Đứt gân tứ đầu đùi trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối: Phải chăng là tàn phế?

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 144 ĐỨT GÂN TỨ ĐẦU ĐÙI TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI: PHẢI CHĂNG LÀ TÀN PHẾ? Huỳnh Minh Thành*, Đỗ Phước Hùng* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Tổn thương đứt gân tứ đầu đùi không thường gặp trên lâm sàng. Tuy nhiên bệnh lí này có thể xảy ra sau một chấn thương nhẹ ở các bệnh nhân suy thận mạn, gout, lupus ban đỏ hệ thống, đái tháo đường, viêm khớp dạng thấp, cường tuyến cận giáp thứ phát. Thách thức cho việc điều trị là tình trạng chất lượng gân đứt kém, co rút gân. Chính vì vậy, phẫu thuật sớm và lựa chọn phương pháp khâu gân giữ vai trò hết sức quan trọng. Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết quả ban đầu sự phục hồi chức năng sau phẫu thuật 4 tháng và 6 tháng. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Mô tả loạt ca. Tác giả báo cáo 2 trường hợp điều trị phẫu thuật đứt gân tứ đầu đùi bằng phương pháp khâu gân xuyên xương qua đường hầm xương bánh chè. Cả 2 trường hợp đều đạt yêu cầu điều trị về phục hồi giải phẫu và chức năng sau thời gian theo dõi tương ứng 4 và 6 tháng. Kết quả: Cả hai bệnh nhân dần lấy lại sức mạnh và tầm vận động khớp gối sau theo dõi 4 tháng, tự đi lại không cần hỗ trợ. Siêu âm sau 4-6 tháng cho thấy gân liên tục với cực trên xương bánh chè. Kết luận: Kết quả bước đầu cho thấy đây là phương pháp lựa chọn đầu tay cho các trường hợp đứt gân tứ đầu đến sớm ở các bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối. Từ khóa: đứt gân tứ đầu, bệnh thận mạn giai đoạn cuối, kĩ thuật khâu xuyên xương ABSTRACT QUADRICEPS TENDON RUPTURE IN PATIENT WITH END STAGE KIDNEY DISEASE: IS IT DISABLE? Huynh Minh Thanh, Do Phuoc Hung * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 2- 2019: 144-148 Background: Quadriceps tendon rupture is an unusual injury, but may be encountered in patients with various chronic diseases. However, it may also occur after minor trauma in patients with chronic renal failure, gout, systemic lupus erythematosus, diabetes, rheumatoid arthritis, or secondary hyperparathyroidism... The challenge for treatment is poor quality and retraction of proximal end of tendon. Therefore, it is very important to indicated early surgery and select the method of tendon suture. Objectives: Evaluate the functional recovery postoperative 4 months and 6 months Method and materials: A bone tunnel technique with a nonabsorbable suture is selected method for this condition. This article presents the surgical treatment results of 2 cases quadriceps tendon rupture apply bone tunnel technique. Results: The outcomes of treatment were good in anatomy recontruction and functional improvement after 4 and 6 months respectively in both cases. Conclusion: Initial results indicate that bone tunnel technique is a effective way and a first choice method on treatment of acute quadriceps tendon rupture in patient with the end stage kidney disease. Key words: thigh quadriceps tendon rupture, end stage kidney disease, bone tunnel technique *Bộ môn Chấn thương chỉnh hình & PHCN, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Tác giả liên lạc: ThS.BS. Huỳnh Minh Thành, ĐT: 0905091286, Email: wedthanh@gmail.com. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 145 ĐẶT VẤN ĐỀ Đứt gân tứ đầu là tình trạng không thường gặp. Có thể xảy ra sau một chấn thướng nặng như tai nạn giao thông ở người dưới 40 tuổi. Tuy nhiên bệnh lí này thường xảy ra trên các bệnh nhân có bệnh toàn thân như: suy thận mạn, viêm khớp dạng thấp, gout, cường tuyến cận giáp, lupus ban đỏ hệ thống, đái tháo đường hay các bệnh nhân sử dụng corticoid kéo dài(5,7). Nguyên nhân gây đứt gân chưa được hiểu rõ ràng. Một số tác giả cho rằng đây là do sự giảm tuần hoàn tại chỗ, rối loạn chuyển hóa collagen, chấn thương gân vi thể lặp đi lặp lại, yếu và giảm tính đàn hồi của gân do tình trạng lắng động canxi. Hầu hết các tác giả đồng ý kiến về sự hấp thụ xương nơi bám gân gây ra do cường tuyến cận giáp thứ phát(1,2,6). Đứt gân tứ đầu trên bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối đã được báo cáo trong y văn thế giới tuy nhiên tất cả đều là báo cáo ca(3,4,9). Hiện tại trong nước chưa có báo cáo nào ghi nhận về tình trạng đứt gân bệnh lí này. Mục tiêu nghiên cứu Chúng tôi báo cáo 2 trường hợp đứt gân tứ đầu trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối được điều trị tại khoa Chấn Thương Chỉnh Hình bệnh viện Chợ Rẫy trong năm 2018. Qua đó đưa ra một số nhận xét ban đầu về tình trạng đứt gân bệnh lí này. KẾT QUẢ Trường hợp lâm sàng 1 Bệnh nhân nam, 48 tuổi nhập viện vì sưng đau gối trái sau trượt té trong nhà đập nhẹ gối xuống nền nhà ngày hôm qua. Khám gối trái sưng, có dấu tràn dịch khớp, ghi nhận điểm đau chói ngay cực trên xương bánh chè, sờ có khe trũng giữa cực trên xương bánh chè và gân cơ tứ đầu. Bệnh nhân gấp gối được chủ động nhưng đau, không thể duỗi gối. Bệnh nhân có tiền căn suy thận mạn giai đoạn cuối đang điều trị thẩm phân phúc mạc mỗi ngày trong 13 năm liên tục đến nay. Kết quả chụp X quang khớp gối trái không thấy tổn thương xương lồi cầu, mâm chày, không trật hay bán trật khớp gối. Có mảnh xương nhỏ di lệch xa nghi từ cực trên bánh chè, chỉ số Insall Salvati (chiều dài xương bánh chè: chiều dài gân bánh chè) = 1,1. Hình ảnh MRI khớp gối trái ghi nhận đứt hoàn toàn gân cơ tứ đầu đùi vị trí bám vào cực trên xương bánh chè, tràn dịch khớp gối. Xét nghiệm sinh hóa với kết quả: BUN 63mg/dl, Cre 11,81mg/dl, GFR 4,48ml/min/1,73m2, Na+ 130mmol/L, K+ 4,6mmol/L. Bệnh nhân được phẫu thuật sau 7 ngày nhập viện đồng thời tiếp tục thẩm phân phúc mạc mỗi ngày. Kết quả phẫu thuật bệnh nhân bị đứt bong chỗ bám gân tứ đầu đùi vào cực trên xương bánh chè trái, phần gân co rút ít, có mô xơ bền mặt gân, chất lượng gân vị trí đứt không tốt dễ rách phải cắt lọc thêm một đoạn 0,5cm trước khi khâu đính gân vào cực trên xương bánh chè bằng chỉ không tan (Fiber Wire) qua 4 đường hầm xuyên xương bánh chè. Mũi khâu gân dùng là mũi khâu Kessler. Sau phẫu thuật bệnh nhân mang nẹp vải đùi bàn chân. Kết quả sau phẫu thuật bệnh nhân lành thương tốt, chỉ số Insall Salvati = 0,9. Bệnh nhân được tập vật lí trị liệu theo chương trình tập đứt gân tứ đầu, cho duỗi gối thụ động ngay sau mổ, chống chân khi mang nẹp bảo vệ sau mổ 1 tuần, chưa cho gấp gối đến 6 tuần và duỗi gối chủ động tăng dần sau mổ 6 tuần. Kết quả sau theo dõi 4 tháng bệnh nhân tự đi lại không cần hỗ trợ. Vận động