Dược lý học - Bài 6: Tổn thương do tai nạn giao thông đường bộ

BÀI 6 TỔN THƯƠNG DO TAI NẠN GIAO THÔNG ĐƯỜNG BỘ MỤC TIÊU 1. Nắm được cơ chế hình thành dấu vết, thương tích do tai nạn ôtô – xe máy. 2. Quy trình giám định y pháp một trường hợp tử vong do tai nạn giao thông. 1. TÌNH HÌNH TAI NẠN GIAO THÔNG TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 1.1. Trên thế giới: Theo số liệu của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) mỗi ngày trên toàn thế giới có khoảng 3.000 người thiệt mạng và 30.000 người bị thương do tai nạn giao thông (TNGT). 85% tổng số nạn nhân tử vong và 90% số người bị thương do TNGT tập trung ở những nước có mức thu nhập trung bình và thấp. Số vụ TNGT ở nhiều quốc gia có chiều hướng gia tăng trong những năm gần đây làm số người thiệt mạng và bị thương tích nặng tăng lên đã thực sự trở thành gánh nặng cho xã hội, theo đánh giá của nhiều chuyên gia về an toàn giao thông đến năm 2020 số người thiệt mạng do TNGT sẽ chiếm vị trí thứ 2 trong số những nguyên nhân gây chết người ở các nước phát triển. 1.2. Việt Nam: Theo số liệu của Ủy ban an toàn giao thông quốc gia mỗi ngày có khoảng 35 người tử vong, 70 người bị thương. Theo Muzzay và Lopez tỷ lệ người chết vì TNGT ở Việt Nam trong năm 2001 tăng 31% so với năm 2000. Năm 1998 số vụ TNGT và số người thiệt mạng vì tai nạn TNGT gấp 3 lần so với năm 1989. Từ năm 2004 Chính phủ đã thực hiện chương trình quốc gia phòng chống TNGT, các vụ TNGT nghiêm trọng được thông báo hàng ngày trên các phương tiện thông tin đại chúng nhằm cung cấp thông tin, giáo dục ý thức tuân thủ luật lệ về an toàn giao thông cho mỗi người dân khi tham gia giao thông. Trong các vụ chết người do TNGT, giám định Y pháp nhằm: Xác định nguyên nhân tử vong của nạn nhân.  Nhận định cơ chế hình thành dấu vết thương tích.  Phát hiện những nguyên nhân bệnh lý phối hợp.  Phát hiện “giả tai nạn giao thông” do án mạng, bệnh lý.  Nghiên cứu đặc điểm tổn thương tìm ra biện pháp phòng tránh TNGT.  Tham gia khắc phục hậu quả trong những tai nạn giao thông có tính thảm họa. Các yếu tố liên quan đến tai nạn giao thông đường bộ: Theo đánh giá của các chuyên gia về an toàn giao thông, có 4 yếu tố liên quan đến tai nạn giao thông là: + Người tham gia giao thông: Chủ yếu là vi phạm luật lệ giao thông như: chạy quá tốc độ, rẽ ngoặt chuyển hướng bất ngờ, dùng rượu bia khi tham gia giao thông hoặc các loại chất kích thích như: ma túy, .v.v... Vi phạm về đăng kiểm phương tiện (xe, tàu, thuyền...). + Phương tiện giao thông: Do sự cố kỹ thuật ở các xe cũ hoặc xe bị hư hỏng các hệ thống phanh, đèn chiếu sáng, gương, v.v... + Đường giao thông: tình trạng mặt đường kém hoặc ở những đoạn đường có lối rẽ không phù hợp, biển báo, điều kiện chiếu sáng không đảm bảo.thời tiết (mưa lũ) hoặc những vật trên đảm bảo. + Môi trường bên ngoài: như cảnh quan xung quanh đơn điệu hoặc gây sự chú ý đối với lái xe, điều kiện thời tiết (mưa lũ) hoặc những vật trên đường làm che khuất tầm nhìn. Théo Vincent J.Dimaio, ở nước Mỹ, trong số những lái xe chết vì tai nạn giao thông có 65 – 75% nạn nhân có nồng độ rượu trong máu cao hơn mức cho phép trong đó khoảng 15,9% số lái xe sử dụng chất gây nghiện hoặc chịu ảnh hưởng của các thuốc điều trị. Ở Việt Nam, trong thời gian gần đây các cơ quan chức năng đã xử lý nghiêm những trường hợp lái xe uống rượu bia trong khi tham gia giao thông, lỗi vượt quá tốc độ cho phép, các trường hợp đua xe trái phép, lạng lách, phóng nhanh, vượt ẩu. 1.3. Các loại hình giao thông chủ yếu gồm:  Giao thông đường bộ: tai nạn ôtô, xe máy, xe thô sơ, xe “công nông”....  Đường sắt: tàu hỏa, tàu điện ngầm....  Đường thủy: tàu thủy, phà, canô....  Hàng không: Ít xảy ra tai nạn nhất nhưng mỗi vụ lại là một thảm họa trầm trọng. Trên thực tế ở nước ta hiện nay tai nạn giao thông đường bộ là chủ yếu và làm nhiều người thiệt mạng nhất. Trong phạm vi chương trình chỉ giới thiệu những vấn đề liên quan đến tai nạn giao thông đường bộ trong đó chủ yếu là tai nạn ôtô và tai nạn xe máy. 2. TAI NẠN GIAO THÔNG ĐƯỜNG BỘ Trong tai nạn giao thông đường bộ, nạn nhân chủ yếu là:  Người đi bộ, người đứng trên vỉa hè, mặt đường....  Lái xe.  Hành khách trên xe ôtô.  Người đi xe máy: người điều khiển và ngồi trên xe máy, người đi đường... 2.1. Những vấn đề đặt ra:  Vị trí, tư thế của nạn nhân khi xảy ra tai nạn? Thương tích chính gây tử vong?  