Dược lý học - Bài 5: Tử vong do ngạt trong giám định y pháp

BÀI 5 TỬ VONG DO NGẠT TRONG GIÁM ĐỊNH Y PHÁP MỤC TIÊU 1. Nắm được định nghĩa - phân loại ngạt. 2. Dấu hiệu bên ngoàivà bên trong, các xét nghiệm trong giám định y pháp những trường hợp tử vong do chẹn cổ. 3. Các dấu hiệu để chẩn đoán ngạt CO. 4. Các dấu hiệu để chuẩn đoán ngạt nước. 1. ĐẠI CƯƠNG Định nghĩa: “Ngạt là hậu quả của rối loạn hoạt động hô hấp làm cản trở sự trao đổi khí ôxy và carbonic trong cơ thể. Trong giám định Y pháp, thuật ngữ Asphyxial, Suffocation được áp dụng chủ yếu trong những trường hợp tử vong do giảm ôxy máu không tự nhiên bởi những tác động vật lý, hóa học, môi trường họăc những bệnh lý diễn biến cấp tính. 1.1. Sinh lý bệnh Sức chịu ngạt của cơ thể tùy thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau như thể trạng, cơ địa, lứa tuổi, giới, tiền sử bệnh tật, tác nhân gây ngạt, trạng thái ức chế hay hưng phấn. Khả năng chịu đựng thiếu oxy cũng khác nhau tùy theo từng mô, ví dụ: tổn thương không hồi phục của các tế bào thần kinh ở vùng vỏ não xuất hiện sau khoảng 2 - 3 p-hút, khoảng 6 - 7 đối với tế bào thần kinh ở đáy não. Tế bào cơ tim có sức chịu đựng tốt hơn với tình trạng thiếu oxy được chứng minh trong những trường hợp chết do treo cổ, chấn thương sọ não, mặc dù các dấu hiệu chất não đã hình thành nhưng tim vẫn tiếp tục đập thêm trong khoảng 10 - 20 phút, có khi lâu hơn. Quá trình ngạt gồm các giai đoạn sau: - Giai đoạn 1: kéo dài khoản 1 phút, thở nhanh sâu, tiếp đó khó thở, nhịp tim tăng và mất tri giác. - Giai đoạn 2: kéo dài khoảng 2 - 3 phút, khó thở ra, nhịp tim tăng, mất các phản xạ, co giật toàn thân, rối loạn cơ tròn (gây thoát phân, nước tiểu, tinh dịch). - Giai đoạn 3: khoảng 1 phút, rối loạn nhịp thở (lúc đầu nhanh, sau chậm dần, rời rạc, huyết áp giảm). - Giai đoạn 4: nhịp tim chậm dần, huyết áp không đo được, mất phản xạ, đồng tử giãn, cơ mềm, thở ngáp và ngừng thở. Tim có thể còn tiếp tục đập trong thời gian từ 10 - 15 phút sau khi đã ngừng thở, giai đoạn này hồi sức không kết quả. Cơ chế gây tử vong + Giảm O2 và tăng CO2 máu + Giảm lưu lượng máu lên não (chèn ép vùng cổ) + Tình trạng ức chế + Tổng hợp 1.2. Phân loại 1.2.1. Phân loại ngạt theo pháp y: dựa theo tính chất y pháp của vụ việc: F.E. Camps chia ngạt thành 3 nhóm chính là: + Ngạt thở: thiếu không khí, ngạt trong thủ dâm, bịt mũi, miệng, lấp tắc đường thở. + Ngạt do chẹn cổ: treo cổ, chẹn cổ bằng dây, chẹn cổ bằng tay. + Ngạt do khí độc: ngạt CO, ngạt CO2. Werner.U.Spitz chia ngạt thành 4 loại chính sau: + Do đè ép vào vùng cổ: treo cổ, chẹn cổ + Lập tắc đường thở trong các trường hợp: bịt mũi miệng, dị vật đường thở, phù nề niêm mạc vùng hầu họng trong các trường hợp dị ứng, hít phải không khí nóng hoặc sau khi bị đánh vào cổ, khích thích xoang cảnh và ngạt do tư thế. + Đè ép vào ngực: làm các cử động hộ hấp không có hiệu quả. + Thiếu oxy trong không khí thở: gặp trong các trường hợp mất máu hoặc hít phải các chất khí độc hại như: CO, CO2, HCN, 1.3. Tổn thương giải phẩu bệnh của ngạt cơ học 1.3.1. Dấu hiệu bên ngoài Tím tái: thiếu oxy, máu sẽ thẫm màu hơn làm cho da có màu tím sẫm, dễ quan sát nhất là ở da, niêm mạc vùng mặt, vùng ngực, đầu ngón tay, dấu hiệu này xuất hiện khi lượng hemoglobin khử tại các mao mạch lên tới 30% - 35% (Lundsgaard). Cần phân biệt với vết hoen tử thi cũng có màu tím sẫm do ứ đọng máu ở những vùng thấp của cơ thể, đặc biệt trong trường hợp đầu mặt và tay của nạn nhân ở vị trí thấp hơn thân thể. Phù và xung huyết: phù nề và xung huyết khu trú vùng mặt là hậu quả của chèn ép cơ học vào vùng cổ và tình trạng thiếu oxy làm thành mạch kém bền vững gây thoát dịch từ trong lòng mạch. Chấm chảy máu: chấm chảy máu ở da và niêm mạc vùng mặt là dấu hiệu thường gặp trong tử vong do ngạt, rõ nhất ở niêm mạc mắt, củng mạc, vùng mi mắt, trong ống tai. Đường kính của chấm chảy máu trung bình từ 1mm đến 2mm hoặc có thể lớn hơn. Cơ chế hình thành chấm chảy máu được giải thích do 4 yếu tố sau:  Tăng áp lực trong lòng tĩnh mạch do hậu quả chèn ép, cản trở tuần hoàn trở về kết hợp với áp lực động mạch tăng liên tục.  Giảm sự liên kết của các tế bào nội mô ở thành mạch do thiếu oxy.  Tăng huyết áp đột ngột trong giai đoạn nạn nhân giãy giụa.  Tác động tại chỗ, hoặc có sự đè ép kết hợp. Trên thực tế dấu hiệu này không phải bao giờ cũng có ý nghĩa chẩn đoán xác định tử vong do ngạt vì ở một số trường hợp tử vong do suy tim cấp, co giật, nhiễm virus... cũng có dấu hiệu chấm chảy máu nhỏ ở da, niêm mạc, trên phủ tạng. Chảy máu ở niêm mạc mũi và ống tai ngoài: trường hợp bị chẹn cổ các tĩnh mạch bị chèn ép còn động mạch bị đè ép không hoàn toàn làm cho máu liên tục dồn lên vùng đầu mặt làm áp lực trong hệ tĩnh mạch tăng cao, nếu vỡ thành mạch sẽ tạo nên những đám chảy máu. Dấu hiệu này ít gặp nhưng nếu có, rất dễ nhầm với chấn thương. Dấu hiệu thoát tinh dịch, nước tiểu, phân: hình thành do giãn cơ tròn trong lúc hấp hối, gặp trong phần lớn các trường hợp chết tự nhiên và không tự nhiên. Dương vật có thể cương cứng ở giai đoạn đầu do bị dồn máu và trong nhiều trường hợp có thể xuất tinh nhưng số lượng không nhiều. 1.3.2. Dấu hiệu bên trong Xung huyết: trước đây có quan niệm cho rằng tình trạng xung huyết và ứ máu trong các phủ tạng là dấu hiệu đặc trưng của ngạt. Berna Knight cho rằng đó là hậu quả của sự tăng cao đột ngột chất catecholamin trong máu do ngạt, hiện nay rất nhiều quan điểm cho rằng dấu hiệu trên chỉ là phản ứng thích nghi của cơ thể. Chấm chảy máu trên phủ tạng: sự xuất hiện của những chấm chảy máu nhỏ ở thượng tâm mạc, màng phổi, mạc treo ruột... trong những trường hợp tử vong do ngạt đã được Auguste Ambroise Tardieu (1818 – 1879) mô tả và cho rằng đó là một trong những dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán ngạt, đặc biệt ở những trường hợp có nghi vấn tại hiện trường, hoàn cảnh xảy ra và nguyên nhân tử vong của nạn nhân không rõ ràng. Máu hóa lỏng: là một phản ứng thích nghi của cơ thể với hiện trường tăng số lượng hồng cầu và các yếu tố chống đông máu. Mole (1948) đã nghiên cứu khả năng đông máu sau chết và đi đến kết luận sự hóa lỏng của máu phù thuộc vào yếu tố tiêu sợi huyết và số lượng enzym này tùy thuộc rất nhiều vào thời gian hấp hối ngắn hay dài. Phù phổi: hình ảnh phù phổi ở những mức độ khác nhau rất hay gặp trong các trường hợp tử vong có liên quan đến ngạt thở, dấu hiệu này có giá trị trong những trường hợp có thời gian tử vong không nhanh. Phù não: là dấu hiệu hay gặp, tuy nhiên cũng có thể thấy trong các trường hợp tử vong không do ngạt, do đó phù não không phải là dấu hiệu để chẩn đoán tử vong do ngạt. Giãn tim phải: nhiều tài liệu y pháp đã nêu trong các trường hợp tử vong do ngạt thì tim phải bao giờ cũng giãn căng, còn tim trái thì rỗng hoặc co nhỏ (dấu hiệu của tim ngạt). Chảy máu thành sau họng: hay gặp trong những trường hợp phần mềm vùng hầu họng bị tác động trực tiếp của cuống lưỡi hoặc bị đè ép vào mặt trước của đốt sống cổ gây những đám chảy máu ở lớp dưới niêm mạc. Tổn thương thanh quản: điển hình nhất là gẫy xương móng hoặc dập vỡ sụn giáp do tác động trực tiếp hoặc gián tiếp vào vùng cổ. Tỷ lệ tổn thương các xương, sụn ở thanh quản hay gặp ở người già hơn người trẻ tuổi do xương bị cali hóa. 1.3.3. Xét nghiệm mô bệnh học Xét nghiệm mô bệnh học chỉ có giá trị nhất định để bổ sung cho chẩn đoán nguyên nhân tử vong do ngạt vì phần lớn các trường hợp tử vong do thiếu oxy đều có dấu hiệu của tổn thương cơ tim cấp hay mạn tính. Trên thực tế một số hình ảnh tổn thương mô bệnh học có thể được ghi nhận như sau: - Hiện tượng thoái hóa của các tế bào thần kinh vùng vỏ não, rõ nhất là hình ảnh phù nề quanh tế bào thần kinh và mạch máu nhưng không phân biệt được nguyên nhân gây ra. - Phổi: các mạch máu ở thành vách phế nang giãn rộng chứa đầy hồng cầu, có khi gặp những đám chảy máu nhỏ hoặc có dịch phù trong lòng phế nang. - Gan: tổn thương thành mạch và tế bào gan cũng được ghi nhận trong các trường hợp tử vong do ngạt, sự xuất hiện của những đám mờ đục hình tròn trong các ty thể chỉ quan sát được ở cấp độ siêu cấu trúc bằng kính hiển vi điện tử. - Một số hình ảnh tổn thương khác cũng đã mô tả trong y văn như dấu hiệu trụ hạt trong ống thận, tổn thương tuyến giáp... nhưng không được mô tả rõ ràng và không chứng minh được có liên quan tới tử vong do ngạt. 1.3.4. Xét nghiệm sinh hóa Rât nhiều xét nghiệm sinh hóa đã được thực hiện nhằm tìm ra những đặc điểm của tổn thương do ngạt nhưng cho đến nay chưa có một xét nghiệm nào được sử dụng và dùng để giải thích những hình ảnh tổn thương trong các trường hợp chết do ngạt. Một số tác giả nghiên cứu về sinh lý bệnh học cho rằng trong các trường hợp bị chẹn cổ, hormon tuyến giáp tăng đột ngột trong máu là do đè ép vào tuyến giáp làm lượng hormon này trong máu đặc biệt ở khu vực vùng đầu và cổ. Sự khác biệt về nồng độ phospholipid trong máu cũng được ghi nhận nhưng thực ra cho dù vì bất cứ nguyên nhân gì thì các mô tạng cũng bị phá hủy ở mức tế bào do hậu quả của thiếu ôxy và gây nên những biến đổi như nhau về sinh hóa. 1.4. Giám định pháp y: Cần được tiến hành theo các bước sau: 1.4.1. Khám nghiệm hiện trường  Nắm được những thông tin ban đầu về hoàn cảnh bản thân, gia đình, bệnh tật... của đối tượng giám định (từ cơ quan điều tra, người biết sự việc, người thân...).  Tham gia khám nghiệm hiện trường để tìm hiểu những vấn đề liên quan đến sức khỏe, tinh thần của nạn nhân (đồ dùng cá nhân, thuốc, hồ sơ y tế, những dấu hiệu chấn thương, bệnh lý...).  Mô tả tỷ mỉ, chính xác vị trí, tư thế tử thi, tang vật liên quan.  Chụp ảnh nạn nhân ở nhiều góc độ khác nhau (tại hiện trường).  Không được làm thay đổi dấu vết, thương tích hoặc vị trí tử thi khi khám nghiệm hiện trường chưa kết thúc.  Không làm xáo trộn hiện trường, thu thập dấu vết, tang vật, bệnh phẩm tại hiện trường phải theo thứ tự, đảm bảo đủ ánh sáng và có kính lúp để quan sát.  Trong khi vận chuyển xác nạn nhân từ hiện trường đến nơi khám nghiệm cần lưu ý tránh làm mất dấu vết, tang vật cũng như để những dấu vết, vật lạ từ bên ngoài dính vào cơ thể nạn nhân. 1.4.2. Khám nghiệm tử thi  Kiểm tra đặc điểm nhận dạng, các dấu hiệu biến đổi sau chết.  Nếu có thương tích vùng cổ hoặc các vùng khác trên cơ thể cần mô tả chi tiết chiều hướng, kích thước, đặc điểm để xác định mối liên quan với vật chèn ép. Thể hiện rõ tổn thương trên ảnh.  Thu thập đầu móng ngón tay, lông tóc, hoặc các dấu vết dịch sinh học trên quần áo và trên cơ thể nạn nhân.  Kiểm tra tinh dịch ở lỗ miệng sáo, lỗ hậu môn, âm đạo, trong khoang miệng, và các vùng khác trên cơ thể nạn nhân là điều bắt buộc. Dùng gạc sạch để thu giữ mẫu, phơi khô tự nhiên hoặc bảo quản lạnh.  Đảm bảo nguyên tắc khám đầy đủ toàn diện, tránh sai sót và không để lỗi phẫu tích.  Thu thập đủ các mẫu bệnh phẩm để làm xét nghiệm cần thiết. Cần lưu ý: các dấu hiệu của ngạt cơ học phụ thuộc nhiều vào loại hình ngạt, cơ địa của nạn nhân, thời gian, vị trí tư thế của nạn nhân khi phát hiện. Trong nhiều trường hợp nguyên nhân và tổn thương ngạt không rõ ràng vì vậy nếu khám muộn sẽ không thể đánh giá được. Tổn thương vùng cổ và đường hô hấp trên có thể là yếu tố quyết định để kết luận nguyên nhân ngạt do đó cần phẫu tích đúng phương pháp để bộc lộ tổn thương. 2. NGẠT DO CHẸN CỔ Là hình thức ngạt cơ học do mạch máu, thần kinh và đường dẫn khí vùng cổ bị chèn ép từ bên ngoài, trong giám định y pháp thường gặp trong các trường hợp:  Treo cổ (Hanging).  Chẹn cổ bằng dây (Ligature strangulation).  Chẹn cổ bằng tay (Manual strangulation). Nguyên nhân tử vong của những nạn nhân bị chẹn cổ chủ yếu là phù não do thiếu oxy hậu quả của các mạch máu vùng cổ bị chèn ép, lấp tắc. Do đặc điểm vị trí giải phẫu nên động mạch và tĩnh mạch cảnh rất dễ bị lấp tắc do tác động đè ép từ phía trước và bên vùng cổ. Động mạch cột sống mặc dù ít khi bị tác động trực tiếp nhưng lại dễ bị chèn ép do cổ bị kéo, uốn cong hoặc quay đầu quá mức.... 2.1. Treo cổ 2.1.1. Định nghĩa Treo cổ là loại ngạt hình cơ học do cổ nạn nhân bị chèn ép trong vòng dây với lực tác động là sức nặng của toàn bộ hay một phần trọng lượng cơ thể nạn nhân. Đa số các trường hợp là treo cổ tự tử, nhưng đã có nhiều trường hợp rất phức tạp do vậy giám định y pháp nhằm mục đích giải đáp những vấn đề:  Chết treo hay treo xác chết.  