Gây mê hồi sức trong phẫu thuật sỏi mật ở người cao tuổi

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 30 GÂY MÊ HỒI SỨC TRONG PHẪU THUẬT SỎI MẬT Ở NGƯỜI CAO TUỔI Nguyễn Văn Chừng*, Trần Đỗ Anh Vũ* TÓM TẮT Sỏi mật là bệnh lý thường gặp ở giới nữ nhiều hơn và tăng lên theo tuổi ở cả hai giới. Nguy cơ khi gây mê thường liên quan với những bệnh kèm theo khi tuổi tăng hơn là bệnh nhân có số tuổi cao đơn thuần. Mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi là mô tả những khó khăn, tai biến quanh mổ và lựa chọn những thuốc mê thường dùng phù hợp trong phẫu thuật sỏi mật người lớn tuổi. Từ 01/2002 đến 12/2002, chúng tôi đã thực hiện gây mê toàn diện cho 184 bệnh nhân lớn tuổi được phẫu thuật chương trình và cấp cứu bệnh sỏi mật tại BV Bình Dân. Rối loạn về huyết động học trong lúc gây mê có mối liên quan với bệnh nhân có bệnh lý điù kèm trước mổ, không có sự khác biệt giữa các nhóm thuốc được dùng để gây mê. Do đó, đánh giá trước mổ nên chú ý xác định các bệnh lý kèm theo để có thể dự đoán những khó khăn trong lúc gây mê. SUMMARY ANESTHESIA-REANIMATION FOR BILIARY STONES OPERATION IN ELDERLY PATIENTS. Nguyen Van Chung, Tran Do Anh Vu* Y Hoc TP. Ho Chi Minh *Vol. 8 * Supplement of No 1 * 2004: 206 - 211 Gallstones are more common in women than in men and increase with aging in both sexes. Anesthetic risk correlates much better with the presence of coexisting diseases than chronologic age. The objective of our study was to describe perioperative complications and optimal anesthetic management for biliary stones operation in elderly patients. From January 2002 to December 2002, at the Binh Dan hospital, 184 elderly patients undergoing elective and emergency biliary stones operation who were received general anesthesia were studied. The adverse hemodynamic effects during anesthesia correlated with coexisting diseases. There were no significant differences among anesthetic agents. Therefore, preanesthetic evaluation should concentrate on the identification of age-releted diseases. ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi đường mật là bệnh lý rất thường gặp, có thể gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm, điều trị ngoại khoa hiện nay vẫn đóng một vai trò quan trọng. Tuổi cao là một yếu tố làm tăng bệnh, theo ước tính ở Mỹ có khoảng 10% của giới nam và 20% của giới nữ độ tuổi 65 có sỏi đường mật. Tuổi cao không làm tăng đáng kể nguy cơ phẫu thuật, nhưng những biến đổi sinh lý bệnh trong quá trình tăng tuổi và bệnh lý kèm theo làm nguy cơ gây mê-phẫu thuật gia tăng đáng kể(4,11,12) . Điều này đặt ra những thách thức không nhỏ đối với người làm công tác gây mê hồi sức, đặc biệt khi phải gây mê-phẫu thuật cho các bệnh nhân bị sỏi mật phải phẫu thuật cấp cứu, vì phần lớn bệnh nhân đang trong tình trạng nhiễm trùng thường là vi trùng Gram- có độc tính cao nên gây ra những hoàn cảnh bệnh lý nặng, gây suy giảm chức năng các cơ quan, gây rối loạn huyết động học nhiều. * Bộ môn Gây mê Hồi sức - Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 206 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học Nghiên cứu của chúng tôi nhằm mục tiêu: Mô tả những nguy cơ và tai biến khi gây mê-phẫu thuật sỏi mật ở người lớn tuổi. Ảnh hưởng của một số thuốc gây mê thường dùng, lựa chọn các thuốc thích hợp trong tình hình hiện tại. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu: tiền cứu mô tả cắt ngang. Đối tượng nghiên cứu: các bệnh nhân lớn hơn 60 tuổi được gây mê-phẫu thuật bệnh lý sỏi mật chương trình và cấp cứu tại BV Bình Dân từ tháng 01/02 đến tháng 12/02. Phương pháp tiến hành Ghi nhận các dữ kiện của bệnh nhân như một cuộc gây mê thông thường. Gây mê: bệnh nhân được tiền mê với thuốc an thần Midazolam 1-2 mg, và thuốc giảm đau Fentanyl 50-100 mcg, dẫn đầu gây mê được thực hiện với thuốc gây mê tỉnh mạch Thiopenthal 5-6mg/kg (hoặc Propofol 1-2mg/kg, hoặc Etomidate 0.2-0.3mg/kg), và thuốc dãn cơ Atracurium 0.4-0.5mg/kg (hoặc Vecuronium 0.08mg/kg). Sau khi đặt nội khí quản, duy trì gây mê với Isoflurane và oxy, thêm thuốc giảm đau Fentanyl và dãn cơ khi cần. Chúng tôi ghi nhận các thay đổi huyết động học trong lúc gây mê-phẫu thuật, các tai biến trong và sau mổ liên quan đến gây mê hồi sức. Tìm hiểu mối tương quan giữa các thuốc dùng trong gây mê, tình trạng bệnh, phương pháp phẫu thuật với những thay đổi có ý nghĩa về mặt huyết động học. Thay đổi có ý nghĩa về huyết động học trong nghiên cứu của chúng tôi được xác định như sau: mạch nhỏ hơn 60 l/ph hoặc lớn hơn 100 l/ph kéo dài trong hơn 5 phút, huyết áp tăng hoặc giảm hơn 30% huyết áp bình thường của bệnh nhân kéo dài trên 5 phút. Các dữ liệu được phân tích bằng phần mềm phân tích thống kê SPSS 10.0 for Windows. Mức ý nghĩa trong toàn bộ nghiên cứu là p < 0.05. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ tháng 01/2002 – 12/2002 chúng tôi đã thực hiện được 184 trường hợp gây mê phẫu thuật bệnh sỏi mật, trong đó có 56 trường hợp phẫu thuật cấp cứu và 128 trường hợp phẫu thuật chương trình. Các kết quả như sau: Bảng 1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu Tuổi 70.30 ± 7.06 (61-94) Giới: Nữ Nam Tỉ lệ: Nữ/nam 145 TH (78.80%) 39 TH (21.20%) 3.72/1 ASA: I II III IV V 21 TH (11.41%) 110 TH (59.78%) 45 TH (24.46%) 7 TH (3.80%) 1 TH (0.55%) Bệnh kèm: Tim mạch Hô hấp Tim mạch+hô hấp Tiểu đường Bệnh khác 59 TH (32.06%) 6 TH (3.26%) 4 TH (2.17%) 12 TH (6.52%) 5 TH (2.72%) Loại phẫu thuật: Cấp cứu Chương trình 56 TH (30.43%) 128 TH (69.57%) Phương pháp phẫu thuật: Nội soi Mổ hở 58 TH (31.52%) 126 TH (68.48%) Thời gian gây mê-phẫu thuật (phút) 59.00 ± 23.78 (25-165) Bảng 2. Các thuốc sử dụng trong gây mê Thuốc gây mê Số trường hợp Thiopental+Isoflurane Propofol+Isoflurane Etomidate+Isoflurane 138 TH (75.00%) 18 TH (9.78%) 28 TH (15.22%) Atracurium Vecuronium 149 TH (80.98%) 35 TH (19.02%) Bảng 3. Vị trí sỏi và nhiễm trùng Nhiễm trùng Vị trí sỏi Có Không Tổng cộng Số p Túi mật Oáng mật chủ Túi mật+ống mật chủ Oáng mật chủ+ống gan Túi mật+ống mật chủ+ống gan Oáng gan 41 20 18 3 4 2 84 7 4 0 0 1 125 27 22 3 4 3 Tổng cộng 88 96 184 0.000 Bảng 4. Vị trí sỏi và loại phẫu thuật Loại phẫu thuật Cấp cứu Chương trình Số p Vị trí sỏi: Túi mật Oáng mật chủ Túi mật+ống mật chủ Oáng mật chủ+ống gan Túi mật+ống mật chủ+ống 28 17 10 1 97 10 12 3 3 0.000 Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 207 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 gan Oáng gan 3 Bảng 5. Thay đổi huyết động học trong mổ Thay đổi huyết động trong mổ Có Không Số p Bệnh kèm: Tim mạch Hô hấp Tim mạch+hô hấp Tiểu đường Bệnh khác Không 54 4 8 3 4 41 5 2 