Tài liệu Gây mê bệnh nhân u trung thất trước: Báo cáo trường hợp: Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học
169
GÂY MÊ BỆNH NHÂN U TRUNG THẤT TRƯỚC:
BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP
Huỳnh Trung Thảo Nguyên*, Nguyễn Thị Phương Dung**, Phan Tôn Ngọc Vũ*
TÓM TẮT
Mở đầu: Khối u trung thất trước có thể đè ép vào đường thở vì vậy bệnh nhân cần được đánh giá và chuẩn
bị cẩn thận trước phẫu thuật. Tuy nhiên một khối u trung thất lớn có thể không biểu hiện triệu chứng lâm sàng
của việc chèn ép đường thở nhưng lại gây tắc nghẽn đường thở nghiêm trọng ngay sau dẫn mê.
Mục tiêu: Báo cáo trường hợp lâm sàng về biến chứng hô hấp xảy ra khi gây mê cho bệnh nhân có khối u
vùng trung thất trước.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Báo cáo trường hợp.
Mục tiêu: Gây mê cho khối u lớn ở trung thất trước có đè ép đường thở và tĩnh mạch chủ trên cần có sự
đánh giá và chuẩn bị cẩn thận trước những biến cố hô hấp và tuần hoàn có thể xảy ra.
Từ khóa: u trung thất trước, đè ép đường thở, chẻ xương ức.
ABSTRACT
ANESTHESIA FOR PATIENT WITH...
5 trang |
Chia sẻ: Đình Chiến | Ngày: 13/07/2023 | Lượt xem: 183 | Lượt tải: 0
Bạn đang xem nội dung tài liệu Gây mê bệnh nhân u trung thất trước: Báo cáo trường hợp, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học
169
GÂY MÊ BỆNH NHÂN U TRUNG THẤT TRƯỚC:
BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP
Huỳnh Trung Thảo Nguyên*, Nguyễn Thị Phương Dung**, Phan Tôn Ngọc Vũ*
TÓM TẮT
Mở đầu: Khối u trung thất trước có thể đè ép vào đường thở vì vậy bệnh nhân cần được đánh giá và chuẩn
bị cẩn thận trước phẫu thuật. Tuy nhiên một khối u trung thất lớn có thể không biểu hiện triệu chứng lâm sàng
của việc chèn ép đường thở nhưng lại gây tắc nghẽn đường thở nghiêm trọng ngay sau dẫn mê.
Mục tiêu: Báo cáo trường hợp lâm sàng về biến chứng hô hấp xảy ra khi gây mê cho bệnh nhân có khối u
vùng trung thất trước.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Báo cáo trường hợp.
Mục tiêu: Gây mê cho khối u lớn ở trung thất trước có đè ép đường thở và tĩnh mạch chủ trên cần có sự
đánh giá và chuẩn bị cẩn thận trước những biến cố hô hấp và tuần hoàn có thể xảy ra.
Từ khóa: u trung thất trước, đè ép đường thở, chẻ xương ức.
ABSTRACT
ANESTHESIA FOR PATIENT WITH AN ANTERIOR MEDIASTINAL MASS: CASE REPORT
Huynh Trung Thao Nguyen, Nguyen Thi Phuong Dung, Phan Ton Ngoc Vu
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 22 - No 3- 2018: 169 - 173
Background: Mediastinal masses can compress the major airways, so these patients should be carefully
evaluated before subjecting them to anaesthesia. However, even large mediastinal masses can present without any
clinical symptoms of airway compression. These large mediastinal tumors with apparently normal airways
preoperatively may develop an obstructed airway after induction of general anaesthesia.
`Method: Case report
Conclusion: Anesthesia for patient with a large anterior mediastinal tumor compressing airway and
superior venacava should be carefully evaluated about cardiorespiratory outcomes
Key words: Anterior mediastinal mass, airway collapse, Sternotomy.
MỞ ĐẦU
Gây mê cho khối u trung thất đã đặt ra
những thách thức lớn cho các bác sĩ gây mê
trước những thay đổi về huyết động và quản lý
đường thở(11). Các trường hợp về biến cố bất ngờ
trên hô hấp, tuần hoàn khi dẫn mê cho bệnh
nhân có u trung thất liên tục được báo cáo. Tần
suất biến chứng liên quan đến tắc nghẽn đường
thở dưới gây mê toàn thân chiếm từ 7-18%(4). Vì
sự an toàn của bệnh nhân, bác sĩ gây mê và bác sĩ
phẫu thuật cần có sự đánh giá, chuẩn bị cẩn thận
và phối hợp với nhau chặt chẽ.
