Gây mê - Hồi sức cho phẫu thuật trong ngành y

GAÂY MEÂ – HOÀI SÖÙC CHO PHAÃU THUAÄT TRONG NGAØY Phan Thò Minh Taâm* TOÙM TAÉT Nhöõng naêm gaàn ñaây, söï phaùt trieån cuûa phaãu thuaät trong ngaøy mang laïi lôïi ích ñaùng keå cho beänh nhaân vaø beänh vieän, ñieàu naøy ñöa tôùi nhöõng chuyeån bieán veà phaãu thuaät vaø gaây meâ. Chuùng toâi nghieân cöùu treân 478 treû em ASA I vaø II, tuoåi töø 6 thaùng tôùi 15 tuoåi caàn phaãu thuaät trong ngaøy vôùi thôøi gian moå < 60 phuùt; trong ñoù coù 73, 85% laø treû trai. Tuoåi trung bình laø 74,8 ± 48 thaùng, thôøi gian moå trung bình laø 23,5 ± 10,2 phuùt. Haàu heát phaãu thuaät trong ngaøy laø thoaùt vò beïn, heïp da quy ñaàu, vaéng tinh hoaøn vaø caét amygdales. Beänh nhaân ñöôïc gaây meâ vôùi Halothane hay tieâm tónh maïch Thiopentone, daõn cô vaø ñaët noäi khí quaûn. Maïch, huyeát aùp, nhòp thôû vaø SpO2 ñöôïc ghi nhaän. Giaûm ñau vôùi Fentanyl laø 78,03% hoaëc gaây teâ vuøng 13%. Ñieàu trò ñau sau moå vôùi Paraceùtamol 15 mg/kg/6 giôø. Bieán chöùng sau moå goàm: dò öùng 1,05%, noân oùi 6,28%, chaûy maùu 1,5% (7 tröôøng hôïp) vôùi 6 tröôøng hôïp caàn khaâu caàm maùu. Khoâng coù tröôøng hôïp naøo phaûi nhaäp vieän laïi. Gaây meâ phaãu thuaät trong ngaøy an toaøn vaø hieäu quaû cho treû em taïi beänh vieän Nhi Ñoàng II. SUMMARY ANESTHESIA AND REANIMATION FOR OUT PATIENTS Phan Thi Minh Tam * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 64 – 68 The growth of ambulatory surgery programs during recent years has significant advantages for patients and hospitals. It has transformed the practice of surgery and anesthesiology. We studied on 478 children, ASA status I and II, aged 6 months to 15 years undergoing an ambulatory surgery with expecting time less than 60 minitues. They involved in 73.85% males and 26.15% females. The mean age was 74.8 ± 48 months and duration of surgery was 23.5 ± 10.2 min. Most of ambulatory surgeries were inguinal hernia, phimosis, undescended testis and tonsilectomy. Patients were anesthetized by inhalation of O2/Halothane or injection of Thiopentone, curarisation and tracheal intubation. Heart rate, blood pressure, respiration and SpO2 were recorded. The analgesia was performed either Fentanyl (78.03%) or regional anesthesia (13%). Postoperative pain was treated by Acetaminophen 15 mg/kg/6 h. The frequency of postoperative complication was 1.05% allergy, 6.28% nausea and vomitting, 1.5% (7 cases) hemorragics and 6 cases re-sutured. No patient returned hospital. Ambulatory anesthesia can be con sidered safe and effect for patients at Pediatric Hospital No. 2. MÔÛ ÑAÀU Moät trong nhöõng chuyeån bieán ngoaïn muïc cuûa chaêm soùc söùc khoeû trong hôn hai thaäp