Chiều hướng xe chạy? Vai trò của rượu, chất kích thích với lái xe và nạn nhân. Để trả lời những vấn đề nêu trên giám định viên cần nắm được hoàn cảnh xảy ra, cơ chế hình thành dấu vết thương tích cũng như đặc điểm tổn thương trên cơ thể nạn nhân. 2.2. Cơ chế hình thành dấu vết, thương tích: Theo Camps F.E thương tích trên cơ thể nạn nhân gồm những nhóm chủ yếu sau:  Thương tích do va húc trực tiếp.  Thương tích do ngã hoặc va chạm với vật cản trên đường.  Tổn thương do tăng/ giảm tốc độ đột ngột.  Tổn thương do dây an toàn và túi điện không khí.  Tổn thương do do cháy bỏng. 2.3. Thương tích: 2.3.1. Lái xe và hành khách: Trên thực tế cả lái xe và hành khách đều có thể bị thương vong trong các vụ tai nạn ôtô do nhiều tình huống khác nhau như: hai xe ôtô chạy ngược chiều đâm nhau, Đâm vào xe ôtô khác từ phía bên hoặc phía sau, xe ôtô đâm vào vật cản cố định trên đường hoặc ven đường như gốc cây, cột điện, nhà ở.... Ôtô đổ hoặc lao xe xuống sông, vực núi, xe bị lộn nhiều vòng do chạy quá tốc độ phanh gấp. Trong thời gian gần đây ở nước ta có nhiều vụ tai nạn đổ xe hoặc lao xe xuống sông trong mùa lạnh, lao xe xuống vực sâu làm nhiều người chết. Trong các vụ tai nạn giao thông, câu hỏi nạn nhân là lái xe hay hành khách luôn được cơ quan điều tra đặt ra, một số trường hợp việc lý giải không gặp phải khó khăn, nhưng cũng có khi phải dựa vào đặc điểm dấu vết thương tích trên thân thể nạn nhâ, khám nghiệm hiện trường, khám xe mới có thể tìm được lời giải cho những vấn đề đặt ra, do vậy cần tìm: Dấu vết chân ga, phanh trên đế giày, dép (cả 2 bên) của nạn nhân, thu giữ giày dép của nạn nhân để giám định dấu vết. Tìm dấu vết thương tích do va đập vùng mặt, ngực với vô lăng hoặc kính chắn gió của xe, nếu là những vết thương rách da mặt hoặc vết sây sát da, bầm tụ máu ở phía dưới mũi có thể do va đập với đỉnh vô-lăng. Va đập với kính chắn gió thường tạo nen những vết sây sát, rách da song song, nằm ngang hoặc bắt chéo nhau ở đầu mặt của nạn nhân. Mảnh kính vỡ nằm trong các vết thương ở nửa mặt hoặc cánh tay bên trái nạn nhân có thể gợi ý nạn nhân là lái xe ôtô, với tổn thương tương tự nhưng ở phía bên phải thường gặp ở hành khách trên xe (với xe ôtô tay lái thuận). Tóc hoặc vết máu của lái xe và người ngồi ghế trước có thể còn dính ở những chỗ vỡ của kính chắn gió tương ứng với vị trí của mỗi người. Tổn thương do va đập vào bảng điều khiển có thể gặp ở một hoặc hai bên đầu gối, mắt cá chân của lái xe và hành khách ngồi ghế trước do lực quán tính lao mạnh về phía trước, nếu va đập mạnh có thể làm gẫy xương đùi, xương chậu. Tổn thương bên trong có thể gặp chấn thương sọ não, vỡ xương sọ, đụng dập và chảy máu trong mô não hoặc chắn thương cột sống cổ với nhiều mức độ khác nhau tùy theo loại hình tai nạn, tốc độ va chạm, loại xe và vị trí của nạn nhân trên xe. Tổn thương gẫy xương thành ngực, vỡ tim hoặc rách quai động mạch chủ, đụng dập phổi, vỡ phế quản thường gặp ở lái xe nhưng cũng có thể gặp ở những người ngồi ở ghế trước bên cạnh lái xe do bị va đập với bảng đồng hồ điều khiển phía trước. Một số tác giả cho rằng trong các vụ xe đâm nhau người chiều, nếu lái xe cố tình ấn phanh chân có thể làm gẫy cổ xương đùi hoặc nặng hơn là vỡ thủng, trật khớp háng. Tổn thương do tăng và giảm tốc độ đột ngột Hình thành do sự chuyển động nhanh, mạnh và theo nhiều hướng khác nhau trong cùng thời điểm có thể gây ra trật gẫy đột sống cổ, rách vỡ quai động mạch chủ, tụ máu cuống tim phổi hoặc cuống gan, thận, lách, máu tụ dưới màng cứng và những chấm chảy máu nhỏ ở ranh giới giữa chất trắng và chất xám (diffuse axonal injury), hay gặp trong những vụ tai nạn ôtô, xe máy có tốc độ va chạm lớn, lái xe và hành khách không quàng dây bảo hiểm khi xe đang chạy tốc độ lớn bị va chạm hoặc dừng đột ngột. Tổn thương do cháy nổ Hiếm, nhưng nếu gặp thì phải xác định nạn nhân còn sống hay đã chết trước khi đám cháy hình thành, loại trừ thương tích có khả năng gây chết cho nạn nhân, kiểm tra kỹ vùng cổ gáy và xét nghiệm máu, nước tiểu để xác định nồng độ cồn, chất gây nghiện và CO trong máu cho cả lái xe và hành khách bất kể xe ôtô có bị cháy hay không. Tổn thương do dây an toàn Có 3 loại dây an toàn: dây lưng, dây quàng vai và dây quàng vai - thắt lưng. Dây an toàn đầu tiên là loại dây đeo ngang thắt lưng được chế tạo và sử dụng rộng rãi từ 1964. Các loại xe ôtô chế tạo trong những năm gần đây đều sử dụng loại dây quàng vai - thắt lưng. Dây an toàn có tác dụng giữ cho lái xe và hành khách không bị văng