Dược lý học - Bài 7: Thương tích điện

BÀI 7 THƯƠNG TÍCH ĐIỆN MỤC TIÊU 1. Mô tả và phân tích các loại hình thương tích điện thường gặp. 2. Mô tả quy trình giám định y pháp một trường hợp tử vong do điện. 1. ĐẠI CƯƠNG: Trong giám định Y pháp rất nhiều trường hợp tử vong do điện là hậu quả của tai nạn rủi ro, ít gặp trong các trường hợp tự tử và rất hiếm trong các vụ án mạng. Nạn nhân đầu tiên tử vong do điện từ cách đây hơn 300 năm là người thợ mộc vùng Lion (Pháp) do vô tình chạm tay vào dòng điện 250 volts xoay chiều. Người Mỹ đầu tiên bị chết vì điện vào năm 1881 là Samuel W Smith ở NewYork do say rượu đã vô tình chạm vào nguồn điện và bị chết trước sự chứng kiến của nhiều người. Tai nạn xảy ra không gây đau đớn cho nạn nhân đã khiến mọi người có ý tưởng dùng dòng điện để xử tử những phạm nhân chịu án tử hình và năm 1890, William Kemmeler là người đàn ông đầu tiên bị thi hành án tử hình bằng ngồi ghế điện tại NewYork. Khi tiếp xúc với dòng điện có thể không để lại dấu vết thương tích hoặc không ảnh hưởng đến sức khỏe nhưng có trường hợp phải điều trị và nhiều trường hợp tử vong. Trên thực tế, năng lượng điện có thể gây tác hại cho cơ thể qua từ trường, sóng nổ, chấn thương, bỏng... nhưng hay gặp nhất là do tác động trực tiếp của dòng điện. Cơ chế gây tử vong của dòng điện có thể do một trong những yếu tố sau: 1. Ngừng tim: do tác động trực tiếp của dòng điện gây rung tim, có tác giả cho rằng đó là hậu quả của suy tâm thu hoặc loạn nhịp. 2. Liệt hô hấp: thường là hậu quả của sự co giật các cơ hô hấp và tác động của dòng điện vào hệ thần kinh trung ương làm liệt trung tâm hô hấp. 3. Sốc do bỏng điện trên diện rộng, vết bỏng thường sâu, khó điều trị, có thể có hoại tử lan rộng và nếu cấp cứu qua được giai đoạn sốc ban đầu có thể sẽ phải chịu tác động của viêm ống thận cấp do hoại tử cơ vân. 4. Chấn thương: do bị ngã sau khi bị điện giật, hay gặp nhất là chấn thương sọ não, gẫy xương chi, chấn thương ngực, bụng.... 2. TÁC ĐỘNG CỦA DÒNG ĐIỆN LÊN CƠ THỂ NẠN NHÂN Phụ thuộc vào các yếu tố: 2.1. Cường độ dòng điện Là yếu tố quyết định mức độ tác động của dòng điện đối với cơ thể. Theo định luật Joules năng lượng sinh ra tương ứng với cường độ dòng điện, cường độ dòng điện phụ thuộc vào hiệu điện thế và điện trở, thông thường hiệu điện thế đã biết còn điện trở biến đổi tùy theo vùng cơ thế. Thực nghiệm của Bernstain 1973 và Robinson 1990 cho thấy ở tần số 50Hz dòng điện có cường độ nhỏ hơn 0,36mmA làm cho 50% số người tham gia thử nghiệm cảm nhận thấy có dấu hiệu tê bì. Với dòng điện từ 5mmA trở lên tất cả đều có cảm giác đau do co cơ và nếu cao hơn sẽ rất nguy hiểm vì làm cho nạn nhân mất khả năng tự giải thoát do co cứng, co giật các cơ. Dòng điện từ 60 – 90 mmA làm các cơ lồng ngực co giật gây liệt hô hấp và rung thất có thể xảy ra. 2.2. Hiệu điện thế Từ trước đến