nieân gaàn ñaây laø naâng töø phaãu thuaät (PT) noäi truù tôùi PT trong ngaøy (PT ngoaïi truù). Gaây meâ (GM)-PT trong ngaøy giuùp tieát kieäm chi phí ñieàu trò. Vì beänh nhaân (BN) khoâng caàn nhaäp vieän tröôùc ngaøy moå vaø khoâng caàn naèm laïi sau moå ñaõ taïo ñoäng löïc thuùc ñaåy cho söï thay ñoåi naøy. Lôïi ích cuûa PT trong ngaøy goàm: BN vaän ñoäng sôùm hôn, thuaän lôïi cho BN, giaûm nguy cô nhieãm truøng beänh vieän (BV), vaø nhaát laø giuùp beänh vieän giaûi quyeát ñöôïc moät soá löôïng lôùn BN chôø moå. Do ñoù chuùng toâi tieán haønh nghieân cöùu naøy nhaèm choïn ra phöông phaùp GM phuø hôïp cho BN ñeán PT trong ngaøy. Muïc tieâu nghieân cöùu Xaùc ñònh ñoä an toaøn-hieäu quaû cuûa GMHS cho BN caàn PT trong ngaøy. * BV Nhi ñoàng II, TPHCM 64 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU Phöông phaùp Töø thaùng 9/2002 tôùi thaùng 9/2003 chuùng toâi tieán haønh nghieân cöùu tieàn cöùu, moâ taû caùc tröôøng hôïp ñeán ñeå PT trong ngaøy taïi BV Nhi Ñoàng II. Ñoái töôïng - BN tuoåi töø 6 thaùng tôùi 15 tuoåi, ASA I, II (American Society Anesthegiology: Hieäp hoäi Gaây meâ Hoa Kyø) - ÔÛ caùc quaän huyeän thuoäc TP.HCM, coù phöông tieän trôû laïi BV trong voøng 30 phuùt. - PT ngaén ≤ 60 phuùt, ñôn giaûn, khoâng gaây chaûy maùu vaø khoâng caàn chaêm soùc nhieàu sau moå. - Thaân nhaân BN ñoàng yù. - Tieâu chuaån loaïi: + BN coù tieàn caên sô sinh thieáu thaùng, tuoåi < 60 tuaàn. + Coù tieàn caên anh chò em ruoät bò ñoät töû trong giai ñoaïn nhuõ nhi. + BN beùo phì. Tieán haønh Sau khi ñöôïc khaùm beänh coù chæ ñònh PT, nhöõng BN thoûa caùc tieâu chuaån treân ñöôïc tieán haønh caùc böôùc sau: Giai ñoaïn tröôùc moå BN ñöôïc khaùm tieàn meâ, laøm caùc xeùt nghieäm tieàn phaãu nhö: coâng thöùc maùu, TS-TC, chöùc naêng ñoâng maùu... Sau ñoù cho thaân nhaân ñieàn phieáu tham khaûo tröôùc GM-PT. Giaûi thích cho thaân nhaân vaø BN, daën nhòn aên tröôùc moå 6 giôø. - Tieàn meâ: khoâng tieàn meâ cho BN baèng thuoác maø chæ giaûi thích cho thaân nhaân vaø BN. Giai ñoaïn trong moå Tuøy theo tuoåi BN, tính chaát vaø vò trí PT maø chuùng toâi choïn phöông phaùp GM noäi khí quaûn hay GM maët naï. Daãn ñaàu meâ vôùi Propofol 2,5-3 mg/kg hay Thiopental 5-7 mg/kg, Suxamethonium 1 mg/kg. Thuoác meâ duy trì laø Halothane. Ñeå giaûm ñau cho BN, chuùng toâi choïn Fentanyl 1- 2 mcg/kg cho luùc daãn ñaàu GM, hay gaây teâ cho BN goàm: gaây teâ xöông cuøng hoaëc teâ goác döông vaät hoaëc teâ taïi choã vôùi Bupivacaine hay Lidocaine. Trong suoát cuoäc moå, BN ñöôïc theo doõi caùc daáu hieäu sinh toàn: maïch -huyeát aùp - nhòp thôû - SpO2... Giai ñoaïn sau moå Khi PT chaám döùt, BN ñöôïc chuyeån veà phoøng hoài tænh, taïi ñaây BN ñöôïc theo doõi caùc daáu hieäu sinh toàn trong voøng 2 giôø. Sau ñoù neáu tình traïng BN oån ñònh, BN ñuôïc chuyeån tôùi phoøng chôø vaø cho uoáng laïi töø töø. Thuoác giaûm ñau Paraceùtamol ñöôïc cho döôùi daïng toaï döôïc hay uoáng 15 mg/kg/6 giôø. Giai ñoaïn xuaát vieän Cho BN xuaát vieän khi ñuû caùc tieâu chuaån sau: + BN ñònh höôùng ñöôïc baûn thaân, nôi choán, thôøi gian. + Daáu hieäu sinh toàn oån ñònh töø 30-60 phuùt. + BN ñi laïi ñöôïc, noùi ñöôïc (khoâng baét buoäc ôû taát caû BN) + Khoâng ñau, khoâng chaûy maùu. + Ñoái vôùi BN gaây teâ xöông cuøng, caàn cöû ñoäng hai chaân bình thöôøng, ñi tieåu trôû laïi. Xuaát vieän BS GM hay PT vieân quyeát ñònh cho BN xuaát vieän, keøm toa vaø daën doø chaêm soùc sau moå. Thu thaäp vaø xöû lyù soá lieäu Caùc döõ kieän nhö: tuoåi, phaùi tính, caân naëng, tình traïng BN tröôùc moå, loaïi PT, caùc chæ soá maïch, huyeát aùp, nhòp thôû, phöông phaùp GM, giaûm ñau, caùc bieán chöùng sau moå... ñöôïc thu thaäp vaø phaân tích theo phöông phaùp thoáng keâ. KEÁT QUAÛ Töø 9/2002-9/2003 chuùng toâi tieán haønh nghieân cöùu treân 478 tröôøng hôïp GM-PT trong ngaøy vôùi keát quaû thu ñöôïc nhö sau: 65 1.25 6.48 45.18 47.07 0 10 20 30 40 50 12 th- 6T >6T-15T Tuoåi BN Tyû leä % BN tuoåi nhoû nhaát laø 4 thaùng, lôùn nhaát laø 17 tuoåi Bieåu ñoà 1: Ñaëc ñieåm beänh nhaân 26.15% 73.85% Nam Nöõ Bieåu ñoà 2: Giôùi tính BN TV beïn 54,7%; Caét da QÑ 38,5%; Vaéng TH 6.83% Bieåu ñoà 3 : Phaân loaïi phaãu thuaät Baûng 1: Ñaëc ñieåm BN - PT Ñaëc ñieåm Trung bình ± SD Tuoåi (thaùng) 74,8 ± 48 Caân naëng (kg) 21,2 ± 10,13 Thôøi gian PT (phuùt) 23,5 ± 10,2 Baûng 2: Ñaùnh giaù BN Soá löôïng Tyû leä (%) ASA I 472/478 98,74 EG ASA II 6/478 1,26 Moå tröôùc 37/478 7,74 Tieàn caên Suyeãn 4/478 0,84 Soá löôïng Tyû leä (%) Dò öùng 7/478 1,46 BN chòu 2 PT 28/478 5,85 Baûng 3: Phöông phaùp gaây meâ Soá löôïng Tyû leä (%) Meâ maët naï 203/478 42,7 Phöông phaùp gaây meâ Meâ noäi khí quaûn 275/478 57,53 Fentanyl 373/478 78,03 Teâ vuøng 53/478 11,08 Teâ taïi choã 9/478 1,88 Phöông phaùp giaûm ñau Khoâng cho giaûm ñau 43/478 9,0 Baûng 4: Bieán chöùng sau moå Bieán chöùng Tröôøng hôïp Tyû leä % Xöû trí Dò öùng 5/478 1,05 3/5 Chaûy maùu 7/478 1,50 6/7 Noân oùi 30/478 6,28 5/30 Toång coäng 42/478 8,83 Khoâng coù BN naøo phaûi nhaäp vieän laïi BAØN LUAÄN Choïn löïa PT trong ngaøy: Loaïi PT coù theå aùp duïng cho BN trong ngaøy phaûi döïa treân caên baûn laø nhöõng PT ñôn giaûn, chaûy maùu ít vaø khoâng caàn chaêm soùc ñaëc bieät sau moå. Nhöõng PT coù theå gaây nhöõng bieán chöùng sau moå, PT caàn truyeàn dòch, truyeàn maùu nhieàu, BN caàn baát ñoäng laâu sau moå hay caàn giaûm ñau baèng ñöôøng TM, TNMC caàn PT noäi truù. Theo Hieäp hoäi PT trong ngaøy (FASA) thì