ra ngoài trong thời điểm xảy ra tai nạn, hạn chế tối đa lực va đập đầu mặt và ngực của lái xe với vòng tay lái hoặc bảng điều khiển, kính chắn gió. Mặc dù có tác dụng lớn trong việc phòng tránh thương vong cho những người trên xe nhưng dây an toàn cũng có thể gây ra những vết sây sát da, bầm tụ máu vùng cổ ngực, chấn thương cột sống, gẫy xương sườn, vết đụng dập hoặc nặng hơn làm vỡ tá tràng, hồi tràng, vỡ lách, tụy .... Tổn thương do túi đệm không khí Được xem là yếu tố làm giảm thương vong đáng kể trong các vụ tai nạn xe hơi đặc biệt với những người không đeo dây an toàn, tại Mỹ túi đệm không khí làm giảm tỷ lệ thương vong xuống 30% trong những vụ ôtô đâm nhau người chiều. Để thực sự có tác dụng, túi đệm không khí phải căng lên tạo ra một khoảng cách an toàn giữa lái xe và vô lăng hoặc giữa hành khách và bảng điều khiển khi tai nạn xảy ra. Cũng như dây an toàn, túi điện không khí có thể gây ra thương tích, có khi làm chết người, hay gặp ở phụ nữ, người tầm thước nhỏ bé và trẻ em dưới 13 tuổi. Tổn thương hay gặp là những đám sây sát da ở vùng cổ trước, dưới cằm hoặc ở vùng ngực, nặng hơn có thể gặp chấn thương cột sống, vỡ nền sọ, chấn thương ngực, bụng hoặc đụng dập nội mạc động mạch cảnh. 2.3.2. Người đi bộ: Có thể bị thương trong các tình huống sau.  Va đập với các bộ phận ở phía trước, bên hoặc sau xe ôtô.  Bị ngã, văng trượt trên mặt đường hoặc va đập với các vật trên đường.  Bị bánh xe ôtô đè qua. Tổn thương do va húc trực tiếp: hay gặp nhất là những vết sây sát da, bầm tụ máu hoặc rách da ở cẳng chân hai bên kèm gẫy xương do tác động của chắn sốc hoặc bảo hiểm đầu xe, có thể gợi lại hình ảnh vật tác động, nhiều trường hợp dấu vết thương tích bên ngoài không rõ mặc dù vẫn có tổn thương bên trong. Werner U.Spitz cho rằng xác định vị trí và đặc điểm của tổn thương ở cẳng chân nạn nhân có ý nghĩa quan trọng trong việc nhận định tình huống xảy ra tai nạn, nếu vị trí các vết thương hoặc điểm gẫy xương không đều nhau ở cẳng chân hai bên thì điều đó có nghĩa là nạn nhân đang bước đi hoặc đang chạy khi xảy ra tai nạn. Đặc điểm ổ gẫy xương ở cẳng chân hai bên cũng góp phần chứng minh tư thế nạn nhân và chỉ ra chiều hướng của lực tác động giúp nhận định chiều hướng chạy xe. Vị trí tổn thương còn tùy thuộc vào lứa tuổi, loại xe và tư thế của nạn nhân... nếu nạn nhân là trẻ nhỏ điểm chạm đầu tiên ở nửa người phía trên làm cho cơ thể nạn nhân thường bị hất ngã văng ra xa. Với người lớn, điểm chạm đầu tiên ở nửa người phía dưới làm cho nạn nhân bị hất lên cao, tùy thuộc vào tốc độ xe chạy nạn nhân có thể bị va đập tiếp với mui xe, nóc xe hay thành xe rồi sao đó bị ngã và đập với mặt đường. Cần kiểm tra dấu vết lông tóc, vết máu của nạn nhân có thể còn dính ở đầu xe, trên mui, nóc hoặc thành xe khi tham gia khám xe. Va đập với đèn pha xe ôtô thương gây ra những vết sây sát da, bầm tụ máu hoặc rách da ở vùng đùi hoặc vùng mông. Có thể gặp những vết thương có dị vật như mảnh kính vỡ, vết sơn hoặc vết dầu mỡ... nếu nạn nhân va đập với thành bên của xe ôtô. Va đập với những nơi có góc cạnh trên thành xe hoặc đầu xe ôtô (xe tải) sẽ gây ra những vết thương rách da có chiều hướng rõ ràng, thường gợi lại hình ảnh bề mặt của vật tác động. Cần đo khoảng cách từ vị trí vết thương tới mặt đất theo trục đứng của cơ thể và phối hợp khám xe để xác định điểm va chạm trên xe ôtô. Trường hợp nạn nhân bị chèn giữa đuôi xe ôtô với một vật khác thường tạo nên những tổn thương nặng ở vùng ngực bụng của nạn nhân. Cũng có trường hợp do sự đè miết của đuôi xe nên có thể gặp tổn thương lóc da tại vùng cơ thể bị tổn thương. Tốc độ xe chạy tại thời điểm va chạm là yếu tố quyết định đến mức độ nặng nhẹ của tổn thương nguyên phát trên cơ thể nạn nhân, tốc độ xe dưới 20 km/h ít khi gây thương tích nặng có khả năng gây tử vong cho nạn nhân, nếu xe chạy trong khoảng 20-40 km/h thì thương vong có thể xảy ra. Theo Karger, phần lớn các trường hợp tai nạn có chấn thương cột sống cổ đều xảy ra khi xe chạy với tốc độ trung bình 65 km/h, chấn thương ngực kèm vỡ quai động mạch chủ, vỡ tim hoặc tụ máu mô phổi thường gặp ở tốc độ 85km/h. Tổn thương do ngã hoặc va đập với vật cản trên đường: sau khi bị va chạm với xe ôtô, co thể nạn nhân bị văng trượt trên mặt đường tạo nên những vết sây sát da có bề mặt khô cứng màu sẫm (còn gọi là vết sây sát da giấy), qua kính lúp có thể thấy vết sây sát da gồm nhiều vết sượt da nhỏ song song hoặc đan chéo nhau do