Đặc điểm của dây treo có phù hợp với dấu vết vùng cổ nạn nhân?  Vị trí của nút buộc và tư thế nạn nhân?  Có thương tích hay không? Nếu có do vật gì gây ra? mức độ tổn thương?  Dấu hiệu của bệnh lý, chất độc, rượu hoặc chất kích thích?  Thời gian tử vong? 2.1.2. Sinh lý bệnh Nghiên cứu trên những nạn nhân được cứu sống và qua thực nghiệm người ta ghi nhận quá trình chết do treo cổ trải qua 3 giai đoạn sau: - Giai đoạn kích thích: mặt nạn nhân đỏ, ù tai, nảy đom đóm mắt, nhức đầu, đau ở một bên cổ rồi đi đến bất tỉnh rất nhanh. - Giai đoạn co giật: ngay sau khi bất tỉnh, xuất hiện co giật ở mặt, chân tay. Hiện tượng này có thể gây ra những thương tích nhẹ ở chân tay hoặc ở phần lồi của cơ thể do va quệt với các vật ở xung quanh, đôi khi có thể làm đứt dây treo. - Giai đoạn cuối cùng: nạn nhân ngừng thở rồi ngừng tim, trước đó có thể thấy xuất tinh, có phân ở hậu môn do rối loạn cơ tròn. Thời gian hồi sức đối với một trường hợp treo cổ cần kéo dài đến 15 phút hoặc có thể lâu hơn. Những trường hợp được cứu chữa có thể gặp những di chứng sau đây: - Rối loạn thần kinh: liệt, khản cổ, mất tiếng, giảm trí nhớ, liệt cơ vòng. - Đau ở vùng cổ, có thể gặp các biến chứng như ho, khạc ra máu, viêm phổi. - Vết hằn màu trắng ở vùng cổ sát dưới cằm, tồn tại từ một vài tuần đến vài tháng. Cơ chế chết do treo cổ: Năm 1250 tại Trung Quốc đã có tài liệu về chết treo cổ, sau này rất nhiều nhà khoa học đi sâu nghiên cứu bản chất của chết treo, nổi bật nhất là Ambroise Tardieu, Paul Brouazdel, Lacassague (1843 – 1924) đặc biệt các nhà khoa học Mina Minovic (1858 – 1933) và sau này là Fleichmann là những người đã tự treo cổ để ghi lại những cảm giác trong giai đoạn đầu. Về cơ chế chết do treo cổ, người ta thấy có một số yếu tố sau: Chèn ép mạch máu vùng cổ: sức ép của vòng dây vào cổ sẽ ngăn cản sự lưu thông của máu lên não, thực nghiệm của Hoffman và Brouardel cho thấy: - Sức ép khoảng 2 kg (4,4Lb) làm lấp tắc tĩnh mạch cảnh. - 3,5kg làm lấp tắc động mạch cảnh. - 15kg: lấp tắc khí phế quản. - 30kg lấp tắc động mạch cột sống. Do dây treo đè ép vào động mạch, tĩnh mạch cảnh ở một hoặc hai bên cổ (đặc biệt ở vùng xoang cảnh) nên thường gây ra tình trạng bất tỉnh kéo dài khoảng 10 giây. tại thời điểm này, nếu tác nhân gây chèn ép được loại bỏ thì thời gian để hồi tỉnh lại khoảng từ 10 đến 12 giây sau đó. Như vậy chỉ với trọng lượng của đầu người (trung bình từ 4 – 4,5kg) thì khi tỳ ép lên dây treo cũng đủ làm lấp tắc động mạch cảnh. Động mạch cột sống cổ bị đè ép trực tiếp của dây treo nhưng phải chịu sức kéo căng về một phía hoặc do động tác quay cổ nên cũng làm ảnh hưởng đến tuần hoàn lên não. Chèn ép đường thở Qua phần trên cho thấy sự chèn ép vào đường thở không phải là yếu tố quyết định gây tử vong cho nạn nhân vì trước đó sự chèn ép vào các mạch máu vùng cổ đã gây ra những rối loạn ở não, hệ tuần hoàn và hô hấp. Ví dụ minh họa cho giả thiết này đã được nhiều tài liệu y pháp nêu ra từ thế kỷ 19 về một nạn nhân có khối u thanh quản đã được mở khí quản, bệnh nhân treo cổ tự tử nhưng vòng dây thắt lại ở phía trên chỗ mở khí quản, đường thở không bị lấp tắc nhưng nạn nhân vẫn bị chết. Trường hợp vòng dây treo ở sát dưới cằm đường thở cũng không bị chèn ép hoặc những trường hợp treo cổ tư thế nằm, ngồi... sức ép của vòng dây không đủ lớn để gây chèn ép đường thở được nhưng trên thực tế nạn nhân vẫn tử vong dù treo ở bất kỳ tư thế nào. Phản xạ ức chế Sức ép của dây treo vào vùng cổ gây kích thích xoang cảnh hoặc dây thần kinh phế vị làm chậm nhịp tim và giảm huyết áp, kết hợp với sự chèn ép các mạch máu vùng cổ làm cho lưu lượng máu tăng lên não càng ít đi làm nạn nhân tử vong nhanh hơn. Khi sự kích thích vượt quá giới hạn hoặc trường hợp cơ thể có bệnh lý tim mạch, hệ hô hấp, tình trạng say rượu, hoặc trạng thái hưng phấn... sẽ là những yếu tố thuận lợi gây ngừng tim đột ngột. Những trường hợp này khám nghiệm tử thi sẽ thấy các dấu hiệu của ngạt cơ học không rõ ràng mà nổi bật là tình trạng xung huyết mạnh các phủ tạng. Cần phẩu tích tỷ mỉ theo đúng phương pháp để tìm những tổn thương bệnh lý ở hệ thống tim mạch. 2.1.3. Giám định y pháp 2.1.3.1. Khám nghiệm hiện trường: Giám định viên y pháp tham gia khám nghiệm hiện trường nhằm mục đích: Chụp ảnh vị trí, tư thế nạn nhân: chụp ảnh vị trí, tư thế nạn nhân (nếu xác còn trên đây) đồng thời quan sát, mô tả những đồ vật xung quanh nạn nhân, tìm tài liệu liên quan đến sức khỏe của nạn nhân, thu giữ mẫu sinh phẩm của nạn nhân tại hiện trường. Kiểm tra dây treo: trường hợp xác đã được hạ xuống thì kiểm tra dây treo, nút buộc, đo độ dài, đường kính, mô tả bề mặt dây treo, cấu trúc đặc biệt ở vòng dây treo v.v.... Do là vật đè ép trực tiếp vào vùng cổ nên dây treo bao giờ cũng để lại đặc điểm trên vết hằn vùng cổ nạn nhân, trên thực tế hay gặp dây treo là dây thừng, dây điện, dây vải, dây thép, thắt lưng.... Cũng đã có những trường hợp trạc ba của gốc cây, thành ghế tựa, khe cửa là những vật đè ép vào vùng cổ gây ngạt hay gặp ở những nạn nhân say rượu hoặc sau chấn thương làm mất tri giác. Những người treo cổ tự tử ở nơi bị giam giữ thường dùng mảnh khăn trải giường, quần áo, hoặc tất để bện thành dây treo, hay gặp nhất là buộc hai đầu dây vào chấn song cửa sổ hoặc cửa ra vào rồi tỳ cằm hoặc vùng cổ trước vào đây. Kiểu treo này tạo nên dấu vết vùng cổ có hình chữ U (không có nút buộc). Kiểm tra nút buộc: nút buộc đa dạng nhưng hay gặp nhất là nút buộc kiểu thòng lọng (nút buộc di động) và nút buộc cố định. Khi tháo vòng dây khỏi cổ nạn nhân phải giữ nguyên nút buộc bằng cách cắt dây ở một vị trí khác sau đó dùng dây hoặc chỉ nối hai đầu đã cắt lại với nhau để gửi đi giám định tang vật. Cần chụp ảnh hiện trạng ban đầu của tử thi như vết hằn vùng cổ, vị trí vết hoen tử thi, dấu vết chấm chảy máu vùng mặt, vết nước dãi... và các thương tích (nếu có) để dùng làm tài liệu so sánh với kết quả khám nghiệm tử thi ở giai đoạn sau. Tư thế nạn nhân: trong một trường hợp chết treo cổ, tư thế của nạn nhân được quyết định bởi hai yếu tố: vị trí nút buộc và độ cao của dây treo. Vị trí nút buộc: tương ứng với nơi vết hằn mờ nhất trên vùng cổ nạn nhân.  Nếu nút buộc ở trước cổ, đầu sẽ ngửa ra phía sau, có thể thấy một vài vết sây sát da ở sát dưới cằm của nạn nhân tương ứng với vị trí của nút buộc.  Nút buộc ở gáy, đầu nạn nhân sẽ cúi gập ra trước.  Nút buộc ở một bên cổ: đầu nạn nhân sẽ ngả về bên đối diện. Độ cao của dây treo: tùy thuộc khoảng cách giữa vòng dây treo với mặt đất và chiều cao của nạn nhân hình thành nên một trong số những kiểu treo sau:  Treo hoàn toàn: chân nạn nhân không chạm đất.  Treo không hoàn toàn: chân hoặc một phần thân thể của nạn nhân chạm đất và tạo ra những kiểu treo đứng, quỳ, ngồi. Cũng có những trường hợp nạn nhân treo cổ ở tư thế nằm, đầu nâng cao lên vài chục cm. 2.1.3.2. Khám nghiệm tử thi Khám nghiệm bên ngoài: Vết hằn vùng cổ: hình thành do sự đè ép của dây treo vào vùng cổ, là một trong những dấu hiệu quan trọng để xác định chết do treo cổ hay chẹn cổ, đặc điểm của dây treo... do đó khi khám vết hằn vùng cổ cần lưu ý những đặc điểm sau: Vị trí: vết hằn thường ở phần cao nhất của cổ, có khi ở sát góc hàm dưới, trường hợp treo tư thế nằm vết hằn có thể ở phần giữa hoặc phần thấp của cổ nhưng rất hiếm gặp. Hình dáng: hay gặp nhất là vết hằn có hình chữ V hoặc hình vợt, điểm thấp nhất là nơi vết hằn rõ và sâu nhất. Cũng có thể vết hằn có hình chữ U hoặc không có hình dáng rõ ràng nếu nạn nhân dùng dây treo to bản, mềm. Chiều hướng: từ điểm thấp nhất, vết hằn chạy theo hướng chếch lên trên, mờ dần hoặc mất hẳn ở điểm cao nhất. Rất hiếm khi vết hằn tạo thành vòng tròn khép kín xung quanh cổ mà thường có phần hở, nơi đó tương ứng với vị trí nút buộc. Trường hợp dây cuốn nhiều vòng thì vết hằn sẽ có một hoặc nhiều vòng tròn khép kín nằm ngang ở phần cao hoặc phần thấp và một vết hằn chạy chếch lên trên, đôi khi gặp hai vết hằn chồng chéo lên nhau có thể từng đoạn rồi tách rời nhau, phần da ở gần hai vết hằn có thể nhạt màu hoặc tím sẫm do nếp da bị kẹt giữa hai vòng dây. Màu sắc: lúc đầu vết hằn có màu tái nhợt và một bờ viền xung quanh có màu đỏ tím do ứ máu ở phía trên và dưới vết hằn, sau đó một thời gian vết hằn khô dần rồi chuyển màu tím sẫm hoặc đỏ tím. Đặc điểm bề mặt: sự rõ nét của vết hằn phụ thuộc vào bản chất và bề mặt của dây treo, thời gian trên dây treo, thời tiết, thể trạng, màu da và tư thế tử thi. - Dây thừng thường tạo ra vết hằn có độ sâu, ranh giới rõ ràng, bề mặt vết hằn có những vùng tụ máu xen kẽ với vùng da còn lành gợi lại hình ảnh dây treo. - Dây treo to bản, mềm (quần áo, khăn trải giường...) thì vết hằn vùng cổ mờ nhạt hoặc chỉ có một vài vết tụ máu nhỏ do da bị kẹt giữa các lớp vải bị kéo căng. - Thời gian trên dây treo lâu thì dù là dây treo to bản, mềm cũng vẫn tạo nên vết hằn có hình ảnh rõ ràng, với dây nhỏ và cứng thì với thời gian trên dây treo ngắn nhưng cũng để lại vết hằn vùng cổ cũng rất điển hình. - Dùng dây thắt lưng để treo cổ sẽ có hai vết hằn nổi rõ chạy song song tương ứng với bờ mép dây lưng, trường hợp ổ khóa dây lưng nằm trong vòng dây thì có thể tạo nên các vết sây sát da, tụ máu do đặc điểm, cấu trúc của ổ khóa để lại trên bề mặt vết hằn. - Dây treo nhẵn thì bề mặt vết hằn tương đối đều nhau, dây treo thô ráp thì vết hằn cũng mang những đặc điểm tương ứng. - Thời tiết nóng ẩm hoặc hanh khô, lạnh là yếu tố quan trọng để làm cho biến đổi của tử thi nói chung và của vết hằn nói riêng diễn ra nhanh hay chậm. Khi thời tiết nóng ẩm hư thối tử thi đến sớm sẽ làm cho việc khám nghiệm rất khó khăn đặc biệt là khám vết hằn vùng cổ. - Thể trạng gầy hay béo cũng có ảnh hưởng đến hình ảnh vết hằn, ở người béo vết hằn thường rõ và sâu hơn so với người gày. - Màu da ít nhiều cũng ảnh hưởng đến việc nhận định vết hằn vùng cổ, đặc biệt trong trường hợp vết hằn không điển hình, dây treo to bản, mềm. Sắc mặt nạn nhân: tùy thuộc sự chèn ép của dây treo vào mạch máu vùng cổ nạn nhân. - Trường hợp treo hoàn toàn: nút buộc ở sau gáy hoặc trước cổ, do các mạch máu ở hai bên vùng cổ bị chèn ép hoàn toàn, mặt nạn nhân sẽ tái nhợt hoặc trắng bệch, không có hình ảnh xung huyết hoặc các chấm chảy máu trên da, niêm mạc mắt. - Trường hợp treo không hoàn toàn và nút buộc ở một bên cổ: mặt nạn nhân có mày đỏ tím, xung huyết và căng to do áp lực của dây treo vào vùng cổ không đủ lớn để làm lấp tắc hoàn toàn động mạch cảnh mà chỉ làm tắc tĩnh mạch cảnh, máu vẫn tiếp tục lên não nhưng đường về bị cản trở do đó xuất hiện các chấm chảy máu dưới da, có khi ở ngay tại các lỗ chân lông hoặc mụn trứng cá. Những chấm chảy máu nhỏ ở trên da mặt có thể lan xuống đến vết hằn vùng cổ nhưng không gặp ở phía dưới vết hằn. - Trong thực tế có thể gặp hiện tượng nhạt màu dần dần ở phần da phía trên vết hằn do xác được hạ sớm sau đó đặt nằm ngửa, máu ở đầu mặt sẽ dồn xuống vùng cổ, vai làm cho sắc mặt nạn nhân nhạt dần mặc dầu lúc đầu vẫn có màu đỏ tím. Nếu thời gian trên dây lâu trong nhiều giờ (ngoài 6h) thì sắc mặt nạn nhân sẽ không thay đổi, kể cả khi đã đặt nạn nhân nằm ngửa sau khi hạ xác. Vị trí của vết hoen tử thi: tùy thuộc vào thời gian trên dây và kiểu treo. Nếu thời gian trên dây tương đối dài (6 – 12h hoặc hơn nữa) và tư thế treo hoàn toàn hoặc treo đứng thì vị trí các vết hoen tử thi sẽ tập trung ở ngọn các chi, phần bụng dưới. Trường hợp treo không hoàn toàn ở tư thế ngồi, nửa nằm nửa ngồi, v.v... vết hoen tử thi sẽ ở phần thấp của cơ thể. Trường hợp có thời gian trên dây ngắn hoặc phát hiện sớm - hạ xuống để nằm thì hoen tử thi tập trung ở phần mặt sau thân thể như các trường hợp thông thường khác. Cần lưu ý mối liên quan giữa vị trí vết hoen tử thi, nút buộc vùng cổ và thời