Gây mê hồi sức ở bệnh nhân phẫu thuật nội soi ổ bụng ở người lớn có hỗ trợ Robot Da Vinci

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 98 GÂY MÊ HỒI SỨC Ở BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ BỤNG Ở NGƯỜI LỚN CÓ HỖ TRỢ ROBOT DA VINCI Phạm Văn Đông*, Đỗ Chí Cường* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Phẫu thuật có hổ trợ robot lần đầu tiên được tiến hành tại Mỹ vào cuối thập niên 1980 và ngày nay phổ biến ở châu Âu, Nhật Bản, Hàn Quốc. Trong những thập kỹ qua, phẫu thuật nội soi có hổ trợ robot được áp dụng ngày càng phổ biến trên thế giới. Phẫu thuật robot mang đến những ưu điểm trong phẫu thuật nội soi như thẩm mỹ hơn, giảm đau sau mổ tốt hơn, ít biến chứng phẫu thuật và hồi phục sớm hơn nên thời gian nằm viện ngắn hơn. Nhiều hệ thống robot đã được áp dụng trong nhiều chuyên khoa khác nhau. Gần đây, hệ thống phẫu thuật robot da Vinci là hệ thống robot được sử dụng nổi bật tại Việt Nam. Bệnh viện Bình Dân TP. Hồ Chí Minh là đơn vị đầu tiên tại Việt Nam ứng dụng công nghệ robot trong phẫu thuật nội soi người lớn. Những cài đặt và vận hành trong phẫu thuật có hổ trợ của robot khác với các phẫu thuật thường quy. Các bác sỹ gây mê hồi sức cũng cần hiểu biết về những ảnh hưởng, những thay đổi khi phẫu thuật có sự hổ trợ robot để có kế hoạch gây mê và hồi sức an toàn cho bệnh nhân. Bệnh viện Chợ Rẫy lần đầu tiên sử dụng hệ thống robot da Vinci vào ngày 20 tháng 10 năm 2017. Chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm đánh giá gây mê hồi sức ở bệnh nhân người lớn được phẫu thuật nội soi ổ bụng có hổ trợ robot da Vinci. Phương pháp nghiên cứu: Phương pháp mô tả cắt ngang, thu thập số liệu của tất cả bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật nội soi ổ bụng có hổ trợ robot DaVinci từ 01/10/2017 - 28/2/2018 tại khoa Bệnh Gây mê hồi sức Bệnh viện Chợ Rẫy. Kết quả nghiên cứu: Tỉ lệ nam/nữ: 2/1, tổng số 36 bệnh nhân. Tuổi trung bình 51,5 ± 6,5, tuổi nhỏ nhất 25, lớn nhất 76 tuổi, trong đó người cao tuổi chiếm tỉ lệ 38,9%. BMI trung bình 22,4 ± 0,39, lớn nhất 27 và nhỏ nhất 17. Loại phẫu thuật của khoa ngoại tổng quát là 10 trường hợp, khoa gan mật tụy và tiết niệu đều là 13 trường hợp. Tất cả thuốc mê duy trì trong phẫu thuật đều sử dụng kết hợp propofol kết hợp sevorane. Thời gian nằm viện trung bình là 15,6 ± 1,67 ngày, thấp nhất là 7 ngày và cao nhất là 38 ngày. Thời gian phẫu thuật trung bình 431 ± 65 phút, thấp nhất là 240 phút của khoa gan mật tụy và cao nhất là 630 phút của khoa ngoại tiết niệu. Số lượng mất máu trung bình là 432,7 ± 182 mL, trong đó có 4 trường hợp cần truyền máu, cao nhất là 4 đơn vị hồng cầu lắng 350 mL, một trường hợp truyền 3 đơn vị và 2 trường hợp truyền 2 đơn vị. Tổng số dịch truyền trung bình trong phẫu thuật là 2831,1 mL, cao nhất 4500 mL và thấp nhất 1200 mL. Các kết quả trong quá trình phẫu thuật được ghi nhận không có trường hợp nào mất ý thức, không có tử vong và đều được xuất viện theo dự kiến, không có biến chứng tổn thương đầu chi trong và