va quệt với mặt đường không bằng phẳng tạo nên, hay gặp ở những vùng lồi của cơ thể hoặc vùng không có quần áo che phủ. Có thể gặp những vết thương có dị vật (đất cát) nằm trên vùng có vết sây sát da giấy. Dấu hiệu chảy máu dưới da ở những vùng này hiếm gặp ngoại trừ những trường hợp bị bánh xe ôtô lăn qua hoặc bị va chạm mạnh với các vật trên mặt đường. Trong giám định y pháp, để xác định tổn thương do va húc trực tiếp hay do bị ngã văng trượt trên mặt đường cần phải dựa trên những đặc điểm của các dấu vết thương tích trên thân thể nạn nhân, nhưng trong nhiều trường hợp việc nhận định lại không đơn giản vì tổn thương hình thành bởi các pha va chạm không tách rời nhau, nằm cùng trên một vùng cơ thể, đặc biệt với các vụ tai nạn có liên quan đến nhiều phương tiện trong cùng một thời điểm do đó cần phải phối hợp chặt chẽ với khám nghiệm hiện trường, khám xe liên quan để tìm hiểu vị trí, tư thế của nạn nhân khi tai nạn xảy ra. Theo Charles S. Hirsch, để có thể nhận định thương tích ở vùng đầu mặt của nạn nhân trong các vụ tai nạn giao thông là do va đập trực tiếp hay do nạn nhân bị ngã đầu va đập mạnh với vật cứng, cố định có diện rộng thì cần dựa trên những đặc điểm vết thương tích trên da đầu, vị trí, đặc điểm và chiều hướng của đờng vỡ sương sọ, dấu hiệu máu tụ ngoài màng cứng và tổn thương dập não bên đối diện. Phải kết hợp với những dấu hiệu lâm sàng qua lời khai nhân chứng hoặc trên hồ sơ bệnh án điều trị tại các cơ sở y tế (nếu có). Cần phân biệt những dấu hiệu lâm sàng của tổn thương nguyên phát trong chấn thương sọ não (rối loạn thần kinh chức năng, mất ý thức hoặc rối loạn hoạt động tự chủ ngay sau khi bị chấn thương) với dấu hiệu của tổn thương thứ phát của chấn thương sọ não như dấu hiệu chảy máu thứ phát từ các mạch máu gây máu tụ ngoài màng cứng hoặc dưới màng cứng, tình trạng phù não tăng dần sau chấn thương, ảnh hưởng của các rối loạn toàn thân như thiếu ôxy máu, tăng CO2 máu, giảm khối lượng tuần hoàn trong các trường hợp sốc đa chấn thương hoặc mất máu cấp. Tổn thương của các tạng trong ngực, bụng có khi chỉ là vết tụ máu ở gốc những tạng lớn hoặc gốc mạc treo ruột nhưng cũng có thể là dập vỡ tạng nếu có va đập mạnh hoặc bị bánh xe ôtô đè qua sau khi nạn nhân ngã xuống đường. Thương tích do bánh xe ôtô đè qua người: do bánh xe là vật nặng vừa quay tròn, vừa đè ép lên cơ thể nạn nhân tạo nên những dấu vết và thương tích đặc trưng như sau: Dấu vết: Dấu vết của bánh xe ôtô lăn qua cơ thể nạn nhân để lại trên quần áo và cơ thể nạn nhân nhưng có khi chỉ thấy trên quần áo mà không rõ trên cơ thể hoặc ngược lại. Trên quần áo: Dấu vân lốp là những vết bẩn có hình giống vân lốp ôtô, có thể lẫn mãu, tóc, mảnh tổ chức, vết dầu mỡ và bụi cao su, bụi đất... trên quần áo nạn nhân. Trên cơ thể: Tùy từng vùng cơ thể bị bánh xe ôtô lăn qua mà dấu vết để lại có thể hoặc không rõ, trường hợp bị bánh xe đè qua vùng đầu dấu vân lốp ôtô thường không rõ, chủ yếu là tổn thương rất nặng như vết sây sát,rách da, biến dạng đầu mặt, vỡ xương hộp sọ, xương hàm mặt thành nhiều mảnh, dập nát tổ chức não hoặc có khi toàn bộ não thoát ra ngoài qua đường vỡ xương. Cần tìm vết sây sát da ở vùng mặt, cổ do lê quệt, đè ép lên mặt đường để xác định vị trí tư thế của nạn nhân khi bánh xe ôtô đè qua. Bánh xe ôtô đè qua vùng ngực, lưng hoặc chân tay thường để lại những bầm tụ máu trên da gợi lại hình ảnh của vân hoa lốp do bề mặt của bánh xe ôtô có những giãnh và những phần lồi, khi bánh xe lăn qua người những phần lồi của bánh xe đè ép lên da và tổ chức dưới da làm máu ở những vùng này bị dồn vào những vùng không bị đè ép (tương ứng với phần lõm của bánh xe ôtô) gây chảy máu dưới da tạo nên hình ảnh vân lốp ôtô. Sự xuất hiện của dấu vân lốp trên cơ thể nạn nhân còn phụ thuộc rất nhiều vào độ dày mỏng của quần áo, độ mài mòn của lốp xe... ở những vùng da không có quần áo che phủ bên cạnh vết vân lốp có thể có vết sây sát, rách da, vết bụi cao su... nếu nạn nhân mặc nhiều quần áo thì dấu vết vân lốp trên cơ thể không rõ hoặc có khi không hình thành. Trường hợp bánh xe ôtô chỉ đè ép có thể nạn nhân bằng mặt bên (má lốp) thì dấu vết trên thân thể nạn nhân có thể gợi lại đặc điểm hình dạng mặt bên của lốp xe. Trong giám định y pháp việc chẩn đoán có dấu vết vân lốp ôtô trên cơ thể nạn nhân có ý nghĩa rất quan trọng với công tác điều tra, xét xử.... Dấu vết trên quần áo, trên thân thể nạn nhân nếu rõ ràng sẽ là căn cứ khoa học vững