Gây mê hồi sức trong phẫu thuật cắt u tuyến ức trên bệnh nhân nhược cơ

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 GÂY MÊ HỒI SỨC TRONG PHẪU THUẬT CẮT U TUYẾN ỨC TRÊN BỆNH NHÂN NHƯỢC CƠ Nguyễn Văn Chừng*, Trần Đỗ Anh Vũ* TÓM TẮT Nhược cơ là một bệnh tự miễn, biểu hiện bởi cơ dễ yếu và mệt khi vận động. Khoảng 10% bệnh nhân nhược cơ có kèm u tuyến ức. Từ tháng 05/2000 đến tháng 01/2004, có 5 trường hợp được cắt tuyến ức để điều trị u tuyến ức gây nhược cơ tại bệnh viện Bình Dân. Tất cả đều được cắt u qua ngả xương ức và đều được gây mê toàn diện với ống nội khí quản không sử dụng thuốc dãn cơ. Đánh giá trước mổ phải chú ý xác định những nhóm cơ bị ảnh hưởng, thuốc điều trị đang dùng và những bệnh kèm theo. Trong mổ, những thuốc dùng gây mê phải được kiểmsoát đặc biệt là những thuốc dãn cơ, có phương tiện kiểmbáo thích hợp. Sau mổ cắt tuyến ức trên bệnh nhân nhược cơ có thể cần thông khí hỗ trợ kéo dài. SUMMARY ANESTHESIA FOR THYMECTOMY IN PATIENTS WITH MYASTHENIA GRAVIS HAVE A THYMOMA Nguyen Van Chung, Tran Do Anh Vu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 45 – 50 Myasthenia Gravis (MG) is a chronic autoimmune disease characterizied by progressive weakness and fatigability of volantary skeletal muscles. Approximately 10% of patients with MG have a thymoma. From May 2000 to January 2004, there are 5 patients with MG have a thymoma who underwent thymectomy at Binh Dan hospital. All of them were thymectomy via a median sternotomy under general anesthesia with endotracheal tube without muscle relaxants. Preoperative evaluation should focus on the muscle groups affected, drug therapy and coexisting illnesses. There are impotant intraoperatve concerns to be addressed including appropriate monitoring, premedication and other agents used during surgery including muscle relaxants and anesthetic agents. Posoperative, patients may require prolonged mechanical ventilation. ĐẶT VẤN ĐỀ Nhược cơ (MG) là một bệnh tự miễn gây ra bởi tự kháng thể kháng thụ thể Acetylcholine gây trở ngại cho dẫn truyền thần kinh cơ. U tuyến ức (thymoma) có ở khoảng 10% bệnh nhân MG. Tuy nhiên khi phải tiến hành phẫu thuật cắt tuyến ức trên bệnh nhân MG gây ra nhiều khó khăn cho công việc gây mê cũng như chăm sóc hậu phẫu(4,6,10). Do đó, việc đánh giá bệnh nhân, dự đoán các biến chứng có thể xảy ra, dự trù các phương pháp gây mê và hồi sức rất quan trọng. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục đích: + Đánh giá các yếu tố trước mổ ảnh hưởng đến gây mê hồi sức. + Lựa chọn thuốc dùng khi gây mê cho bệnh nhân nhược cơ. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Mô tả các trường hợp bệnh. Đối tượng Tất cả các bệnh nhân được cắt tuyến ức để điều trị u tuyến ức gây nhược cơ từ 05/2000 đến * ĐH Y Dược, TP.HCM 45 01/2004 tại khoa Phẫu thuật - Gây mê hồi sức Bệnh viện Bình Dân. Giới thiệu các bệnh án Bệnh án 1: -Bệnh nhân: T.H.D, nam, 33 tuổi, số hồ sơ: 200/05380 -Chẩn đoán: Nhược cơ do u tuyến ức. -Thời gian bệnh trước khi được mổ: 5 tháng. -Các cơ bị ảnh hưởng: cơ nâng mi, cơ nhai, cơ tứ chi. -Bệnh kèm theo: không. -Nhu cầu thuốc kháng men cholinesterase trước mổ: không dùng. -Phương pháp mổ: cắt trọn tuyến ức qua ngả xương ức. -Phương pháp gây mê: gây mê toàn diện đặt ống nội khí quản hô hấp điều khiển. .Tiền mê: Fentanyl + Midazolam .Dẫn đầu: Propofol .Duy trì: Isoflurane, Fentanyl -Thời gian gây mê - phẫu thuật: 70 phút. -Máu mất: 100ml. -Diễn tiến sau mổ: .Sau mổ bệnh nhân tự thở qua ống nội khí quản. .Rút ống nội khí quản (NKQ) 1 giờ sau mổ, sau rút tự thở dễ. .Diễn tiến hậu phẫu ổn, lưu ICU 2 ngày. .Xuất viện sau mổ 12 ngày, còn sụp mi, các triệu chứng khác cải thiện. Bệnh án 2: -Bệnh nhân: L.T.M, nữ, 30 tuổi, số hồ sơ: 200/06304 -Chẩn đoán: Nhược cơ do u tuyến ức. -Thời gian bệnh trước khi được mổ: hơn 24 tháng. -Các cơ bị ảnh hưởng: cơ nâng mi, cơ hô hấp. -Bệnh kèm theo: cường giáp đã điều trị nội khoa ổn. -Nhu cầu thuốc kháng men cholinesterase trước mổ: Mestinon (Pyridostigmine) 60mg, 4 viên/ngày. -Phương pháp mổ: cắt trọn tuyến ức qua ngả xương ức. -Phương pháp gây mê: gây mê toàn diện đặt ống nội khí quản hô hấp điều khiển. .Tiền mê: Fentanyl + Midazolam .Dẫn đầu: Propofol .Duy trì: Isoflurane, Fentanyl -Thời gian gây mê - phẫu thuật: 60 phút. -Máu mất: 100ml. -Diễn tiến sau mổ: .Sau mổ bệnh nhân tự thở qua ống nội khí quản. .Rút ống NKQ 1 giờ sau mổ, sau rút tự thở dễ. .N1 hậu phẫu: bệnh nhân khó thở nhiều phải đặt lại NKQ và cho thở máy. Thời gian thở máy 42giờ. Rút NKQ N4 hậu phẫu, sau rút tự thở dễ. N3-N5 hậu phẫu có 1-2 cơn khó thở/ngày, tuy nhiên đều kiểm soát được với Prostigmine 0,5mg (TM). Mestinon vẫn tiếp tục dùng 3 viên/ngày. .N2 hậu phẫu xuất hiện tình trạng viêm phổi, kiểm soát được bằng kháng sinh sau 7 ngày. .Thời gian lưu ICU: 6 ngày. .Xuất viện sau mổ 14 ngày, còn sụp mi, hết khó thở, nhu cầu thuốc kháng men cholinesterase giảm còn 2 viên/ngày. Bệnh án 3: -Bệnh nhân: N.T.C, nữ, 55 tuổi, số hồ sơ: 202/03560 -Chẩn đoán: Nhược cơ do u tuyến ức. -Thời gian bệnh trước khi được mổ: 5 tháng. -Các cơ bị ảnh hưởng: cơ nâng mi, cơ nhai, cơ nuốt, cơ tứ chi, cơ hô hấp. -Bệnh kèm theo: không. -Nhu cầu thuốc kháng men cholinesterase trước mổ: Mestinon 60mg, 3 viên/ngày. 46 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 -Phương pháp mổ: cắt trọn tuyến ức qua ngả xương ức. -Phương pháp gây mê: gây mê toàn diện đặt ống nội khí quản hô hấp điều