nay, rất nhiều tác giả vẫn dựa trên thông lệ chia dòng điện làm 2 loại điện thế thấp và cao dựa trên hiệu thế 500v và 1000v, trên thực tế cả 2 loại điện thế này cùng có thể gây ra bệnh lý hoặc tử vong. Điện thế cao gây cháy bỏng hoặc tổn thương của nội tạng rõ và điển hình hơn so với điện thế thấp. Chưa có một báo cáo nào về tai nạn chết người xảy ra do nguồn điện từ các phương tiện thông tin đại chúng (24V) hoặc đường truyền hình cáp (65V). Nhưng với những dòng điện thế thấp có cường độ dòng điện lớn (hàn điện) và có thời gian tiếp xúc lâu thì có thể gây tử vong cho nạn nhân. Trong giám định Y pháp tử vong chủ yếu xảy ra với nguồn điện dân dụng 220V. 2.3. Điện trở Điện trở của một vật chất là xu hướng chống lại sự chuyển dịch của dòng điện khi đi qua chất đó. Các mô khác nhau trong cơ thể có điện trở khác nhau do phụ thuộc vào độ ẩm, nhiệt độ, và tính dẫn điện. Điện trở càng lớn càng có xu hướng dễ bị bỏng nhiệt. Dây thần kinh, cơ, mạch máu có tính dẫn điện cao do chứa nhiều nước nên có điện trở thấp trong khi xương, cân cơ và các mô mỡ là những chất có điện trở rất cao nên thường dễ bị tác động của nhiệt. Da là nơi đầu tiên cản trở dòng điện vào cơ thể. Da ở mặt trong cánh tay hoặc vùng mu tay có điện trở khoảng 30.000 ohms/ cm2. Những vùng da xơ chai dày có điện trở gấp từ 20 – 70 lần trung bình 1000.000ohms/ cm2 (Polson 1985). Điện trở lớn làm cho năng lượng sinh ra tại chỗ lớn, gây cháy bỏng làm cho dòng điện qua đây giống như đi qua vùng da xơ chai, mặc dù phá hủy tại chỗ lớn gây nhưng ít gây tổn thương đến nội tạng. Nếu sự tiếp xúc với dòng điện còn tiếp tục duy trì, khi đó vết phồng rộp trên da sẽ bị vỡ làm cho điện trở tại đó giảm xuống rõ rệt và dòng điện trở nên mạnh hơn và tiếp tục đi sâu phá hủy nội tạng. Vùng da ẩm ướt cũng là nơi có điện trở thấp. Theo Dalziel (1972), mồ hôi làm cho điện trở của da giảm xuống còn khoảng 2500 đến 3000 ohms/cm2 và trong môi trường nước điện trở sẽ chỉ còn khoảng từ 1200 đến 1500ohms/cm2. 2.4. Thời gian tiếp xúc Thời gian tiếp xúc với nguồn điện càng lâu, mức độ cháy bỏng và phá hủy tổ chức càng lớn. Tại nơi tiếp xúc, khi da và các mô đã cháy thành than sẽ làm tăng điện trở. Wright và Davis (1980) cho rằng chỉ cần tiếp xúc với nguồn điện thế thấp trong thời gian 9 giây cũng có thể gây nên vết bỏng độ 1 trên da và thời gian kéo dài cũng đồng nghĩa với nguy cơ rung thất tăng lên rõ rệt. 2.5. Dòng điện 1 chiều/ 2 chiều Một trong những yếu tố tác động tới mức độ nặng nhẹ của tổn thương là dòng điện xoay chiều hay một chiều. Với cùng hiệu điện thế, dòng điện xoay chiều nguy hiểm gấp 3 -4 lần so với dòng điện một chiều mà thực chất là gây co cơ liên tục hoặc gây co giật do kích thích các sợi cơ với tốc độ 40 – 110 lần/s (Leibovici 1995). Tần số của dòng điện đóng vai trò quan trọng trong việc gây tổn thương, với tần số 50 – 60Hz, dù điện thế thấp và loại điện xoay chiều cũng có thể gây kích thích, co giật, rung tim. Nếu tần số cao hơn 1Hz cơ thể không bị ảnh hưởng. 