chắc, nhưng trong nhiều trường hợp chuẩn đoán dấu vân lốp rất khó khăn do dấu vết trên quần áo, trên da không rõ ràng, do đó phải dựa vào đặc điểm và mức độ tổn thương bên trong và điều quan trọng là phải tìm được dấu vết lóc da ở vùng nghi ngờ bánh xe ôtô đè qua. Vết lóc da: do bánh xe ôtô vừa đè ép, vừa quay tròn làm tách rời lớp da và tổ chức cân, cơ hoặc xương ở phía dưới tạo thành những ổ, túi chứa đầy máu, có khi gây ra những vết rách da rộng nếu bánh xe đè qua những vùng da sát xương. Dấu hiệu lóc da có thể dể quan sát nếu ở vùng da ít cơ hoặc sát xương, ở vùng da cơ dày như vùng lưng, mông dấu hiệu này khó quan sát đặc biệt khi không có dấu hiệu vân lốp ở bên ngoài. Tổn thương lóc da, mô cơ (décollement) có thể gặp trong tai nạn lao động, thể thao... nhưng trong các vụ tai nạn giao thông nếu có dấu vết trên quần áo và thương tích trên da thì tổn thương lóc da sẽ là những bằng chức quan trong để kết luận dấu hiệu bánh xe đè qua cơ thể nạn nhân. Tình trạng chảy máu ồ ạt trong ổ lóc da là nguyên nhân trực tiếp gây mất máu cấp cho nạn nhân, vùng lóc da căng to, chứa đầy máu là dấu hiệu quan trọng chứng minh tổn thương xảy ra khi nạn nhân còn sống. Vết rạn da: thường gặp ở nếp bẹn hai bên hoặc những vùng da sát xương do bánh xe ôtô đè qua làm cho da bị kéo giãn căng quá mức, tạo nên những vết rách, rạn thành nhiều vết nhỏ. Thường kèm theo tồn thương nặng ở phía dưới vùng rạn da như tụ máu rộng, lóc da, gẫy vỡ xương, dập vỡ tạng. Tổn thương bên trong: tổn thương do bánh xe ôtô đè qua cơ thể thường rất nặng, ngoài những tổn thường ở vùng đầu mặt, trong phần lớn các trường hợp bánh xe đè qua ngực, bụng hoặc các chi đều gây ra dập vỡ tạng, gẫy vỡ xương, rách đứ dây chằng, cân cơ, mạch máu có khi làm vỡ thành bụng, rách cơ hoành hoặc vỡ thành ngực và nặng hơn có thể làm đứt rời cơ thể trong những trường hợp bị nhiều xe tải hạng nặng đè qua. Cần đo kích thước và vẽ sơ đồ chi tiế vùng cơ thể bị dập nát, gẫy vỡ xương để nhận dạng kích thước, chủng loại lốp xe ôtô. Bánh xe ôtô đè qua vùng hông thường làm biến dạng khung chậu, gây rách, rạn da vùng nếp bẹn hoặc tầng sinh môn kèm những ổ lóc da kín đáo ở vùng mông hoặc mặt sau hai đùi. Bên cạnh những tổn thương do bánh xe ôtô đè qua có thể gặp nhiều loại hình thương tích khác như do va húc trực tiếp, va đập hoặc lê quệt trên mặt đường nhưng cũng có khi chỉ gặp một loại tổn thương do bánh xe lăn qua cơ thể nạn nhân. 2.3.3. Người điều khiển và ngồi sau xe máy: Do đặc điểm cấu tạo của xe máy nên người điều khiển và người ngồi trên xe máy rất dễ bị chấn thương khi tai nạn xảy ra. Trên thực tế trong cùng một vụ tai nạn, thương tích có thể rất nhẹ hoặc không cần phải điều trị đối với người ngồi trên xe ôtô nhưng với người ngồi trên xe máy thường phải chịu tổn thương rất nặng, có khi gây tử vong. Trên thế giới nguy cơ tử vong cho người tham gia giao thông bằng xe máy cao ấp 35 lần so với người trên xe ôtô. Tại Việt Nam số nạn nhân chết do tai nạn giai thông liên quan đến xe máy đứng hàng đầu với tỷ lệ từ 60 – 70%. Hoàn cảnh xảy ra tai nạn: rất đa dạng và phức tạp, trong một nghiên cứu của chúng tôi trên những nạn nhân tử vong do tai nạn xe máy cho thấy số vụ tai nạn xe máy liên quan ôtô chiếm tỷ lệ 61,2%, khoảng 20% số vụ tai nạn xe máy đâm nhau ngược chiều hoặc tại đường giao nhau, 10% số vụ tai nạn xe máy tự đâm vào giải phân cách, cột điện, gốc cây...(thống kê tại Bệnh viện Việt Đức và Tổ chức Giám định Y pháp trung ương trong thời gian 1999 – 2000). Cơ chế hình thành thương tích rất đa dạng, phức tạp, nhiều trường hợp không thể lý giải nhưng hay gặp nhất là tổn thương do nạn nhân bị ngã văng ra khỏi xe (với lái xe và người ngồi sau) có thể gặp tổn thương nguyên phát, thứ phát và tổn thương do tăng giảm tốc độ đột ngột trên thân thể nạn nhân. Ngoài việc gây chấn thương với những người ngồi trên xe máy, người đi bộ dưới lòng đường hoặc khi sang đường cũng có thể là nạn nhân trong các vụ tai nạn xe máy mà hay gặp nhất là ở những người cao tuổi, trẻ em. Đặc điểm tổn thương Chấn thương sọ não: tỷ lệ chấn thương sọ não do tai nạn giao thông đường bộ hiện đang là vấn đề nhức nhối trên toàn cầu, chỉ riêng tai nước Mỹ cứ trung bình 15 giây có một người bị chấn thương sọ não và trung bình 12 phút thì có một người tử vong do chấn thương sọ não, chiếm 60% tổng số nạn nhân tử vong do tai nạn giao thông. Tỷ lệ chấn thương sọ não ở Việt Nam cũng trong tình trạng báo động