khiển. .Tiền mê: Fentanyl + Midazolam .Dẫn đầu: Propofol .Duy trì: Isoflurane, Fentanyl -Thời gian gây mê - phẫu thuật: 55 phút. -Máu mất: 100ml. -Diễn tiến sau mổ: .Sau mổ bệnh nhân được thở máy 2 giờ 30 phút. .Rút NKQ N1 hậu phẫu, sau rút tự thở được. .Tiếp tục dùng Mestinon 4 viên/ngày (tăng 1viên). .N1-N3 hậu phẫu có 1-2 cơn khó thở/ngày, đều kiểm soát được với Prostismine 0,5mg (TM). .Thời gian lưu ICU: 7 ngày. .Xuất viện sau mổ 13 ngày, còn sụp mi, các triệu chứng khác cải thiện, nhu cầu thuốc kháng men cholinesterase: 4 viên Mestinon/ngày. Bệnh án 4: -Bệnh nhân: N.T.N, nữ, 46 tuổi, số hồ sơ: 202/05391 -Chẩn đoán: Nhược cơ do u tuyến ức. -Thời gian bệnh trước khi được mổ: 2 tháng. -Các cơ bị ảnh hưởng: cơ nâng mi, cơ vận nhãn, cơ nuốt, cơ tứ chi. -Bệnh kèm theo: không. -Nhu cầu thuốc kháng men cholinesterase trước mổ: Mestinon 60mg, 6 viên/ngày. -Phương pháp mổ: cắt trọn tuyến ức qua ngả xương ức. -Phương pháp gây mê: gây mê toàn diện đặt ống nội khí quản hô hấp điều khiển. .Tiền mê: Fentanyl + Midazolam .Dẫn đầu: Propofol .Duy trì: Isoflurane, Fentanyl -Thời gian gây mê - phẫu thuật: 40 phút. -Máu mất: 100ml. -Diễn tiến sau mổ: .Sau mổ bệnh nhân được thở máy 1 giờ 30 phút. .Rút NKQ N1 hậu phẫu, sau rút tự thở được. .Tiếp tục dùng Mestinon 4 viên/ngày (giảm 2 viên). .Thời gian lưu ICU: 4 ngày. .Xuất viện sau mổ 18 ngày, còn sụp mi, các triệu chứng khác cải thiện, nhu cầu thuốc kháng men cholinesterase: 4 viên Mestinon/ngày. Bệnh án 5: -Bệnh nhân: P.V.H., nam, 38 tuổi, số hồ sơ: 202/13040 -Chẩn đoán: Nhược cơ do u tuyến ức. -Thời gian bệnh trước khi được mổ: 1 tháng. -Các cơ bị ảnh hưởng: cơ nâng mi, cơ nhai, cơ tứ chi, cơ hô hấp. -Bệnh kèm theo:không. -Nhu cầu thuốc kháng men cholinesterase trước mổ: Mestinon 60mg, 6 viên/ngày. -Phương pháp mổ: cắt trọn tuyến ức qua ngả xương ức. -Phương pháp gây mê: gây mê toàn diện đặt ống nội khí quản hô hấp điều khiển. .Tiền mê: Fentanyl + Midazolam .Dẫn đầu: Propofol .Duy trì: Isoflurane, Fentanyl -Thời gian gây mê - phẫu thuật: 70 phút. -Máu mất: 200ml. -Diễn tiến sau mổ: .Sau mổ bệnh nhân được thở máy 5 giờ. .Rút NKQ 6 giờ sau mổ, sau rút tự thở được. .Tiếp tục dùng Mestinon 6 viên/ngày. .N1-N9 sau mổ có 1-3 cơn khó thở/ngày, đều kiểm soát được bằng Prostigmine 0,5mg (TM). 47 .N3 hậu phẫu: viêm phổi, kiểm soát được bằng kháng sinh sau 7 ngày. .Thời gian lưu ICU: 4 ngày. .Xuất viện sau mổ 14 ngày, còn sụp mi, các triệu chứng khác cải thiện, nhu cầu thuốc kháng men cholinesterase: 6 viên Mestinon/ngày. NHẬN XÉT VÀ BÀN LUẬN Nhược cơ là bệnh tự miễn gây ra bởi tự kháng thể kháng thụ thể của acetylcholine ở màng hậu tiếp hợp làm giảm số lượng thụ thể này, ngoài ra cấu trúc nơi tiếp hợp thần