sau phẫu thuật, chúng tôi ghi nhận có 3 trường hợp nôn ói sau phẫu thuật (8,3%), 2 trường hợp phù đầu cổ (5,5%) và 6 trường hợp phù kết mạc (16,7%). Về ảnh hưởng huyết động có 20 trường hợp (55,5%) có rối loạn nhịp chậm hoặc tụt huyết áp cần sử dụng ephedrine hoặc phenylephedrine sau đó mạch và huyết áp ổn định, chỉ có 2 (5,5%) trường hợp cần phải sử dụng vận mạch đến khi chuyển ICU nhưng sau đó cũng ngừng được vận mạch. Kết luận: Phần lớn bệnh nhân có chỉ định được phẫu thuật nội soi có hổ trợ robot đều có kết quả phẫu thuật tốt nhờ những lợi điểm của robot, bác sỹ gây mê hồi sức cần theo dõi và điều trị thích hợp với những thay đổi của vấn đề hô hấp - tim mạch, các ảnh hưởng đi kèm khi bệnh nhân ở tư thế Trendelenburg và có bơm hơi trong ổ bụng. Từ khóa: phẫu thuật nội soi, robot da Vinci, gây mê hồi sức * Khoa Gây mê hồi sức, Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BS. Đỗ Chí Cường. ĐT: 0914084055 Email: chicuongdo2@gmail.com. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học 99 ABSTRACT ANAESTHESIA FOR ROBOT-ASSISTED LAPAROSCOPIC SURGERY IN ADULTS Pham Van Dong, Do Chi Cuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 22 - No 3- 2018: 98 - 104 Background: Robot-assisted surgery was first employed by the end of 1980s, and has since become popular in the U.S., Europe, Japan, and South Korea for complex surgeries. Over the past decade, robot-assisted surgery has become widespread in a variety of operations. Basically, robotic surgery offers the benefits of laparoscopic surgery, such as improved cosmesis, reduced postoperative pain, and wound complications, and faster recoveries, with shorter hospital stays. Several robotic systems have attempted to enter the field of robotic surgery. Presently, the da Vinci system of Intuitive Surgical is the only commercially available robotic system, and is predominant in Vietnam. Binh Dan hospital in Hochiminh city is the first in the country to perform robotic endoscope surgeries for adult patients. The settings for robotic surgery require specific considerations that differ from conservative surgical techniques. The modern anesthesiologist should keep abreast of these changes, and consider the impact on the anesthetic plan and patient safety. Ho Chi Minh City-based Cho Ray Hospital puts into operation its newest robotic endoscopic surgery system on October 23rd. These issues will be reviewed in this article. Methods: A retrospective, cross-sectional study of all the patients having indication of robot-assisted laparoscopic surgery in adults at Anesthesiology and critical care department in Cho Ray Hospital from Oct 1st, 2017 to Feb 28th, 2018. Results: The ratio between male and female was approximately 2:1 among all 36 inpatients. The mean age was 51.5 ± 6.5 with the oldest at 76 and the youngest at 25 years old. The mean body mass index (BMI) was 22.4 ± 0.39. There were 10 cases from general surgery department. In addition, urology, liver and pancreas combined had 13 