qua số liệu đã được công bố: theo Dương Chạm Uyên và cộng sự thì số nạn nhân bị chấn thương sọ não trong các vụ tai nạn giao thông là 70%, tỷ lệ này tại Bệnh viện Việt Đức là 77%, trong nghiên cứu của chúng tôi, số những nạn nhân tử vong vì chấn thương sọ não trong tai nạn xe máy chiếm tỷ lệ 67%. Trong giám định y pháp, người ta chia chấn thương sọ não thành những nhóm chính dựa trên cơ chế tác động và tổn thương của sọ não, đó là tổn thương do va đập, do bị đè ép và tổn thương do tăng/ giảm tốc độ đột ngột. Tổn thương do va đập: được hình thành do tác động của một vật vào vùng đầu nạn nhân hoặc do chính đầu nạn nhân va đập vào các vật cứng như: thành xe ôtô, mặt đường, vỉa hè, gốc cây.... Những tổn thương này thương gây nên tổn thương khu trú tại nơi va chạm, hay gặp nhất là: Tổn thương phần mềm: sây sát da, rách da, tụ máu hoặc đụng dập da đầu. Vỡ xương sọ: có thể chỉ là đường vỡ xương đơn thuần kèm dập não bên đối diện nhưng cũng có nhiều trường hợp tổn thương rất nặng như bẹp, biến dạng hộp sọ, cần phân biệt vỡ xương sọ do va húc trực tiếp với vỡ xương sọ do bị ngã đập đầu xuống nền cứng. Máu tụ ngoài màng cứng hoặc tụ máu trong não: cần lưu ý tổn thương dập não cùng bên với vùng bị tác động và tổn thương bên đối diện. Tổn thương do bị đè ép: gặp trong các trường hợp bị bánh xe ôtô đè qua vùng đầu của nạn nhân hoặc trong trường hợp ôtô đổ, thành xe đè lên đầu nạn nhân gây ra tổn thương rất nặng nề, đầu mặt nạn nhân biến dạng, hộp sọ vỡ thành nhiều mảnh, tổ chức não dập nát, có khi thoát ra ngoài qua đường vỡ xương sọ. Tổn thương do tăng giảm tốc độ đột ngột: do đầu nạn nhân chuyển động nhanh mạnh, bất ngờ và theo nhiều hướng khác nhau trong cùng thời điểm làm tăng áp lực nội sọ và gây tổn thương mô não do mạch máu, sợi thần kinh bị xé rách hoặc bị giãn căng quá mức tổn thương tụ máu dưới màng cứng và tổn thương sợi trục lan tỏa. * Tụ máu dưới màng cứng: các mạch máu bị tổn thương do bị kéo giãn chủ yếu là tĩnh mạch nối giữa màng cứng với mô não khi toàn bộ mô não chuyển động theo quán tính. * Tổn thương sợi trục lan tỏa: tổn thương thứ phát sau khi đầu bị va chạm vào một vật cố định. Cũng có giả thiết cho rằng lực va đập không phải là yếu tố quyết định để gây ra những tổn thương này mà điều quan trọng là sự chuyển động bất ngờ theo kiểu rung lắc của hộp sọ. Trong giám định y pháp tổn thương do tăng giảm tốc độ đột ngột bao giờ cũng có liên quan đến lực va đập vào cơ thể (vùng đầu mặt cổ) của nạn nhân và trong nhiều trường hợp dấu hiệu va đập rất có ý nghĩa trong chẩn đoán y pháp. Mặc dù bảo hiểm có thể làm giảm nguy cơ chấn thương sọ não đến 88% nếu xe chạy với tốc độ dưới 35 km/h, với trường hợp xa chạy tốc độ từ 60 km/h trở lên thì mũ bảo hiểm ít có khả năng bảo vệ và trên thực tế đã có rất nhiều nạn nhân đội mũ bảo hiểm chạy xe với tốc độ lớn đâm vào dải phân cách làm vỡ mũ bảo hiểm gây chấn thương hoặc vết thương sọ não và chấn thương cột sống cổ, rất nhiều trường hợp nạn nhân chết ngay tại hiện trường do bị vết thương quá nặng. Độ lớn của lực tác động đủ để làm vỡ xương sọ rất thay đổi và tùy thuộc vào độ dày của tóc, da đầu và xương sọ, phụ thuộc vào vị trí xương sọ bị tác động, chiều hướng của lực tác động và rất nhiều yếu tố khác mà không thể đánh giá hết được. Tổn thương vỡ xương sọ có thể chỉ đơn thuần do bị ngã từ độ cao khoảng 1 m hoặc bị ngã từ ở độ cao ngang với vị trí đứng của cơ thể. Trong các vụ TNGT có chấn thương sọ não có thể gặp một số loại hình đường vỡ xương sọ như sau:  Hình đường thẳng: bắt nguồn từ điểm tác động chạy lan theo vùng xương sọ có kết cấu yếu nhất. Ví dụ lực tác động vào vùng trán thường làm vỡ tầng sọ trước – va đập vào vùng thái dương thường làm vỡ tầng sọ giữa.  Hình sao: thường lan ra các phía theo hình đường thẳng hoặc hình cung.  Hình mạng nhện: đường vỡ xương sọ tạo thành hình mạng nhện.  Vỡ lún: phần xương bị vỡ lún vào phía trong.  Hình tròn: thường ở xung quanh lỗ chẩm hoặc đỉnh đầu, thường gặp trong các trường hợp ngã từ cao chạm 2 chân hoặc đỉnh đầu với mặt cứng.  Vỡ rạn theo đường khớp: thường gặp vỡ nền sọ, rất hay gặp trong tai nạn xe máy hoặc bị đánh vào vùng cấm.  