gấp duỗi khớp gối trái hết tầm, không đau, có thể đi chậm lên cầu thang. Siêu âm tại thời điểm 6 tháng thấy hình ảnh gân tứ đầu bên trái liên tục với cực trên xương bánh chè. Bệnh nhân sinh hoạt bình thường và hài lòng với kết quả điều trị (Hình 1). Trường hợp lâm sàng 2 Bệnh nhân nữ, 58 tuổi nhập viện vì sưng đau gối phải sau trượt té trong nhà đập nhẹ gối xuống bậc thềm 5 ngày trước. Khám gối phải sưng, có dấu tràn dịch khớp, ghi nhận điểm đau chói ngay cực trên xương bánh chè, sờ có khe trũng giữa cực trên xương bánh chè và gân cơ tứ đầu. Bệnh nhân gấp gối được chủ động đau ít, không thể duỗi gối. Bệnh nhân có tiền căn tăng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 146 huyết áp, đái tháo đường, suy thận mạn giai đoạn cuối đang điều trị thẩm phân phúc mạc mỗi ngày trong 8 năm liên tục đến nay. Kết quả chụp X quang khớp gối phải không thấy tổn thương xương lồi cầu, mâm chày, không trật hay bán trật khớp gối. Xương bánh chè phải xuống thấp so với mặt khớp, chỉ số Insall Salvati = 1. MRI khớp gối phải có hình ảnh đứt hoàn toàn gân cơ tứ đầu đùi đầu gân co rút, tràn dịch khớp gối, phù tủy xương mâm chày, bánh chè. Xét nghiệm sinh hóa với kết quả: Đường huyết 202mg/dl, BUN 49mg/dl, Cre 11,82mg/dl, GFR 3,13ml/min/1,73m2, Na+ 135mmol/L, K+ 3,7mmol/L. Bệnh nhân được phẫu thuật sau 15 ngày nhập viện đồng thời tiếp tục thẩm phân phúc mạc mỗi ngày. Kết quả phẫu thuật bệnh nhân bị đứt bong chỗ bám gân tứ đầu đùi vào cực trên xương bánh chè phải, phần gân co rút 2cm, có mô xơ bền mặt gân, chất lượng gân vị trí đứt kém dễ rách phải cắt lọc thêm một đoạn 1,5 cm trước khi khâu đính gân vào cực trên xương bánh chè bằng chỉ Fiber Wire qua 4 đường hầm xuyên xương bánh chè. Mũi khâu gân dùng là mũi khâu Kessler. Sau phẫu thuật bệnh nhân mang nẹp vải đùi bàn chân. Kết quả sau phẫu thuật bệnh nhân lành thương tốt, chỉ số Insall Salvati = 0,85. Bệnh nhân được tập vật lí trị liệu theo chương trình tập đứt gân tứ đầu, cho duỗi gối thụ động ngay sau mổ, chóng chân khi mang nẹp bảo vệ sau mổ 1 tuần, chưa cho gấp gối đến 6 tuần và duỗi gối chủ động tăng dần cũng bắt đầu sau mổ 6 tuần. Kết quả sau theo dõi 4 tháng bệnh nhân tự đi lại không cần hỗ trợ. Vận động duỗi gối phải hết tầm, gấp gối còn hạn chế 10 độ, không đau, tuy nhiên sinh hoạt bình thường, có thể đi chậm lên cầu thang. Siêu âm tại thời điểm 4 tháng thấy hình ảnh gân tứ đầu bên phải liên tục với cực trên xương bánh chè. Bệnh nhân hài lòng với kết quả điều trị (Hình 2). Hình 1: Trường hợp lâm sàng 1 Hình 2: Trường hợp lâm sàng 2 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 147 BÀN LUẬN Trên bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối đang lọc thận, tình trạng khiếm khuyết chuyển hóa collagen và rối loạn lắng động canxi hiện diện. Chất lượng gân kém trên các bệnh nhân này là không tránh khỏi do collagen bị thay thế bằng elastin trong quá trình chuyển hóa acidosis theo thời gian. Chính vì vậy nhiều tác giả cho rằng suy thận mạn là yếu tố nguy cơ của tình trạng đứt gân bệnh lí trong đó có gân tứ đầu đùi(1,2,5). Sau chấn thương đứt gân tứ đầu, bệnh nhân thường đau và mất chức năng khớp gối. Thăm khám lâm sàng thấy gối sưng, khe trũng ngay trên xương bánh chè, không thể duỗi gối chủ động. X quang khớp gối cho thấy xương bánh chè