4 1 1 57 0.000 Thuốc mê:Thiopental+Isoflurane Propofol+Isoflurane Etomidate+Isoflurane 79 13 22 59 5 6 0.068 Phương pháp phẫu thuật: Nội soi Mổ hở 34 80 24 46 0.528 Loại phẫu thuật: Chương trình Cấp cứu 75 39 53 17 0.155 Bảng 6. Thay đổi huyết động học với thời gian mổ Thời gian mổ (phút) Số p Thay đổi huyết động học: Có Không 61.19 ± 23.27 55.56 ± 24.36 0.119 Bảng 7. Thời gian hậu phẫu với loại phẫu thuật Thời gian hậu phẫu (ngày) Số p Loại phẫu thuật: Chương trình Cấp cứu 6.16 ± 3.74 16.75 ± 10.61 0.001 Phương pháp phẫu thuật: Nội soi Mổ hở 2.25 ± 0.75 11.43 ± 8.15 0.000 Bảng 8. Khó khăn và tai biến sau mổ Loại phẫu thuật Chương trình Cấp cứu Số p Khó khăn và tai biến: Tim mạch Hô hấp Suy đa cơ quan 13.43% 5.47% 12.50% 32.14% 5.36% 0.043 NHẬN XÉT VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm bệnh nhân của mẫu nghiên cứu Giới: nữ 78.8%, nam 21.2%, tỷ lệ nữ/nam: 3.72/1. Tỷ lệ này tương tự như các tác giả khác, theo Lê Văn Cường là 61% và 39%, Nguyễn Tấn Cường là79% và 21%. Như vậy, tuy mẫu nghiên cứu của chúng tôi gồm các bệnh nhân lớn hơn 60 tuổi nhưng tỷ lệ nữ/nam vẫn không khác biệt với các nghiên cứu khác vì tuổi tăng là một yếu tố thuận lợi của bệnh sỏi mật, theo Lê Văn Cường tuổi trung bình của bệnh sỏi mật là 54.9 ± 17.9 tuổi. Theo bảng 3, tỷ lệ sỏi túi mật trong nghiên cứu của chúng tôi là 67.9% cao hơn so với các tác giả khác, như tác giả Lê Văn Cường sỏi túi mật chiếm 58.6%. Điều này có thể bệnh nhân được mổ sỏi túi mật chưa hoặc không có triệu chứng ngày càng nhiều hơn nhờ được phát hiện sớm qua siêu âm. Trong mẫu nghiên cứu này, sỏi ống mật chủ và sỏi gan có tỷ lệ nhiễm trùng cao hơn sỏi túi mật (bảng 3),sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p= 0.000. Điều này có thể giải thích là do sỏi ống mật chủ và sỏi ống gan gây cản trở sự lưu thông làm nghẹt đường mật nhiều hơn sỏi túi mật, gây ứ đọng mật, dịch trong hệ thống ống dẫn mật và vi trùng dễ sinh sôi nẩy nở và đưa đến nhiễm trùng. Tỷ lệ bệnh nhân bị bệnh sỏi ống mật chủ phải mổ cấp cứu để giải quyết tình trạng tắt nghẽn cũng cao hơn so với bệnh nhân bị bệnh sỏi túi mật (bảng 4), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0.000(1,3,5) Kết quả thăm khám trước mổ cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có những vấn đề tim mạch khá cao chiếm 32.06%, tiểu đường chiếm 6.52% (bảng 1). Qua những y văn, ở bệnh nhân lớn tuổi thì các rối loạn về hệ thống tim mạch, hô hấp và tiểu đường chiếm tỷ lệ hàng đầu trong các bệnh lý đi kèm với quá trình tích tuổi(11,13) . Chỉ riêng những vấn đề bệnh lý kèm theo này đã gây nhiều khó khăn trong công tác gây mê hồi sức nhằm giữ vững độ an toàn cho bệnh nhân, chưa kể đến tình trạng bệnh lý mà bệnh nhân đang có cần phải phẫu thuật. Gây mê hồi sức trong phẫu thuật sỏi mật người lớn tuổi Phương pháp vô cảm: phẫu thuật đường mật là loại phẫu thuật vùng bụng trên, các phương pháp gây tê vùng như gây tê tuỷ sống và gây tê ngoài màng cứng muốn đạt hiệu quả để tiến hành phẫu thuật Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 208 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học được thuận lợi thì mức tê phải đạt đến mức T4 – T6, tuy nhiên, khi mức tê càng cao, vùng cơ thể được gây tê càng rộng thì bệnh nhân bị rối loạn chức năng hô hấp do các cơ hô hấp bị liệt một phần