Tổn thương xương bên đối diện: hay gặp trong các trường hợp ngã đầu va đập mạnh vào một vật cứng thường gây dập vỡ, tụ máu xương trần hố mắt do lực tác động lan truyền qua xương sọ và mô não. Cùng với đặc điểm dấu vết thương tích trên da đầu, tổn thương xương sọ với những hình ảnh nêu trên sẽ giúp cho việc đánh giá, nhận định của giám định viên về chiều hướng, lực tác động. Các tổn thương nội sọ như máu tụ ngoài màng cứng, máu tụ dưới màng cứng, dập não, chảy máu lan tỏa dưới màng mềm, v.v... hoặc hậu quả cuối cùng là phù não, tụt hạnh nhân tiểu não, là những tổn thương hay gặp trong TNGT, đặc biệt đối với người điều khiển xe máy không đội mũ bảo hiểm. Tổn thương vùng cổ Tăng và giảm tốc độ đột ngột có thể gây ra tổn thương dâu chằng vùng cổ hoặc tổn thương các đột sống cổ, hay gặp ở những trường hợp tử vong ngay sau tai nạn. Do vậy kiểm tra kỹ vùng cổ nạn nhân là việc cần làm trong những trường hợp tổn thương trên cơ thể nạn nhân không tương xứng, không đủ để lý giải nguyên nhân chết của nạn nhân. Tổn thương vùng cổ trong tai nạn giao thông có thể gặp là: Gẫy hoặc trật gẫy các đốt sống cổ: tổn thương được hình thành do sự kết hợp của một hoặc nhiều cơ chế như: bị vật nặng đè lên cổ gáy, bị bẻ gập, bị kéo căng quá mức, bị quay vặn, uốn cong về một bên. Vết thương vùng cổ gáy: ít gặp trong tai nạn giao thông, gần đây xuất hiện trong các trường hợp tai nạn xe máy tự gây, vùng cổ nạn nhân bị va quệt với dải phân cách làm bằng những thanh sắt. Tổn thương đụng dập mạch máu vùng cổ: thường gây ra những biến chứng muộn, khó chẩn đoán ngay cả trong lâm sàng như thiếu máu não, hôn mê không rõ nguyên nhân, đồng tử hai bên không đều, liệt.... Những năm gần đây, nhờ thành tựu khoa học kỹ thuật phát triển nên rất nhiều trường hợp bị tổn thương mạch máu vùng cổ trong tai nạn giao thông được phát hiện kịp thời trên những nạn nhân có chấn thương vùng cổ, vỡ nền sọ hoặc thương tích nặng vùng mặt. Tỷ lệ tổn thương mạch máu vùng cổ trong các vụ tai nạn giao thông ở nước Mỹ là 1/150. Tổn thương vùng hàm mặt: thường gặp trong các vụ tai nạn giao thông, đặc biệt đối với người điều khiển xe máy không đội mũ bảo hiểm, khi mặt nạn nhân bị va đập mạnh vào vật cứng, do đặc điểm các xương vùng hàm mặt là dễ gẫy, vỡ, chảy máu và có thể là nguyên nhân tử vong do máu tràn vào đường thở. Chấn thương ngực: các tạng trong khoang ngực như tim, phổi, các mạch máu lớn dễ bị tổn thương do tác động trực tiếp hoặc gián tiếp khi ngực bị va đập mạnh vào các vật cứng như tay lái, mặt đồng hồ hoặc các bộ phận ở đầu xe. Các tổn thương có thể là gẫy xương sườn, xương ức, tổn thương tim, đụng dập, tụ máu cuống tim phổi hoặc rách vỡ động mạch chủ... do giảm tốc độ đột ngột, bị ngã văng ra với lực mạnh. Chấn thương bụng: cơ chế hình thành thương tích về cơ bản cũng giống như với chấn thương ngực, tuy nhiên do da bụng có độ co giãn lớn dễ đàn hồi vì vậy dấu vết thương tích bên ngoài thường ít khi rõ ràng, các tạng như gan, lách, thận, các quai ruột ở những vị trí gần sát với đoạn ruột cố định như góc tá hỗng tràng, góc hồi manh tràng thường rất dễ bị rạn vỡ khi có chấn thương trực tiếp vào vùng bụng. Trường hợp nạn nhân bị ngã văng trượt với lực mạnh có thể gây tụ máu ở cuống gan, lách và gốc mạc treo. Thương tích ở các chi: thường gặp trong các trường hợp tai nạn xe máy, nhiều tác giả cho rằng tổn thương do va chạm nguyên phát thường ở cẳng chân (đối với người đi bộ), tuy nhiên đối với người điều khiển phương tiện xe máy, cũng có thể gặp tổn thương ở chi dưới do va đập và lê quệt, thường ở mặt trước trong hai đùi và cẳng chân dưới dạng các vết sượt da song song hoặc vết thương đụng dập, rách nát, gẫy xương cẳng chân, gẫy xương đùi theo cơ chế trực tiếp hoặc gián tiếp. Nhiều trường hợp có tụ máu khớp gối và vỡ xương bánh chè. Tổn thương ở chi trên thường gặp ở mu bàn tay hai bên dưới dạng nhiều vết sây sát da nhỏ hoặc nặng hơn có thể là các vết thương rách da, đụng dập phần mềm và gẫy vỡ các xương bàn ngón tay do va đập mạnh vào các vật cứng. Đôi khi có thể thấy gẫy xương cẳng tay, cánh tay hoặc gẫy xương đòn trong các trường hợp bị ngã xuống mặt đường. Bỏng do va chạm hoặc bị ống xả, phần máy đè lên các chi trong trường hợp xe đổ vào người cũng có thể gặp trong các vụ tai nạn ôtô – xe máy, nhưng thường ở mức độ nhẹ, không phải là nguyên nhân trực tiếp gây tử vong cho nạn nhân. Thương tích đối với người ngồi sau xe máy Về cơ bản đặc điểm dấu vết thương tích ở người ngồi sau xe máy cũng có những hình ảnh giống như đối với người lái xe do cũng có những pha va chạm tương tự như đối với lái xe nhưng thường ở thế bị động, bất ngờ, hay gặp nhất là tổn thương da ngã. Thương tích ở chi dưới cũng được hình thành do va đập hoặc lê quệt