2.6. Đường điện trong cơ thể Là đường điện đi qua các mô trong cơ thể tạo nên những tổn thương có thể quan sát được tùy theo mức độ cháy bỏng, tổn thương rõ và điển hình trong các loại điện thế cao hoặc do sét đánh. Khi đi qua tim hoặc lồng ngực, dòng điện có thể gây rối loạn nhịp tim hoặc trực tiếp phá hủy cơ tim, khi đi qua não dòng điện có thể làm cho rối loạn nhịp thở, động kinh hoặc gây liệt, khi ở gần mắt, dòng điện có thể gây đục thủy tinh thể. Dòng điện đi qua các mô có cấu trúc phức tạp cũng bị biến đổi nhưng chủ yếu là phá hủy các mô trên đường đi của dòng điện dưới dạng những vết bỏng nhỏ xen kẽ với vùng mô còn lành. Do đặc điểm di chuyển theo hướng tập trung giữa điểm chạm với nguồn điện (nơi điện vào) và vùng cơ thể tiếp đất (hoặc nơi điện ra) nên việc đánh giá, quan sát tổn thương cần tập trung ở những vùng nằm trên trục đường đi của dòng điện. Tuy nhiên tổn thương sâu rộng giữa nơi điện vào và ra cũng có thể gặp trong trường hợp dòng điện cao thế mặc dù tổn thương trên da mờ nhạt có vẻ như không liên quan gì với tổn thương nặng bên trong. 2.7. Tổn thương do điện 2.7.1. Tổn thương trên da Vết cháy bỏng do điện (vết bỏng điện) là hậu quả của tiếp xúc trực tiếp với vật dẫn điện giới hạn trên một vùng cơ thể. Bỏng nặng và rộng cũng có thể gặp trong trường hợp nạn nhân túm hoặc nắm chặt vật dẫn điện cao thế trong thời gian dài có thể gây ra những vết cháy bỏng rõ và điển hình, có khi làm đứt rời cơ thể. Trên cơ thể nạn nhân có thể gặp nhiều điểm tiếp xúc với nguồn điện và nhiều điểm dòng điện ra khỏi cơ thể. Vết bỏng điện chủ yếu xuất hiện dưới dạng những vết bỏng màu vàng hoặc nâu đen, sâu, ranh giới rõ, có vùng trung tâm khô cứng, có thể bảo quản trong thời gian dài. Kích thước của những vết bỏng này có thể từ dưới 1 mm đến một vài cm đường kính, thường có hình cung. Tổn thương do dòng điện cao thế có thể gây tổn thương rộng và sâu làm hoại tử các cơ. Trường hợp nạn nhân cầm nắm hoặc tỳ đè lên vật dẫn điện có thể tạo nên những vết bỏng trên da mang dấu ấn của vật dẫn điện. Một loại hình đặc biệt của bỏng điện là vết bỏng tiếp xúc (kising burn) hay gặp ở những nếp gấp da (quanh các khớp) do sự co của các cơ gấp khi bị tác động của dòng điện ở chân tay nạn nhân kết hợp với độ ẩm của da, mồ hôi làm cho dòng điện đi tắt qua những nơi tiếp xúc tạo nên vết bỏng trên da và tổn thương của tổ chức dưới da. Tổn thương gián tiếp có thể gặp trong trường hợp bị tác động bởi tia lửa điện (giữa hai điện cực). Với điện thế từ 2500V trở lên có thể gây ra vết bỏng rất sâu trên da, có thể gặp tổn thương bỏng nhiệt do chính nhiệt của tia lửa điện hoặc do tác động của dòng điện cao thế sinh ra ngọn lửa cháy bắt vào quần