kinh cơ cũng thay đổi như khoảng cách của màng tiền và hậu tiếp hợp gia tăng. Vì vậy sự dẫn truyền thần kinh cơ rất khó khăn ở người mắc bệnh MG, biểu hiện lâm sàng bởi yếu và mỏi cơ, tăng lên khi vận động, bớt khi nghỉ ngơi, hoặc cũng có thể yếu cơ thường xuyên. Các triệu chứng gồm: sụp mi, nhìn đôi, khó nói, khó nuốt, yếu tứ chi, khó thở. Tình trạng này có nhiều mức độ, được chia thành 4 nhóm dựa trên các nhóm cơ bị tác động, thời gian từ lúc khởi phát. Tiến triển lâm sàng khó dự đoán, bệnh có thể tự cải thiện rồi lại nặng lên. Xuất độ của bệnh nhược cơ khoảng 3/100.000, và như hầu hết các bệnh tự miễn, bệnh thường xảy ra ở nữ hơn, thường xuất hiện ở nữ trẻ độ tuổi 30, và nam giới độ tuổi 50-60, những trường hợp xuất hiện trễ thường nặng hơn. Khoảng 10% bệnh nhân nhược cơ có u tuyến ức kèm theo. Nhược cơ cũng có thể phối hợp với các bệnh tự miễn khác như Lupus, viêm tuyến giáp. Nhiễm trùng, kích xúc, rối loạn điện giải, thaikỳ, sau phẫu thuật thường sẽ làmbệnh tăng nặng hơn. Chẩn đoán xác định dựa vào dấu hiệu lâm sàng: mỏi cơ khi vận động, không có xáo trộn cảm giác và cải thiện triệu chứng khi điều trị bằng thuốc kháng men cholinesterase. Bệnh nhân nhược cơ có thể được điều trị với: thuốc kháng men cholinesterase, cắt tuyến ức, liệu pháp miễn dịch, và điều trị nâng đỡ (thông khí cơ học, bảo vệ đường thở, dinh dưỡng). Cắt tuyến ức là phương pháp điều trị đạt hiệu quả cao cho nhiều bệnh nhân nhược cơ, tuy vai trò của mô tuyến ức trong sinh bệnh học thì không rõ ràng. Nên tiến hành cắt tuyến ức cho những bệnh nhân nhược cơ mức độ vừa và rõ ngay từ giai đoạn đầu của bệnh, đặc biệt trong trường hợp điều trị nội khoa thất bại, không đem lại hiệu quả như mong muốn. Mặc dù đáp ứng của cắt tuyến ức ở bệnh nhân nhược cơ có u tuyến ức thì kém, tuy nhiên bệnh nhược cơ có u tuyến ức thì chỉ định cắt tuyến ức là tuyệt đối, mục đích để ngăn sự lan rộng tại chổ hoặc để điều trị u ác tính (khoảng 10% u tuyến ức). Khoảng 80% bệnh nhân nhược cơ không có u tuyến ức cải thiện lâm sàng sau cắt tuyến ức tuy nhiên có khi phải mất đến vài năm. Vẫn còn bàn cãi về việc áp dụng cắt tuyến ức ở trẻ em, người lớn hơn 60 tuổi, và ở bệnh nhân nhược cơ thể mất đơn thuần(4,5,6). Gây mê hồi sức cho bệnh nhân nhược cơ Bệnh nhân nhược cơ khi phẫu thuật sẽ gây ra những khó khăn trong lúc gây mê hồi sức do sự rối loạn dẫn truyền thần kinh cơ của bệnh nhân, đòi hỏi phải được đánh giá và chuẩn bị cẩn thận trước mổ. Đánh giá trước mổ phải xác định rõ các cơ bị ảnh hưởng của bệnh để tiên lượng các tai biến, nhu cầu thuốc hiện đang dùng, những bệnh kèm theo. Những bệnh nhân có cơ hô hấp, cơ nuốt bị ảnh hưởng sẽ tăng nguy cơ hít vào phổi. Tiền mê với một thuốc kháng thụ thể