gian trên dây treo. Dấu hiệu lưỡi thè ra ngoài: thường gặp trong các trường hợp dây treo đè ép mạnh vào vùng cổ, nâng cuống lưỡi trượt trên niêm mạc thành sau họng và đẩy ra ngoài, phần đầu lưỡi thè ra ngoài thường có màu nâu đen hoặc tím đen do mất nước và tiếp xúc với không khí. Những trường hợp tử vong không do treo cổ khi hư thối đã hình thành cũng có dấu hiệu lưỡi thè do sự căng hơi trong bụng ngực và trong tổ chức phần mềm vùng cổ nên đẩy lưỡi ra ngoài. Dấu hiệu chảy nước dãi: tác động của dây treo có thể gây kích thích hoặc đè ép vào tuyến nước bọt mang tai và dưới hàm làm chảy nước dãi, dấu vết của nước dãi ở vùng cằm, cổ hoặc ngực áo cho phép nhận định về vị trí tư tế ban đầu của nạn nhân. Thương tích: có thể gặp các vết sây sát da, bầm tụ máu ở những phần lồi của cơ thể do nạn nhân giãy dụa, co giật bị va chạm với các đồ vật tại hiện trường, một số trường hợp nạn nhân đã thực hiện hành vi tự tử bằng các phương thức khác như tự gây thương tích, uống chất độc v.v... nhưng không chết, cuối cùng mới quyết định treo cổ tự tử, do vậy trong khi giám định pháp y, nếu gặp những thương tích trên thân thể nạn nhân thì việc lý giải có chế tác động, đặc điểm của vật gây thương tích, thời gian hình thành thương tích phải được làm sáng tỏ trước khi tiến hành các bước tiếp theo. Khám nghiệm bên trong: Tùy thuộc vào thể trạng của nạn nhân, kiểu treo, dây treo, vị trí nút buộc ở vùng cổ nạn nhân mà ở từng trường hợp sẽ có những tổn thương khác nhau. Những trường hợp chết treo cổ điển hình có thể gặp những tổn thương sau: Tại vùng cổ: đáy rãnh hằn thường mờ nhạt, màu trắng bóng, rõ nhất ở nơi đối diện với vị trí của nút buộc do tổ chức liên kết dưới da bị đè ép mạnh. Bầm tụ máu trong cơ có thể gặp ở cơ ức đòn chũm, cơ ức móng, giáp móng, một số trường hợp có chảy máu ở chân bám của các cơ bả vai, cơ ngực, hoặc cơ liên đốt sống vùng cổ - ngực do trọng lượng cơ thể kéo xuống trong khi cổ bị chẹt trong vòng dây treo. Cần phẫu tích theo từng lớp giải phẫu để tìm dấu hiệu này. Dập vỡ sụn giáp, sụn khí quản hoặc gẫy xương móng là những tổn thương có thể gặp trong các trường hợp treo cổ. Gẫy xương móng được nhiều tác giả cho là một trong những dấu hiệu đặc trưng của chết treo nhưng tỷ lệ không lớn. Thống kê của Vũ Văn Dương (1999) cho thấy tỷ lệ gẫy xương móng trong các trường hợp chết treo cổ ở Việt Nam là 10,5%, tỷ lệ này theo G.Feigin là 9% chủ yếu theo cơ chế đè ép trực tiếp lên xương móng, hay gặp ở người cao tuổi khi xương đã nhiễm calci, giòn và dễ gẫy. Dấu hiệu chảy máu dưới niêm mạc vùng hầu họng, đặc biệt ở các dây chằng, cơ vùng sàn miệng và cuống lưỡi kèm tụ máu thành sau họng là dấu hiệu thường gặp trong những trường hợp chết treo cổ, do tác động gián tiếp của dây treo gây ra. Những vết nứt nhỏ, chạy ngang ở lớp áo trong của động mạch cảnh cùng với những vùng tụ máu ở tổ chức xung quanh động mạch cảnh (dấu hiệu Amussat) hay gặp ở những trường hợp có sự kéo căng các cơ, các dây chằng, mạch máu ở vùng cổ do cơ thể bị dây treo kéo giật đột ngột khi đang rơi tự do và tim vẫn còn đang hoạt động. Nhiều tác giả cho rằng dấu hiệu này rất có giá trị để chẩn đoán tử vong do treo cổ. Một số trường hợp có thể gặp dấu hiệu chảy máu trong các hạch bạch huyết, trong tai giữa, các xoang vùng hàm mặt, v.v.... Tuy nhiên những dấu hiệu này không đặc trưng cho chết do treo cổ mà cũng có thể gặp trong các trường hợp có nguyên nhân tử vong khác. Tổn thương đốt sống cổ hay gặp trong những trường hợp nạn nhân treo cổ lao xuống từ cao hoặc trong treo cổ hành hình (Judicial – hanging), gây ra những tổn thương rất nặng ở vùng cổ như dập vỡ sụn giáp, gẫy xương móng, dập nát các cơ vùng cổ, dập vỡ sụn khí quản, trật gẫy hoặc tách rời thân các đốt sống số 2,3,4 làm nạn nhân bị mê man bất tỉnh ngay sau khi bị dây treo tác động mạnh, đột ngột vào vùng cổ - tim có thể vẫn còn tiếp tục dập thêm từ 10 đến 20 phút nữa. Phẫu tích vùng cổ: để việc đánh giá tổn thương vùng cổ được thuận lợi và tránh được những sai lầm đáng tiếc, Gradwohle và F.E Camps đã nêu ra phương pháp phẫu tích vùng cổ trong những trường hợp tử vong do ngạt cơ học theo các bước sau:  Mổ khám nghiệm vùng đầu trước, sau đó khám nghiệm vùng ngực, bụng.  Để cho máu trong cơ thể chảy hết ra ngoài.  Phẫu tích vùng cổ theo từng lớp giải phẫu. Tại các vùng khác: cần lưu ý mô tả, đánh giá mức độ xung huyết, phù phổi hay xẹp phổi, đặc biệt là dấu hiệu chấm chảy máu nhỏ (dấu hiệu Tardieu) ở màng tim, màng phổi, mạc treo, ruột, dấu hiệu hoen tử thi tập trung ở vùng bụng dưới, dấu hiệu máu hóa lỏng và số lượng, đặc điểm của chất chứa dạ dày. Một số trường hợp có thể phát hiện những bệnh lý ung thư, tim mạch hoặc bệnh mạn tính, v.v... là những bằng chứng có giá trị để đánh giá bản chất của vụ việc. Ở một số nạn nhân có thể gặp các tổn thương gẫy xương sườn tụ máu da đầu v.v... cần đánh giá tổn thương đó hình thành trước chết hay sau chết, do vật gì tác động, chiều hướng của lực tác động, có khả năng gây tử vong hoặc tự nạn nhân có thể gây ra được thương tích đó không ? Cần phân biệt thương tích hình thành trong khi hồi sức cấp cứu. Xét nghiệm bổ sung:  Xét nghiệm mô bệnh học: rất quan trọng để xác định tổn thương xảy ra khi còn sống, những vùng nghi ngờ tổn thương hoặc bệnh lý ở các tạng.  Xét nghiệm độc học: trường hợp có nghi ngờ liên quan đến độc chất hoặc do tính chất phức tạp của vụ việc.  Xét nghiệm rượu trong máu.  Xét nghiệm sinh vật học (lông, tóc, móng, vết tinh dịch) nếu tìm thấy ở người, hiện trường và trong trường hợp nghi ngờ có tội phạm tình dục kèm theo. 2.1.4. Tai nạn ngạt trong tự thủ dâm (Sexual Asphyxia – Auto Erotic Asphyxia) Là loại hình ngạt do tai nạn ở những nạn nhân tự treo cổ nhằm mục đích làm gia tăng khoái cảm tình dục trong tự thủ dâm. Là biến thể của chứng lệch lạc tình dục, ít gặp ở Việt Nam, xảy ra chủ yếu ở nạn nhân nam giới, rất hiếm gặp ở nữ giới. Trường hợp điển hình, người ta tìm thấy nạn nhân trong nơi ở, phòng riêng hoặc nơi kín đáo, trên người không mặc quần áo hoặc mặc quần áo, đồ lót của phụ nữ, có thể có khăn tắm hoặc mảnh vải cuốn quanh cổ hoặc xung quanh dây treo để tránh cho da cổ khỏi bị tổn thương do tác động của dây treo. Trên quần áo nạn nhân hoặc tại hiện trường có thể phát hiện thấy dấu vết tinh dịch mới hoặc cũ. Hay gặp nhất là những đồ vật của phụ nữ, tranh ảnh khỏa thân, gương hoặc máy ghi hình.... Với một hiện trường như vậy có thể kết luận nạn nhân đã có những hoạt động tự thủ dâm nhiều lần, trong thời gian dài. Một số trường hợp cá biệt có thể thấy vùng cổ và thân thể nạn nhân được cuốn bởi nhiều vòng dây, thậm chí có thể trói cả hai tay ở phía trước hoặc phía sau. Kiểm tra đặc điểm, cách thức buộc dây cho thấy tự nạn nhân có thể thực hiện được hoạt động này. Thông thường nạn nhân không tự treo cổ theo kiểu treo hoàn toàn mà treo đứng, nghĩa là chân nạn nhân còn chạm đất, có thể do nạn nhân làm như vậy để có thể chủ động trong việc làm giảm sức ép của dây treo vào vùng cổ. Một số trường hợp nạn nhân không dùng hình thức treo cổ để gây ngạt mà dùng túi nilon mỏng để trùm lên đầu, mặt, dùng điện để kích thích, tự gây đau đớn, tự gây khổ nhục... với hy vọng tìm cảm giác mạnh mẽ hơn trong những hoạt động thủ dâm. 2.2. Chẹn xiết/ cổ bằng dây 2.2.1. Định nghĩa Là hình thức ngạt cơ học do tác động của ngoại lực thông qua vòng dây xiết chặt vào cổ. Chủ yếu gặp trong các vụ án mạng, nhưng cũng có thể gặp trong những trường hợp tai nạn, rất ít khi gặp trong tự tử. Nạn nhân của các vụ án mạng thường là người già, phụ nữ, trẻ em hoặc những người đã mất khả năng tự vệ do tác động của rượu, thuốc an thần hoặc hóa chất gây nghiện. Loại dây được sử dụng thông thường là dây thừng, dây điện, khăn quàng cổ, tất dài, quần áo, v.v... nhưng ít khi tìm thấy tại hiện trường do hung thủ đã giấu đi. 2.2.2. Cơ chế gây tử vong Cũng giống như treo cổ, trong chẹn cổ bằng dây các mạch máu vùng cổ bị chèn ép gây thiếu máu não làm cho nạn nhân bị mê man bất tỉnh sau khoảng 10 – 15 giây. Các giai đoạn tiếp theo cũng giống như trong treo cổ nhưng do nạn nhân có phản ứng kháng cự, giãy giụa nên các giai đoạn lâm sàng và giai đoạn hấp hối thường kéo dài hơn. Những trường hợp thời gian tử vong ngắn thường do vai trò của phản xạ ức chế, do tuổi già hoặc bệnh lý tim mạch, v.v.... 2.2.3. Giám định y pháp Khám nghiệm bên ngoài Vết hằn vùng cổ: tùy bản chất, cấu tạo và đặc điểm của loại dây, vị trí hung thủ và nạn nhân, sức chống cự của nạn nhân, thương tích do hung thủ gây ra, vai trò của rượu, thuốc, độc chất... mà vết hằn vùng cổ có thể rõ ràng, mờ nhạt hoặc không phát hiện được. Màu sắc: vết hằn vùng cổ lúc đầu có màu tái nhợt sau chuyển sang màu đỏ tím. Hình dáng: vết hằn vùng cổ thường chạy khép kín xung quanh cổ, hướng nằm ngang so với trục đứng của cơ thể, độ sâu đồng đều. Vị trí: nằm ở phần cổ ngang sụn giáp hoặc có thể thấp hơn, ít khi ở trên sụn giáp. Lưu ý: nếu dây mềm, to bản và được cởi bỏ ngay sau khi nạn nhân tử vong thì rất ít khi để lại dấu vết trên vùng cổ, có khi chỉ là một vài vết tụ máu nhỏ nằm rải rác xung quanh cổ. Dây thắt nhỏ, thiết diện hẹp như dây thép, dây điện... thì vết hằn để lại trên cổ rất rõ và tồn tại khá lâu. Người già, trẻ em hoặc khi đã có hư thối tử thi cũng có thể gặp những vết hằn do nếp gấp da tạo nên ở vùng cổ rất dễ nhầm với dấu vết do chẹn cổ bằng dây. Tổn thương vùng cổ: thường phản ánh khá chính xác chiều hướng tác động, kích thước, hình dáng và đặc điểm của dây. Trên bờ mép của vết hằn có thể có vết sây sát da, bầm tụ máu hoặc dấu vết ngón tay, móng tay do hung thủ tạo nên trong quá trình vật lộn, bóp cổ hoặc do động tác cố luồn dây qua cổ nạn nhân nhưng cũng có thể đó là những dấu vết do chính nạn nhân tạo ra trong khi có các phản ứng tự vệ như cào cấu, tóm giữ, co kéo nhằm cố loại bỏ vật chèn ép khỏi vùng cổ. Trường hợp có nhiều vết hằn chạy vòng quanh cổ thì ở giữa các vết hằn đôi khi xuất hiện các vết bầm tụ máu do da bị kẹt giữa các vòng dây. Tại những vùng khác của cơ thể Dấu vết ở vùng cổ và mặt nạn nhân thường rõ hơn so với treo cổ, có màu đỏ tím hoặc tím sẫm kèm các vết chảy máu ở củng mạc, kết mạc mắt. Ngoài ra còn có dấu hiệu chấm chảy máu nhỏ xuất hiện trên da mặt, quanh hai hốc mắt. Cơ chế hình thành: trong trường hợp chẹn cổ bằng dây, do sức kháng cự của nạn nhân nên có những thời điểm các mạch máu vùng cổ không bị lấp tắc hoàn toàn làm cho máu vẫn được dồn lên đầu mặt từ động mạch cột sống nhưng không trở về được do các tĩnh mạch vùng cổ đã bị chèn ép. Hậu quả là áp lực trong các mạch máu tăng lên gây xung huyết, giãn mạch và thoát mạch tạo nên những chấm chảy máu dưới da. Ngoài ra một số dấu hiệu khác trên thân thể nạn nhân cần được lưu ý như:  Dấu vết thương tích do sự chống cự của nạn nhân thể hiện dưới dạng các vết sây sát da, bầm tụ máu ở tay, chân hoặc vùng cổ, ngực, v.v....  Có thể gặp dấu vết, thương tích đặc biệt như vết cắn, vết ngón tay, móng tay ở vùng cổ, ngực, vùng hầu họng hoặc vùng sinh dục v.v....  Đối với nạn nhân là nữ thì cần kiểm tra kỹ khoang miệng, vùng ngực, vùng sinh dục và bộ phận sinh dục hoặc lỗ hậu môn để tìm các dấu hiệu bị cưỡng hiếp dâm.  