yếu cơ ổ mắt – có thể nhắm mắt kém – Các nhóm cơ khác bình thường II. Yếu cơ ảnh hưởng các cơ khác ngoài cơ ổ mắt Có thể yếu cơ ổ mắt với nhiều mức độ khác nhau II a. Ảnh hưởng chủ yếu các cơ ở chi, cơ thân, hoặc cả hai Có thể ít ảnh hưởng đến các cơ vùng hầu họng II b. Ảnh hưởng chủ yếu đến các cơ vùng hầu họng, cơ hô hấp hoặc cả hai Có thể ít hoặc ảnh hưởng tương tự đến các cơ ở chi, cơ ở thân hoặc cả hai III. Yếu mức độ trung bình các nhóm cơ khác ngoài cơ ổ mắt III. a Ảnh hưởng chủ yếu đến các cơ ở chi, cơ ở thân, hoặc cả hai Có thể ít ảnh hưởng đến các cơ vùng hầu họng, cơ hô hấp hoặc cả hai III. b Ảnh hưởng chủ yếu các cơ vùng hầu họng, cơ hô hấp hoặc cả hai Có thể ít hoặc ảnh hưởng tương tự đến các cơ ở chi, cơ ở thân hoặc cả hai IV Yếu cơ mức độ nặng các nhóm cơ khác ngoài cơ ổ mắt Có thể yếu cơ ổ mắt với nhiều mức độ khác nhau IV a. Ảnh hưởng chủ yếu đến các cơ ở chi, cơ ở thân hoặc cả hai Có thể ít ảnh hưởng đến các cơ ở vùng hầu họng, cơ hô hấp hoặc cả hai IV b. Ảnh hưởng chủ yếu đến các cơ vùng hầu họng, cơ hô hấp hoặc cả hai Có thể ít hoặc ảnh hưởng tương tự đến các cơ ở chi, cơ ở thân, hoặc cả hai V. Đặt nội khí quản có hoặc không thở máy ngoại trừ áp dụng thường qui sau mổ Nuôi ăn qua ống thông dạ dày cho người bệnh đã phân loại IVb không đặt nội khí quản. Vấn đề vô cảm cho người bệnh bị nhược cơ là một thách thức lớn đối với các bác sĩ gây mê, và nguy cơ suy hô hấp sau mổ vẫn luôn là một vấn đề đáng quan tâm. Kỹ thuật vô cảm phẫu thuật cho những người bệnh này có thể có hoặc không dùng thuốc giãn cơ. Ở người bệnh bị nhược cơ, đáp ứng với thuốc dãn cơ không tiên đoán được. Người bệnh có thể đề kháng với thuốc dãn cơ Succinylcholine do số thụ thể Acetylcholine ở tấm thần kinh vận động giảm nhiều nhưng lại nhạy cảm với nhóm thuốc dãn cơ không khử cực. Vì vậy tránh sử dụng thuốc dãn cơ và nếu cần thì nên chọn loại có tác dụng ngắn. Trong giai đoạn sau mổ, thuốc giảm đau và tồn dư thuốc mê, thuốc dãn cơ có thể làm giảm chức năng hô hấp vốn đã bị hạn chế bởi chính bệnh nhược cơ. Điều này rất quan trọng cho Bác sĩ gây mê trong việc phải nhận biết các dấu hiệu có thể xảy ra của bệnh và phải được cập nhật kịp thời về chiến lược gây mê tối ưu cho người bệnh bị nhược cơ. Các vấn đề về hệ hô hấp và tim mạch là nguyên nhân chính gây tử vong; do đó, Bác sĩ gây mê cần phải hiểu biết đầy đủ và toàn diện về các rối loạn này trong quá trình theo dõi và điều trị chu phẫu. Việc sử dụng thuốc dãn cơ ở người bệnh bị nhược cơ đã từng là một chủ đề gây nhiều tranh cãi. Do đó, gây mê người bệnh bị nhược cơ cần phải chú ý đặc biệt, nhất là đối với việc sử dụng thuốc dãn cơ. Hiện nay việc gây mê cho người bệnh có thể dùng các thuốc gây mê thể khí và đôi khi dùng thêm thuốc dãn cơ để đặt nội khí quản hoặc nội phế quản và duy trì mê. Người bệnh bị nhược cơ thường nhạy với các thuốc dãn cơ không khử cực, và các thuốc gây mê thể khí còn làm tăng tác dụng của nhóm thuốc này. Vì vậy rất khó để xác định liều thuốc dãn cơ tối ưu cần thiết cho người bệnh bị nhược cơ(9). Đây là lý do trước đây các bác sĩ gây mê thường chọn kỹ thuật vô cảm không dùng dãn cơ ở những người bệnh này khi cần được phẫu thuật. Trong