H2 có thể giảm bớt nguy cơ, tuy vậy chưa được nghiên cứu nhiều. Điều trị thuốc kháng men cholinesterase nên được tiếp tục đến lúc gây mê - phẫu thuật, nhưng nếu thuốc dãn cơ succinylcholine được sử dụng trong khi gây mê thì có thể gây ra liệt cơ kéo dài do men cholinesterase bị giảm. Các bệnh nhân nhược cơ thường rất nhạy cảm với những yếu tố gây ức chế hô hấp, khi tiền mê với nhóm opioids, nhóm benzodizepines phải theo dõi cẩn thận. Trừ những thuốc dãn cơ, những thuốc mê thông thường khác đều có thể sử dụng được ở bệnh nhân nhược cơ. Đôi khi chỉ với một mình thuốc mê hô hấp đã đủ tạo điều kiện dễ dàng cho hầu hết các thao tác phẫu thuật. Propofol là thuốc được ưa chuộng nhất do thời gian tác động ngắn, ít có tác dụng tích lũy, bệnh nhân tỉnh sớm giúp việc đánh giá hô hấp dễ dàng hơn. 48 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Đa số các BS gây mê có thói quen tránh sử dụng thuốc dãn cơ ở bệnh nhân nhược cơ. Do sự nhạy cảm với thuốc dãn cơ không khử cực tăng lên, với một liều rất nhỏ cũng có thể gây liệt cơ gần như hoàn toàn, thời gian hồi phục dãn cơ lại khó dự đoán. Đối với thuốc dãn cơ khử cực, succinylcholine, đáp ứng không thể dự đoán được, có thể đề kháng lại, hoặc có thể tác dụng kéo dài. Tuy nhiên, đối với các loại phẫu thuật cần dãn cơ tốt, một liều nhỏ thuốc dãn cơ không khử cực (Atracurium, Mivacurium, Vecuronium, Rocuronium) vẫn có thể được sử dụng trong lúc gây mê toàn diện, nhưng phải có phương tiện kiểm báo thần kinh cơ đầy đủ và phải dò liều lượng cẩn thận do đáp ứng của mỗi bệnh nhân nhược cơ rất khác nhau. Hậu phẫu cắt tuyến ức trên bệnh nhân nhược cơ ngoài các vấn đề thông thường, cần lưu tâm đặc biệt đến vấn đề kiểm soát thông khí, nhu cầu sử dụng thuốc kháng men cholinesterase của bệnh nhân dựa vào đáp ứng lâm sàng của họ. Những yếu tố gợi ý cho nhu cầu cần phải nâng đỡ thông khí hậu phẫu gồm: thời gian bệnh kéo dài, bệnh phổi kèm theo, liều Pyridostigmine lớn hơn 750mg/ngày, dung tích sống (vital capacity) dưới 40ml/kg. Chức năng thông khí phải được đánh giá cẩn thận trước khi rút nội khí quản. Hậu phẫu bệnh nhân nhược cơ có thể có những đợt cấp làm tình trạng bệnh của họ nặng hơn, có khi phải cần đến thông khí hỗ trợ, có thể do diễn tiến bệnh nặng lên, hoặc thuốc kháng men cholinesterase không đủ liều, hoặc tác động quá mức của thuốc kháng men cholinesterase. Những bệnh nhân có cơ hô hấp bị ảnh hưởng trước mổ rất dễ bị suy hô hấp sau mổ. Những dấu hiệu lâm sàng để phân biệt giữa cơn nhược cơ (myasthenic crisis), do không đủ liều lượng thuốc kháng men cholinesterase, và cơn cholinergic (cholinergic crisis), do quá liều thuốc kháng men thì không rõ ràng, tốt nhất nên xác định dựa vào đáp ứng của bệnh