với các bộ phận của xe thường ở mặt trước trong đùi và cẳng chân dưới dạng các vết sượt da song song, các vết thương đụng dập, rách nát, cũng có khi gẫy xương đùi. Trường hợp bị xe đổ vào người có thể gây ra những vết bỏng do tiếp xúc với động cơ hoặc ống xả của xe. Dấu vết thương tích trên thân thể nạn nhân được hình thành do va húc trực tiếp với xe ôtô hoặc vật cản trên đường, do nạn nhân bị ngã hoặc văng trượt trên mặt đường và trong một số trường hợp có thể gặp dấu hiệu của bánh xe ôtô đè lên cơ thể nạn nhân. Tùy theo loại hình tai nạn và tình huống xảy ra mà hình ảnh tổn thương có thể phản ánh đúng dấu vết của các pha va chạm, cũng có rất nhiều trường hợp dấu vết và thương tích trên cơ thể nạn nhân không phù hợp với dấu vết trên hiện trường và phương tiện, đặc biệt trong những vụ tai nạn liên quan đến nhiều loại phương tiện tham gia giao thông. Nguyên nhân tử vong: Có thể rõ ràng do đặc điểm tổn thương và liên quan đến dấu vế thương tích bên ngoài. Theo J. Goosen, có 3 khả năng xảy ra với những trường hợp tử vong do chấn thương là:  Tử vong trong giây lát: nạn nhân chết ngay sau khi tai nạn với tổn thương chủ yếu là chấn thương sọ não nặng, chấn thương cột sống cổ, vỡ tim, mạch máu lớn....  Tử vong trong giờ đầu: tổn thương hay gặp là máu tụ nội sọ, chảy máu do vỡ tạng trong ổ bụng ngực gây mất máu cấp.... Nếu được cấp cứu kịp thời ngay tại hiện trường có thể cứu sống nạn nhân, hiện là vấn đề được nhiều người quan tâm.  Tử vong sau nhiều ngày đến hàng tuần: do nhiễm trùng, suy đa tạng hậu quả của chấn thương. Một số trường hợp liên quan chỉ định điều trị, cơ địa của nạn nhân và điều kiện chăm sóc y tế. Trong giám định pháp y những trường hợp nạn nhân tử vong thuộc nhóm thứ nhất và thứ hai thường có tổn thương rõ ràng, kết luận giám định không gặp phải những khó khăn nhưng điều quan trọng là phải tìm hiểu mối liên quan giữa dấu vết bên ngoài và tổn thương bên trong để đánh giá cơ chế hình thành thương tích và là căn cứ để nhận định vị trí tư thế nạn nhân khi xảy ra tai nạn. Trong thực tế, đã có nhiều vụ tai nạn xe máy, nạn nhân bị lao người về phía trước theo lực quán tính làm ngực va đập mạnh với bảng đồng hồ điều khiển ở đầu xe gây vỡ tim, nạn nhân chết ngay tại chỗ nhưng dấu vết va chạm trên da thì hầu như không có vì nạn nhân mặc nhiều áo, vì vật nếu chỉ khám nghiệm bên ngoài thì không có đủ cơ sở để kết luận nguyên nhân chết cũng như cơ chế hình thành dấu vết thương tích. Trường hợp nạn nhân tử vong sau một khoảng thời gian dài nằm điều trị thì giám định y pháp có ý nghĩa xác định tổn thương chính gây tử vong cho nạn nhân chủ yếu là tổn thương bên trong vì các dấu vết thương tích bên ngoài có thể đã hết hoặc chỉ còn lại các vết sẹo. Điều quan trọng là phải chứng minh cho được tổn thương đó có phải là do hậu quả của chấn thương hay không? Khoảng thời gian hình thành thương tích và bệnh lý hoặc biến chứng do chấn thương gây ra. Rất nhiều trường hợp việc tìm nguyên nhân tử vong của nạn nhân không đơn giản vì phần cơ thể bị chấn thương đã được can thiệp của y học ví dụ như quai ruột bị vỡ, tổn thương ở gan, thận, lách... đã được xử lý hoặc cắt bỏ, khám nghiệm tử thi chỉ có thể xác định nạn nhân chết vì biến chứng của thương tích như hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc, hoại tử tắc mạch, suy hô hấp, suy thận, suy đa tạng.vv.... Nhiều trường hợp nguyên nhân tử vong chính của nạn nhân lại là bệnh lý nặng lên sau chấn thương như vỡ khối ung thư, tai biến mạch máu não tái phát,... một số trường hợp phức tạp có thể có liên quan đến quá trình điều trị của thầy thuốc. Cũng đã có những trường hợp tử vong do ngạt nước, sặc bùn do bị ngã xuống nước sau khi xảy ra tai nạn, do bệnh lý tim mạch hoặc do án mạng trong những trường hợp ẩu đả sau khi tai nạn xảy ra. Thực tế đã ghi nhận rất nhiều vụ việc liên quan đến tai nạn xe máy có tình tiết phức tạp cần phải giám định y pháp để làm rõ nguyên nhân tử vong, cơ chế hình thành thương tích, thời gian và đặc điểm của thương tích hoặc bệnh lý phối hợp.... Xét nghiệm tìm rượu và chất kích thích trong máu và dịch sinh học của người điều khiển và người ngồi trên xe cũng như những người điều khiển phương tiện liên quan là việc cần làm trong khi giám định y pháp các vụ tai nạn giao thông. TỰ LƯỢNG GIÁ 1. Nêu đặc điểm tổn thương của lái xe, hành khách và người đi bộ trong tai nạn ôtô. 2. Đặc điểm tổn thương của người điều khiển và người ngồi sau xe máy.