y văn, nhiều kỹ thuật vô cảm đã được báo cáo sử dụng cho người bệnh bị nhược cơ, như việc sử dụng Propofol kết hợp với Fentanyl, Sevoflurane và Fentanyl, Propofol và Sufentanil hoặc Propofol và Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 92 Remifentanil không dùng dãn cơ Một số nghiên cứu cũng đã báo cáo hiệu quả việc sử dụng gây tê ngoài màng cứng đoạn ngực kết hợp với gây mê. Gây tê ngoài màng cứng đoạn ngực ức chế đáp ứng hormone và stress chuyển hóa với đau, giúp ổn định huyết động trong quá trình phẫu thuật và giảm đau tốt sau mổ mà không ảnh hưởng đến chức năng hô hấp. Các phản ứng với việc đặt ống nội khí quản xảy ra chủ yếu do kích thích giao cảm làm tăng huyết áp, tăng nhịp tim và loạn nhịp nhanh(8). Thuốc Opioid đã được chứng tỏ giúp ổn định huyết động và ức chế hầu hết các phản ứng đối với chấn thương phẫu thuật. Đối với Remifentanil, có thời gian bán hủy rất ngắn nên có thể dùng với liều rất cao trong các thời điểm đặc biệt cần thiết trong mổ mà không làm kéo dài thời gian hồi tỉnh. Có thể kết hợp gây mê Sevofluran với MAC thấp và tiêm truyền Remifentanil để người bệnh có thể chịu đựng được ống nội khí quản và thở máy êm mà không cần dùng thuốc dãn cơ(8). Các bác sĩ gây mê cũng biết rõ về các yếu tố nguy cơ suy hô hấp sau mổ có thể làm rối loạn thêm nhược cơ như stress phẫu thuật, quá liều thuốc kháng cholinergic, tồn dư các thuốc giãn cơ hoặc các tương tác thuốc khác (kháng sinh hoặc thuốc chống loạn nhịp). Do đó, đối với người bệnh có nguy cơ cao vẫn khuyên nên thở máy thường qui sau mổ và lập kế hoạch rút nội khí quản ở phòng hồi tỉnh. Nhìn lại lịch sử, cách tiếp cận hợp lý nhất trong gây mê cho những người bệnh bị nhược cơ chỉ là dẫn mê sâu và duy trì bằng khí mê mà không dùng thuốc dãn cơ. Mặc dầu sự an toàn của việc sử dụng thuốc dãn cơ ở những người bệnh bị nhược cơ trong các phẫu thuật lớn cho đến nay chưa được đánh giá đầy đủ, tuy nhiên, trong phẫu thuật bụng và đại - trực tràng đôi khi cần phải sử dụng các thuốc dãn cơ để cải thiện điều kiện mổ, bác sĩ phẫu thật có thể tiếp cận tốt hơn đến phẫu trường, tạo sự an toàn cho người bệnh và tạo sự dể dàng cho bác sĩ phẫu thuật. Ngày nay, tình huống này có thể thay đổi nhờ Sugammadex, một chất mới được đưa vào thực hành lâm sàng gần đây. Sugammadex là một biến thể của γ-cyclodextrin. Năm 2010 tác giả Unterbuchner báo cáo việc sử dụng thành công Sugammadex để hóa giãi dãn cơ Vecuronium cho một người bệnh bị nhược cơ được phẫu thuật lấy khối u thần kinh(3). Hiện nay các bác sĩ không ngại dùng dãn cơ Rocuronium để giúp dễ dàng đặt ống nội khí quản hoặc nội phế quản hầu tạo điều kiện phẫu trường tốt cho bác sĩ phẫu thuật nhờ có Sugammadex hỗ trợ hóa giãi an toàn sau mổ. Sugammadex là một thuốc gắn kết chọn lọc với thuốc dãn cơ làm hóa giãi dãn cơ qua cơ chế khác với các thuốc ức chế men cholinesterase kinh điển. Thuốc trực tiếp gắn kết/bao lấy các thuốc dãn cơ không khử cực nhóm aminosteroid như Rocuronium và Vecuronium làm bất hoạt các thuốc này(11). Nhờ vậy làm giảm nồng độ của thuốc dãn cơ tự do ở khớp thần kinh cơ và hóa giãi thuốc dãn cơ. Sugammadex đã được dùng và cho thấy an toàn khi sử dụng ở những người