nhân với từng liều nhỏ của edrophonium chloride (Tensilon) (2mg, sau đó 8mg nếu không đáp ứng). Sử dụng Tensilon sẽ cải thiện sức mạnh của cơ trong cơn nhược cơ và như thế cần tăng liều thuốc kháng men cholinesterase, ngược lại sẽ không đáp ứng hoặc tình trạng còn tệ hơn trong trường hợp cơn cholinergic và khi đó cần ngưng ngay thuốc kháng men cholinesterase. Một khi thuốc kháng men cholinesterase không đủ kiểm soát cơn nhược cơ thì phải cần thông khí hỗ trợ. Khi bệnh nhân được thông khí hỗ trợ thì nên tạm ngưng thuốc kháng men cholinesterase để tránh quá liều, có thể sẽ gây ra cơn cholinergic, và cũng để tránh gây tăng tiết dịch đường hô hấp. Tình trạng nhiễm trùng có thể làm cơn nhược cơ khởi phát, khi cơn nhược cơ khởi phát người bệnh được điều trị bằng thuốc kháng men cholinesterase, điều này làm tăng tiết dịch đường hô hấp, tăng thêm nguy cơ nhiễm trùng hô hấp, và nhiễm trùng hô hấp lại có thể làm khởi phát cơn nhược cơ. Vì vậy, kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ gây nhiễm trùng sẽ góp phần quản lý hậu phẫu cho bệnh tốt hơn(1,2,3,6,7,8,9) Tình hình bệnh nhân: Tuổi trung bình: 40,4 tuổi, lớn nhất 55, nhỏ nhất 30. Nữ/nam: 3/2. Tương đối phù hợp tình hình phân bố bệnh nhược cơ. Thời gian bệnh trước khi được mổ: trung bình 7,4 tháng, sớm nhất 1 tháng, trễ nhất 24 tháng. Tất cả đều được gây mê toàn diện qua nội khí quản và được cắt u tuyến ức qua ngả xương ức. Tất cả các bệnh nhân đều được chúng tôi khởi mê bằng Propofol với liều 2mg/kg, không sử dụng thuốc dãn cơ, duy trì mê với thuốc mê hô hấp Isoflurane, tình trạng đặt nội khí quản tương đối tốt, các thao tác phẫu thuật được tiến hành khá thuận lợi. Thời gian gây mê phẫu thuật: trung bình 59 phút, ngắn nhất 40 phút, dài nhất 70 phút. Máu mất trung bình: 120ml, ít nhất 100ml, nhiều nhất 200ml. Tình hình sau mổ: 5 bệnh nhân đều được để nội khí quản sang phòng hồi sức, 3 bệnh nhân được nối với máy thở ngay, thời gian thở máy trung bình 3 giờ (1,5 - 5 giờ). 2 bệnh nhân được rút NKQ ngay sau mổ 1 giờ, trong đó có 1 bệnh nhân ở N1 hậu phẫu lên cơn khó thở không kiểm soát được bằng thuốc kháng men cholinesterase phải đặt NKQ lại và cho thở máy, thời gian thở máy là 42 giờ. Chúng tôi tiến hành rút NKQ khi người bệnh tỉnh táo hoàn toàn và đánh giá lâm 49 sàng chức năng hô hấp tốt, sau rút NKQ hô hấp của bệnh nhân được theo dõi sát để can thiệp kịp thời. Các bệnh nhân có thời gian thở máy kéo dài hơn đều là những bệnh nhân có cơ hô hấp bị ảnh hưởng, trong đó bệnh nhân thở máy kéo dài nhất có thời gian bệnh trước khi can thiệp phẫu thuật trễ nhất (hơn 24 tháng). Biến chứng viêm phổi xảy ra ở 2 bệnh nhân, 2 bệnh nhân này đều có cơ hô hấp bị ảnh hưởng trước mổ và triệu chứng hô