áo nạn nhân. Tổn thương bỏng nhiệt toàn thân chiếm tỷ lệ trung bình từ 10 – 25% tổng số các vụ thương tích do điện cao thế. Cũng có thể gặp trường hợp tia lửa điện tác động lên khắp toàn bộ cơ thể nạn nhân nhưng rõ nhất là ở những vùng da dày. Vết bỏng do tia lửa điện thường gặp ở bề mặt và chỉ chiếm một phần bề dày của lớp da. Thương tích điện ở trẻ nhỏ dưới 4 tuổi thường gặp là những vết bỏng ở mồm do ngậm, cắn những đồ vật, dây điện trong nhà. Tổn thương hay gặp là những vết bỏng điện hình cung khu trú ở các cơ vòng móng mắt, bờ mép, khóe môi.... 2.7.2. Hệ thần kinh Trường hợp vùng đầu mặt nạn nhân tiếp xúc với nguồn điện cao thế thì ngoài tổn thương bỏng cũng như tổn thương thần kinh, tình trạng đục nhân mặt xuất hiện trong khoảng 6% số trường hợp, đặc biệt với những trường hợp bị điện giật ở vùng gần đầu nạn nhân thường bị mê man bất tỉnh trong thời gian ngắn, nếu không có chấn thương sọ não kèm theo thì nạn nhân có thể tỉnh lại. Ngoài ra dòng điện tác động tới hệ thần kinh trung ương có thể gây động kinh hoặc làm nặng hơn bệnh lý có sẵn. Tổn thương cột sống có thể do gẫy hoặc tổn thương dây chằng giữa các đốt sống cổ, ngực, bụng trong các trường hợp tiếp xúc với nguồn điện cao thế.... Tổn thương các rễ thần kinh có thể gặp cấp và mạn tính. Những trường hợp bị tổn thương nặng thường có biểu hiện yếu hoặc liệt nửa người xuất hiện một vài giờ sau khi xảy ra tai nạn, rõ hơn ở chi dưới. Tổn thương thứ phát thường xảy ra sau nhiều ngày tới nhiều năm với những triệu chứng liệt tăng dần, xơ cứng hoại tử hoặc viêm tủy sống. Tổn thương mô thần kinh có thể xảy ra do nhiều cơ chế: rối loạn hoặc mất tính dẫn truyền do tác động của tình trạng hoại tử đông ở các cơ, thiếu máu nuôi dưỡng, tổn thương lớp vỏ myeline hoặc hoại tử lan rộng. Nếu điểm tiếp xúc với nguồn điện ở vùng đầu thì não có thể bị tổn thương mà hình ảnh mô bệnh học cho thấy có rất nhiều ổ chảy máu nhỏ, rải rác trong thân não. 2.7.3. Hệ tim mạch Ngừng tim (hoặc dừng tim) có thể là hậu quả của suy tim tâm thu hoặc loạn nhịp, nhồi máu cơ tim có thể xuất hiện nhưng hiếm gặp. Hiện tượng hoại ửt cơ vân có thể được biểu thị bằng hàm lượng CPK-MB tăng. Tổn thương mạch máu thường chỉ xảy ra với các trường hợp bị tác động của dòng điện cao thế, chủ yếu ở lớp áo giữa thành mạch gây co thắt mạch máu hoặc có thể gây chảy máu thứ phát. Tổn thương lớp áo trong (nội mạc) có thể gây hậu quả tắc mạch do huyết khối hoặc do phù nề thành mạch. 2.7.4. Hệ hô hấp Có thể do dòng điện tác động trực tiếp lên não làm tê liệt hoạt động của trung tâm hô hấp hoặc dòng điện đi qua nhu mô gây co thắt phế quản, co thắt cơ hoành và các cơ liên sườn. Có thể gặp tắc mạch phổi do biến chứng muộn hoặc tràn máu màng phổi kèm gẫy nhiều xương sườn trong các trường hợp bị chấn thương do ngã từ cao, hiếm gặp hơn là tổn thương bỏng niêm mạc đường hô hấp trên ở những nạn nhân bị cháy bỏng do tác động của dòng điện cao thế. Hình ảnh phù phổi và chảy máu dạng chấm nhỏ là dấu hiệu thường gặp trong những vụ tai nạn điện cao thế. 2.7.5. Chân tay Với những trường hợp bị thương do dòng điện cao thế, hiện tượng hoại tử tăng dần của các cơ có thể xuất hiện ở xa nơi bị tác động trực tiếp do tác động của hoại tử thành mạch và phù nề các cơ. Trường hợp nặng hơn toàn bộ chi có thể trở nên đông cứng do hiện tượng hoại tử đong phần mềm như các cơ, thần kinh, mạch máu.... Tổn thương thành mạch gây chiến chứng huyết khối, chảy máu ở những động mạch nhỏ trong cơ làm cho tổn thương bỏng lúc đầu chỉ chiếm một phần nhưng về sau lan rộng và tiến triển nặng dần. Tổn thương các cơ cũng trong tình trạng tương tự do tổn thương thành mạch gây thiếu máu nuôi dưỡng các cơ gây hoại tử. Tổn thương mô bệnh học hay gặp là đông vón, hoại tử (hoại tử đông) và co ngắn các sợi cơ. Tuổi của tổn thương các bó cơ thường không đồng đều. 2.7.6. Hệ xương Gẫy xương thường gặp trong các xương dài do chấn thương trực tiếp phối hợp với tổn thương do điện, có thể trật khớp vai do hiện tượng co giật hoặc cũng có thể bị trật gẫy đốt sống cổ. Trong một số trường hợp điện giật và sét đánh hiện tượng gẫy nhiều xương cũng đã được ghi nhận. 3. GIÁM ĐỊNH Y PHÁP Trong giám định y pháp, những vấn đề được đặt ra là: - Xác định nguyên nhân tử vong của nạn nhân có đúng là thương tích điện? - Bộ phận nào của cơ thể tiếp xúc với dòng điện? - Đặc điểm dây dẫn, vật dẫn điện – có phù hợp với dấu vết bỏng điện trên cơ thể? 3.1. Khám nghiệm hiện trường Trong nhiều trường hợp khám nghiệm hiện trường mang tính quyết định để xác định hoàn cảnh xảy ra (Van Denburg 1996) cũng như tìm hiểu vật dẫn điện có liên quan, so sánh đối chiếu với vết bỏng điện trên cơ thể nạn nhân. Trong một số trường hợp lông tóc, mảnh da của nạn nhân có thể còn lại trên những vật dẫn điện tại hiện trường và được xem là những bằng chứng sinh học có giá trị. 3.2. Khám nghiệm bên ngoài Kiểm tra quần áo và mô tả những đồ vật trên cơ thể, quần áo của nạn nhân, cần tìm những dấu vết liên quan, đặc biệt trong những trường hợp bị bỏng điện cao thế. Trường hợp bị bỏng toàn thân dấu hiệu co cứng duy trì khá lâu, nếu nạn nhân đã được hồi sức cấp cứu cần mô tả rõ các dấu vết để lại trên cơ thể như vết xoa bóp tim ngoài lồng ngực, tiêm chích, nội khí quản, vết sốc điện.... 3.2.1. Tìm vết điện vào (vết bỏng điện) - Cần tìm dấu vết bỏng điện hoặc dấu hiệu nghi ngờ trước khi tắm rửa cho nạn nhân. - Vùng da mềm: vết bỏng thường rõ, màu xám đen, có khi cháy thành than, hình loang lổ, có khi rạn nứt da. - Vùng da cứng: màu xám trắng hoặc vàng xám, có khi nâu đen. - Đặc điểm chung: sờ cứng, đáy lõm, lông tóc bị cháy quăn, có khi gợi lại hình ảnh của vật dẫn điện. Cần mô tả đặc điểm vết bỏng điện và khoảng cách so với mặt đất. 3.2.2. Vết điện ra - Rất ít khi rõ ràng, có khi chỉ là vết đổi màu trên da. - Hay gặp ở gan bàn chân hai bên hoặc nơi tiếp xúc theo đường đi của dòng điện. - Có khi chỉ rõ trên giày dép, quần áo hoặc trên hiện trường. 