bệnh bị nhược cơ và có hiệu quả giảm nguy cơ biến chứng hô hấp sau mổ nhưng cần phải có thêm nhiều nghiên cứu để làm rõ các thông số quan trọng trong phân tích và cho phép đánh giá về hiệu quả kinh tế đầy đủ hơn. KẾT LUẬN Ngày nay, ngay cả khi đứng trước người bệnh có tiền sử hoặc đang điều trị bệnh nhược cơ, việc chọn phương pháp vô cảm có thể sẽ không thay đổi và được dùng thuốc dãn cơ không khử cực nhóm aminosteroid như Rocuronium, Vecuronium. Có thể giảm liều dãn cơ hợp lý nhưng đôi khi liều dãn cơ khó có thể giảm xuống trong trường hợp cần dãn cơ tốt để đặt ống nội phế quản, trường hợp mổ cấp cứu với dạ dày đầy cần dẫn mê nhanh đặt nội khí quản hoặc khi người bệnh đã được điều trị tích cực lọc huyết tương hoặc dùng thuốc kháng cholinesterase trước mổ. Khuyến cáo việc theo dõi mức độ dãn cơ bằng “TOF Watch” để tối ưu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 93 hóa liều dùng cũng như theo dõi mức độ hồi phục dãn cơ sau hóa giải. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Alshekhlee A, Miles J D, Katirji B; Preston D C, Kaminski H J (2009). Incidence and mortality rates of myasthenia gravis and myasthenia crisis in US hospitals. Neurology. 72: pp 1548 - 1554. 2. Dillon F X (2004). Anesthesia issues in the perioperative management of myasthenia gravis. Semin Neurol; 24: pp 83 - 94 3. Evgenov OV, Dunn FF (2010). Neuromuscular Blockade. In Wilton C. Levine Clinical Anesthesia Procedures of The Massachusettes General Hospital. 8th edition: pp 165 – 179. 4. Ghannam A, Tazi A, et al (2015). Myasthenia Revealed Following Laparotomy. A case report. Int J Med Surg; 2 (1): pp 23 - 25. 5. Huỳnh Quang Khánh, Nguyễn Hoài Nam (2016). Vai trò phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị một số u trung thất ác tính. Y học Thành phố Hồ Chí Minh. 20 (5): tr 84 – 101. 6. Juel VC (2004). Myasthenia gravis: management of myasthenic crisis and perioperative care. Semin Neurol; 24: pp 75 - 81. 7. Nguyễn Công Minh (2011). Điều Trị Bệnh Nhược Cơ; trong Những Tiến Bộ Mới Trong Điều Trị Bệnh Nhươc Cơ. Nhà xuất bản Y Học, chi nhánh Thành phố Hồ Chí Minh: tr 72 – 96. 8. Nguyễn Văn Chừng (2011). Những Thuốc Thường Dùng Trong Gây Mê Hồi Sức; trong Gây mê hồi sức cơ bản; Nhà xuất bản Y Học, chi nhánh Thành phố Hồ Chí Minh: tr 260 - 289. 9. Nguyễn Văn Chừng (2013) Thuốc Dãn Cơ Tracurium Dùng Trong Gây Mê Hồi Sức; trong Gây mê hồi sức giãn yếu; Nhà xuất bản Y Học, chi nhánh Thành phố Hồ Chí Minh: tr 450 – 453. 10. Schwartz J1, Winters JL, Padmanabhan A, Jeffrey L, Joseph S, Winters, Anand P (2013) Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresis in Clinical Practice—Evidence-Based Approach from the Writing Committee of the American Society for Apheresis: The Sixth Special Issue. Journal of Clinical Apheresis 28: pp 145 – 284. 11. Sorin JB, Aaron F (2017) Current Status of Neuromuscular Reversal and Monitoring Challenges and Opportunities Anesthesiology 126: pp 173 – 190. 12. Teasdale A, Jane H (2016). Neurological and Muscular Disorders. In Oxford Handbook of Anaesthesia 4th edition: pp 227 – 260. Ngày nhận bài báo: 01/10/2017 Ngày phản biện: 06/12/2017 Ngày bài báo được đăng: