Dược lý học - Bài 7: Nhiễm khuẩn vết thương chiến tranh

BÀI GIẢNG Y HỌC QUÂN SỰ - Đại Tá Bác Sỹ BÙI XUÂN QUANG NHIỄM KHUẨN VẾT THƯƠNG CHIẾN TRANH 34 BÀI 7 NHIỄM KHUẨN VẾT THƯƠNG CHIẾN TRANH  MỤC ĐÍCH YÊU CẦU: - Nắm vững những đặc điểm, các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình tiến triển, nhiễm khuẩn vết thương chiến tranh. - Nắm vững sự tiến triển của vết thương chiến tranh nhiễm khuẩn trên lâm sàng, có biện pháp dự phòng và điều trị tốt theo tuyến cứu chữa.  PHƯƠNG PHÁP GIẢNG DẠY VÀ KIỂM TRA: - Dựa vào giáo trình, kinh nghiệm thực tế lâm sàng để truyền đạt nội dung bài giảng cho sinh viên Y dược (năm thứ 5 – 6). - Sinh viên nghe giảng trên giảng đường, về tự học, liên hệ thực tế trên lâm sàng khi thực tập ở bệnh viện, labo, tham khảo giáo trình, sách báo, tài liệu chuyên đề trao đổi mạn đàm ở tổ, nhóm, lớp học tập. - Kiểm tra: thi viết, thi vấn đáp và thi trắc nghiệm. THỜI GIAN : 04 TIẾT NỘI DUNG BÀI GIẢNG: I. ĐẶC ĐIỂM VẾTTHƯƠNG CHIẾN TRANH: - Các vết thương chiến tranh hầu như bị ô nhiễm kỳ đầu và gây nhiều biến chứng có thể tử vong. - Tỷ lệ ô nhiễm kỳ đầu do vi khuẩn các loại chiếm 96% số vết thương chiến tranh. - Quá trình nhiễm khuẩn thường qua 3 giai đoạn. 1. Ô nhiễm vi khuẩn: Kỳ đầu: vi khuẩn có ở quần áo, dị vật (đạn, cát, gỗ, đá) Kỳ 2: Nhiễm khuẩn thứ phát ngay khi thay băng, phẩu thuật, chăm sóc, chất thải người bị thương - Vi khuẩn : tạp khuẩn, ái khí, kỵ khí Chỉ có vi khuẩn thích hợp với điều kiện sinh học của vết thương mới phát triển, gây nhiễm khuẩn vết thương. 2. Vi khuẩn sinh sản và phát triển: BÀI GIẢNG Y HỌC QUÂN SỰ - Đại Tá Bác Sỹ BÙI XUÂN QUANG NHIỄM KHUẨN VẾT THƯƠNG CHIẾN TRANH 35 - Cấy khuẩn vết thương: từ giờ thứ 3 sau khi bị thương thì vi khuẩn bắt đầu sinh sản. Trong ngày đầu, các vi khuẩn gram dương (+) và vi khuẩn ky khí phát triển. Các ngày tiếp theo, các vi khuẩn gram (-) phát triển. - Giữa các loại vi khuẩn cũng có sự phối hợp hoặc lấn át để sinh tồn và phát triển. 3. Nhiễm khuẩn vết thương : Sinh sản và phát triển của các vi khuẩn vượt quá ranh giới đầu tiên của vết thương, nó xâm nhập sâu gây các phản ứng tại chỗ và toàn thân, gây hội chứng viêm nhiễm, cùng với các biến đổi sinh hoá và miễn dịch, làm cho trạng thái nhiễm khuẩn vết thương hình thành. Quá trình nhiễm khuẩn mũ tại chỗ, nếu lan ra khỏi vùng bị thương sẽ gây ra các biến chứng nhiễm khuẩn cục bộ (viêm hạch bạch huyết, viêm bạch hạch, ổ mũ lan tràn) Vi khuẩn vào máu gây nhiễm trùng huyết. Khi vi khuẩn gây bệnh đã xâm nhập, sinh sản, phát triển tại nhiều tạng, nhiều bộ phận trong cơ thể, sẽ gây nhiễm khuẩn toàn thân. II. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN QUÁ TRÌNH TIẾN TRIỂN CỦA NHIỄM KHUẨN VẾT THƯƠNG: 1. Vi khuẩn: vi khuẩn gây mủ, vi khuẩn gây mủ thối, vi khuẩn kỵ khí gây hoại thư sinh hơi, uốn ván, độc tính vi khuẩn, do nội, ngoại độc tố và các men của vi khuẩn tiết ra. - Số lượng vi khuẩn : 107 – 109 / cm2 vết thương hay 01 gam tổ chức hoại tử hoặc mô dập nát thì sự xâm nhập vào máu vào nội tạng của các vi khuẩn xuất hiện và có nguy cơ nhiễm khuẩn toàn thân. - Sự phối hợp giữa các loại vi khuẩn