Đánh giá cẩn thận trước phẫu thuật, kế
hoạch gây mê bao gồm cả việc chuẩn bị tuần
hoàn ngoài cơ thể là cần thiết. Đặc biệt trong
những trường hợp nguy cơ cao với những triệu
chứng khó thở theo tư thế, thở rít, tím, đè ép khí
quản >50%, đè ép phế quản, tràn dịch màng
ngoài tim, chén ép tĩnh mạch chủ trên(1,2). Những
bệnh nhân với nguy cơ trung bình với những
triệu chứng nhẹ đến trung bình hay hình ảnh
chèn ép khí quản <50% cũng cần được đánh giá
chu phẫu cẩn thận và có kế hoạch đảm bảo
đường thở.
* Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM ** Bộ môn GMHS, Đại học Y Dược TPHCM
Tác giả liên lạc: BS Huỳnh Trung Thảo Nguyên ĐT: 01267534134 Email: dr.huynhtrungthaonguyen287@gmail.com
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018
170
Ca lâm sàng sau đây ghi nhận một trường
hợp chèn ép vào đường thở ngay sau khi dẫn mê
trên một bệnh nhân có khối u trung thất trước.
TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG
Bệnh sử
Bệnh nhân nam 27 tuổi nhập viện vì phù mặt
cổ tiến triển trong vòng 2 tuần. Sau khi làm các
xét nghiệm, bệnh nhân phát hiện có một khối u
trung thất trước. Bệnh nhân không có các triệu
chứng khó thở khi nằm, thở rít, khó nuốt.
Tiền căn
Tiền căn nội, ngoại khoa của bệnh nhân bình
thường.
Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng
Khám lâm sàng
Khám lâm sàng ghi nhận: cân nặng 93kg,
chiều cao 175cm, phù áo khoác.
Cận lâm sàng
X- quang ngực thẳng: bóng mờ vùng trung
thất trước (Hình 1).
Hình 1: X-Quang ngực thẳng cho thấy bóng mờ ở
vùng trung thất trước
CT scan ngực: một khối u ở trung thất trước
kích thước 65-105-100 cm (trước sau- ngang-
cao), tổn thương chén ép khí quản nơi hẹp nhất
khí quản 7-14mm. Chèn ép tĩnh mạch chủ trên
(Hình 2).
Kết quả nội soi phế quản cho thấy: khí quản
qua 2 dây thanh khoảng 1cm có sự đè ép khí
quản, đoạn bị ép dài 8-9cm tới carina, thành khí
quản có tăng sinh mạch máu. Carina đường kính
trước sau ngắn lại, lỗ phế quản trái bị ép bẹp hơn
bên phải. Phế quản (P) lỗ PQ (P) >(T), bị ép từ
mặt trước, niêm mạc trơn láng, tăng sinh mạch
máu. Phế quản (T) lỗ PQ (T) <(P), tiết diện
khoảng 1/3 bên P, niêm mạc trơn láng, tăng sinh
mạch máu.
Kết quả đo hô hấp kí: PEFR: 40%, hội chứng
tắc nghẽn trung bình (không đáp ứng với thuốc
dãn phế quản), hội chứng hạn chế nhẹ.
Bệnh nhân được lên chương trình phẫu
thuật chẻ xương ức cắt u. Sau khi đưa vào phòng
mổ, bệnh nhân được gây tê ngoài màng cứng
khoang D8-D9, đặt catheter tĩnh mạch đùi (P),
theo dõi huyết áp xâm lấn qua động mạch đùi
(P). Sau đó bệnh nhân được dẫn mê với 200mcg
fentanyl, 200mg propofol, thông khí được qua
mask. Sau đó bệnh nhân được dãn cơ với 50mg
esmeron, lúc này thông khí qua mask không
hiệu quả. Bệnh nhân được đặt nội khí quản ống
8.0, kiểm tra thông khí 2 phổi không nghe âm
phế bào, áp lực đường thở tăng >40cmH2O, Sp02
giảm dần, tím, mạch nhanh, huyết áp giảm.