hơi xuống thấp, vùng gân canxi hóa tại gân tứ đầu. Siêu âm là phương tiện chẩn đoán ít tốn kém, cho thấy hình ảnh mất liên tục gân tuy nhiên độ nhậy và độ đặc hiệu còn phụ thuộc vào kinh nghiệm người thực hiện. Hình ảnh MRI khớp gối ở thì T2 cho thấy hình ảnh mất liên tục gân tứ đầu và hình ảnh dịch thoát khỏi khớp nằm dưới da ngay tại vị trí gân mất liên tục. Ngoài ra MRI còn cho biết chất lượng gân tứ đầu, các tổn thương sụn khớp dây chằng khác nếu có kèm theo. Các trường hợp đứt gân tứ đầu thường được điều trị phẫu thuật khâu cố định gân vào cực trên xương bánh chè. Phẫu thuật kinh điển cho các trường hợp đến sớm là khâu xuyên xương qua đường hầm xương bánh chè bằng chỉ không tan. Đối với các trường hợp đến muộn hay do không được chẩn đoán sớm thường cần phải dùng kĩ thuật tạo hình, xoay chuyển gân để tái tạo hệ thống duỗi bởi vì gân đứt thường co rút xa khỏi vị trí cực trên xương bánh chè. Hai bệnh nhân trong báo cáo có thời gian suy thận và đã lọc thận kéo dài. Bệnh nhân trong ca thứ 2, ngoài suy thận còn mắc đái tháo đường trước đó. Có lẽ cũng chính yếu tố chất lượng gân kém mà chỉ sau một chấn thương nhẹ khớp gối đã gây đứt gân tứ đầu. Trong mổ tình trạng chất lượng gân cũng được kiểm định là không tốt. Cả 2 trường hợp đều cần cắt lọc thêm một đoạn gân trước khi khâu đính. Với trường hợp thứ 2, đoạn gân cần phải cắt lọc nhiều hơn trường hợp 1 có lẽ là do có đái tháo đường kèm theo và thời gian được phẫu thuật cũng lâu hơn trường hợp 1 (15 ngày so với 7 ngày). Tuy nhiên do thời gian phẫu thuật không quá trễ nên cả 2 trường hợp đều có thể khâu đính thành công mà không gây quá căng và bệnh nhân có thể duy trì chế độ tập sau mổ. Khâu đính gân tứ đầu bằng đường hầm xuyên xương như lựa chọn đầu tiên cho các trường hợp đứt gân tứ đầu(8). Gần đây một số tác giả so sánh kĩ thuật khâu xuyên xương với khâu bằng neo khâu dùng trong nội soi. Tuy nhiên, trong các báo cáo trước đó phương pháp chỉ áp dụng cho bệnh nhân chấn thương đơn thuần không có nghiên cứu riêng cho bệnh nhân có bệnh lý gân. Vẫn chưa có sự đồng thuận rõ ràng cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa. Đồng thời, việc đóng neo để khâu vào xương trong tình trạng xương có thể chất lượng không tốt vẫn chưa được kiểm định độ vững chắc. Với 2 bệnh nhân trong báo cáo này, việc khâu chỉ qua đường hầm xuyên xương cho thấy không có ảnh hưởng nào sau mổ như đau vị trí buộc chỉ ngoại trừ đường mổ dài hơn do phải bọc lộ xương bánh chè. So với khâu bằng chỉ neo thì chi phí khâu xuyên xương là ít đáng kể. Hơn nữa, trên các bệnh nhân có bệnh lí thận mạn, chất lượng gân xương không tốt thì việc lựa chọn khâu xuyên xương sẽ cho khả năng duy trì và vững chắc hơn là khâu bằng neo vào phần xương cực trên bánh chè. Chính vì vậy có thể nói lựa chọn khâu xuyên xương trong các trường hợp này là lựa chọn phù hợp. Kết quả đánh giá X quang sau mổ cho thấy hệ thống duỗi gối đã được phục hồi cụ thể là so với trước mổ chỉ số Insall Salvati sau mổ giảm đi. Cụ thể là trước mổ cả 2 trường hợp đều có xương bánh chè xuống thấp. Nguyên nhân là do mất sự liên tục hệ thống duỗi của gân tứ đầu. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 148 Điều này cải thiện sau mổ khi xương bánh chè đã được gân đính vào và được kéo lên cao hơn. Kết quả phục hồi gân còn cho thấy qua siêu âm khi tái khám cho thấy liên tục gân và xương. Phẫu thuật khâu gân trên 2 bệnh nhân có bệnh lí về chất lượng gân nên thời gian bất động và phục hồi tầm vận động sau mổ có phần kéo dài (6 tuần). Tuy nhiên kết quả chức năng cả 2 trường hợp đều đạt sự hài lòng, hết đau, bệnh nhân có thể trở lại vận động hàng ngày khá sớm. Hiện tại sau 4 tháng theo dõi tập vật lí trị liệu, bệnh nhân trường hợp 2 vẫn chưa gấp gối hết tầm có thể do chất lượng gân kém hơn do nhiều bệnh nội khoa hơn. Đồng thời bệnh nhân này đã được cắt lọc gân nhiều hơn nên khoảng mất gân lớn hơn do đó thời gian phục hồi hoàn toàn có thể kéo dài hơn. Hiện tại trong nước chưa có báo cáo nào về bệnh lí này. Trong khi đó y văn thế giới ghi nhận các trường hợp đứt gân từ đầu trên bệnh nhân suy thận mạn cũng khá ít gặp. Một số các báo cáo các trường hợp đứt cả 2 gân tứ đầu sau chấn thương (3,4,5,6,7,8, 9). Đa phần các báo cào đều là báo cáo ca và kết quả điều trị bằng phương pháp khâu gân xuyên xương qua đường hầm xương cũng cho kết quả rất tốt. Cần có nghiên cứu tiếp theo với phương pháp đánh giá dài hạn để có thể đưa ra kết luận về hiệu quả điều trị cũng như mô tả tốt hơn về tình trạng này. KẾT LUẬN Đứt gân tứ đầu là tình trạng không thường gặp. Tần suất cao trên các bệnh nhân có bệnh lí nội khoa kèm theo. Chẩn đoán đứt gân tứ đầu không khó nhưng nếu chậm trễ điều trị sẽ khó phục hồi và cải thiện chức năng hệ thống duỗi. Trên các bệnh nhân có bệnh lí bệnh thận mạn, phương pháp khâu gân qua đường hầm xuyên xương bánh chè cho thấy vẫn là lựa chọn đầu tay và đạt kết quả phục hồi chức năng tốt. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Basic-Jukic N, Juric I, Racki S, Kes P (2009). “Spontaneous tendon ruptures in patients with end-stage renal disease”. Kidney Blood Press Res, 32: 32-36. 2. Bhole R, Flynn JC, Marbury TC (1985). “Quadriceps tendon ruptures in uremia”. Clin Orthop Relat Res,195: 200-206. 3. Hassani ZA, Boufettal M, Mahfoud M, Elyaacoubi M (2014). “Neglected rupture of the quadriceps tendon in a patient with chronic renal failure (case report and review of the literature)”. Pan African medical journal, 18: 55-64. 4. Kim BS, Kim YW, Song EK, Seon JK, et al (2012). “Simultaneous bilateral quadriceps tendon rupture in a patient with chronic renal failure” Knee surgery & related research, 24(1): 56 - 59. 5. Matokovic D, Matijasevic B, Petric P, Crnkovic T, Skorvaga S (2010). “A case report of spontaneous concurrent bilateral rupture of the quadriceps tendons in a patient with chronic renal failure”. Ther Apher Dial, 14: 104 - 107. 6. Ribbans WJ, Angus PD (1989). “Simultaneous bilateral rupture of the quadriceps tendon”. Br J Clin Pract, 43:122-125. 7. Shah MK (2002). “Simultaneous bilateral quadriceps tendon rupture in renal patients”. Clin Nephrol, 58(2): 118 - 121. 8. Vigneswaran N, Lee K, Yegappan M (2007). “Spontaneous bilateral quadriceps tendon rupture”. Singapore Med J, 48:1051- 1054. 9. Wani NA (2011). “Bilateral quadriceps tendon rupture as the presenting manifestation of chronic kidney disease”. Indian journal of nephrology,vol. 21,1: 48-51. Ngày nhận bài báo: 08/11/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/12/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019