3.3. Tổn thương bên trong - Xung huyết mạnh các tạng, có thể thấy chấm chảy máu nhỏ ở màng tim, màng phổi. - Tim có thể nhỏ do co cứng. - Phổi: dấu hiệu của phù phổi, chảy máu trong nhu mô phổi. - Tìm dấu vết của đường điện đi trong cơ thể, đặc biệt là ở tim, màng ngoài tim, giữa các quai ruột, diện tiếp xúc giữa mặt khớp lớn. 3.4. Vết cháy bỏng do điện - Thường gặp ở những trường hợp điện cao thế. - Bỏng rộng, sâu, có thể cháy thành than. - Nếu nạn nhân còn sống sẽ có hoại tử lan rộng do thần kinh vận mạch bị phá hủy, đông vón protein, lấp tắc lòng mạch. 3.5. Tổn thương khác - Các vết sây sát da, tụ máu, vết thương rách da. - Tổn thương do ngã: dập vỡ tạng, hay gặp nhất là chấn thương sọ não. - Có trường hợp đứt rời chi thể. - Tổn thương ở cơ: biểu hiện muộn hơn, hay gặp phù nề - chảy máu. Khi hoại tử cơ trên diện rộng gây tình trạng rhabdomyolysis – suy thận. 3.6. Các xét nghiệm bổ sung - Xét nghiệm mô bệnh học: (Da vùng nghi ngờ vết bỏng điện) xuất hiện những hốc sáng chứa dịch phù ở lớp thượng bị và trung bì, tế bào của lớp đáy và lớp tế bào gai có nhân bị kéo dài ra tạo thành hình chéo góc so với mặt da. Các mạch máu ở lớp trung bì giãn căng chứa đầy hồng cầu. - Lấy mảnh tổ chức da ở nơi nghi ngờ để làm xét nghiệm hóa mô tổ chức tìm bụi kim loại hoặc phương pháp quang phổ, kính hiển vi điện tử quét để tìm bụi kim loại. - Lấy máu và nước tiểu để tìm myoglobin. - Lấy máu và phủ tạng để tìm ra độc chất. - Thu quần áo để xét nghiệm trên kính hiển vi soi nổi. 4. TỔN THƯƠNG DO SÉT ĐÁNH (LIGHTNING INJURIES) Điện khí quyển (sét) không phải là dòng điện xoay chiều hay một chiều mà đó là dòng điện cực lớn, ước đoán tới hàng triệu volts nhưng khi đánh xuống đất thì chỉ xuất hiện trong một khoảng thời gian rất ngắn. Dòng điện khí quyển có 4 yếu tố nguy hiểm là: dòng điện cao thế, nhiệt lượng cao, từ trường mạnh và sức nổ lớn. Những công trình nghiên cứu về tác động của sét trên súc vật cho thấy dòng điện di chuyển trên bề mặt da và chỉ sau khi xuyên thủng da thì dòng điện mới truyền vào trong nội tạng. Những bằng chứng trên thực nghiệm xác định hiện tượng tia lửa điện đã làm giảm đáng kể năng lượng dòng điện trong cơ thể và chính điều này đã tạo ra khả năng cứu sống nạn nhân bị sét đánh. 4.1. Dịch tễ học Tại Mỹ, trong 34 năm kể từ 1974 trở về trước có khoảng 7000 trường hợp tử vong do sét đánh, ước tính mỗi năm có khoảng từ 50 – 300 trường hợp tử vong do sét đánh tại Mỹ với số nạn nhân bị thương gấp khoảng từ 4 – 5 lần. Sét đánh là một trong số 4 nguyên nhân hàng đầu gây chết người do thiên tai, ngay cả khi có mưa đá và tuyết rơi dày đặc cũng