Với những trường hợp kiểm tra bên ngoài không thấy có dấu vết thương tích gì thì cần phải hết sức thận trọng với tình huống nạn nhân bị đầu độc làm mất khả năng chống cự mà ví dụ sau đây là một điển hình: Nạn nhân nam giới 23 tuổi, tầm vóc to lớn, phát hiện chết trong cửa hàng sửa chữa xe máy – xe đạp. Khám nghiệm tử thi thấy có một vết hằn khép kín nằm ở vùng cổ thấp và một vết hằn ở phía trên không khép kín ở phía sau gáy, các vết hằn đều có đặc điểm nằm ngang, độ sâu của rãnh đồng đều. Dấu hiệu ngạt cơ học như đầu mặt cổ bầm tím, xung huyết các phủ tạng, có chấm xuất huyết nhỏ dưới da và trên phủ tạng; không phát hiện có dấu hiệu thương tích như vết sây sát da, bầm tụ máu trên thân thể nạn nhân. Giám định viên kết luận chết do chẹn cổ bằng dây và yêu cầu làm xét nghiệm độc chất (vì không thấy có dấu hiệu chống cự giãy giụa của nạn nhân). Kết quả nghiệm độc chất cho thấy trong máu và phủ tạng của nạn nhân tìm thấy seduxen với hàm lượng lớn - về sau hung thủ cũng đã thú nhận hành vi đầu độc nạn nhân trước khi dùng dây xiết chặt vào cổ nạn nhân cho tới khi chết hẳn. Nhiều trường hợp, do bản năng tự vệ nạn nhân cầm nắm hoặc kéo giật dây chèn ép vùng cổ nhằm mục đích giải thoát vì vậy khi khám nghiệm cần kiểm tra kỹ lòng bàn tay hoặc kẽ ngón tay để tìm sợi vải hoặc sợi len, v.v... từ đó so sánh đối chiếu với tang vật thu tại hiện trường hoặc để có định hướng trong trường hợp không còn tang vật. Nếu phát hiện có lông, tóc, vết tinh dịch, vết nước bọt hoặc những dấu vết sinh học khác trên cơ thể nạn nhân thì cần mô tả kỹ màu sắc, kích thước và chụp ảnh và thu giữ bảo quản theo đúng quy trình để gửi đi làm xét nghiệm. Khám nghiệm bên trong: Mổ tử thi có thể thấy các dấu hiệu của ngạt cơ học là:  Xung huyết mạnh các tạng như gan, lách, thận, não, có thể kèm theo phù phổi.  Có các chấm chảy máu như ở màng tim, màng phổi, mạc treo ruột, v.v...  Máu loãng, kém dính, cắt ngang các tạng có nhiều máu trào ra.  Tại vùng cổ: dấu hiệu nổi bật là tình trạng xung huyết ở tổ chức dưới da, cơ vùng cổ phía trên vết hằn như chảy máu trong cơ ức đòn chũm, tụ máu tổ chức xung quanh sụn giáp, xương móng, sụn khí quản, thành sau họng ở nhiều mức độ khác nhau.  Nếu xuất hiện những ổ tụ máu cục bộ ở tổ chức dưới da, cơ vùng cổ cần lưu ý đến khả năng nạn nhân bị bóp cổ trước, trong hoặc ngay sau khi bị chẹn cổ bằng dây.  Dấu hiệu tụ máu quanh động mạch cảnh có thể xuất hiện ở một bên hoặc hai bên. Dấu hiệu rạn nứt nội mạc động mạch cảnh rất ít gặp.  Cần lưu ý dấu hiệu của chấn thương sọ não, ngực, bụng... do hung thủ cố tình gây thương tích nhằm làm cho nạn nhân mất khả năng kêu cứu, chống đỡ. Xét nghiệm bổ sung: - Xét nghiệm mô bệnh học: để tìm và phát hiện thêm bằng chứng về thương tích vùng cổ xảy ra khi còn sống thông qua dấu hiệu chảy máu phù nề ở lớp dưới da, có dịch thanh tơ huyết ở lớp thượng bì, v.v.... - Xét nghiệm độc chất học: là xét nghiệm cần thiết, đặc biệt đối với nạn nhân là người khỏe mạnh nhưng không thấy có dấu hiệu của thương tích do chống đỡ. - Xét nghiệm rượu trong máu. - Xét nghiệm dấu vết sinh học trên cơ thể nạn nhân như vết máu, vết nước bọt, vết tinh dịch, lông tóc, hoặc tìm mảnh tổ chức còn dính lại ở mặt dưới các móng tay của nạn nhân để làm xét nghiệm AND. - Kiểm tra tang vật (nghi ngờ) được thu giữ tại hiện trường hoặc do cơ quan điều tra gửi đến để đánh giá xem có phù hợp với dấu vết thương tích ở vùng cổ nạn nhân. Cần nêu rõ đặc điểm, bản chất của tang vật. Một số trường hợp đặc biệt: Từ chẹn cổ bằng dây rất hiếm gặp và thường gây khó khăn cho chẩn đoán. Có nhiều cách buộc dây mà nạn nhân có thể sử dụng, ví dụ như thít chặt dây theo kiểu soắn vặn một hay nhiều vòng (con quay), những trường hợp này khi khám nghiệm sẽ thấy tình trạng xung huyết rất rõ do dây chèn ép dần dần đồng thời cũng ngăn cản không cho máu trở về sau khi nạn nhân đã tử vong. Một cháu bé 15 tuổi do bị gia đình quản thúc, cấm đoán nên trong lúc mọi người vắng nhà, cháu đã buộc dây thép đường kính 4mm vào cửa ra vào và cửa sổ đối diện, khóa cửa rồi chui đầu vào dây thép, tự mình quay người để dây thép thít chặt vào cổ. Khám nghiệm hiện trường thấy các dấu hiệu của chẹn cổ bằng dây rất rõ, sâu, mặt bầm tím, có chấm xuất huyết, tổn thương bên trong ở vùng cổ chủ yếu là bầm tụ máu các cơ cạnh cổ. Sụn giáp, xương móng, sụn khí quản không có tổn thương, nút buộc ở gáy soắn lại 4 vòng. Một trường hợp khác nạn nhân nữ giới do mâu thuẫn vợ chồng đã tự cuốn nhiều vòng dây cao su (loại dùng để buộc hàng) vào cổ. Tai nạn theo phương thức này cũng được mô tả qua các tài liệu trong và ngoài nước mà vật chèn ép gây ngạt thường gặp là quần áo, dây điện thoại... chúng tôi cũng gặp một trường hợp lái xe đang sửa chữa ở dưới gầm, dây buộc mũ liền áo bị mắc vào cần lái, người phụ xe ở phía trên vô tình xoay vô lăng kéo giật lên làm vòng dây thít chặt vào cổ của lái xe, làm nạn nhân tử vong. 2.3. Bóp cổ 2.3.1. Định nghĩa: là hình thức gây ngạt bằng cách đè ép và/ hoặc siết chặt vào cổ nạn nhân do tác động của các ngón tay, bàn tay hoặc giữa cánh tay và cẳng tay của hung thủ. Thường gặp trong án mạng, nạn nhân là người già, phụ nữ và trẻ em... tự tử không thể là nguyên nhân tử vong được vì khi nạn nhân bị mê man, bất tỉnh thì lực ép vào vùng cổ (bằng chính tay nạn nhân) sẽ được giải phóng và tự nạn nhân có thể hồi phục trở lại. 2.3.2. Cơ chế gây tử vong Cũng giống như trong các trường hợp treo cổ, chẹn cổ bằng dây, có hai yếu tố chủ yếu làm nạn nhân tử vong khi bị bóp cổ là sự đè ép vào các mạch máu vùng cổ gây thiếu máu não và cản trở đường thở của nạn nhân. Trong khi gây án, hung thủ có thể phải thay đổi vị trí bàn, ngón tay nhiều lần do phản ứng tự vệ của nạn nhân làm cho sức ép vào mạch máu vùng cổ biến đổi và lượng máu lên xuống não, huyết áp cũng biến đổi theo lúc tăng, lúc giảm. Chính điều này đã gây ra hiện tượng thoát mạch và tạo nên dấu hiệu chấm chảy máu ở màng tim, màng phổi, kết mạc mắt hoặc trên da mặt, có khi xuất hiện phù phổi. Theo Werner.U.Spitz để có thể gây tử vong cho nạn nhân, hung thủ phải đè, ấn vào vùng cổ liên tục trong thời gian từ 2 phút hoặc lâu hơn nữa đến khi dấu hiệu bầm tím ở vùng đầu mặt đã xuất hiện thì sự đè ép còn phải tiếp tục trong thời gian 30 giây nữa mới có thể làm cho nạn nhân tử vong. 2.3.3. Cơ chế hình thành dấu vết và tổn thương vùng cổ Trong hầu hết các trường hợp, hung thủ thường dùng các ngón tay để đè ấn, bóp cổ nạn nhân, ngoài ra chúng còn sử dụng gan tay, cẳng tay, chân hoặc cả cơ thể để đè ấn lên vùng cổ hoặc ngực bụng do đó dấu vết thương tích sẽ xuất hiện chủ yếu ở vùng cổ và có thể gặp ở các vùng khác trên cơ thể nạn nhân. Tùy theo kích thước dài rộng, độ sắc nhọn và sự cân đối của các ngón tay, móng tay sẽ gây ra những tổn thương như vết sượt da, vết sây sát, hoặc vết sước - mất da. Các đầu ngón tay có thể gây ra vết bầm tím hoặc đụng dập. Sự đè ấn của ngón cái bên đối diện có tác dụng cộng lực giống như gọng kìm và cũng gây ra những tổn thương tương tự. Hung thủ có thể dùng một hoặc hai bàn tay để bóp cổ nạn nhân và tùy thuộc vào vị trí của hung thủ đứng ở phía trước hay sau nạn nhân mà dấu vết thương tích để lại trên vùng cổ nạn nhân có những đặc điểm riêng. Theo phân loại của Harm và Rajs, vết móng tay có 3 loại hình như sau: vết đè ấn, vết cào cấu và vết sượt da. Vết đè ấn: (impression marks) thường có hình cong, cân đối, đều đặn hoặc có thể giống như dấu phẩy, dấu chấm than, nét gạch ngang, hình ôvan, tam giác, tứ giác, v.v... tổn thương hình thành do đè ấn của đầu ngón tay lên da cổ nạn nhân theo chiều vuông góc với mặt da, kích thước của thương tích có chiều dài từ 10 – 15mm và một vài (mm) chiều ngang, trường hợp dấu vết có hình vòng cung thì vùng lõm trên da có thể không nhất thiết phải tương xứng với chiều cong của móng tay. Dấu vết loại này thường chỉ phản ánh phần nào hình ảnh của vật gây thương tích. Vết cào cấu: (claw - marks) loại tổn thương này thường có hình chữ U, độ dài từ 3 – 4mm tới vài cm. Tổn thương được hình thành khi đầu ngón tay ấn sâu xuống lớp da theo góc xiên hoặc tiếp tuyến với lớp thượng bì. Vết sượt da: (Scratch marks) gồm nhiều vết sượt song song, chiều rộng có khi tới 1 cm hình thành khi đầu móng tay ấn vào da theo chiều vuông góc và kéo trượt trên da tạo thành những vết thương có hình thoi dài. Nếu hung thủ dùng cánh cẳng tay, gan bàn tay để chẹt cổ hoặc bóp cổ nạn nhân nhưng có vật đệm lót như khăn mặt, khăn quàng, ga trải giường thì hầu như không có dấu vết do của móng tay, ngón tay trên da vùng cổ nạn nhân. Loại hình này thường gặp ở những nạn nhân sai rượu hoặc bị đầu độc làm mất khả năng chồng đỡ, đôi khi là phụ nữ, trẻ em hoặc người già. Phẫu tích vùng cổ theo đúng phương pháp sẽ phát hiện thấy những ổ tụ máu cục bộ nằm ở tổ chức dưới da, cơ vùng cổ. Mô tả chính xác đặc điểm vị trí , mật độ, màu sắc và khoản cách giữa các ổ tụ máu là rất quan trọng, ngay cả khi dấu vết ngón tay, móng tay ở bên ngoài không rõ hoặc vắng mặt thì những thương tích này tự nó đã thể hiện giá trị chẩn đoán nguyên nhân tử vong của nạn nhân. Tùy thuộc vào độ tuổi của nạn nhân và cách tác động của hung thủ mà tổn thương có thể gặp là gẫy xương móng, dập vỡ sụn giáp Nạn nhân lớn tuổi, các xương sẽ dễ bị tổn thương do xương bị calci hóa, lực tác động (bóp cổ) do bị đè ấn trực tiếp, ít gặp theo cơ chế gián tiếp. Tổn thương đốt sống cổ thường gặp trong trường hợp bị dùng cạnh bàn tay đánh mạnh vào vùng cổ nạn nhân từ phía trước hoặc phía sau. Theo VJM Dimaio, khi khám nghiệm tử thi những trường hợp tử vong do bị bóp cổ thì việc phẫu tích vùng cổ một cách tỉ mỉ, thận trọng và đúng phương pháp sẽ thấy tổn thương dù ít hay nhiều trong phần lớn các trường hợp, theo thống kê của tác giả thì có tới 92% các trường hợp được ghi nhận có tổn thương bên trong, còn theo Harm và Rajs là 70%, của Simson và Knight là 92%. Ở những vùng khác cần lưu ý: Những vết cào cấu, vết sượt, sây sát da hoặc bầm tụ máu ở cổ tay, khủy tay của nạn nhân do hung thủ gây ra trong khi gây án, một vài trường hợp có thể thấy dấu vết máu của hung thủ trên quần áo, thân thể nạn nhân hoặc những sợi long tóc trong bàn tay, vết tinh dịch ở vùng sinh dục cần thu giữ để gởi làm xét nghiệm. Chú ý bảo quản dấu vết, đặc biệt những mảnh tổ chức của hung thủ có thể còn dính ở mặt dưới của móng tay hoặc trong khe kẽ móng tay do nạn nhân cào cấu hung thủ, đó là bằng chứng quan trọng nếu mẫu vật thu được gửi làm xét nghiệm AND. Trong nhiều trường hợp việc thu giữ mẫu sinh phẩm phải được thực hiện trước bằng cách dùng bấm móng tay mới để cắt đầu móng tay của nạn nhân và để vào túi giấy có đánh số, niêm phong rồi gửi đi làm xét nghiệm. Nếu không thể thực hiện ngay tại hiện trường cần cho tay nạn nhân vào túi giấy sạch, mới để khỏi mất dấu vết. Mô tả chính xác tỉ mỉ đặc điểm, vị trí các dấu vết, thương tích trên thân thể nạn nhân để trên cơ sở đó phần nào định hướng vị trí của hung thủ khi gây án. Dấu hiệu chấn thương sọ não, ngực, bụng có thể được hình thành do hung thủ cố tình gây thương tích nhằm làm cho nạn nhân mất khả năng kêu cứu, chống đỡ rồi mới thực hiện hành vi bóp cổ nạn nhân cho đến chết. Những tổn thương này cũng có thể được hình thành trong quá trình vật lộn giữa nạn nhân và hung thủ. Trường hợp bị đầu độc bằng rượu, thuốc ngủ hoặc các chất độc khác làm cho nạn nhân mất khả năng chống cự hay gặp ở phụ nữ hoặc thanh niên khỏe mạnh. Khi có nghi ngờ cần lấy phủ tạng, máu, nước tiểu để làm xét nghiệm độc chất. 3. NGẠT DO LẤP TẮC ĐƯỜNG THỞ 3.1. Ngạt do bịt lấp mũi miệng Có thể gặp trong tự tử, tai nạn, án mạng. Đa số những nạn nhân tự tử theo phương thức này đều sử dụng các loại túi nilon mỏng chùm lên đầu mặt. Loại túi nilon có kích thước lớn có thể phải buột thít chặt tại vùng cổ, với loại túi nilon nhỏ thì không cần phải buộc túm miệng túi lại do túi mỏng nhẹ nên tự nó sẽ áp sát vào mặt gây cản trở hô hấp. Những trường hợp này khi giám định pháp y sẽ không tìm thấy các dấu hiệu điển hình của ngạt như chấm chảy máu ở mặt, củng mạc, kết mạc, do đó phải rất thận trọng khi đưa ra kết luận đặc biệt khi túi nilon đã được tháo bỏ từ trước khi khám nghiệm thì rất khó tìm được câu trả lời chính xác về nguyên nhân tử vong của nạn nhân. Đã có quan điểm rằng trẻ nhỏ chết trong khi ngủ là do sức nặng của chăn, đệm, bị kẹt vào khung giường cúi hoặc bị người lớn đè lên người gây ngạt thở. Nghiên cứu của Nakamura - S.Wind-M và Danello-MA (1999) về các trường hợp tử vong ở trẻ nhỏ dưới 2 tuổi tại Mỹ từ 1990 - 1997 cho thấy trên tổng số 515 trường hợp tử vong thì có 121/515 trường hợp tử vong là do bị bố mẹ đè lên người khi để trẻ nhỏ ngủ cùng với bố mẹ và 394 trường hợp còn lại bị ngạt do mắc kẹt vào khung của giường ngủ. Tuy nhiên cũng cần lưu ý đến hội chứng chết đột ngột ở trẻ em (SIDS) viò đã có những thực nghiệm chồng chất chăn đệm lên người nhưng cháu bé vẫn có thể hít thở một cách bình thường. Trường