Trong quá trình này bệnh nhân được xử trí:
ventolin xịt qua ống nội khí quản,
hydrocortisone 100mg tĩnh mạch, adrenalin
1/10000 tiêm tĩnh mạch ngắt quảng, bóp bóng
bằng Ambu. Sau đó SpO2 có cải thiện tăng dần
đạt 99%. Bệnh nhân được chuyển đến phòng hồi
tỉnh và hỗ trợ bóp bóng qua nội khí quản. Sau
khi hội chẩn, các bác sĩ quyết định tiếp tục phẫu
thuật chẻ xương ức cắt u vì đây là giải pháp triệt
để nhất để giải phóng tắc nghẽn đường thở.
Bệnh nhân được nhanh chóng đưa vào phòng
mổ. Quá trình phẫu thuật tiến hành thuận lợi.
Sau mổ bệnh nhân ổn định, X-quang ngực thẳng
kiểm tra sau mổ có xẹp thùy trên phổi (P). Bệnh
nhân xuất viện sau 1 tuần điều trị.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học
171
Hình 2: CT scan ngực Tổn thương đậm độ mô mềm ở vùng trung thất trước, bờ đa cung, kích thướt 65*105*100
(trước sau- ngang- cao). Tổn thương chèn ép khí quản, nơi hẹp nhất khí quản 7*14mm
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018
172
BÀN LUẬN
Trung thất được mô tả bởi Shields năm 1972,
giới hạn trên là ranh giới cổ và ngực, dưới là cơ
hoành, 2 bên là màng phổi trung thất. Phần trên
và dưới phần cách nhau bởi mặt phẳng qua góc
ức và đốt sống ngực 4. Phần trung thất phía dưới
lại được chia làm trung thất trước, giữa và sau.
Trung thất trước thường liên tục với trung thất
trên và thường được biết là trung thất trước-trên.
Khoang này chứa tuyến ức, khí quản, thực quản,
động tĩnh mạch lớn, thân giao cảm, hạch
lympho, tuyến giáp và tuyến cận giáp(7) nên
thường được gọi là khoang tiền mạch máu. U ở
vùng này thường biểu hiện chèn ép khí phế
quản và tĩnh mạch chủ trên. Trung thất giữa hay
còn gọi là khoang tạng là khoang giải phẫu giữa
trung thất trước và đường viền trước của thân
đốt sống. Khoang này chứa tim, màng ngoài tim,
mạch máu lớn, thần kinh hoành và thần kinh
phế-vị. Khối u vùng này có thể gây chèn ép
đường thở, chèn ép tim. Trung thất sau chứa dây
thần kinh liên sườn, hạch sống ngực và chuỗi
giao cảm. U vùng này ít gây chèn ép đường thở
nhưng thường ảnh hưởng đến tủy sống.
Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân tùy thuộc
vào áp lực khối u tác động lên các cấu trúc lân
cận, trong đó khí quản và nhánh phế quản chính
là quan trọng đối với các bác sĩ gây mê. Triệu
chứng có thể là ho, thở rít, khó thở, tím, thỉnh
thoảng triệu chứng có thể lờ đi đặc biệt là những
triệu chứng liên quan đến việc thay đổi tư thế.
Thỉnh thoảng việc đè ép vào tim và mạch máu
lớn có thể dẫn đến tím, ngất và loạn nhịp tim.
Trong những trường hợp nghiêm trọng có thể
biểu hiện hội chứng tĩnh mạch chủ trên như là:
phồng tĩnh mạch vùng cổ, chi trên và phù ở
vùng ngực cổ. vì vậy những dấu hiệu và triệu
chứng đè ép vào đường thở và mạch máu là
những yếu tố quan trọng khi gây mê(2).
Đánh giá hình ảnh học: CT scan hoặc MRI
thường được thực hiện cung cấp nhiều thông
tin liên quan giữa khối u và cây khí phế quản.