taàn suaát caùc bieán chöùng sau moå tyû leä thuaän vôùi thôøi gian PT. Neáu PT < 1 giôø thì taàn suaát bieán chöùng sau moå laø 1/155 vaø > 2 giôø laø 1/48. Moät trong nhöõng loaïi PT ngoaïi truù coøn nhieàu baøn caõi laø caét amygdales vaø naïo VA; vì coù khoaûng 3% BN bò chaûy maùu sau moå caàn can thieäp. Caàn ghi nhaän raèng chaûy maùu sau caét amygdales thöôøng khoâng xaûy ra ngay maø coù theå tôùi 12 giôø sau moå. Vì vaäy nhieàu nôi cho pheùp moå caét amygdales töø buoåi saùng ñeå coù nhieàu thôøi gian theo doõi sau moå. Trong nghieân cöùu naøy soá BN moå ñöôøng tieát nieäu nhö caét da quy ñaàu, thoaùt vò beïn chieám 47,83%, caét amygdales, naïo VA laø 32,66% (165 tröôøng hôïp), trong ñoù coù 6 tröôøng hôïp chaûy maùu caàn can thieäp chieám 3,5% BN caét amygdales. Ty û le ä % 18 81 165 242 47.8 32.6 16 3.56 0 10 20 30 40 50 60 Toång quaùt Chænh hình TMH Tieát nieäu 66 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 Choïn löïa GM trong ngaøy Theo Hieäp Hoäi Gaây Meâ Hoa Kyø (ASA) thì nhöõng BN ASA I vaø II ñöôïc pheùp moå trong ngaøy. Moät soá beänh vieän coù theå chaáp nhaän caû BN ASA III oån ñònh; thaäm chí caû BN ASA IV neáu PT chæ haïn cheá vaø ñôn giaûn hoaëc vieäc nhaäp vieän mang laïi nhieàu nguy cô hôn cho BN. Ví duï, BN ung thö ñang ñieàu trò thuoác öùc cheá mieãn dòch caàn ñaët catheter Hickman ñeå hoùa trò, BN vôùi beänh lyù noäi khoa naëng nhö tieåu ñöôøng tyùp 1, beùo phì, suyeãn phuï thuoäc corticoide, beänh nhöôïc cô naëng... thì caàn ñaùnh giaù treân töøng caù nhaân vaø xem xeùt caû tính chaát PT vaø phaïm vi beänh lyù. Veà tuoåi BN, ngöôøi ta chaáp nhaän cho treû em < 6 thaùng tôùi ngöôøi lôùn 70 tuoåi. Tuy nhieân, thôøi gian caàn ñeå hoài tænh hoaøn toaøn veà tri giaùc, vaän ñoäng ôû ngöôøi lôùn tuoåi thöôøng laâu hôn. Coøn ôû treû em coù tieàn caên sô sinh thieáu thaùng, tuoåi < 60 tuaàn, coù anh chò em bò ñoät töû trong giai ñoaïn nhuõ nhi thì caàn nhaäp vieän ñeå moå nhö thöôøng quy. Vì nhoùm naøy coù nguy cô ngöng thôû sau moå, caàn theo doõi saùt 24 giôø sau moå. Trong nghieân cöùu naøy coù 6 tröôøng hôïp (1,25%) döôùi 6 thaùng tuoåi, vôùi PT ñôn giaûn nhö thoaùt vò beïn, caét da quy ñaàu... coù 31 tröôøng hôïp töø 6 tôùi 12 thaùng tuoåi (6,48%). Soá löôïng BN ôû tuoåi nhuõ nhi coøn ít trong nghieân cöùu. Phöông phaùp voâ caûm + Ñaùnh giaù BN tröôùc moå ngoaïi truù coù nhöõng ñieåm khaùc bieät so vôùi moå noäi truù. Vieäc ñaùnh giaù BN ngaøy tröôùc moå raát quan troïng, vì nhöõng nguy cô veà GM coù theå nguy hieåm hôn caùc nguy cô PT. Nhôø khaùm TM coù theå giaûm ñöôïc caùc cuoäc hoaõn beänh hay chaäm treã PT, do ñaùnh giaù vaø chuaån bò tröôùc moå chöa ñuû. Vieäc söû duïng baûng caâu hoûi tröôùc