hợp người sai rượu nằm úp mặt vào gối rồi tử vong, có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau như bệnh lý tim mạch, ngộ độc rượu hoặc do trào ngược thức ăn chứ không phải chỉ đơn thuần là do ngạt thở. Bịt mũi, mồng bằng tay hoặc các vật mềm có thể gặp trong các vụ án mạng, nạn nhân chủ yếu là người già, trẻ nhỏ, dấu hiệu thường gặp là mặt bầm tím, có thể có một vài vết sây sát da, bầm tụ máu ở mặt, niêm mạc miệng do nạn nhân cố sức chống cự, chấm chảy máu rải rác trên da mặt, củng mạc và kết mạc. Dấu vết của vật lấp tắc đường thở bên ngoài trên tử thi sẽ là cơ sở do chẩn đoán pháp y. 3.2. Dị vật đường thở 3.2.1. Khái niệm chung Lấp tắc đường thở là một loại hình ngạt cơ học do đường thở bị lấp tắc cản trở bởi các dị vật ở mũi, mồm, thanh quản hoặc khí phế quản. Vật gây lắp tắc đường thở có bản chất rắn, mềm hoặc lỏng với số lượng và kích thước nhiều hay ít to hoặc nhỏ tuỳ theo nguyên nhân và tính chất của từng vụ việc. Trong giám định y pháp lấp tắc đường thở hay gặp trong tai nạn, ít gặp trong các vụ án mạng, rất hiếm gặp trong tự tử. Nguyên nhân: thường gặp ở trẻ em hơn người lớn, do trẻ có thói quen đưa tay hoặc bất cứ vật gì cầm nắm được cho vào mồm, thường là những vật nhỏ như hạt ngô, hạt lạc (hay gặp ở Việt Nam) đồ chơi nhỏ, các loại hạt dưa, Người lớn trong các bữa tiệc vừa ăn nói chuyện cũng có thể làm thức ăn, có khi là răng giả rơi vào đường thở hoặc trường hợp nạn nhân bị say rượu, bị nôn nhưng do nạn nhân mất tự chủ làm cho thức ăn tràn vào đường hô hấp gây ngạt thở. Một số trường hợp (đặt biệt ở trẻ nhỏ, người già, người bị tai biến mạch não) thường bị ho sặc làm người tím tái trong bữa ăn do rối loạn phản xạ đóng mở nắp thanh quản. Người có bệnh lý tim mạch có thể tử vong ngay khi dị vật vào đường thở ít phút do phản xạ co thắt thanh quản, ức chế thần kinh phế vị và gây ngừng tim đột ngột. Cần đây nhiều tài liệu nêu những tai biến trong gây mê hay gặp nhất ở những bệnh nhân bị chấn thương sọ não có thể bị trào ngược thức ăn. Cần lưu ý những trường hợp chấn thương vỡ tầng sọ trước, các xoang vùng hàm mặt, nạn nhân hít máu vào trong lòng khí phế quản và tử vong rất nhanh sau đó. Trên lâm sàng, khi có dị vật sâm nhập vào đường hô hấp sẽ xuất hiện cơn ho dữ dội kèm theo có khó thở, người tím tái, vã mồ hôi, toàn thân vật vã có thể kèm theo dấu hiệu giãn cơ tròn ở giai đoạn kích thích “hội chứng xâm nhập”. Lấp tắc đường thở do án mạng tuy hiếm gặp nhưng vẫn xảy ra, nạn nhân bị nhét vào mồm bằng đủ thứ như giấy vệ sinh, quần áo, quần lót phụ nữ, v.v hay gặp trong các vụ tội phạm tình dục. Kết hợp với những chấn thương do hung thủ gây ra, có thể dị vật mũi mồm nạn nhân chỉ là hậu quả của mục đích không cho nạn nhân kêu cứu khi chúng thực hiện hành vi phạm tội. Mới đây ở một tỉnh phía nam Trung bộ đã có xảy ra vụ cưỡng hiếp cháu nhỏ 8 tuổi, khi cháu kêu khóc, la hét hung thủ đã dùng tới 3 quả táo nhét chặt vào mồm làm cháu bị chất do ngạt. 3.2.2. Giám định y pháp Phần lớn các trường hợp tử vong do nghẹn, sặc, dị vật đường thở đều có tiền sử bệnh lý rõ rệt, với các dấu hiệu lâm sàng của hội chứng xâm nhập. Trường hợp có diễn biến kéo dài có thể để lại những dấu hiệu tổn thương, bệnh lý như viêm, áp xe đường hô hấp trên (thanh quản, khí phế quản) hoặc viêm phổi và dấu hiệu của tình trạng nhiễm trùng. Trong năm 1982 chúng tôi đã gặp một trường hợp cháu bé ngậm hạt lạc bị rơi vào đường thở và làm lấp tắc một bên phế quản gốc (bên phải). Theo gia đình, lúc đầu cháu cũng có những đặc điểm của hội chứng xâm nhập như ho, sặc, khó thở, mặt tím tái sau ít phút cháu thở lại bình thường, Khoảng vài ngày sau, gia đình thấy cháu có biểu hiện khó thở, ho, sốt, đã đưa đi khám bệnh, bác sĩ kiểm tra thấy cháu có đầy đủ các dấu hiệu của hội chứng 3 giảm ở vùng ngực bênh phải, chẩn đoán cháu bị viêm phổi thuỳ đã kê đơn cho dùng kháng sinh, chống tăng tiết đờm dãi và dặn gia đình vỗ vào lưng cháu hàng ngày. Sau khi tiêm ngay tại phòng mạch và hướng dẫn người nhà cháu bé cách thức vỗ vào lưng cháu bé đột ngột ho sặc sụa, khó thở và tử vong ngay sau khi ít phút. Gia đình cháu bé kiện vị bác sĩ nọ, cho rằng cháu chết do tiêm thuốc. Khi kiểm tra vùng khí phế quản , chúng tôi thấy hạt lạc được tách đôi thành hai mảnh, một ở trong phế quản gốc bên phải, một ở bên trái, xung quanh hai mảnh lạc còn vỏ và có chất nhày bao phủ, kèm theo có viêm mủ ở trạc ba khí phế quản và viêm toàn bộ phổi phải. Làm xét nghiệm vi thể kiểm tra thấy bạch cầu đa nhân ở vùng vỏ hạt lạc kèm theo là các sợi thanh tơ huyết bao phủ hạt lạc. Như vậy từ các kết quả khám nghiệm và nghiên cứu quá trình bệnh sử đã có sự trùng khớp nhau về các dấu hiệu lâm sàng thời gian diễn biến và nguyên nhân tử vong. 4. CHẾT DO NGẠT NƯỚC 4.1. Định nghĩa Là loại hình ngạt do mũi và miệng hoặc toàn bộ cơ thể nạn nhân bị ngập trong nước. Ngoài môi trường nước cũng có thể gặp những trường hợp chết trong rượu, bia, dầu hỏa, nhựa đường, bể thuốc nhuộm, hoặc trong môi trường hóa chất khác. 4.2. Hoàn cảnh xảy ra Tỷ lệ chết ngạt nước trên thế giới ước tính xấp xỉ 5,6/100.000 dân. Ở Anh hàng năm có khoảng 1.500 nạn nhân chết vì ngạt nước trong đó 25% ở biển, nạn nhân chủ yếu là những người nhỏ tuổi hoặc trẻ em, 1/3 là tự tử, 2/3 là tai nạn, án mạng rất hiếm gặp. Tai nạn rủi ra hay gặp ở những trẻ em tập bơi trong ao hồ, sông, biển, bồn tắm hoặc bể bơi, những vụ chết tập thể do bị đắm tàu thuyền. Với người lớn thường liên quan đến rượu, đặc biệt ở những người trẻ khỏe, số lượng tăng lên vào mùa hè hàng năm. Trường hợp tự tử, quần áo, giày dép của nạn nhân thường được sắp xếp gọn gàng ở vị trí gần mép nước, đôi khi túi áo quần được nhét đầy đá sỏi hoặc những vật nặng được buộc chặt vào thân người, có người tự chói buộc chân tay rồi nhảy xuống nước hoặc có nạn nhân đã uống thuốc độc, tự cắt cổ, tự cắt lưỡi trước khi xuống nước. Án mạng hiếm gặp, nạn nhân thường là phụ nữ, trẻ em,người mất khả năng tự vệ, bệnh lý hoặc bất ngờ bị đầy xuống nước. Có trường hợp hung thủ gây án làm nạn nhân bị chết trên cạn sau đó đẩy xác xuống nước để giả hiện trường. Người bị bệnh lý thần kinh, tim mạch hoặc chấn thương do tai nạn giao thông có thể bị chất ngạt nước ngay trong những vũng nước nông do mũi miệng bị ngập trong nước. Những trường hợp nhảy từ cao xuống nước hoặc rơi từ vách đá có thể bị những tổn thương do va đập vào những mỏm đá nhô ra, hoặc va đập mạnh với mặt nước cũng có thể tạo nên những tổn thương nặng như gãy xương sườn, xương ức, trật gãy đốt sống cổ, ngực hoặc dập vỡ tim phổi Lao đầu xuống những vùng nước nông có thể gây chấn thương vùng trán hoặc hàm mặt do va đập với đáy làm cho đầu nạn nhân ở tư thế cúi hoặc gập quá mức gây choáng tủy. Khám nghiệm tử thi có thể thấy những tổn thương tụ máu ở trong lớp cơ sâu vùng cổ kèm theo trật gẫy các đốt sống cổ. Dấu vết, thương tích vùng đầu mặt cổ là bằng chứng quan trọng để xác định nguyên nhân chết của nạn nhân. Những vận động viên tham môn thi lặn trước khi xuống nước thường hít thở mạnh để lấy dưỡng khí, chính điều này có thể gây choáng đột ngột làm nạn nhân tử vong nhanh chóng. Cơ chế của hiện tượng này đã được xác định là do sự hít thở quá nhiều oxy làm giảm CO2/máu gây ức chế trung tâm hô hấp làm nạn nhân hôn mê và tử vong. Trong những hiểm họa do đấm tàu thuyền, sóng thần, lũ lụt, y pháp còn chức năng quan trọng khác là thu dung, bảo quản và nhận dạng tự thi góp phần khắc phục hậu quả. Khi phát hiện có xác chết dưới nước, những vấn đề được đặt ra và phải giải quyết là: - Nạn nhân còn sống hay đã chết khi xuống nước? - Có đúng nạn nhân chết vì ngạt nước? Nếu không, nguyên nhân chết là gì? Để giải quyết vấn đề được chính xác, khách quan và theo đúng trình tự người giám định viên y pháp cần phải nắm được những thông tin thu thập được từ kết quả điều tra ban đầu và kết quả khám nghiệm hiện trường trước khi thực hiện giám định y pháp. 4.3. Sinh lý bệnh Những nghiên cứu về sinh lý bệnh học cho thấy trong các trường hợp chết do ngạt nước có 04 yếu tố quan trọng là: 1. Hít nước vào phổi 2. Nước tràn vào máu qua chỗ rách vỡ phế nang và các huyết quản trong phổi làm cho máu loãng. 3. Tổn thương nặng ở phổi gồm có phù phổi, rách vỡ phế nang và chảy máu. 4. Phản xạ thần kinh: thường xảy ra với những nạn nhân nhảy xuống nước từ độ cao lớn, nước lạnh Trên thực tế, cơ chế gây chết mang tính tổng hợp và có những thay đổi tùy thuộc hoàn cảnh, không chỉ đơn thuần là ngạt do không có oxy hoặc bị chìm ngập trong môi trường nước mà còn có những tác động của hiện tượng hồng cầu bị vỡ hàng loạt, rối loạn điện giải, rối loạn đông máu Có sự khác nhau môi trường nước ngọt và mặn: Trong môi trường nước ngọt và nước lợ (0,5% muối) , sau khi vào phổi nước sẽ được hấp thu nhanh chóng vào máu làm tăng thể tích máu, loãng máu và tan vở hồng cầu. Trong khoảng 3 phút đầu số lượng hồng cầu bị tan vỡ lên đến 72%, kèm theo có hiện tượng giảm Na huyết, mất thăng bằng Na/K, tụt huyết áp, loạn nhịp tim và rung thất. Trong môi trường nước mặn (3-4% muối) do sự chênh lệch về áp lực thẩm thấu, nước sẽ bị rút từ máu vào trong lòng phế nang trong khi các chất như Na, K, Magiê sẽ từ môi trường nước mặn xâm nhập vào máu gây tăng động máu nhưng không có hiện tượng tan vỡ hồng cầu, thăng bằng kiềm toan trong máu ít thay đổi, mạch đập tăng lên đôi chút nhưng không có dấu hiệu của rung thất. Theo ước tínhcó khoảng 42% lượng nước trong máu bị rút vào trong lòng phế nang. Các giai đoạn của chết ngạt nước: Qua thực nghiệm người ta ghi nhận quá trình ngạt nước trải qua những giai đoạn sau: 1. Nạn nhân nín thở (thời gian ngắn hay dài tùy thuộc vào từng người) cho đến khi lượng CO2 máu và tổ chức tăng cao sẽ kích thích trung tâm hô hấp ở não làm nạm nhân hít mạnh một lượng nước lớn vào phổi. 2. Nạn nhân tiếp tục uống nước, ho hoặc nôn mửa sau đó bất tỉnh 3. Hôn mê sâu: co giật, có thể có thêm lần thở gắng sức cuối cùng trước khi ngừng thở, tiếp sau đó là trụy tim mạch và những biến đổi không thể thay đổi ở não. Tử vong có thể xảy ra đột ngột trong một thời gian ngắn. Nếu được cấp cứu trước khi xuất hiện thở gắng sức, có thể nạn nhân sẽ tự hồi phục, trường hợp được cứu sống gọi là “suýt chết đuối” (Near-Drowning). Phần lớn các trường hợp thời gian tử vong kéo dài không quá 10 phút, trong khoảng thời gian này khả năng cứu sống nạn nhân trong môi trường nước mặn là 80% còn ở nước ngọt là dưới 50%. 