cases. Maintenance of general anesthesia included propofol and severance. Average length of stay in hospitals was 15.6 ± 1.67 days, with the minimum 7 days and the maximum 38 days. The mean time from induction to the end of surgery was 431± 65 minutes, with the minimum of 240 minutes (liver and pancreas) and the maximum of 630 minutes (urology department). The average amount of blood loss was 432.7 ± 182 mL. Four patients received blood transfusion with a maximum of 4 packed red blood cells unit. The mean of perioperative intravenous fluids was 2831.1, with the minimum of 1200 mL and the maximum of 4500 mL. The surgical complications observed included no case of cognitive dysfunction, death, digit injury, head and neck edema (5.5%), conjunctival edema (16.7%), arrhythmia (bradycardia) or low pressure (55.5%), postoperative nausea and vomiting (8.3%), need for ICU (5.5%), need for vasopressor agents (5.5%). Conclusion: Although the majority of patients generally tolerate robot-assisted surgery well and appreciate the benefits, anesthesiologists must consider the changes in the cardiopulmonary system that occur when patients are placed in Trendelenburg position, and when pneumoperitoneum is created. Keywords: laparoscopic surgery, robot da Vinci, anesthesia ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày nay sự tiến bộ của khoa học và y học đã mang lại nhiều bước nhảy vọt trong điều trị các bệnh lý nội khoa và ngoại khoa. Thời đại của “người máy” (robot) trong phẫu thuật vào những năm đầu thập niên 1990s, khi lần đầu tiên, Hệ thống nội soi tự động cho tư thế tối ưu, màn hình kiểm soát bằng giọng nói là mẫu “người máy” đầu tiên được sử dụng trên lâm sàng. Và được Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ chấp thuận. Các kỹ sư nhận thấy rằng kỹ thuật khéo léo và độ chính xác trong điều khiển dụng cụ phẫu thuật của hệ thống “người máy” sẽ chính xác hơn bác sĩ thông qua hệ thống cáp quang dẫn truyền để điều khiển hệ thống “người máy”. Kể từ đó nhiều mẫu “người máy” được phát Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 100 triển. Tháng 4 năm 1997, các phẫu thuật “người máy” (robot) đầu tiên được thực hiện bởi Jacques Himpen và Guy Cardiere sử dụng hệ thống phẫu thuật Da Vinci. Hệ thống phẫu thuật này được FDA chấp thuận tháng 7 năm 2000 cho phẫu thuật nội soi nói chung. Năm 2000, có khoảng 1.500 trường hợp phẫu thuật có robot hỗ trợ được thực hiện; đến năm 2004, tăng lên đến hơn 20.000 trường hợp(7). Năm 2011, tăng lên đến 360.000 trường hợp phẫu thuật bằng hệ thống da Vinci được thực hiện trên thế giới trong đó có khoảng 146.000 trường hợp phẫu thuật cắt tử cung và 113.000 trường hợp phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt. Tháng 1 năm 2009, Tiến sĩ Todd Tillmanns báo kết quả của các nghiên cứu lớn nhất về việc sử dụng hệ thống phẫu thuật robot da Vinci trong phẫu thuật phụ khoa và ung thư. Tuy nhiên, quá trình phẫu thuật gây mê hồi sức cho những bệnh nhân mổ nội soi ổ bụng có hổ trợ robot sẽ xảy ra biến chứng nếu không nắm vững những biến đổi sinh lý, nhất là hệ thống tuần hoàn hô hấp(3). Do đó, bác sỹ gây mê hồi sức phải không ngừng học hỏi để đáp ứng được nhu cầu ngày càng cao của các phẫu thuật. Tuy vậy chúng tôi tin rằng với những kết quả thu được từ nghiên cứu sẽ góp phần không nhỏ trong việc định hướng sử dụng phương pháp điều trị này trong thời gian tới. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đây là nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu, thu thập số liệu của tất cả bệnh nhân người lớn (≥ 18 tuổi) được phẫu thuật nội soi ổ bụng có hổ trợ robot da Vinci tại khoa Gây mê hồi sức Bệnh viện Chợ Rẫy; bao gồm khoa ngoại tổng quát (phẫu thuật cắt trực tràng thấp + nối, cắt đại tràng chậu hông..), khoa ngoại gan mật tụy (phẫu thuật Whipple, cắt thân đuôi tụy, cắt đuôi tụy, cắt nang tụy, cắt tử cung), khoa ngoại tiết niệu (phẫu thuật cắt tiền liệt tuyến, cắt bang quang toàn phần + tạo hình, cắt thận bán phần, rò bàng quang âm đạo, tạo hình khúc nối niệu quản). Chúng tôi thu thập được số liệu của 36 trường hợp từ ngày 20 tháng 10 năm 2017 đến ngày 5 tháng 2 năm 2018. Theo dõi monitoring với các chỉ số thường quy (ECG, độ bão hoà oxy qua mạch nảy, nhiệt độ, các thông số hô hấp) và các thông số xâm lấn (huyết áp, CVP, khí máu). Sau khi gây mê với sufentanil, propofol và rocuronium liều 0,6 mg/kg, sẽ đặt nội khí quản. Duy trì mê sufentanil và rocuronium truyền tĩnh mạch liên tục, duy trì mê với sevorane kết hợp propofol, theo dõi độ mê BIS, độ giãn cơ, dịch truyền duy trì 2 – 3 mg/kg/giờ(9). Ondansetron 4 mg tiêm tĩnh mạch. Tư thế bệnh nhân Trendelenburg với 2 tay dọc theo thân mình, các tấm silicone được lót dưới vai, sử dụng các dây chuyên dụng để cố định quanh ngực. Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm những trường hợp chống chỉ định thông thường của các trường hợp phẫu thuật nội soi robot như: suy tim, thiếu máu cơ tim, thiểu dưỡng cơ tim, thiểu dưỡng tuần hoàn não, tăng áp lực nội sọ, tăng nhãn áp, tăng thán máu, kén phổi, tràn khí màn phổi tự phát, dày dính màng phổiÝ nghĩa thống kê được xác lập ở mức α = 0,05. KẾT QUẢ Chúng tôi nghiên cứu trên 36 hồ sơ bệnh án để đánh giá những thay đổi về tuần hoàn, dịch truyền, mất máu và các biến chứng có thể gặp trong quá trình gây mê hồi sức do tư thế Trendelenburg và bơm hơi trong ổ bụng, với tỉ lệ nam/nữ = 2/1 (12 nữ, 24 nam). Bảng 1. Tỉ lệ bệnh nhân phân bố theo tuổi Nhóm tuổi Số lượng bệnh nhân Tỉ lệ % < 60 22 61,1 60 14 38,9 Tổng cộng 36 100 Tuổi trung bình 51,5 ± 6,5, tuổi nhỏ nhất 25, lớn nhất 76 tuổi, trong đó người cao tuổi chiếm tỉ lệ 38,9%. BMI trung bình 22,4 ± 0,39, lớn nhất 27 và nhỏ nhất 17. Máu mất trong phẫu thuật Mất máu độ 1 (<750 mL), độ 2 (750-1500 mL), độ 3 (1500-2000 mL), độ 4 (>2000 mL) lần lượt là: 83%, 8%, 6% và 3% (Biểu đồ 1). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học 101 Biểu đồ 1. Tỉ lệ mất máu trong phẫu thuật Bảng 2. Tổng dịch truyền trong phẫu thuật Tổng dịch truyền Thời gian phẫu thuật p < 6 giờ (tỉ lệ %) ≥ 6 giờ (tỉ lệ %) <2000 mL 3 (8,3%) 4 (11,1%) 0,11 ≥2000ml 9 (25%) 20 (55,6%) Tổng (36) 12 24 Tổng số dịch truyền trung bình trong phẫu thuật là 2831,1 ± 164 mL, cao nhất 4500 mL và thấp nhất 1200 mL. Bảng 3. Tỉ lệ bệnh nhân phân bố theo khoa phẫu thuật Khoa Số lượng bệnh nhân Tỉ lệ % Ngoại tổng quát 10 27,8 Ngoại gan mật tụy 13 36,1 Ngoại tiết niệu 13 36,1 Tổng cộng 36 100 Loại phẫu thuật của khoa ngoại tổng quát là 10 trường hợp, khoa gan mật tụy và tiết niệu đều là 13 trường hợp. Tất cả thuốc mê duy trì trong phẫu thuật đều sử dụng kết hợp propofol kết hợp sevorane. Số lượng mất máu trung bình là 432,7 ± 182 mL, trong đó có 4 trường hợp cần truyền máu, cao nhất là 4 đơn vị hồng cầu lắng 350ml, một trường hợp truyền 3 đơn vị và 2 trường hợp truyền 2 đơn vị. Bảng 4. Số lượng máu cần truyền đối với mỗi lại phẫu thuật Khoa Số lượng máu cần truyền (đơn vị hồng cầu lắng) p 0 1 2 3 4 Ngoại TQ 10 (27,8%) 0 1 (2,8) 0 0 0,36 Ngoại gan mật tụy 10 (27,8%) 2 (5,6) 2 (5,6%) 1 (2,8%) 1 (2,8%) Ngoại tiết niệu 8 (22,2%) 0 0 0 1 (2,8%) Tổng (36) 28 2 3 1 2 Bảng 5. Các biến chứng trong quá trình chu phẫu Khoa Các biến chứng Nôn ói Phù cổ đầu Phù kết mạc Rối loạn nhịp chậm Có Không Có Không Có Không Có Không Ngoại tổng quát 0 10 (27,8%) 0 10 (27,8%) 0 10 (27,8%) 4 (11,1%) 6 (16,7%) Ngoại gan mật tụy 3 (8,3%) 10 (27,8%) 2 (5,6%) 11 (30,6%) 4 (11,1%) 9 (25%) 8 (22,2%) 5 (13,9%) Ngoại tiết niệu 0 13 (27,8%) 0 13 (27,8%) 2 (5,7%) 11 (30,6%) 8 5(13,9%) Tổng (36) 3 33 2 34 6 30 20 16 Kết quả trong quá trình phẫu thuật được ghi nhận không có trường hợp nào mất ý thức, không có tử vong và đều được xuất viện theo dự kiến, không có biến chứng tổn thương đầu chi trong và sau phẫu thuật, chúng tôi ghi nhận có 3 trường hợp nôn ói sau phẫu thuật (8,3%), 2 trường hợp phù đầu cổ (5,5%) và 6 trường hợp phù kết mạc (16,7%). Về ảnh hưởng huyết động có 20 trường hợp (55,5%) có rối loạn nhịp chậm hoặc tụt huyết áp cần sử dụng ephedrine hoặc phenylephedrine sau đó mạch và huyết áp ổn định, chỉ có 2 (5,5%) trường hợp cần phải sử dụng vận mạch đến khi chuyển ICU nhưng sau đó cũng ngừng được vận mạch. Thời gian nằm viện trung bình là 15,6 ± 1,67 ngày, thấp nhất là 7 ngày và cao nhất là 38 ngày. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 102 Bảng 6. Thời gian nằm viện Khoa Thời gian nằm viện (ngày) 20 Ngoại TQ (10) 0 1 (2,8%) 5 (13,9%) 2 (5,6%) 2 (5,6%) Ngoại GMT (13) 0 1 (2,8%) 4 (11,1%) 4 (11,1%) 4 (11,1%) Ngoại TN (13) 0 3 (7,4%) 5 (13,9%) 3 (7,4%) 2 (5,6%) Tổng (36) 0 5 14 9 8 Bảng 7. Thời gian phẫu thuật Khoa phẫu thuật Thời gian phẫu thuật (phút) 600 Ngoại TQ (10) 0 4 (11,1%) 4 (11,1%) 2 (5,6) 0 Ngoại GMT (13) 1 (2,8%) 3 (7,4%)3 7 (19,4%) 1 (2,8%) 1 (2,8%) Ngoại TN (13) 0 4 (11,1%) 5 (13,9%) 3 (7,4%) 1 (2,8%) Tổng (36) 0 5 14 9 8 Thời gian phẫu thuật trung bình 431 ± 65 phút, thấp nhất là 240 phút của khoa gan mật tụy và cao nhất là 630 phút của khoa ngoại tiết niệu. BÀN LUẬN Phẫu thuật nội soi có hỗ trợ robot làm giảm tỉ lệ mắc bệnh và cải thiện chức năng