Sự chèn ép đường kính khí quản trên 50% liên
quan đến tắc nghẽn đường thở nghiêm trọng
khi dẫn mê(10). Hô hấp kí được thực hiện ở tư
thế ngồi và nằm ngửa để xác định yếu tố nguy
cơ. Lưu lượng đỉnh thì thở ra (PEFR) phản ánh
đường kính đường thở trung tâm. PEFR nhỏ
hơn 50% ở tư thế nằm ngửa có liên quan đến
biến chứng hô hấp nghiêm trọng(8). Nội soi
mềm được thực hiện để đánh giá mức độ tắc
nghẽn đường thở gần và xa do sự chèn ép từ
bên ngoài hoặc bên trong của khối u. Những
bệnh nhân với u trung thất trước có thể có
chèn ép tim hay tĩnh mạch chủ trên dẫn đến
suy sụp tuần hoàn nghiêm trọng khi dẫn mê.
Vì vậy siêu âm tim là hữu ích đánh giá mức độ
ảnh hưởng lên tim và mạch máu lớn(6).
Gây mê cho bệnh nhân có một khối u lớn
vùng trung thất trước đã đặt ra nhiều thách thức
cho các bác sĩ gây mê về sự đè ép đường thở và
mạch máu lớn trầm trọng hơn dưới gây mê toàn
thân. Đã có nhiều báo cáo về biến chứng và tử
vong khi gây mê cho những bệnh nhân với khối
u vùng trung thất trước(3,4).
Gây mê toàn thân tạo nên sự thuận lợi của sự
đè ép từ bên ngoài bởi nhiều cơ chế. Do tăng
trương lực cơ thàng bụng, giảm trương lực cơ hít
vào khi gây mê nên thể tích cặn chức năng giảm
đến 20%(4). Tư thế nằm ngửa làm tăng áp lực tĩnh
mạch trung tâm vì thế làm tăng lượng máu đến
khối u, làm tăng kích thướt khối u. Gây mê với
sử dụng giãn cơ làm mất đi sự chuyển động cơ
hoành tự phát làm mất đi áp lực xuyên phổi. Cơ
trơn khí phế quản dãn dưới gây mê tạo thuận lợi
cho sự đè ép từ bên ngoài. Vì vậy, bảo tồn tự thở
trong khi dẫn mê là một yếu tố quan trọng.
Phân loại yếu tố nguy cơ lúc ban đầu giữ
vai trò quan trọng. Bệnh nhân với những triệu
chứng phụ thuộc vào tư thế nặng, thở rít, tím,
đè ép khí quản >50%, đè ép khí quản kèm phế
quản, tràn dịch màng ngoài tim, chèn ép tĩnh
mạch chủ trên thuộc nguy cơ cao cần được
chuẩn bị trước các dụng cụ như: Ống soi cứng,
nội soi mềm, ống nội phế quản 2 nòng, ống
nội khí quản định hình và chuẩn bị sẵn tuần
hoàn ngoài cơ thể. Kế hoạch cụ thể dựa trên
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học
173
bằng chứng của tắc nghẽn đường thở với sự
kết hợp khám lâm sàng và hình ảnh học. Nếu
không có tắc nghẽn đường thở có thể dẫn mê
với thuốc mê hô hấp hay thuốc mê tĩnh mạch
kết hợp opiods, thông khí hỗ trợ qua mask.
Thuốc dãn cơ suxamethonium có thể được sử
dụng để thuận lợi đặt nội khí quản, nếu thông
khí áp lực dương thuận lợi thì dãn cơ tác dụng
dài có thể được sử dụng(1).
Mất kiểm soát đường thở có thể xảy ra cấp
tính vào bất cứ giai đoạn nào của gây mê và có
thể dẫn đến tử vong. Biện pháp đầu tiên và
nhanh nhất có thể được sử dụng là thay đổi tư
thế bệnh nhân có thể là nghiêng, đầu cao, nằm
sấp tùy thuộc vào tương quan vị trí của khối u và
cấu trúc bị đè ép hay tư thế khiến bệnh nhân đễ
chịu qua khai thác bệnh sử(1). Nhanh chóng mở
ngực giải phóng khối u là biện pháp cần thực
hiện ngay khi tắc nghẽn đường thở nghiêm
trọng do gây mê.
Một số phương pháp có thể được dùng để
đối mặt với sự tắc nghẽn đường thở như nong
khí quản bằng ống nội khí quản dài hoặc bằng
ống nội soi cứng đi qua chỗ hẹp. Ống nội phế
quản hai nòng hay ống nội phế quản một nòng
có thể đi qua chỗ hẹp khí quản và tới nhánh phế
quản chính để duy trì thông khí bởi việc thông
khí bởi một phổi. Khi sự tắc nghẽn lan đến
nhánh phế quản chính có thể sử dụng stent khí
phế quản hình chữ Y (inverted Y stent)(9).