với nhau, đặc biệt vi khuẩn gram dương (+) và vi khuẩn gram âm (-), sự nhiễm khuẩn càng trở nên trầm trọng hơn. 2. Vết thương: vi khuẩn dễ sinh sản phát triển: - Có mô bị dập nát, hoại tử, máu cục, các dị vật ở vết thương. - Gây rối loạn tuần hoàn tại chỗ: đứt mạch máu, buộc garô, băng ép chặt quá, phù nề vết thương. - Vết thương ở chi dưới, vết thương ở ống tiêu hoá thấp. 3. Tình trạng toàn thân: - Các yếu tố làm giảm sức đề kháng (sốc, mất máu, đói rét, suy dinh dưỡng, thiếu vitamin, mệt mỏi) - Cơ địa dị ứng miễn dịch từng người. - Tính năng: tinh thần, tư tưởngtừng TBB. III. LÂM SÀNG: 1. Tiến triển của vết thương nhiễm khuẩn : BÀI GIẢNG Y HỌC QUÂN SỰ - Đại Tá Bác Sỹ BÙI XUÂN QUANG NHIỄM KHUẨN VẾT THƯƠNG CHIẾN TRANH 36 1.1- Giai đoạn tăng chuyển hoá tại chỗ hay giai đoạn viêm: - Giản mạch, ứ máu, tăng tính thẩm thấu của mao mạch và các màng tế bào, bạch cầu thoát ra ngoài thành mạch máu. - Tăng ion K+, tăng axitcacbonic, pH 5-6. - Gây tiết dịch, phù nề (tăng toan) 1.2- Giai đoạn giảm chuyển hoá - giai đoạn phục hồi tái sinh và giảm tiết. - Thành mạch máu trở lại dày, chắc, phục hồi lại được tính thấm, giản mạch giảm. - Ion K+ giảm, tăng Ca+, pH 7-8 - Giảm tiết dịch. 2. Triệu chứng tại chỗ: 2.1- Sưng, phù nề: do phù nề tổ chức, ứ dịch, ứ máu, sưng nề to, da căng bóng. 2.2- Sưng nề cứng : viêm đang tiến triển. 2.3- Sưng nề mềm: biểu hiện có mủ, có dấu hiệu ba động. 2.4- Nóng : nhiệt độ tại chỗ tăng, do tăng chuyển hoá, do xung huyết tại chỗ. 2.5- Đỏ: do ứ máu, giản mạch, tăng tuần hoàn tại chỗ, vùng đỏ đang viêm nặng và ngược lại. 2.6- Đau: + Do tổ chức bị dập nát hoại tử, phù nề nên gây chèn ép vào các dây thần kinh, mạc đoạn thần kinh. + Do ngấm chất độc của các tổ chức hoại tử. + Do viêm các dây thần kinh tại chỗ. 3. Triệu chứng toàn thân: 3.1- Thân nhiệt: sốt rất cao (39-400C) sốt liên tục, hay sốt cao về buổi chiều, sốt dao động. 3.2- Mạch, huyết áp: mạch đập càng nhanh sốt càng cao. 3.3- Huyết áp giảm: khi nhiễm khuẩn càng nặng. 3.4- Vẽ (nét) mặt nhiễm khuẩn: mệt mỏi, phờ phạc, hốc hác, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi, da niêm mạc vàng nhẹ, mắt lờ đờ 3.5- Trạng thái thần kinh: tuỳ theo nhiễm khuẩn nặng, nhẹ mà có các biểu hiện như: vật vã, trằn trọc, li bì, thờ ơ, lãnh đạm, chậm chạp, ít đáp ứng, lú lẫn ý thức 3.6- Rối loạn tiêu hoá: chán ăn, ăn kém, dịch vị giảm sút, nôn mửa, ỉa lỏng (nhiễm khuẩn nặng) BÀI GIẢNG Y HỌC QUÂN SỰ - Đại Tá Bác Sỹ BÙI XUÂN QUANG NHIỄM KHUẨN VẾT THƯƠNG CHIẾN TRANH 37 3.7- Rối loạn hô hấp: sốt càng cao nhiễm khuẩn càng nặng thì nhịp thở càng nông, nhanh. 3.8- Rối loạn tiết niệu: rối loạn chức năng gây đái ỉa hoặc vô niệu. Nước tiểu có hồng cầu, bạch cầu, abumin.  