hấp cải thiện chậm hơn, thời gian thở máy kéo dài hơn, nhu cầu dùng thuốc kháng men để kiểm soát cơn nhược cơ cao hơn. Do đó ở những bệnh nhân này cần chế độ chăm sóc hô hấp cẩn thận, tránh tình trạng nhiễm trùng có thể làm bệnh nặng hơn, thời gian hồi phục bệnh sau mổ sẽ kéo dài hơn. Thời gian lưu ICU: ở những bệnh nhân có cơ hô hấp bị ảnh hưởng trước mổ có thời gian nằm ICU lâu hơn, trung bình 5,7 ngày so với trung bình 3 ngày ở bệnh nhân không bị ảnh hưởng cơ hô hấp. Các triệu chứng lâm sàng nhìn chung đều được cải thiện, nhu cầu về liều lượng thuốc kháng men cholinesterase cũng có khuynh hướng giảm sau mổ. KẾT LUẬN U tuyến ức gây nhược cơ là một bệnh lý thần kinh cơ ít gặp cần phải can thiệp bằng phẫu thuật. Do những thay đổi về dẫn truyền thần kinh cơ, khi gây mê nếu cần thiết phải sử dụng các thuốc gây cản trở dẫn truyền thần kinh cơ phải hết sức thận trọng và phải có phương tiện kiểm báo thích hợp. Hậu phẫu luôn phải tiên liệu trước nhu cầu cần phải hỗ trợ thông khí kéo dài cho bệnh nhân, quản lý tốt các yếu tố nguy cơ nhiễm trùng khi thông khí hỗ trợ kéo dài. Kiểm soát tốt tất cả các yếu tố sẽ làm tăng cơ hội thành công cho việc điều trị, cũng như không gây ra những tai biến đáng tiếc. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Phi Vân. Gây mê hồi sức bệnh nhân nhược cơ. Phan Thị Hồ Hải, Nguyễn Văn Chừng. Sổ tay Gây mê Hồi sức, 1991: 110-113. 2. Blobner M, Mann R. Anesthesia in patients with myasthenia gravis. Anesthesist 2001 Jul; 50(7): 484- 493. 3. Chavalley C, Spiliopoulos A, et al. Perioperative medical management and outcome following thymectomy for myasthenia gravis. Can J Anesth 2001 May; 48(5): 446 - 451. 4. Drachman D. Myasthenia gravis. New Engl J Med 1994; 330: 1797 – 1810. 5. Fink ME. Treatment of the critically ill patient with myasthenia gravis. In: Ropper AH. Neurological and neurosurgical intensive care, 1993: 351 – 362. 6. Kavanagh BP, Sandler AN. Perioperative Care of Thoracic Surgical Patients. In: Murray MJ, Coursin DB. Critical Care Medicine: Perioperative Management, 1997: 453 - 465. 7. Krucylak PE. Preoperative preparation and anesthatic management of patients with myasthenia gravis. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1999 Jan; 11(1): 47-53. 8. Long RR. Myasthenia Gravis. In: Irwin RS, Rippe JM. Mannual of Intensive Care Medicine, 2000: 798-801. 9. Morgan GE. Anesthesia for patients with Neuromuscular Disease. In: Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Clinical Anesthesiology, 2002: 752 - 760. 10. Thomas C.E, Mayer S.A, et al. Myasthenic crisis: Clinical features, mortality, complications, and risk factors for intubation. Neurology 1997 May; 48(5): 1253 – 1260. 50