của nhiều cơ quan. Mặc dù, các bác sỹ gây mê cần hiểu biết đầy đủ, chuẩn bị tư thế tốt và những thách thức phải đối mặt do tư thế Trendelenburg thường gây ra những biến chứng. Bơm hơi vào ổ bụng trong phẫu thuật nội soi giúp quan sát phẫu trường tốt. Áp lực thường trong giới hạn 12 – 15 mmHg và CO2 thường là khí hay được sử dụng. Ảnh hưởng của hơi trong ổ bụng tới các cơ quan như tim, thận, phổi, hệ thống miễn dịch qua 2 yếu tố: bản thân hơi trong ổ bụng và CO2 đóng vai trò như một loại thuốc(2). Meininger và cộng sự nghiên cứu ảnh hưởng của tim phổi do tư thế Trendelenburg trong phẫu thuật nội soi robot cho thấy có sự gia tăng nồng độ CO2 trong khí động mạch, cung lượng tim giảm trong quá trình bơm hơi vào ổ bụng(9). Torrielli và cộng sự cho thấy gia tăng áp lực ổ bụng lên 10 mmHg liên quan đến giảm chỉ số tim ở tư thế Trendelenburg, tăng huyết áp trung bình (MAP) và tăng sức cản mạch ngoại biên và thường ít khi trở lại giá trị trung bình sau khi xả khí ra khỏi ổ bụng(14). Falabella và cộng sự chỉ ra rằng tư thế Trendelenburg gia tăng thể tích nhát bóp và MAP(2). Những nghiên cứu gần đây còn cho thấy tư thế Trendelenburg làm giảm tần số tim và cần can thiệp. Nghiên cứu chúng tôi ghi nhận thời gian phẫu thuật trung bình 431 phút, thấp nhất là 240 phút của khoa gan mật tụy và cao nhất là 630 phút của khoa ngoại tiết niệu. Số lượng mất máu trung bình là 432,7 mL, trong đó có 4 trường hợp cần truyền máu, cao nhất là 4 đơn vị hồng cầu lắng 350 mL, một trường hợp truyền 3 đơn vị và 2 trường hợp truyền 2 đơn vị; tổng số dịch truyền trung bình trong phẫu thuật là 2831,1 mL, cao nhất 4500mL và thấp nhất 1200 mL. So với Pruthi và cộng sự cho thấy thời gian phẫu thuật trung bình của cắt bàng quang và tiền liệt tuyến 6,1 giờ và mất máu trung bình 313 mL; phẫu thuật cắt bàng quang với thời gian trong phòng mổ trung bình 4,6 giờ và mất máu trung bình 271 ml(12). Lowrance và cộng sự thông báo thời gian trung bình trong phòng mổ của phẫu thuật robot là 287 phút(8). Trong một nghiên cứu tiền cứu có so sánh giữa mổ mở với mổ robot Ng và cộng sự cho thấy thời gian ở phòng mổ trung bình đối với mổ mở là 5,85 giờ và 6,25 giờ đối với mổ robot(10). Nhiều nghiên cứu cũng cho thấy kéo dài thời gian ở phòng mổ do cách tiếp cận với robot(13). Menekse Oksar trong nghiên cứu của mình cũng cho thấy có sự gia tăng có ý nghĩa thời gian ở phòng mổ đối với phẫu thuật robot. Trong đánh giá truyền máu đối vối mổ mở và robot của phẫu thuật nội soi cắt tiền liệt tuyến tận gốc, Kordan và cộng sự cho thấy phẫu thuật robot ít máu mất và ít thay đổi hematocrit hơn so với mổ mở(6). Menekse Oksar Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học 103 cho rằng mất máu nhiều hơn và cần truyền máu, tắc ruột sau phẫu thuật nhiều hơn trong phẫu thuật u bàng quang bằng phương pháp mổ mở. Mất máu trung bình trong mổ mở cắt bàng quang tận gốc của Lowrance và cộng sự là 750 mL và 38% bệnh nhân cần phải truyền máu(6,11). Menekse Oksar trong nghiên cứu mổ robot cắt bàng quang cho thấy