GM giuùp BSGM bieát ñöôïc caùc tieàn caên noäi-ngoaïi khoa, GM tröôùc ñoù, tieàn caên gia ñình, caùch ñieàu trò caùc beänh. Tuy nhieân söû duïng baûng naøy khoâng thay theá ñöôïc BSGM thaêm khaùm tröôùc moå. Trong nghieân cöùu naøy, soá BN ASA I coù 472 tröôøng hôïp (98,74%), coù tieàn caên suyeãn, dò öùng laø 2,30%. Tieàn meâ Moät soá beänh vieän khoâng tieàn meâ cho BN PT trong ngaøy vì sôï laâu hoài tænh. Ñeå giaûm lo laéng caàn giaûi thích, thoâng tin cho BN veà PT saép tôùi, caùc lieäu phaùp taâm ly.ù Hieän nay ngöôøi ta khoâng tieàn meâ thöôøng quy chæ tröø nhöõng tröôøng hôïp nhö: treû döôùi 5 tuoåi, BN nhaïy caûm deã bò taêng nhòp tim, BN cao huyeát aùp... Trong nghieân cöùu naøy, chuùng toâi khoâng tieàn meâ cho BN PT trong ngaøy. Gaây meâ cho beänh nhaân ngoaïi truù Kyõ thuaät GM lyù töôûng cho PT trong ngaøy laø daãn ñaàu meâ nhanh vaø eâm dòu, giaûm ñau vaø laøm queân trong moå thaät toát, thuaän tieän cho PT, vaø giai ñoaïn hoài tænh ngaén khoâng coù bieán chöùng vaø giaù caû coù theå chaáp nhaän cho BN PT trong ngaøy. GM toaøn thaân laø kyõ thuaät ñöôïc choïn nhieàu cho treû em, thuoác meâ choïn laø doøng Halogeøneùs nhö Halothane, Isoflurane, Sevoflurane... vì caùc loaïi naøy duøng toát ñeå daãn ñaàu vaø duy trì meâ, giai ñoaïn hoài tænh ngaén. Ñeå giaûm ñau, ngöôøi ta coù theå choïn thuoác aù phieän nhö Fentanyl, Sufentanyl, Alfentanyl vì giaûm ñau toát vaø thôøi gian taùc duïng ngaén. Khoâng neân duøng Morphine cho PT trong ngaøy vì taùc duïng keùo daøi. Ngöôøi ta cuõng coù theå phoái hôïp gaây teâ vuøng hay te taïi choã ñeå giaûm ñau cho BN. Vôùi phöông tieän vaø ñieàu kieän taïi BV Nhi Ñoàng II, chuùng toâi duøng Halothane ñeå GM PT trong ngaøy, Fentanyl ñeå giaûm ñau trong ña soá tröôøng hôïp (78,03%); gaây teâ chieám 13%. Soá BN khoâng cho giaûm ñau laø 9% vì PT ngaén, ñôn giaûn. Vôùi thôøi gian GM PT trung bình laø 23,5 ± 10,2 phuùt, taát caû BN hoài tænh nhanh sau moå. Bieán chöùng sau moå Cuõng töông töï nhö PT kinh ñieån, bieán chöùng cuûa PT trong ngaøy thöôøng lieân quan ñeán caùc yeáu toá nhö tình traïng BN tröôùc moå (ASA), tieàn caên BN vaø thôøi gian PT. Theo Hieäp hoäi PT trong ngaøy thì taàn suaát caùc bieán chöùng xaûy ra sau moå lieân quan tôùi caùc yeáu toá nhö beänh lyù coù saün, phöông phaùp GM vaø thôøi gian PT. Vì PT trong ngaøy ñôn giaûn, ngaén neân bieán chöùng thöôøng gaëp laø noân oùi, ñau sau moå, nguû mô maøng, aûo giaùc, nhöùc ñaàu, bí tieåu, ñau hoïng, khan gioïng... 