tạo ra khả năng khác biệt về điện tích trong khí quyển và xuất hiện sét. 4.1. Cơ chế Gồm 5 cơ chế sau khi sét đánh trực tiếp, tiếp xúc với vật dẫn điện, hiệu ứng sóng nổ, bị nhiễm từ trường mạnh và chấn thương cơ học. Tổn thương do tác động trực tiếp của tia sét: thường gặp rối loạn điện sinh học của cơ thể như ở tim, hệ hô hấp, hệ thần kinh tự động. Bỏng nặng hoặc phá hủy tổ chức hiếm gặp trong các trường hợp bị sét đánh nhưng hay gây ra ngừng tim, ngừng thở, co thắt mạch máu, phá hủy tế bào thần kinh và hiện tượng rối loạn nhân cách, có khi đóng vai trò rất lớn. Sét thường gây suy tim tâm thu hơn là hiện tượng rung thất. Mặc dù cơ tim có thể tự điều chỉnh lại nhịp đập nhưng tình trạng ngừng hô hấp kéo dài sẽ cản trở và làm cho tình trạng suy tim trở nên tồi tệ hơn (đã được chính minh trên thực nghiệm), bên cạnh đó chấn thương cơ học hoặc tình trạng thiếu máu nuôi dưỡng cơ tim, ngồi máu cơ tim hoặc hội chứng co thắt động mạch cột sống cũng góp phần làm cho tình trạng của nạn nhân trở nên tồi tệ hơn. Tổn thương do tiếp xúc vật dẫn điện gặp trong các trường hợp nạn nhân cầm nắm các vật nằm trên đường đi của tia lửa điện như cành cây, dây phơi hoặc cột lều bạt.... Tia lửa điện hoặc chùm hồ quang phát ra khi tia sét đi từ vật thể đầu tiên truyền sang cơ thể người để xuống đất. Trên đường đi sét có thể truyền qua nhiều người và gây ra hiện tượng sét đánh chết hàng loạt, thường gặp trong những đàn gia súc. Chấn thương do sét đánh có thể do hai cơ chế: thứ nhất cơ thể người bất ngờ bị co rút rất mạnh khi dòng điện truyền qua cơ thể và thứ hai do tác động của sóng nổ làm giãn nở không khí đột ngột khi tia sét đi ngang qua kèm theo có sự thay đổi đột ngột về nhiệt độ (dòng không khí lạnh đi sau tia sét) làm hất văng nạn nhân ra xa. Nhiệt độ trong khu vực sét đánh thường không đủ để gây cháy bỏng nặng mà chủ yếu làm cho hiện tượng giãn nở không khí đột ngột trở nên mạnh mẽ hơn. 4.3. Đặc điểm tổn thương 4.3.1. Đầu mặt cổ Sét đánh có thể làm vỡ xương sọ, chấn thương cột sống cổ do phối hợp với chấn thương do vật tày. Tổn thương rách màng nhỉ hoặc chảy máu xương chũm có thể gặp trong các trường hợp có sóng nổ. Tổn thương mắt có thể gặp là tổn thương giác mạc, viêm màng bồ đào, viêm mống mắt hoặc xuất huyết dịch kính, giảm tầm nhìn, bong võng mạc, mất khả năng co giãn đồng tử.... 4.3.2. Hệ tim mạch Trong trường hợp bị sét đánh, tim chịu tác động của dòng điện hoặc co thắt mạch máu, rất nhiều ổ loạn nhịp đã được ghi nhận trong các trường hợp không bị ngừng tim, định lượng enzym cho thấy tình trạng ngoại tử cơ tim xuất hiện, cao huyết áp thường xuất hiện sớm nhưng sau một vài giờ có thể trở lại mức bình thường mà không cần điều trị. 4.3.3. Tổn thương trên da Vết giãn mạch hình cành cây hoặc hình tia chớp trên da vùng bụng ngực hoặc các chỉ được coi là dấu hiệu điển hình của