Xét nghiệm : - Bạch cầu : Tăng cao, công thức chuyển trái, nhiều bạch cầu non xuất hiện trong máu ngoại vi. Tăng bạch cầu đa phân trung tính, giảm lymphô. Thương binh suy kiệt, bạch cầu có xu hướng giảm. - Hồng cầu: Nhiễm khuẩn kéo dài hồng cầu giảm (do tan huyết, do các độc tố các vi khuẩn ảnh hưởng cơ quan tạo máu ) 4. Biến chứng của các vết thương bị nhiễm khuẩn: 4.1- Biến chứng tại chỗ ở vết thương tứ chi : - Viêm lan tràn đến các mô kế cận - Viêm mạch, hạch bạch huyết - Viêm xương, tuỷ, viêm dây thần kinh. 4.2- Biến chứng ở các vết thương bụng, ngực, sọ não, cột sống: - Tuỳ theo vết thương có những biến chứng riêng biệt như viêm màng bụng ở vết thương bụng. - Tuỳ theo mức độ tổn thương, mức độ nhiễm khuẩn tại vết thương mà có những biến chứng khác nhau. 4.3- Biến chứng toàn thân: - Nhiễm khuấn huyết (nhiễm khuẩn toàn thân) - Nhiễm khuẩn mủ huyết - Viêm nhiễm hô hấp, tiết liệu, tuần hoàn - Loét cấp thủng ống tiêu hoá. - Suy mòn, suy kiệt, suy dinh dưỡng. 5. Biện pháp dự phòng: 5.1- Chống ô nhiễm vết thương. - Ở hoả tuyến làm tốt 3 kỹ thuật cấp cứu : băng bó, cầm máu, cố định. - Chuyển nhanh thương binh, người bị thương về tuyến sau điều trị. Dùng kháng sinh tại chỗ và toàn thân sớm khi bị thương. 5.2- Xử trí ngoại khoa kỳ đầu sớm đúng nguyên tắc, theo chỉ định là phương pháp cơ bản và chủ yếu nhất. 6. Điều trị: 6.1- Nguyên tắc : BÀI GIẢNG Y HỌC QUÂN SỰ - Đại Tá Bác Sỹ BÙI XUÂN QUANG NHIỄM KHUẨN VẾT THƯƠNG CHIẾN TRANH 38 - Chủ động, tích cực, khẩn trương. - Toàn diện và tập trung. - Kiên quyết triệt để. 6.2- Các biện pháp điều trị: 6.2.1- Phẫu thuật kỳ đầu; mổ sớm (trước 6 - 12 giờ)và triệt để cắt lọc các mô hoại tử, mở rộng các ngõ ngách, hang hốc, lấy kỳ hết máu cục dị vật, để hở và dẫn lưu vết thương. 6.2.2- Mỗ kỳ 2: giải quyết cho vết thương mỗ kỳ đầu chưa tốt.  Vết thương còn nhiều mô hoại tử, còn dị vật, còn nhiều máu cục.  Vết thương có triệu chứng, biến chứng nhiễm khuẩn nặng. 7. Chú ý khi mổ và sau mổ: 7.1- Mở rộng, cắt lọc, lấy hết dị vật, để hở vết thương, dẫn lưu. 7.2- Dùng các dung dịch: tiệt khuẩn: thuốc tím 1/400, dd choramin 1%, rivanol 10,1% (0.1o/oo), nước oxy già H2O2, huyết thanh mặn đẳng trương, ưu trương. Dùng các loại dung dịch này để rửa, nhỏ giọt liên tục, thấm đắp lên các vết thương. 7.3- Nguyên tắc dùng kháng sinh: dùng sớm, liều cao, liên tục, tập trung, phối hợp, dựa vào kháng sinh đồ nếu có điều kiện. 7.4- Tăng cường sức đề kháng cho cơ thể: tăng cường miễn dịch, dùng vacin HT đặc hiệu, chống thiếu máu, chống rối loạn nước, điện giải, giảm protein máu, điều trị các bệnh nội khoa kèm theo nếu có và nuôi dưỡng chăm sóc tốt. V. ĐIỀU TRỊ THEO TUYẾN: 1. Tuyến đại đội (c), tiểu đoàn (d) :  Chống ô nhiễm, cấp cứu ở hoả tuyến tốt.  Vận chuyển nhanh thương binh về tuyến sau.  Dùng kháng sinh . 2. Tuyến trung đoàn (e), tuyến sư đoàn (f):  Phẫu thuật kỳ đầu  Dùng kháng sinh các loại kể cả dùng kháng sinh thực vật (lân tơ uynh, lá móng tay, trầu không ...)  Thuốc diệt khuẩn.  Tiêm các loại Vaccin, huyết thanh chống uốn ván 3. Tuyến bệnh viện dã chiến và bệnh viện hậu phương :  Phẫu thuật kỳ đầu, kỳ 2  Dùng kháng sinh các loại, kể cả kháng sinh thực vật  Thuốc diệt khuẩn các loại  Các biện pháp tăng cường đề kháng: vaccin kháng độc tố, thuốc.  Xử trí di chứng và biến chứng của nhiễm khuẩn. BÀI GIẢNG Y HỌC QUÂN SỰ - Đại Tá Bác Sỹ BÙI XUÂN QUANG NHIỄM KHUẨN VẾT THƯƠNG CHIẾN TRANH 39  Chăm sóc dinh dưỡng tốt.  Vật lý trị liệu tốt. Cấu trúc vi trùng Vi khuẩn Helicobacter Pylori (HP). V. Bệnh viêm loét dạ dày - tá tràng