và càng rối loạn huyết động học nhiều do tình trạng dãn mạch, nhất là khi thực hiện gây tê tủy sống, những vấn đề không thuận lợi này khó dung nạp được trên bệnh nhân lớn tuổi, thêm vào đó phẫu thuật để giải quyết sỏi ống mật chủ thường được tiến hành trong sâu với một phẫu trường hẹp nên nếu thực hiện khi người bệnh gắng sức thở, khi tĩnh, sẽ không thuận lợi cho động tác phẫu thuật vì vậy gây mê toàn diện đặt ống nội khí quản dùng thuốc dãn cơ với phương pháp hô hấp kiểm soát được lựa chọn là phương pháp vô cảm thuận lợi nhất.(2,10). Trong thời gian gần đây, có những nghiên cứu dùng thuốc giảm đau kết hợp với thuốc tê cho vào khoang ngoài màng cứng để làm giảm đau trong và sau phẫu thuật sẽ làm giảm được liều lượng của thuốc mê và thuốc giảm đau, đây là một hướng nghiên cứu cần thực hiện. Dùng thuốc ở người lớn tuổi: nguyên tắc chung về dược động học, dược lực học vẫn giữ nguyên giá trị khi áp dụng ở người lớn tuổi, không có khác biệt rõ về nguyên tắc giữa người lớn tuổi và người trẻ. Không có dược lý lão khoa, mặc dù thực tế chúng tôi nhận thấy tai biến khi dùng thuốc gây mê cho những bệnh nhân ở lứa tuổi 60 -70 thường lớn hơn so với những bệnh nhân ở lứa tuổi nhỏ hơn; vấn đề này vì do những thay đổi về sinh lý bệnh học ở người lớn tuổi như sự phân bố nước, điện giải, chất đạm cũng như sự phân bố khối lượng và tính chất cơ xương ở người lớn tuổi; vì vậy trong quá trình gây mê cho những bệnh nhân lớn tuổi cần đặc biệt chú trọng hơn, cũng như sử dụng hợp lý thuốc men về liều lượng. Các thuốc mê hô hấp thường sử dụng: thuốc mê Halothane ít được sử dụng để duy trì mê trong nghiên cứu này, vì ngoài nguy cơ gây viêm gan, ảnh hưởng đến chức năng gan sau mổ, càng bất lợi trên bệnh nhân sẵn có bệnh lý gan mật, nó còn ức chế co bóp cơ tim, giảm cung lượng tim, gây loạn nhịp nhiều nhất trong các thuốc mê hô hấp họ halogen, không có lợi khi gây mê cho bệnh nhân lớn tuổi thường kèm theo những rối loạn hệ thống tim mạch. Isoflurane, cũng gây viêm gan, ảnh hưởng đến chức năng gan nhưng với tỉ lệ thấp hơn rất nhiều so với Halothane, thêm vào đó khi sử dụng Isoflurane để duy trì mê có thể dùng thêm thuốc vận mạch như epinephrine với liều lượng lớn hơn so với khi dùng Halothane, nên cho đến nay vẫn là thuốc mê hô hấp tương đối an toàn để gây mê cho bệnh nhân có bệnh hệ thống gan mật(1,6,10) . Do đó, trong nghiên cứu này chúng tôi thường sử dụng Isoflurane. Thuốc mê Sevoflurane giúp ổn định huyết động học hơn, tác dụng ức chế tim mạch ít nhất trong các thuốc mê hô hấp họ halogen, không có tính chất làm thiếu máu cơ tim do hiện tượng “ăn cắp“ máu cơ tim, có lẽ là thuốc thích hợp để gây mê cho bệnh nhân lớn tuổi phải phẫu thuật bệnh sỏi mật. Tuy nhiên, tại BV Bình Dân hiện nay chúng tôi chưa được cung cấp loại thuốc mê này. Các thuốc mê tĩnh mạch hiện đang dùng trong nghiên cứu này, đa số đều ít ảnh hưởng đến chức năng gan. Tuy nhiên liều lượng thuốc mê tĩnh mạch khi dùng ở người lớn tuổi thường thấp hơn so với những người trẻ nên nếu dùng cùng một lượng thuốc mê, kể cả thuốc tiền mê, cho người lớn tuổi giống như những người trẻ tuổi thì thường gây những bất lợi cho người lớn tuổi mà những bất lợi thường gặp nhất là gây xáo trộn về mặt huyết động học. Bất lợi của Thiopental khi gây mê cho người lớn tuổi là tác động ức chế cơ tim, tương