Tuần hoàn ngoài cơ thể luôn luôn được
chuẩn bị đối với trường hợp giảm oxy máu
nghiêm trọng do tắc nghẽn đường thở hoặc sự
chèn ép động mạch phổi. Temp và cộng sự đã
khuyến cáo đặt ống thông tĩnh mạch đùi dưới
gây tê tại chỗ và chuẩn bị tuần hoàn ngoài cơ thể
trước khi dẫn mê ở những bệnh nhân có triệu
chứng chèn ép khí quản nghiêm trọng hoặc chèn
ép tĩnh mạch chủ trên(12).
KẾT LUẬN
Tắt nghẽn đường thở là biến chứng thường
gặp và đáng sợ nhất với những khối u vùng
trung thất trước khi gây mê toàn thân sử dụng
giãn cơ và thông khí áp lực dương(5). Những
bệnh nhân có triệu chứng và không triệu chứng
tắc nghẽn đường thở đều có thể diễn tiến đến tắc
nghẽn đường thở khi gây mê và có thể dẫn đến
tử vong. Đánh giá nguy cơ, chuẩn bị phương
tiện và sự phối hợp giữa toàn bộ ekip bác sĩ giữ
vai trò quan trọng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Blank RS & de Souza DG (2011) "Anesthetic management of
patients with an anterior mediastinal mass: continuing
professional development" Can J Anaesth, 58(9), p.853-859, 860-
857.
2. Grosfeld JL, Skinner MA, Rescorla FJ, West KW & Scherer LR,
3rd (1994) "Mediastinal tumors in children: experience with
196 cases" Ann Surg Oncol, 1(2), p.121-127.
3. Levin H, Bursztein S & Heifetz M (1985) "Cardiac arrest in a
child with an anterior mediastinal mass" Anesth Analg, 64(11),
p.1129-1130.
4. Mackie AM & Watson CB (1984) "Anaesthesia and
mediastinal masses. A case report and review of the literature"
Anaesthesia, 39(9), p.899-903.
5. Neuman GG, Weingarten AE, Abramowitz RM, Kushins LG,
Abramson AL & Ladner W (1984) "The anesthetic
management of the patient with an anterior mediastinal mass"
Anesthesiology, 60(2), p.144-147.
6. Prakash UB, Abel MD & Hubmayr RD (1988) "Mediastinal
mass and tracheal obstruction during general anesthesia"
Mayo Clin Proc, 63(10), 1004-1011.
7. Ricketts RR (2001) "Clinical management of anterior
mediastinal tumors in children" Semin Pediatr Surg, 10(3),
p.161-168.
8. Shamberger RC, Holzman RS, Griscom NT, Tarbell NJ &
Weinstein HJ (1991) "CT quantitation of tracheal cross-
sectional area as a guide to the surgical and anesthetic
management of children with anterior mediastinal masses" J
Pediatr Surg, 26(2), p.138-142.
9. Shiraishi T, Kawahara K, Shirakusa T, Inada K, Okabayashi K
& Iwasaki A (1998) "Stenting for airway obstruction in the
carinal region" Ann Thorac Surg, 66(6), p.1925-1929.
10. Sibert KS., Biondi JW & Hirsch NP. (1987) "Spontaneous
respiration during thoracotomy in a patient with a
mediastinal mass" Anesth Analg, 66(9), p.904-907.
11. Tan PC & Esa N (2012) "Anesthesia for massive retrosternal
goiter with severe intrathoracic tracheal narrowing: the
challenges imposed -A case report" Korean J Anesthesiol, 62(5),
p.474-478.
12. Tempe DK, Arya R, Dubey S, Khanna S, Tomar AS, Grover V,
et al (2001) "Mediastinal mass resection: Femorofemoral
cardiopulmonary bypass before induction of anesthesia in the
management of airway obstruction" J Cardiothorac Vasc Anesth,
15(2), p. 233-236.
Ngày nhận bài báo: 17/01/2018
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 09/02/2018
Ngày bài được đăng: 10/05/2018
Các file đính kèm theo tài liệu này:
gay_me_benh_nhan_u_trung_that_truoc_bao_cao_truong_hop.pdf