67 Trong nghieân cöùu naøy, thôøi gian moå trung bình laø 23,5 phuùt. Coù 42 tröôøng hôïp bieán chöùng sau moå nhö dò öùng (5 tröôøng hôïp - 1,05%), chaûy maùu (7 - 1,5%), noân oùi (30 - 6,28%) trong ñoù chæ coù 14 tröôøng hôïp caàn xöû trí. Tuy nhieân, ñaây laø nhöõng bieán chöùng nhoû, ñöôïc giaûi quyeát tröôùc khi xuaát vieän, vaø khoâng coùc BN naøo trong nghieân cöùu phaûi nhaäp vieän laïi. Tieâu chuaån xuaát vieän BN PT trong ngaøy hoài phuïc hoaøn toaøn sau khi GM ñöôïc phaân chia ít nhaát laøm 3 giai ñoaïn: thöùc tænh, giai ñoaïn xuaát vieän vaø giai ñoaïn hoài phuïc tinh thaàn, vaän ñoäng hoaøn toaøn. BN ñöôïc xuaát vieän vôùi ñieàu kieän coù ngöôùi nhaø ñi keøm vaø ñöôïc chaêm soùc qua ñeâm. Chính BS GM hay PT vieân laø ngöôøi quyeát ñònh cho xuaát vieän, nhöng y taù phoøng hoài tænh cuõng coù vai troø quan troïng trong vieäc ñaùnh giaù caùc tieâu chuaån xuaát vieän. Lôïi ích Qua nghieân cöùu naøy chuùng toâi nhaän thaáy soá BN coù nhu caàu PT trong ngaøy ngaøy caøng cao vaø ña soá laø PT nhoû, ñôn giaûn, thôøi gian PT ngaén. Vieäc PT trong ngaøy giuùp giaûi quyeát ñöôïc moät soá löôïng lôùn BN maø khoâng caàn nhaäp vieän. Ñieàu naøy giuùp giaûm nhieãm truøng BV, giaûm tình traïng quaù taûi taïi caùc khoa phoøng, BN khoâng phaûi taùch ra khoûi moâi tröôøng quen thuoäc, traùch ñöôïc gaây kích xuùc, xaùo troän cho treû ñoàng thôøi giaûm ñöôïc thôøi gian, coâng söùc nuoâi treû taïi BV cuûa thaân nhaân. KEÁT LUAÄN: Qua nghieân cöùu veà GM PT taïi BV trong ngaøy cho thaáy vôùi phöông phaùp GM-PT aùp duïng cho BN moå trong ngaøy taïi BV Nhi Ñoàng II laø an toaøn, ñem laïi hieäu quaû cao veà maët xaõ hoäi vaø kinh teá. TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1. Boudey C, Esteben D, Milacic M, Dardel E, Cros AM. L’Amygdalectomie chez l’enfant: Evaluation pour une pratique ambulatoire. AFAR, 1995, Vol 143 suppleùment, R308. 2. Grenier B, Dubreuil M, Siao D, Zaghet B, Nossin E. Anestheùsie ambulatoire chez l’enfant: Evaluation de sa qualiteù apreøs la retour aø domicile. AFAR, 1995, Vol 143 suppleùment, R307. 3. Pasternak LR. Outpatient Anesthesia In: Principles and Practice of Anesthesiology. Longnecker DE., Tinker JH., Morgan GE. Mosby 1998. Chapter 85: 2223-2265. 4. Ostman PL., White PF.. Anestheùsie Ambulatoire. In: Anestheùsie. Miller RD.. Meùdecine - Sciences Flammarion 1996. 69: 2213-2246. 5. Patel RI. Hannallah RS. Anesthetic complications following pediatric ambulatory surgery: a 3-year study. Anesthesiology, 1988, 69: 1009-1012. 6. Patel RI. Hannallah RS. Patient selection creteria for pediatric ambulatory surgery. Ambulatory surgery, 1993, 1: 183-188. 7. Saint-Maurice C, Kong-Ky BH, Hamza J. Mathey C: Chirurgie peùdiatrique et anestheùsie en hoâpital de jour. Cah Anesthesiol, 1993, 41 407-411. 8. Saint-Raymond S, O’donovan F, Ecoffey C: Criteøres de sortie apreøs anestheùsie caudale chez l’enfant. Cah Anesthesiol, 1990, 38: 246-248. 68