ứng với liều dùng, thuốc được đào thải chậm nên làm cho bệnh nhân lâu tĩnh và khi tĩnh thường bệnh nhân còn trong trạng thái ngầy ngật, nhưng nhìn chung không gây hậu quả nghiêm trọng trên huyết động học nếu bệnh nhân có tình trạng cơ tim còn tốt và đủ khối lượng tuần hoàn. Thuốc mê tĩnh mạch Etomidate với đặc tính ổn định huyết động nên thường được dùng gây mê cho các bệnh nhân có huyết động học không ổn định. Propofol gây giảm huyết áp động mạch đáng kể ở người lớn tuổi nên dùng với liều lượng thấp, tuy nhiên với kích thích khi đặt nội khí quản hoặc phẫu thuật có thể làm đảo ngược tác dụng dãn mạch của Propofol, thêm vào đó Propofol được biến dưỡng Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 209 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 nhanh, ít gây tích lũy thuốc và khi ngưng bệnh nhân sẽ tĩnh dậy trong thời gian ngắn cũng như sự phục hồi tri giác hoàn toàn so với những thuốc khác(6,15) . Vì vậy, các thuốc mê tĩnh mạch thông dụng theo sự phân tích trên, chúng tôi đều sử dụng trong nghiên cứu này. Thuốc dãn cơ: thời gian khởi phát của thuốc dãn cơ khử cực và không khử cực trên bệnh nhân lớn tuổi đều tăng lên. Theo Koscielniak-Nielsen, thời gian khởi phát của Succinylcholine 1mg/kg và Vecuronium 0.1mg/kg trung bình là 71 giây và 222 giây ở độ tuổi 20 - 40, còn ở độ tuổi 60-80 là 90 giây và 295 giây. Đây là điều rất quan trọng khi phải đặt nội khí quản khẩn trên bệnh nhân lớn tuổi, cần lưu ý đến thời gian khởi phát của thuốc dãn cơ, đồng thời cũng chú ý là tình trạng giảm bão hoà oxy máu xảy ra nhanh hơn bệnh nhân trẻ, ngay cả với liều mồi của thuốc dãn cơ không khử cực cũng làm giảm rõ rệt độ bão hoà oxy. Thời gian tác động của các thuốc dãn cơ không khử cực thường dùng như: vecuronium, rocuronium, pancuronium kéo dài hơn so với ở người trẻ, nên có thể làm tăng tỷ lệ tai biến về hô hấp hậu phẫu như do sức thở không đủ, nên cần phải chú về chức năng hô hấp trong thời gian thoát mê và cần can thiệp kịp thời(6,9,11,15) .Thuốc dãn cơ atracurium chuyển hoá hầu như không phụ thuộc chức năng gan và chức năng thận, hệ số đào thải không giảm theo tuổi như hầu hết các thuốc dãn cơ khử cực khác, là thuốc dãn cơ thích hợp nhất để gây mê cho các bệnh nhân lớn tuổi kèm bệnh lý gan mật(1,6) . Vì những lý do trên, trong nghiên cứu này chúng tôi chủ yếu sử dụng thuốc dãn cơ atracurium, thuốc dãn cơ vecuronium, tuy ổn định về huyết động học hơn atracurium, nhưng nó được biến dưỡng một phần khá nhiều ở gan nên chúng tôi chỉ sử dụng vecuronium khi atracurium không được cung cấp kịp thời và bệnh nhân có chức năng gan thận chưa bị rối loạn nhiều. Bệnh nhân lớn tuổi đáp ứng bù trừ với giảm thể tích máu hoặc giảm huyết áp bằng cách tăng nhịp tim bị suy giảm, do tăng trương lực đối giao cảm và giảm nhạy cảm với thụ thể adrenergic, vì vậy rất dễ xảy ra rối loạn huyết động quanh mổ(11,13) . Bảng 2 cho thấy tỷ lệ các thuốc dùng trong nghiên cứu của chúng tôi. Kết quả sự thay đổi huyết động học trong dẫn mê và duy trì mê của ba nhóm: Thiopental + Isoflurane;Propofol+Isoflurane;Etomidate+Isoflurane có sự khác biệt đáng kể, nhưng chưa có ý nghĩa thống kê.Thuốc mê tĩnh mạch Etomidate là thuốc mới được đưa vào sử dụng trong vài nămgần đây tại bệnh viện Bình dân, nó có đặc điểm ổn định huyết động học, nhưng kết quả nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ rối loạn huyết động học cao hơn so với Thiopental và Propofol, điều này có thể do chúng tôi chỉ sử dụng Etomidate để gây mê cho những bệnh nhân có tình trạng huyết động không ổn định, thường là những bệnh nhân trong tình trạng sốc có rối loạn nhiều về mạch và huyết áp. Những biến đổi sinh lý và bệnh lý đi kèm quá trình tích tuổi làm tăng nguy cơ phẫu thuật. Trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy sự biến đổi huyết động học trong mổ của nhóm bệnh sỏi mật có bệnh kèm theo cao hơn rõ rệt so với nhóm không có bệnh đi kèm, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê, với p= 0.000. Sự thay đổi huyết động giữa 2 phương pháp mổ hở và nội soi trong nghiên cứu này khác nhau không có ý nghĩa thống kê, điều này ngược với những nghiên cứu về mổ nội soi, do sự tăng áp lực trong ổ bụng khi bơm hơi cùng với tư thế đầu cao lúc mổ, làm giảm hồi lưu tĩnh mạch về tim, gây rối loạn huyết động học nhiều hơn khi mổ hở ; tuy nhiên, các bệnh nhân được mổ nội soi trong nghiên cứu của chúng tôi hầu hết là phẫu thuật chương trình, được chuẩn bị trước mổ tương đối chu đáo, và đa số là viêm túi mật mạn tính, có tình trạng tổng quát tương đối còn tốt và trong khi mổ nội soi nhất là lúc bơm hơi vào ổ bụng, chúng tôi theo dõi chặt chẽ những dấu hiệu sinh tồn của người bệnh để điều chỉnh những thay đổi này sớm nhất cũng như yêu cầu bác sĩ phẫu thuật tuân thủ những quy định khi bơm hơi vào ổ bụng; thêm vào đó, thời gian sau này nhờ được trang bị, cung cấp những y, dụng cụ và thuốc men thích hợp hơn để sử dụng hợp lý trong những trường hợp bệnh lý và phẫu thuật nội soi (2,7,8) . Thời gian hậu phẫu trung bình của phẫu thuật Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 210 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học chương trình là 6.16 ngày, của phẫu thuật cấp cứu là 16.75 ngày, sự khác nhau này có ý nghĩa thống kê. Điều này cho thấy khó khăn của phẫu thuật cấp cứu khi tình trạng người bệnh chưa được điều chỉnh ổn định, do những biến chứng của bệnh lý sỏi mật gây ra mà bệnh cảnh thường gặp nhất là tình trạng nhiễm trùng do bệnh lý sỏi mật cần phải điều trị nên thời gian điều trị sau mổ kéo dài và thời gian nằm hậu phẫu càng lâu thì nguy cơ xảy ra tai biến càng nhiều như do nhiễm trùng bệnh viện. Thời gian người bệnh phải nằm ở hậu phẫu trung bình của mổ nội soi là 2.25 ngày, của mổ hở là 11.43 ngày, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, cho thấy phẫu thuật nội soi là loại phẫu thuật có diễn tiến hậu phẫu khá nhẹ nhàng,ít gây đau đớn cho người bệnh, giúp rút ngắn thời gian nằm viện, giảm đáng kể chi phí điều trị cho bệnh nhân. Các bệnh được can thiệp phẫu thuật cấp cứu thường nằm trong bệnh cảnh nhiễm trùng nặng hoặc sốc nhiễm trùng, rất dễ đưa đến các biến chứng về tim mạch, hô hấp, rối loạn đông máu, suy chức năng gan, thận, các cơ chế bù trừ lại suy giảm theo quá trình tích tuổi, càng làm dự hậu xấu hơn (11,13,15) . Bảng 8 trình bày tỷ lệ các tai biến và khó khăn xảy ra sau mổ giữa 2 nhóm phẫu thuật chương trình và cấp cứu, nhận thấy tỷ lệ tai biến của bệnh nhân thuộc nhóm phẫu thuật cấp cứu lớn hơn, tuy nhiên chưa có ý nghĩa thống kê. Tai biến hô hấp sau mổ khá cao, 5.47% ở nhóm phẫu thuật chương trình và 32.14% ở nhóm cấp cứu, cũng