không có bệnh nhân nào cần truyền máu so với mổ mở. Mặc dù, biến chứng khi mổ robot được báo cáo nhiều nhưng biến chứng liên quan đến gây mê thường ít khi xảy ra. Tư thế Trendelenburg có thể là nguyên nhân gây ra giảm khả năng dự trữ chức năng, thể tích thông khí, độ đàn hồi phổi và có thể gia tăng xẹp phổi(1,4). Về biến chứng, nghiên cứu chúng tôi không có biến chứng tổn thương đầu chi trong và sau phẫu thuật, chúng tôi ghi nhận có 3 trường hợp nôn ói sau phẫu thuật (8,3%), 2 trường hợp phù đầu cổ (5,5%) và 6 trường hợp phù kết mạc (16,7%). Về ảnh hưởng huyết động có 20 trường hợp (55,5%) có rối loạn nhịp chậm hoặc tụt huyết áp cần sử dụng ephedrine hoặc phenylephedrine sau đó mạch và huyết áp ổn định, chỉ có 2 (5,5%) trường hợp cần phải sử dụng vận mạch đến khi chuyển ICU nhưng sau đó cũng ngừng được vận mạch. Trong những nghiên cứu gần đây, những biến chứng liên quan đến tư thế trong quá trình phẫu thuật như phù đầu mặt, phù kết mạc, sưng lưỡi, triệu chứng như tắc nghẽn đường hô hấp trên nhưng trong nghiên cứu của chúng tôi tiêu chuẩn để chuyển bệnh thường sau khi cải thiện các triệu chứng. Trong nghiên cứu của chúng tôi không cho thấy có biến chứng tổ thương thần kinh, cũng tương tự như Yee và cộng sự, và trong nghiên cứu của Menekse Oksar(11,15). Rối loạn nhịp thường do nhiều nguyên nhân trong phẫu thuật nội soi. So với nghiên cứu Menekse Oksar cũng thấy hầu như nhiều trường hợp và biến chứng xảy ra ngay khi bệnh nhân được chuyển sang tư thế Trendelenburg hoặc trước khi phẫu thuật. Có thể giải thích tình trạng này do thay đổi tư thế và/hoặc phản xạ do căng giãn phúc mạc, điều này làm tăng phản xạ phó giao cảm (vagal tone). Hơn nữa, truyền fentanyl cũng có vai trò trong những trường hợp này. Tuy nhiên, nhịp chậm không xảy ra nữa sau khi xử trí và truyền fentanyl liên tục sau đó và trong thời gian khác của phẫu thuật. Qua nghiên cứu, chúng tôi cũng khuyến cáo rằng tư thế Trendelenburg phải cẩn trọng để tránh những thương tổn thần kinh, các chi, gân. Vai và chân phải được lót và bảo vệ, lồng ngực cố định ở mức phù hợp trong quá trình thông khí. Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhiệt độ luôn được theo dõi và duy trì quanh ngưỡng 36,5oC bởi phẫu thuật kéo dài sẽ ảnh hưởng đến chuyển hóa của bệnh nhân. Phần lớn bệnh nhân được hưởng lợi vì những lợi ích mà phẫu thuật có hổ trợ robot mang lại; tuy nhiên, các bác sỹ gây mê hồi sức cần có những hiểu biết về những thay đổi sinh lý trong quá trình mổ robot. Đặc biệt, các bác sỹ gây mê cần xem xét những thay đổi của hệ thống tim phổi và những biến đổi xảy ra khi bơm hơi vào ổ bụng. Với những hiểu biết về sự thay đổi đó sẽ giúp cho việc can thiệp kịp thời, tránh được những biến chứng và hồi phục nhanh chóng. KẾT LUẬN Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy: Phần lớn bệnh nhân có chỉ định được phẫu thuật nội soi có hỗ trợ robot đều có kết quả phẫu thuật tốt nhờ những lợi điểm của robot, bác sỹ gây mê hồi sức cần theo dõi và điều trị thích hợp với những thay đổi của vấn đề hô hấp - tim mạch, các ảnh hưởng đi kèm khi bệnh nhân ở tư thế Trendelenburg và có bơm hơi trong ổ bụng. Tuy vậy chúng tôi tin rằng với những kết quả thu được từ nghiên cứu sẽ góp phần không nhỏ trong việc định hướng sử dụng phương pháp điều trị này trong thời gian tới. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Andersen LPH, Hansen EG, et al (2014). Optimized Anesthesia and Analgesic Regimen for Robotic Colorectal Surgery. J Anesth Clin Res 5 p. 385. 2. Falabella A, Moore-Jeffries E, et al (2007). Cardiac function during steep Trendelenburg position and CO2 pneumoperitoneum for robotic-assisted. Anaesthesiol Scand, 49, p. 778-783. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 104 3. Herling SF, Dreijer B, Thomsen T, Møller AM (2014). Total intravenous anaesthesia versus inhalational anaesthesia for transabdominal robotic assisted laparoscopic surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 12. 4. Irvine M et al (2014). Anaesthesia for robot-assisted laparoscopic surgery. Anaesthesia Critical Care & Pain, 9(4) p.125–129. 5. Kakar PN, Das J, Roy PM, Pant V (2011). Robotic invasion of operation theatre and associated anaesthetic issues: A review. Indian J Anaesth; 55 p.18-25. 6. Kordan Y, Barocas DA, et al (2010). Comparison of transfusion requirements between open and robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy. BJU Int, 106, p. 1036-1040. 7. Lee JR (2014). Anesthetic considerations for robotic surgery. Korean J Anesthesiol. Jan; 66(1): p. 3–11. 8. Lowrance WT, RumohrJA, et al (2008). Contemporary open radical cystectomy: analysis of perioperative outcomes. J Urol, 179, p. 1313-1318. 9. Meininger D, Byhahn C, et al (2005). Positive end-expiratory pressure improves arterial oxygenation during prolonged pneumoperitoneum. Acta Anaesthesiol Scand 49(6), p. 778-883. 10. Ng CK, Kauffman EC, et al. (2010) A comparison of postoperative complications in open versus robotic cystectomy. Eur Urol, 57 p. 274-281. 11. Oksar M, Akbulut Z, et al (2013). Anesthetic considerations for robotic cystectomy: a prospective study. Brazilian Journal of Anesthesiolog, 64(2), p.109-115. 12. Pruthi RS, Smith A, Wallen EM (2008). Evaluating the learning curve for robot-assisted laparoscopic radical cystectomy. J Endourol, 22, p. 2469-2474. 13. Ruurdam JP, Visser PL Broeders IAML (2003). Analysis of Procedure Time in Robot-Assisted Surgery: Comparative Study in Laparoscopic Cholecystectomy, Computer Aided Surgery, 8:1, p.24-29. 14. Torrielli R, Cesarini M, et al (1990). Hemodynamic changes during celioscopy: a study carried out using thoracic electric bioimpedance. Can J Anaesth, 37, p.46-51. 15. Yee DS, Katz DJ, et al (2010). Extended pelvic lymph node dissection in robotic-assisted radical prostatectomy: surgical technique and initial experience. Urology, 75, p.1199-1204. Ngày nhận bài báo: 17/12/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 09/02/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/05/2018