4.4. Tổn thương giải phẫu bệnh Không có hình ảnh tổn thương đặc hiệu cho các trường hợp chết ngạt nước, những bằng chứng nạn nhân còn sống khi xuống nước, loại trừ khả năng chết tự nhiên, chấn thương hoặc độc chất là quan trọng. Một vài dấu hiệu tổn thương giải phẫu bệnh có thể được dùng để chẩn đoán ngạt nước, nhưng loại trừ vẫn là phương án hay được áp dụng hơn cả. Nấm bọt: nấm bọt ở mũi miệng nạn nhân màu trắng nhưng cũng có khi màu đỏ hồng do vỡ hồng cầu, trong mùa đông nấm bọt tồn tại một vài ngày. Khám nghiệm tự thi sớm cóthể thấy nấm bọt trong lòng khí phế quản. Bản chất của nấm bọt là nước, không khí, hồng cầu thoát quản và chất dịch trên bề mặt phế nang nhào trộn với nhau khi nạn nhân thở gắng sức. Là dấu hiệu của phản ứng mang tính chất sống, chứng tỏ nạn nhân còn sống khi ở dưới nước. Cũng có thể gặp nấm bọt trong các trường hợp phù phổi cấp, dùng thuốc quá liều, suy tim, xung huyết, chấn thương sọ não. Phổi hơi và nước: hai phổi căn to phù nề và có dấu ấn xương sườn, bề mặt phổi có dấu hiệu Paltauff là những đám màu loang lổ sẫm nhạt màu xen kẽ, có thể gặp những túi bóng khí do giãn phế nang và cả những vùng mô phổi còn lành, hai phổi mềm, bè nhẽo, cắt ngang có nhiều dịch và bọt trào ra. Để hình thành dấu hiệu này phải có những khoảng thời gian nạn nhân cố ngoi lên mặt nước để hít thở (giai đoạn giã gạo), trường hợp nạn nhân bị chìm ngập hoàn toàn trong nước thì không hình thành dấu hiệu này. Chấm chảy máu màng phổi hiếm gặp nhưng chảy máu ở tổ chức liên kết dưới màng phổi do tổn thương rách vỡ phế nang thường xuất hiện ở rãnh liên thùy, bề mặt những thùy phổi ở phần thấp và đó là lý do để giải thích dấu hiệu nấm bọt có màu đỏ hồng. Dị vật đường thở, phổi và trong dạ dày: bùn, cỏ, cát hoặc các loại dị vật khác có thể tìm thấy trong đường thở, nhánh phế quản nhỏ, trong dạ dày và tá tràng của người bị nạn là dấu hiệu nạn nhân còn sống khi ở dưới nước. Những nạn nhân đã chết bị ném xác xuống nước thì nước và các chất cặn bẩn không thể xâm nhập vào sâu trong các nhánh phế quản nhỏ cũng như không thể làm căng dạ dày, vì vậy nếu có nhiều dị vật ở trong lòng phế nang là dấu hiệu có giá trị xác định nạn nhân chết ngạt nước nếu khám tử thi sớm (trong vòng 24h). Cũng tương tự, nếu có nhiều nước và dị vật trong lòng dạ dày cũng được xem là dấu hiệu có giá trị để chẩn đoán ngạt nước, nhưng không có nước trong dạ dày có thể là do chết nhanh ngay khi xuống nước hoặc là đã chết trước khi xuống nước. Mảnh vụn chất thảy và tạp chất hóa học trong dịch phế quản, phổi so sánh với mẫu nước thu tại hiện trường nơi phát hiện nạn nhân được xem là bằng chứng về nơi chết của nạn nhân qua xét nghiệm phân tích hóa chất. Chất chứa dạ dày có thể tìm thấy trong khí phế quản do thở gắng sức hoặc trong hồi sức cấp cứu. Số lượng lớn hạt cát nhỏ trong lòng khí quản hoặc những nhánh phế quản chính gợi ý khả năng nạn nhân hít mạnh một lượng cát hạt nhỏ hoặc nạn nhân nằm ở vùng có sóng lớn. Tử vong xuất hiện rất nhanh trong những trường hợp này. Chảy máu tai giữa hoặc trong xương chũm có thể gặp ở những đám màu đỏ tím hoặc xanh tím ở vùng xương chũm, cơ chế bệnh sinh của hiện tượng này không được rõ ràng, có thể là hậu quả do bị tổn thương do chênh lệch áp xuất, do kích thích vòi Eustachian hoặc do tình trạng xung huyết rất mạnh gây ra. Dấu hiệu này cũng có thể gặp ở những nạn nhân bị chấn thương sọ não, điện giật, ngạt cơ học Chảy máu kết mạc: chấm chảy máu nhỏ ở kết mạc có thể thấy trong các trường hợp tự vong do ngạt nước nhưng cũng có thể gặp ở nhiều loại hình ngạt cơ học khác. Xung huyết, ứ máu tĩnh mạch và loãng máu: suy tim là hậu quả của tăng khối lượng tuần hoàn khi hấp thu một lượng lớn nước kết hợp với ứ máu tim phải và hệ tĩnh mạch. Khám nghiệm tử thi thường gặp dấu hiệu tim phải giãn căng, máu loãng và kém dính. Dị vật lòng bàn tay: quần áo, cành cây là những vật lạ khác được mắm chặt trong lòng bàn tay là minh chứng nạn nhân còn sống ở dưới nước, chỉ có thể thực hiện trước khi nạn nhân đi vào tình trạng mê mang bất tỉnh. Những vật lạ tương tự cũng có thể tìm thấy ở dưới kẽ móng ngón tay. Có thể thấy tụ máu hoặc rách da ở đầu ngón tay do co quắp, quờ quạng của nạn nhân trước khi chết. Trong nhiều trường hợp dấu hiệu thương tích ở đầu ngón tay nạn nhân có giá trị xác định nạn nhân còn sống khi ở dưới nước. Tụ máu quanh khớp vai: phản ứng giẫy giụa trước chết có thể gây tụ máu ở nơi bám của cân cơ, dây chằng quanh vai, cổ, ngực, rõ nhất ở nơi bám của cơ thang, cơ ngực lớn. Tụ máu thường xuất hiện ở hai bên và chạy dọc theo các bó cơ, dấu hiệu này xuất hiện ở 10% các trường hợp, là dấu hiệu chứng minh nạn nhân còn sống khi ở dưới nước. Khi hư thối tự thi đã hình thành thì việc tìm những dấu hiệu này là rất quan trọng và cần được kiểm tra trên tiêu bản vi thể, hình ảnh hồng cầu thoát quản thành đám lớn cho thấy tính khách quan, khoa học của các dấu hiệu trên. 4.5. Những dấu hiệu ngạt nước không điển hình Phản xạ ức chế (ngừng tim, phản ứng kích thích thanh quản): không gặp thường xuyên nhưng có thể nhận biết được nếu xuất hiện mất ý thức và tử vong rất nhanh, không có dấu hiệu của ngạt nước điển hình. Cơ chế của hiện tượng ngừng tim đột ngột có thể do bị lạnh đột ngột tác động vào thành sau vùng hầu họng hoặc thanh quản , có 3 yếu tố có thể là nguyên nhân thuận lợi cho việc hình thành những phản xạ trên là: - Lần đầu tiên xuống nước hoặc bị ngã bất ngờ, rơi xuống nước từ độ cao lớn. - Cơ địa tăng nhạy cảm như trong các trường hợp say hoặc ngộ độc rượu. - Trạng thái tinh thần hốt hoảng, cùng quẫn. Co thắt thanh quản: không có bằng chứng hít nước vào phổi nhưng có thể tìm được dấu hiệu của ngạt cơ học bao gồm mặt mũi nạn nhân tím tái, chấm chảy máu nhỏ Cơ chế: do nạn nhân bị nhiễm lạnh đột ngột vùng cổ và ngực kèm theo hít nước lạnh gây co thắt thanh quản làm nạn nhân mất tri giác và rơi vào tình trạng ngạt rất nhanh. Trong giám định y pháp cần loại trừ khả năng bị ngạt cơ học (bóp cổ, chẹn cổ bằng dây ) trước khi đi đến kết luận cuối cùng. Ngạt nước thể khô (Dry drowning): thuật ngữ này có xuất xứ từ việc đánh giá phân loại phổi khô hay ước. Trước đây khái niệm này được sử dụng rộng rãi trong trường hợp liên quan đến phản xạ ức chế hay co thắt thanh quản khi không thấy có nước trong phổi. Tuy nhiên không thể loại trừ khả năng một số lượng nước nhỏ vào phổi đã được hấp thu vào hệ tuần hoàn và nạn nhân tự vong trước khi dấu hiệu phù phổi hình thành. Tử vong do biến chứng của ngạt nước: xảy ra sau khi nạn nhân được cứu vớt và trải qua một thời gian hồi sức cấp cứu, những nhà lâm sàng thường gọi đó là hội chứng “suýt chết đuối - near drowning” nếu cứu chữa không kết quả , nạn nhân tử vong, khám nghiệm tử thi cho thấy tình trạng phù phổi, viêm phế quản phổi và suy thận cấp hậu quả của tình trạng tan huyết hoặc nhiễm trùng huyết. Chết trong bồn tắm: đã có những câu chuyện ly kỳ về cái chết đầy bí hiểm của những “cô dâu” trong bồn tắm hoặc với ngay cả những thanh niên nam giới khỏe mạnh, thường là những vụ rất phức tạp, có thể do tai nạn, bệnh lý, án mạng, tự tử vì vậy giám định viên cần xem xét kỹ hiện trường để tìm những bằng chứng phục vụ cho kết luận giám định như thuốc men, chất gây nghiện, thiết bị điện, mực nước trong bồn, màu nước hoặt chất lạ trong nước, đồ vật, dấu vết thương tích trên cơ thể nạn nhân kết hợp khám nghiệm toàn diện và làm đủ các xét nghiệm để xác định nguyên nhân tử vong của nạn nhân. 4.6. Biến đổi sau chết Quá trình thối rửa tử thi phụ thuộc rất nhiều vào thời tiết nóng hay lạnh, độ ẩm cao hay thấp, v.vKhi còn ở dưới nước, tốn độ hư thối của tử thi chậm hơn so với trên mặt đất. Theo J.Casper tốc độ hư thối của một nạn nhân ở trên cạn trong một tuần thì bằng hai tuần ở dưới nước và tương đương với tám tuần ở trong lòng đất. Sự hư thối của tử thi trong nước biển cũng diễn ra chậm hơn so với trong môi trường nước ngọt, ở môi trường nước tù động, ô nhiễm thì sự hư thối sẽ hình thành rất sớm. Thời gian để xác chết dưới nước nổi lên phụ thuộc rất nhiều vào nhiệt độ của môi trường nước, thường từ 2 - 3 ngày hoặc có thể sớm hơn nếu trong mùa hè, trong mùa đông thời gian có thể là hàng tuần hoặc hàng tháng, ở những nơi nước sâu, lạnh sẽ kìm hãm sự phát triển vi khuẩn sinh hơi, có thể làm cho xác chết không bao giờ nổi lên mặt nước. Khi còn ở dưới nước, hư thối xảy ra chậm, khi vớt xác lên hư thối hình thành với tốc độ rất nhanhdễ nhận biết, sự biến đổi có thể quan sát được theo từng giờ. Khi chìm ở dưới nước, tử thi có màu nhợt nhạt, khi nổi lên mặt nước thì phân da tiếp xúc với không khí, ánh sáng sẽ chuyển rất nhanh sang màu xanh lục và nâu đen - mặt toàn thân trương to, mắt lồi, môi trẽ. Theo Simonin, sự biến đổi của những trường hợp chết dưới nước có thể theo những mốc thời gian sau: - Sau chết từ 10 giờ đến 24 giờ (1 ngày) da lòng bàn tay, chân nhăn nheo. - Sau 2 - 4 ngày, biểu bì gan bàn tay, chân bong ra từng mảnh. - Sau 5 - 10 ngày, da lòng bàn tay tuột ra như lột găng, da gan bàn chân bong ra như đế giày. - Sau 10 - 15 ngày, lông, tóc, móng, da đầu trơ ra, lộ xương sọ, trong giai đoạn này nếu tử thi trôi dạt và va chạm vào các vật cản trên dòng chảy hoặc va chạm vào chân vịt tàu thủy thì rất dễ làm mất một phần thân thể. Tử thi ngâm dưới nước trong thời gian dài sẽ xuất hiện xà phòng hóa sau khi quá trình hư thối tử thi chấm dứt. Hiện tường xà phòng hóa có thể gặp ở từng phần hoặc toàn bộ cơ thể là dấu hiệu đặc thù đối với những trường hợp tử vong ở dưới nước mà không thấy xuất hiện ở những trường hợp tử vong khác, loại trường những trường hợp mai táng ở vùng trũng, có nước trong quan tài thì cũng có thể xảy ra hiện tượng này. Xà phòng hóa có tác dụng bảo quản tốt các mô của cơ thể trong thời gian dài. Các giai đoạn của quá trình xả phòng hóa được diễn ra như sau: trước hết da mặt, cổ ngực thường xuất hiện một lớp mỡ nhầy màu vàng do protêin của cơ thể phân hủy thành mỡ và amoniac, amoniac là tác dụng làm cho mỡ gắn với glyxerin trong cơ thể tạo nên chất xà phòng hóa màu vàng. Nếu trong nước có nhiều calci thì có thể xuất hiện những mảng vôi bám trên da. Khi hư thối đã hình thành, các dấu hiệu đặc trưng của ngạt nước mất đi, chẩn đoán nguyên nhân tử vong trở nên rất khó khăn. Có thể dựa vào một số dấu hiệu sau: - Nước trong hố phổi: sự có mặt của nước (lẫn máu) trong hố phổi với số lượng lớn (500 - 1000ml) được một số tác giả như Keith simson, Gradwohle cho rằng là dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán ngạt nước khi hư thối đã hình thành. - Dị vật đường thở: có dị vật ở trong những nhánh phế quản nhỏ, số lượng nhiều sẽ làm tăng giá trị chẩn đoán. 4.7. Thương tích sau chết Khi chìm ở dưới đáy, cơ thể nạn nhân bị dòng nước cuốn đi có thể va chạm với các vật gây thương tích, do đầu nạn nhân bị chìm thấp hơn thân mình nên hay bị những thương tích nhấtcũng như những phần nổi gồ của vùng đầu mặt, hai bên, mạng sườn và chân tay. Một số trường hợp bị va đập vào mỏm đá hoặc bánh lái chân vịt tàu thuyền gây ra những vết rách đứt da, cơ, vỡ xương sọ. Cũng có thể bị các sinh vật dưới nước cắn rỉa, do lưỡi móc câu, mỏ neo hoặc do dây buộc giữ xác gây nên những vết thương tích làm cho việc đánh giá, nhận định cơ chế hình thành trở nên rất khó khăn. Cần dựa vào kết quả điều tra, khám nghiệm hiện trường và xét nghiệm mô bệnh học để làm căn cứ, không nên vội vàng đưa ra nhận định ngay sau khi khám ban đầu. 4.8. Xét nghiệm Xét nghiệm mô bệnh học: Phổi: xét nghiệm mô bệnh học mỗi thùy phổi với những mẫu bệnh phẩm ở trung tâm và ngoại vi của từng vùng để so sánh là điều cần làm khi dấu hiệu ngạt nước ở phổi hoặc các tạng không rõ ràng. Bệnh phẩm phải được cắt bằng dao sắc, mỏng để tránh tình trạng vắt ép nước hoặc dịch chứa trong mô phổi. Trên tiêu bản vi thể có dấu hiệu rách, vỡ, giãn phế nang, có hiện tượng chảy máu và ứ nước trong các phế nang, có thể thấy dị vật trong lòng phế nang. Nếu số lượng lớn và tràn ngập trong lòng các phế nang sẽ là dấu hiệu có giá trị để chẩn đoán ngạt nước. Gan: các mao mạch nan hoa giãn rộng, ứ máu. Thận: xung huyết các mạch máu vùng vỏ thận. Xét nghiệm sinh hóa Ngay từ năm 1902 Carrara đã chứng minh sự khác biệt về dấu hiệu loãng máu trong buồn tim trái ở những trường hợp tử vong do ngạt nước trong môi trường nước ngọt và nước mặn dựa trên cơ sở của trọng lượn riêng, băng điểm của máu và tính dẫn điện. Năm 1921 Gettler đã thành công trong xét nghiệm đo hàm lượng clo/máu ở buồng tim trái và áp dụng để chẩn đoán ngạt nước. Nếu sự chênh lệch trên 25mg/100ml thì cho phép kết luận nạn nhân tử vong là do ngạt nước. Trên cơ sở của thí nghiệm tác giả cũng đưa ra nhận định tử vong trong môi trường nước ngọt thì hàm lượng clo /máu ở trong buồng tim trái thấp hơn trong buồng tim phải và kết quả sẽ ngược lại nếu nạn nhân tử vong trong nước mặn. Năm 1944 Moritz cho rằng cần xác định hàm lượng Mg/máu vì thí nghiệm sẽ được tiến hành thuận lợi hơn so với thí nghiệm định lượng cl/máu, đặc biệt thuận lợi với những trường hợp tử vong trong môi trường nước biển. Xét nghiệm tìm khuê tảo (diatoms) Năm 1941, Incze đề xuất phương pháp xét nghiệm tìm khuê tảo diatoms ở như mô phổi và trong hệ tuần hoàn những nạn nhân chết dưới nước để chẩn đoán ngạt nước với ưu điểm xét nghiệm này có thể được thực hiện ngay cả khi hư thối đã hình thành. Tảo silic hay còn gọi là diatomees, diatomaceousb là một ngành tảo (algae) có tên khoa học là Bacillariophyta, kích thước rất nhỏ thường có độ dài tử 22-200 m phân bố trong nước ngọt, mặn và lợ. Tảo silic bao gồm những tảo đơn bào, sống đơn độc hoặc thành tập đoàn, vỏ có hai lớp, lớp trong là lớp peptit và lớp ngoài là lớp oxydsilic ngậm nước. Vỏ tảo có bề dày không đều, có chổ dày lên hình tròn, trái xoan hay hình chóp gọi là ụ, cục (nodule) trên vỏ c ó thể có vách ngăn hoặc có một, hai đường rãnh. Có loài vỏ có vẩy hoặc hình mắt lưới, hình lục giác, v.v Tảo silic được thành hai lớp: tảo silic lông chim và tảo silic trung tâm, mỗi lớp lại chia thành nhiều bộ họ và chi với những tên khoa học khác nhau dựa trên đặc điểm về hình thể, màu sắc và sự phân bố. Trong giám định y phápkỹ thuật xét nghiệm tìm diatomes được tiến hành theo hai bước: Bước 1: làm trên mẫu nước lấy ở hiện trường (nơi vớt tử thi): Lấy 1/2 lít nước, cho 3 - 4ml dung dịch Formalin 40% (nếu nước bẩn), quay ly tâm lấy cặn, cho thêm oxy già với tỷ lệ 1:1, bỏ bớt phần nước trong nhỏ lên tiêu bản soi trên kính hiển vi quang học. Bước 2: tìm diatomes trên phủ tạng và/hoặc tỷ xương. Trên phủ tạng thường làm trên thận, lấy cả vỏ thận cắt cuốn thận, hoặc phổi nhưng ở phía bờ tự do (như một số tác giả thường áp dụng) dùng dụng cụ sạch cắt một mẩu phủ tạng có kích thước 4x4x4cm, vô cơ hóa bằng acid sulfuric hoặc acid nitơric (cho đến lúc nước trong là được). Cho thêm nước cất , nhỏ lên lam kính, để khô, gắn lamen và soi trên kính hiển vi quang học. Ngoài thận, người ta còn có thể tìm diatomées trong não, tủy xương. Trên xương (thường làm trên xương đùi) làm sạch xương, dùng cưa cắt ngang thân xương, nạo lấy tỷ xương, vô cơ hóa bằng acid nitơric và oxy già, để trong ly tâm lấy cặn nhỏ lên lam kính, để khô gắn la men và soi trên kính hiển vi quang học. Kết quả: chỉ có giá trị khi trên mẫu phủ tạng hoặc tủy xương có loại diatomes giống với loại diatomes có trong mẫu nước ở hiện trường. 