tương tự như một nghiên cứu của Pederson T, nhận thấy rằng những tai biến hô hấp sau mổ tăng lên có liên quan với một số yếu tố nguy cơ như phẫu thuật cấp cứu, bệnh nhân lớn tuổi(14). KẾT LUẬN Sỏi mật tăng lên cùng với quá trình tích tuổi, gây mê hồi sức gặp nhiều khó khăn khi can thiệp phẫu thuật trên đối tượng này do những bệnh lý đi kèm trong quá trình tích tuổi, càng khó khăn hơn khi phải phẫu thuật trong tình trạng cấp cứu, khi phải đối diện với các rối loạn hệ thống cơ quan xảy ra trong tình trạng nhiễm trùng nặng. Không thể đơn giản xem người lớn tuổi là người có số tuổi cao đơn thuần, hiểu biết các rối loạn sinh lý và bệnh lý khi tuổi tăng ngoài rối loạn của hệ gan mật, sẽ giúp chọn lựa những thuốc thích hợp nhất trong hoàn cảnh hiện có để thực hành gây mê, cũng như phải tiên liệu các biến chứng có thể xảy ra trong mổ, sau mổ để điều trị kịp thời, tất cả góp phần cải thiện tỷ lệ thành công cho phẫu thuật. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Văn Chừng. Gây mê hồi sức để mổ sỏi mật. Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tập 5, số 4, 2001; trang 48-53. 2. Nguyễn Văn Chừng. Phương pháp Gây mê hồi sức để mổ nội soi ổ bụng. Trong: Gây mê hồi sức. Bộ môn Gây mê hồi sức Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, 1997: trang 201-206. 3. Lê Văn Cường. Nghiên cứu thành phần hoá học của sỏi mật ở người Việt Nam. Sinh hoạt khoa học kỹ thuật Bệnh viện Bình Dân, số 9, 1998; trang 90-96. 4. Vũ Văn Dũng. Gây mê hồi sức trong phẫu thuật ở người cao tuổi. Trong: Bài giảng Gây mê hồi sức. Trường Kỹ thuật Y tế Trung ương 3, tập 2, 1994, trang:59-63. 5. Nguyễn Đình Hối và cs. Những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị bệnh sỏi mật. Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tập 6, số 3, 2002; trang 109-116. 6. Nguyễn Thụ. Thuốc sử dụng trong gây mê. Nhà xuất bản Y học, 2000. 7. Girardis M, Broi UD. The effect of laparoscopic cholecystectomy on cardiovascular function and pulmonary gas exchange. Anesth Analg 1996; 83:134- 140. 8. Hirvonen EA. The adverse hemodynamic effects of anesthesia, head-up tilt, and carbon dioxide pneumoperitoneum during laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 2000; 14: 272-277. 9. Koscielniak-Nielsen ZJ, Beven JC. Onset of maximum neuromuscular block following succinylcholine or vecuronium in four age groups. 1. Anesthesiology 1993; 79: 229-34. 10. Morgan GE. Anesthesia for Patients with Liver Disease. In: Clinical Anesthesiology. Appleton & Lange,2002: 723-735. 11. Morgan GE, Mikhail MS. Geriatric Anesthesia. In: Clinical Anesthesiology. Appleton & Lange, 1996: 743- 748. 12. Lawrence SF. Diseases of the Biliary Tract. In: Current Medical Diagnosis & Treatment. Appleton & Lange, 1999: 664-670. 13. Neil MR. General Principles of Geriatric Medicine. In: Current Medical Diagnosis & Treatment. Appleton & Lange, 1999: 45-48. Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 211 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 14. Pederson T et al. Anaesthetic practice and postoperative pulmonary complications. Acta Anaesthesiol Scand 1992; 36: 812-818. 15 Raymond CR. Anesthetic Management of the Elderly Patient. Annual Meeting Refresher Course Lectures 2001; 321:1-7. Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 212