sét đánh, thường chỉ gặp ở 50% số nạn nhân (Ronald K. Wright-1990), dấu vết này được hình thành do mạch máu chịu tác động của dòng điện cao thế với nhiệt độ rất cao trong khoảng thời gian rất ngắn. Tổn thương bỏng trên da trong những trường hợp bị sét đánh chiếm tỉ lệ dưới 5% có thể gặp 1 trong 4 loại hình sau: - Vết cháy bỏng hình đường thẳng (Linear burn): gặp ở vùng có nhiều mồ hôi, nước như ở phía dưới cánh tay, vùng ngực dưới... là những vết bỏng bề mặt do sự bốc hơi nước dưới tác động của tia lửa điện. - Vết bỏng dạng đốm (Punctate burn): là những vết bỏng nhỏ, nông. - Vết cháy lông tóc (Feathering burn): hình thành do tác động của điện trường sinh ra từ tia sét và tạo thành hàng rào bảo vệ lớp da. Những tổn thương thoảng qua này là đặc trưng của dấu tích do sét đánh, không cần phải điều trị (Marry and Cooper). - Vết cháy bỏng do nhiệt (Thermal burn): xuất hiện khi quần áo của nạn nhân bị cháy hoặc cũng có thể do những vật kim loại trên người nạn nhân bị nóng chảy dưới tác động của tia sét đánh, có khi tạo thành vết bỏng in hình trên da. 4.3.4. Chân tay Sét đánh có thể gây co thắt mạch máu tạm thời làm cho chi lạnh, tim, nổi vân màu xanh tím và mạch khó bắt, dấu hiệu này có thể tồn tại trong một vài giờ. 4.3.5. Hệ xương Gẫy các xương dài do chấn thương trực tiếp phối hợp với tổn thương do sét, có thể trật khớp vai do co giật, cũng có thể bị trật gẫy đốt sống cổ. Một số trường hợp hiện tượng gẫy nhiều xương cũng đã được ghi nhận. 4.3.6. Hệ thần kinh Biểu hiện đầu tiên của tổn thương do sét đánh là loạn thần (Keraunoparalysis - loạn thần do sét đánh)và gặp ở 2/3 số nạn nhân kèm theo có dấu hiệu của liệt nữa người hoặc dị cảm. Chứng liệt hai chi dưới, chảy máu nội sọ, tăng men tiêu hủy cơ tim, động kinh, biến nổi điện não hoặc cáu giận, bực tức và quên về sau cũng được ghi nhận, tổn thương quanh dây thần kinh thường gặp và rất khó điều trị, đặc biệt trong các trường hợp teo cơ thứ phát do tổn thương thần kinh cơ. 4.4. Giám định y pháp 4.4.1. Khám nghiệm hiện trường - Khám nghiệm hiện trường để tìm vệt đi của sét, sự tàn pháp cây cỏ hoặc nhà ở, có khi còn ngửi thấy mùi OZON tại hiện trường nếu đến sớm. Cần chú ý khai thác những đặc điểm địa lý của vùng bị sét đánh, số lần sét đánh trong năm... - Chú ý mô tả tư thế nạn nhân, vị trí nơi phát hiện nạn nhân và những đặc điểm tại hiện trường như cây cao, cột điện, vật kim loại nóng chảy hoặc bị nhiễm từ... 4.4.2. Khám nghiệm tử thi cần chú ý: cần lưu ý: - Các dấu hiệu của chết nhanh, dấu hiệu ngạt. - Vết giãn mạch có hình tia chớp (tồn tại trong một vài giờ sau chết). - Dấu hiệu của chấn thương đặc biệt là tổn thương như mô phổi, tìm dấu hiệu chảy máu trong mô phổi. - Loại trừ khả năng án mạng giả hiện trường. TỰ LƯỢNG GIÁ 1. Nêu đặc điểm của vết bỏng điển hình. 2. Tổn thương do tác động của dòng điện với cơ thể.