5. NGẠT DO CHẤN THƯƠNG Ngạt do chấn thương có nguyên nhân chủ yếu là do áp lực đè ép lên cơ thể nạn nhân (ngực, bụng) làm cản trở động tác hô hấp. Ngạt do chấn thương là loại hình khá phổ biến trong giám định y pháp, là yếu tố quyết định hoặc đi kèm gây tử vong cho nạn nhân. Hay gặp một số loại hình sau: 5.1. Chấn thương ngực Chấn thương ngực rất hay gặp trong giám định y pháp do tai nạn, án mạng, tự tử. Loại hình tổn thương hay gặp là: Do dị vật nặng đè ép vào ngực, bụng: hay gặp trong tai nạn đổ tưtờng nhà, bao thóc lúa rơi từ trên cao đè ép vào người Đặc điểm của tổn thương loại này là do sức nặng của vật đè ép làm cho nạn nhân không thở được kèm theo là những chấn thương do chính các vật đó gây nên như gẫy xương, đụng dập hoặc vỡ tạng. Do cơ thể bị vùi lấp: lên quan chặt chẽ đến hội chứng vùi lấp thường gặp trong tai nạn lao động, đặc biệt ở nước ta còn các loại hình khai thác mỏ than, quặng thiết, đồng v.v theo phương pháp thủ công vì vậy khi sập hầm lò cơ thể nạn nhân sẽ bị vùi lấp và nạn nhân tử vong do ngạt. Một số trường hợp có khi chỉ bị vùi lấp từ phần cổ trở xuống nhưng cũng tử vong do cơ thể bị đất, cát chèn nên các cử động hô hấp bị giảm mạnh, các cơ hô hấp không hoạt động được. Chấn thương ngực kín: gặp trong tai nạn giao thông, bị đánh hay ngã từ cao v.v thường có nhiều tổn thương phối hợp (đa chấn thương) nhưng đụng đập tụ máu các cơ thành ngực, gãy xương sườn, tràn máu tràn khí màng phổi, đụng đập tụ máu nhu mô phổi từng vùng hay lan tỏa (gặp trong chấn thương do cháy nổ), vỡ phế quản, v.v Trên thực tế có thể gặp trường hợp nạn nhân bị đánh mạnh vào thành ngực hai bên gây ra những vết bầm tụ máu kín đáo trong các cơ thành ngực và cơ kiên sườn kèm tụ máu phổi do áp lực là nguyên nhân làm cho nạn nhân suy hô hấp cấp và tử vong hoặc biến chứng viêm phế quản phổi, phù phổi. Vết thương ngực hở: do án mạng đâm chém nhau hoặc do tai nạn, tự tử. Vết thương thấu ngực gây tràn máu, trán khí màng phổi, mất máu, choáng do đau làm nạn nhân suy hô hấp và tử vong. 5.2. Chấn thương sọ não. Rất phổ biến trong các vụ tai nạn giao thông, bị đánh vào đầu, v.v hậu quả của chấn thương sọ não (CTSN) là phù não hoặc máu tụ nội sọ làm trung tâm hô hấp - tuần hoàn ở hành tủy bị chèn ép do tăng áp lực nội sọ. Trên bệnh nhân, ngoài những biểu hiện về tổn thương thực thể, tri giác, các phản xạThì nguy hiểm nhất vẫn là rối loạn nhịp thở và nạn nhân tử vong do suy hô hấp. Một số trường hợp nạn nhân bị CTSN kết hợp với chấn thương vùng hàm mặt hoặc CTSN có vỡ nền sọ gây chảy máu từ các xoang và hàm mặt bị tổn thương vào đường thở làm nạn nhân tử vong rất nhanh, khi khám nghiệm tử thi sẽ thấy có nhiều máu trong lòng phế quản, các dấu hiệu khác của ngạt và dấu vết của chấn thương. 5.3. Chấn thương cột sống - tủy sống Thường gặp trong tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt hoặc án mạng. Hậu quả của chấn thương cột sống biểu hiện dưới nhiều mức độ khác nhau như vỡ lún xương, thoát vị đĩa đệm, chèn ép, dập tủy, đứt tủy sống,v.vVới mỗi loại tổn thương sẽ để lại những di chứng từ nhẹ đến nặng. Nếu chấn thương xảy ra ở các đốt sống cổ thì tiên lượng sẽ rất xấu do liệt tứ chi, liệt hô hấp, gây biến chứng viêm phổi phế quản, phù phổi và nạn nhân tử vong do suy hô hấp. 5.4. Một số trường hợp đặc biệt - Ngạt do bị đè ép, dẫm đạp lên nhau của nhiều người trong những đám đông hổn loạn, gây rối và ấu đả. Tử vong thường do ngạt cơ học kèm đa chấn thương ngực - bụng - sọ não,v.v - Ngạt do động vật hung dữ: nhiều tài liệu đã nêu những trường hợp trẻ em bị trăn đuổi và cuốn chặt cho đến chết. Tổn thương chủ yếu do ngạt, phối hợp với những chấn thương ngực bụng khác. - Ngạt do cơ thể bị kẹt vào một vị trí không thuận lợi thường gặp ở những người say rượu hoặc già yếu, bị ngã, người (hoặc cổ) kẹt vào một khoảng không gian chật hẹp nào đó (ví dụ như hàng rào, khe cửa) gây ngạt và làm nạn nhân tử vong. 6. NGẠT DO HÓA CHẤT 6.1. Khái niệm chung 6.1.1. Định nghĩa: ngạt do hóa chất là tình trạng cơ thể chịu tác động của một loại hóa chất thể lỏng, khí, rắn, làm giảm lượng oxy máu, tổ chức, khả năng chịu đựng cũng như chuyển hóa oxy của tế bào. Tử vong do hóa chất gây ngạt là những trở ngại lớn đối với giám định viên Y pháp mà muốn giải quyết được thì phải có sự kết hợp giữa kiểm tra hiện trường, khám nghiệm tử thi và làm đầy đủ các xét nghiệm mới hy vọng có thể tìm câu trả lời thỏa đáng. 6.1.2. Cơ chế: hít phải khí độc, ăn uống hoặc tiêm một hóa chất độc vào cơ thể có thể trực tiếp hoặc gián tiếp làm giảm lượng O2 và tăng CO2 trong máu, tổ chức. Theo Stanley Becker và Jay Peacock cơ chế tác động của các hóa chất như đã nêu trên đều được xếp loại vào ngạt do hóa chất và chính vì vậy khi sử dụng khái niệm này có thể liên quan hoặc trùng hợp với những vấn đề đã được trình bày trong các mục tử vong do ngạt cơ học, ngạt nước, các trường hợp tử vong do sử dụng thuốc và điều trị y học cũng như tử vong do sử dụng chất gây nghiện. Một vài ví dụ về ngộ độc hoá chất gây ngạt: khí trơ: thay thế hoặc choáng chổ của oxy trong không khí thở như các loại Nitrogen, helium, argon, methane, propan. Thuốc: tác động làm giảm hoạt động hoặc ức chế trung tâm hô hấp bao gồm barbiturat, thuốc phiện, opioids, các thuốc gây mê, và một số loại khí như ether, chloroform, methane Hoá chất ức chế hoạt động của tế bào thần kinh - cơ: điển hình là thuốc curare, hoặc ngộ độc botulism một số thuốc gây mê ở liều cao Hoá chất làm mất hoặc thay đổi chức năng, cấu trúc hồng cầu: CO, H2S, Hoá chất gây ức chế chuyển hoá oxy trong tế bào: cyanide, arsenic Hoá chất làm giảm hoạt động cơ tim: các glucosid Hoá chất làm giảm hồng cầu, tan máu: ngộ độc chì, arsenic, thuỷ ngân 6.1.3. Hoàn cảnh xảy ra: Có thể gặp trong trường hợp tai nạn, án mạng hoặc tự sát hoặc không xác định. Trên thực tế đã có những vụ ngộ độc khí tại những nơi ở riêng, trong các đám cháy khi làm việc tại các hầm lò, khu công nghiệp xăng dầu, trong bể nước mắm Trong phạm vi của chương trình, chúng tôi chỉ giới thiệu một số loại ngộ độc chất khí hay gặp trong giám định Y pháp là ngộ độc CO, CO2 và HCN. 6.2. Ngạt oxyd carbon (CO) 6.2.1. Khái niệm chúng Oxyd carbon (CO) có tỷ trọng 0,97, nóng chảy ở -1990C, độ bay hơi 1910C, là chất khí không màu, không vị, không có mùi rõ rệt, khi cháy trong không khí có ngọn lửa màu xanh, hỗn hợp của CO với không khí có thể gây cháy nổ. CO là một chất khí rất độc. Oxyd carbon được hình thành do sự đốt cháy không hoàn toàn của các chất hữu cơ như than, củi, xăng dầu, khí thắp sáng, v.v các động cơ cháy nổ chạy bằng xăng dầu khi hoạt động có tới 7 - 12% khí CO trong khí thải, động cơ chạy dầu diezen thải ra CO ít hơn (từ 0,02 đến 0,15%) than, củi khi đốt cháy sinh CO với tỷ lệ từ 20% đến 30%. Trong các lò nung gạch, nung vôi hoặc trong những đám cháy lớn hàm lượng khí CO được sản sinh ra cao hơn rất nhiều. Đa số các trường hợp ngạt CO ở Việt Nam là do tai nạn rủi ro, trong thảm họa cháy nổ lớn (như vụ cháy tại trung tâm thương mại TP Hồ Chí Minh làm 61 người thiệt mạng) hầu như không gặp trong án mạng, tự tử. Trái lại ở Châu Âu, do hơi đốt được sử dụng rộng rãi nên có thể gặp ngạt CO trong tự tử, tai nạn rủi ro hoặc do án mạng. Sự nguy hiểm của CO đối với cơ thể: Bình thường oxy được hemoglobin (Hb) vận chuyển theo hai chiều HbO2 Hb + O2 Sự kết hợp giữa oxy cácbon với Hb tạo thành một hợp chất bền vững là carboxy hemoglobin (HbCO). Chất này không vận chuyển oxy được. HbO2 + CO  HbCO + CO2 Theo phản ứng trên ta thấy CO chiếm vị trí của O2 trong phức hợp HbO2, ái lực của CO với Hb lớn hơn đối với O2 từ 200 đến 300 lần làm cho các mô, tế bào không được cung cấp đủ O2 gây ra ngạt. Theo Guy Shochat khả năng kết hợp của CO với myoglobin của cơ tim thậm chí còn cao hơn so với hồng cầu làm giảm hoạt động của cơ tim, tụt huyết áp và làm cho tình trạng thiếu oxy của các mô càng trở nên trầm trọng hơn. Ngoài ra, CO còn liên kết với Fe trong thành phần cấu tạo của men xytochrom - Oxydase làm cho men mất khả năng hoạt hóa phân tử O2 trong chu trình hô hấp tế bào (chu kỳ Krebs). Do đó sự thiếu oxy ở tế bào càng trầm trọng do tác dụng trực tiếp của CO. Nhiều tác giả như Clande Bernard, Klebs và Kokiko cũng nêu những nhận xét về tổn thương của tế bào thần kinh khi có sự tác động của CO. Kết quả thực nghiệm cho thấy nếu nồng độ oxyd carbon trong không khí thở là 1% thì đã làm 50% số lượng Hb trở thành HbCO nếu nồng độ HbCO/máu lên đến 10% bắt đầu có triệu chứng rối loạn cơ thể.Nếu như 40% ngộ độc rõ rệt và đến 70% thì nạn nhân chết rất nhanh chóng G.O.Lindgreen, (1971) đã lập bảng về các dấu hiệu lâm sàng chủ yếu tương ứng với nồng độ CO/máu ở các mức độ khác nhau. Nồng độ (%) HbCO Dấu hiệu lâm sàng chính 7 Nhiễm độc nhẹ 12 Nhiễm độc vừa phải - chóng mặt 25 Nhiễm độc nặng 45 Nôn trụy tim mạch 60 Hôn mê 95 Tử vong Đối với những người hút thuốc lá hàm lượng HbCO trong máu có thể đạt mức 2 đến 10%, đối với người không hút thuốc lá nồng độ HbCO máu dưới 1% Mặc dù sự kết hợp giữa Hb và CO bền vững khó phân ly nhưng ngay từ 1903 Nicloux cũng đã đưa ra cơ sở khoa học cho việc điều trị nhiễm độc CO bằng cách cho thở oxy áp lực cao hoặc oxy nguyên chất. Khi đó phản ứng kết hợp Hb và CO có thể diễn ra theo chiều ngược lại - nghĩa là Hb được giải phóng khỏi phức hợp HbCO và tiếp tục làm nhiệm vụ vận chuyển O2. HbCO + O2 HbO2 + CO Tuy nhiên kết quả còn phụ thuộc vào nồng độ HbCO/máu và nồng độ O2. Tốc độ của phản ứng trên càng nhanh khi nồng độ O2 cao, CO được đào thải qua phổi, thời gian bán hủy của CO trong nhiệt độ phòng là khoảng 3 - 4h. Khi thở nồng độ 100% oxy làm giảm thời gian bán hủy từ 30 - 90 phút, thở oxy cao áp mức 2,5atm với nồng độ 100% oxy thời gian bán hủy giám xuống còn 15 - 23 phút Nạn nhân được cứu sống bằng liệu pháp oxy khỏi bệnh nhanh nhưng đôi khi có biến chứng như rối loạn tâm thần, nhồi máu cơ tim, viêm phổi,v.v. 6.2.2. Triệu chứng lâm sàng Nhiễm độc cấp Nhiễm độc CO cấp xảy ra nạn nhân có các dấu hiệu nhức đầu, đau thắt ngực, choáng váng, buồn nôn. Nếu hàm lượng HbCO lên đến 50% thì nạn nhân hôn mê sâu, da, niêm mạc có màu đỏ hồng cánh sen. Trường hợp nổ các túi khí trong khai thác mỏ than, do hàm lượng CO rất cao, áp suất lớn gây nhiễm độc rất nhanh làm cho các cơ lập tức co cứng vì vậy giữ được tư thế hoạt động của nạn nhân khi còn sống hay còn gọi là hiện tượng “nguyên dạng của tử thi”. Việc cấp cứu những trường hợp nhiễm độc cấp cần theo nguyên tắc: nhanh chóng đưa nạn nhân ra khỏi nơi ô nhiễm CO, hô hấp nhân tạo, thở oxy áp lực cao và chuyển nạn nhân đến cơ sở y tế gần nhất. Nhiễm độc mạn tính: Các dấu hiệu lâm sàng của nhiễm độc CO không đặc hiệu, chỉ có giá trị nếu khai thác được các yếu tố liên quan tiếp xúc với CO. Các dấu hiệu hay gặp là chóng mặt, nhức đầu, suy nhược cơ thể, rối loạn tiêu hóa, ho, khó thở, đau vùng tim,v.v các dấu hiệu này sẽ mất đi hoặc giảm dần nếu ngừng tiếp xúc với CO. Theo M.Duvoir và M.Gaultier các rối loạn chức năng sẽ giảm dần ở tuần thứ 2, 3 và đỡ dần sau 1 đến 2 tháng Ở Việt Nam hay gặp trong các lò nung vôi, đốt than, nung gạch ngói, trong phòng kín đốt than sưởi, trong ô tô đóng kín dùng điều hòa nhiệt độ, đặc biệt trong thảm họa cháy nổ. 6.2.3. Giám định y pháp Thực hiện theo trưng cầu của cơ quan điều tra nhằm xác định nguyên nhân tử vong của nạn nhân là gì? Có phải do ngộ độc CO hay không? yếu tố liên quan đến chấn thương, bệnh lý hay không? thời gian tử vong,v.v Trong các vụ thảm họa cháy nổ lớn cần lưu ý rất nhiều nạn nhân chết do nhiễm độc CO trước khi bị thêm những tác động của nhiệt. Việc giám định cần được thực hiện theo các bước sau: Tham gia khám nghiệm hiện trường: để xác định xem có nguồn sinh ra CO hay không? cần lấy mẫu không khí tại hiện trường để xác định hàm lượng CO. Khai thác các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm trong khi hồi sức cấp cứu Khám nghiệm tử thi: Dấu hiệu bên ngoài: một đặc điểm rất nổi bật, dễ nhìn, dễ nhớ là hình ảnh da, niêm mạc tử thi có màu đỏ hồng cánh sen, vết hoen tử thi cũng có màu đỏ tươi, ở người da trắng, da vàng dấu hiệu này dễ nhận biết, nhưng ở người da đen, da đỏ dấu hiệu này khó xác định cần phải lưu ý quan sát ổ niêm mạc miệng, mắt, gan bàn tay, bàn chân và phài kết hợp thêm khám nghiệm bên trong mới có thể kết luận chắc chắn được. Dấu hiệu bên trong: phổi phù và các tạng như gan, lách, thận và máu nạn nhân có màu đỏ hồng cánh sen là những đặc điểm chung nhất đối với bệnh cảnh của ngộ độc oxyd carbon. Những trường hợp điển hình còn thấy các khối cơ lớn như cơ thành bụng, cơ đùi, cơ lưng .v.v cũng có màu đỏ hồng cánh sen - dấu hiệu này được giải thích là do CO kết hợp với myoglobin có trong cơ tạo thành hợp chất cacboxymyglobin. Đối với những trường hợp nghi ngờ ngộ độc CO nhưng các dấu hiệu bên ngoài và bên trong không được rõ ràng thì cần khám nghiệm toàn diện, tỷ mỉ vì trên thực tế một số trường hợp mặc dù hàm lượng HbCO/máu cao nhưng vẫn cứu sống được trong khi những người khác có hàm lượng HbCO/máu thấp thì lại tử vong rất nhanh. Nghiên cứu về vấn đề này Gibert và Glaser (1959) cho rằng chủ yếu là tùy thuộc vào thể trạng, cơ địa và đặc biệt là ở những trường hợp nạn nhân đã có dấu hiệu thiếu máu, xơ vữa mạch vành, xơ vữa mạch não, bệnh phổi mạn tính. Xét nghiệm Phương pháp định tính:  Phương pháp xác định tại chỗ: theo Gradwohl có thể thực hiện xét nghiệm máu ngay tại khi đang khám nghiệm tử thi nếu có nghi ngờ có thể lấy máu nghi ngờ với dung dịch NaOH 5 đơnvị 10%. Nếu máu có CO sẽ chuyển sang màu xanh.  Phương pháp Saylrs: dựa trên đặc tính bền vững của máu có chứa HbCO, cho một lượng thuốc thử gồm: Acid tanic: 2gr Acid Pyroganic: 2gr Nước cất: 100gr Vào một số lượng máu lấy làm xét nghiệm (đã pha loãng 5%). Lắc mạnh sau 5 phút để yên. Nếu là máu không có CO sẽ có tủa màu xám nâu. Nếu là máu có HbCO sẽ có ít nhiều còn màu hồng.  Dùng nhiệt: một số tác giả như Wolff (1947) đã đề xuất phương pháp dùng nhiệt để đánh giá xem máu có những HbCO hay không? bằng cách đem đốt nóng các ống nghiệm có chứa máu nghi ngờ nhiệm độc oxyd carbon và ống nghiệm chứa máu bình thường (cùng thời gian 5 phút và nhhiệt độ là 550C). Kết quả: máu bình thường sẽ ngã thành màu nâu đen rất nhanh; máu có HbCO sẽ giữ nguyên màu đỏ hồng.  Phương pháp định lượng: Xét nghiệm máu tìm oxyd carbon qua quang phổ kế hoặc bằng phương pháp sắc ký khí. 6.3. Giám định Y pháp những trường hợp chết trong đám cháy Trước một nan nhân phát hiện chết trong đám cháy, những vấn đề chủ yếu được đặt ra với giám định viên Y pháp là:  Nạn nhân là ai? Nạn nhân chết trong đám cháy hay vì nguyên nhân nào khác?  Nếu nạn nhân chết trong khi đám cháy hình thành thì tại sao nạn nhân không có khả năng tự giải thoát? 6.3.1. Xác định nhận dạng  Thường rất khó trong trường hợp bị cháy bỏng nặng. Có thể dựa vào:  Đặc điểm bên ngoài: rất có ý nghĩa trong việc xác định đặc điểm nhận dạng khi đầu mặt nạn nhân đã bị cháy hoặc biến dạng hoàn toàn.  Màu da, loại tóc, máu mắt, vết sẹo, vết xăm trổ, đặc điểm quần áo và đồ trang sức, giấy tờ tùy thân, công thức răng, dị tật bẩm sinh Đặc điểm bên trong:  Vết mổ cắt ruột thừa  Các phẩu thuật khác  Gẫy cũ các xương Chụp X quang: để đối chiếu, so sánh đồng thời tìm dấu hiệu gãy xương cũ Loại khác  Nhóm máu, xét nghiệm AND 6.3.2. Đặc điểm tổn thương Dấu hiệu bên ngoài  Đánh giá độ rộng của vết bỏng (theo phương pháp Wallace)  Đánh giá độ sâu của vết bỏng (theo phương pháp của Wilson chia bỏng làm 3 độ 1, 2, 3) cũng như vị trí của vết bỏng để đánh giá vị trí tư thế nạn nhân trong đám cháy.  Đánh giá màu sắc, vết cháy thành than của vết bỏng, vết bỏng rộp và đáy vết thương để xác định phản ứng sống của cơ thể.  Màu da đỏ hồng nếu có hiện tượng ngạt CO, hình ảnh co cơ và “tư thế võ sĩ” thường gặp trong các trường hợp chết trong đám cháy, không có ý nghĩa chẩn đoán ngoại trừ những trường hợp có gãy các xương liên quan xảy ra do co cứng các cơ xẩy sau chết.  Nấm bọt xuất hiện ở mũi miệng nạn nhân do tổn thương nhu mô phổi.  Vết cháy xém tóc và vùng ban đỏ xuất hiện xung quanh vết cháy bỏng có thể được hình thành do nhiệt cao, không phải là phản ứng sống của cơ thể.  Vết rách da có thể được hình thành sau chết hay gặp ở vùng da bị bỏng. Dấu hiệu bên trong  Dị vật găm cắm vào niêm mạc vùng thanh quản, bụi than xuất hiện ở phía dưới dây thanh âm và trong những nhánh phế quản nhỏ cho thấy nạn nhân đã hít phải khói bụi trong đám cháy giúp khẳng định nạn nhân còn sống khi đám cháy hình thành.  Hình ảnh xung huyết mạnh ở phổi và chảy máu ở vùng phế quản gốc do nạn nhân hít phải hơi nóng. Cũng có thể gặp dấu hiệu xẹp phổi khi nạn nhân hít phải khói bụi và những chất kích thích gây phản xạ co thắt phế quản.  Trong lòng dạ dày chứa nhiều chất bụi than cho thấy nạn nhân đã có phản ứng chủ động nuốt trong đám cháy.  Gẫy xương có thể là hậu quả của sức nóng hoặc do sự co rút của các cơ.  Chảy máu do nhiệt cao (heat haematoma): dấu hiệu này được hình thành do máu trong lòng mạch vùng ngoài màng cứng và vùng võ não bị nóng lên dưới tác động của nhiệt độ cao gây đông vón thành mảng, cục lớn. Xét nghiệm cục máu đông ở vùng này có thể áp dụng để định lượng nồng độ CO máu, nếu kết quả dương tính thì điều này đồng nghĩa với tổn thương hình thành sau chết do tác động của nhiệt độ cao trong đám cháy. Nếu không phát hiện được CO trong máu và mức độ cháy bỏng da đầu không rõ ràng thì dấu hiệu này có thể xảy ra trước chết hoặc nạn nhân chết vì chấn thương sọ não trước khi đám cháy hình thành.  Vỡ xương sọ hoặc tổn thương trên các xương khác có thể do tác động của nhiệt độ cao.  Nếu nạn nhân bị cháy bỏng nặng, còn trơ lại xương thì nên mời chuyên gia về cốt học Y pháp thực hiện nhiệm vụ. 6.3.3. Xét nghiệm Xét nghiệm mô bệnh học  Lấy niêm dịch trong khí phế quản phết lên tờ giấy trắng hoặc lam kính để tìm hạt bụi than dưới kính hiển vi quang học.  Xét nghiệm mô bệnh học mảnh khí phế quản để tìm phản ứng sống.  Hình ảnh suy thận cấp. Độc chất học  Máu, nước tiểu, dịch mật, gan, não, chất chứa dạ dày để kiểm tra độc chất nhằm tìm chất độc chung cũng như nếu có xuất hiện của hóa chất gây nghiện có thể giúp lý giải tại sao nạn nhân lại không có khả năng tự thoát khỏi đám cháy.  Xét nghiệm tìm CO máu và HCN Quần áo:  Để xác định đặc điểm nhận dạng  Xác định thành phần hóa học của chất cháy. Nếu nạn nhân có thời gian cấp cứu tại bệnh viện cần xác định  Dạ dày: có thể thấy dấu hiệu ăn mòn, phá hủy niêm mạc dạ dày hoặc những vùng loét trợt niêm mạc dạ dày lớn ( hội chứng Curling).  Dấu hiệu thải loại mảnh ghép da, viêm loét lan rộng.  Hội chứng khó thở tiến triển do hít phải các chất khí độc khác trong đám cháy.  Viêm phổi cấp, viêm phế quản phổi.  Phù nề thanh quản, thanh môn.  Suy thận cấp.  Có thể bị nhiễm trùng uốn ván thứ phát dẫn đến tử vong. 6.4. Ngạt do khó Co2 6.4.1. Khái niệm chung Bình thường trong không khí thở có CO2 với hàm lượng rất nhỏ 0,033% và ở nồng độ này khí CO2 có tác dụng kích thích hô hấp nhưng ở liều cao 6% - 8% nó lại có tác dụng ức chế trung tâm hô hấp tuần hoàn và gây tử vong rất nhanh. Khí CO2 có tỷ trọng (1,254) nặng hơn không khí bình thường vì vậy thường lắng đọng chỗ thấp như đáy giếng lâu ngày không thau hoặc đào giếng qua vùng đất có nhiều chất hữu cơ thối rữa. CO2 được sản sinh từ sự lên men rượu, tương, magi, hơi thở động vật, trong quá trình trao đổi chất của các loại thực vật bậc thấp. Triêu chứng lâm sàng: trên thực nghiệm người ta thấy khi lượng oxy trong phòng kín hoàn toàn giảm xuống 12-14% và khí cacbonic tăng lên đến 608% thì lượng CO2 trong phòng tăng lên đến 12% và oxy giảm xuống 8% sẽ xuất hiện hôn mê, co giật, rối loạn tim mạch, hô hấp và đi đến tử vong. 6.4.2. Giám định y pháp Các dấu hiệu để chuẩn đoán xác định do CO2 trên tử thi thường không đủ mà còn phải căn cứ thêm vào khám nghiệm hiện trường (nơi phát hiện tử thi) để từ đó loại trừ dần các khả năng liên quan tới cái chết của nạn nhân. Nếu có điều kiện nên làm thêm các xét nghiệm ( lửa, sinh vật) để làm căn cứ cho kết luận y pháp.Thông thường khi khám nghiệm từ thi chỉ thấy các dấu hiệu của chết ngạt như: - Mặt tím bầm, có nhiều chấm xuất huyết nhỏ. - Hoen tử phi phát triển sớm và lan rộng. - Các phủ tạng có biểu hiện của ngạt Ngoài ra có thể tìm thấy các dấu hiệu của bệnh lý tim mạch (ở người già) hoặc các bệnh lý liên quan tới khả năng hô hấp của nạn nhân. Trên thực tế những trường hợp ngạt do CO2 có thể gặp trong một số hoàn cảnh sau: 1. Trẻ nhỏ mải chơi, vô tình sa vào một tíu bao kín hoặc những vật liệu tương tự ví dụ như chiu vào một tủ lạnh cũ bị sập cửa và mắc kẹt ở bên trong. 2. Loại chết dưới giếng không do ngạt nước thỉnh thoảng vẫn gặp ở nước ta đặc biệt là các địa phương ở miền có thể đào giếng được, người đào giếng hoặc định thau giếng lâu ngày thường rơi vào tình trạng mê man bất tỉnh rất nhanh do hàm lượng CO2 rất cao ở đáy giếng. 3. Tai nạn ngạt trong hoạt động tự thủ dâm (cho đầu vào tíu nilon kín) 4. Ngôi nhà hoang, kém, lưu thông không khí, xung quanh có nhiều cây nấm hoặc thực vật bậc thấp sẽ thải ra rất nhiều CO2 nhưng đồng thời cũng tiêu thụ rất nhiều O2 trong không khí giảm xuống dưới 16% hay thấp hơn sẽ nguy hiểm cho người ở trong đó dù chỉ trong thờ gian ngắn. 6.5. Ngạt do hydrogen cyanid 6.5.1. Nguồn gốc Xyanua, hydrogen cyanhydric, nitrile đều là những từ được dùng để chỉ hóa chất có nguồn gốc cyanic dưới dạng những hợp chất hóa học khác nhau. Thường gặp trong những trường hợp tai nạn hít phải khói trong những đám cháy, trong các ngành công nghiệp luyện kim, khai mỏ mạ kim loại, công nghệ kim hoàn và trong công việc thu giữ phim chụp điện quang phế liệu Tai nạn còn có thể xáy ra với những người làm công tác phòng dịch vì khí cyanic có nhiều trong các loại khí phun sát trùng , tẩy uế đồng thời cũng là hóa chất bay hơi mạnh có thể gây ngộ độc cho những người làm trong các phòng thí nghiệm. Cyanic tồn tại dưới nhiều dạng khách nhau như khí (Hydrogen cyanic), các loại muối cyanile kali (CNK), cyanic natri (NaCN), Trong cộng nghiệp, Nitrile được sử dụng hnư một dung môi hòa tan để sản xuất ra các loại vải nhựa PVC, nhựa tổng hợp, tái sinh cũng như vải len, da, tơ lụa, lông ngựa là nguồn sinh ra HCN khi bị đốt cháy. Là tác nhân quan trong gây tổn thương hoặc làm nạn nhân tử vong. Ngoài ra Hydrogen cyanic (HCN) còn có nhiều trong vỏ sắn, một số loại đậu, hạt đào, hạt mơ, nhiều trường hợp tử vong do say sắn. HCN là chất dể bay hơi, không màu mùi nồng như hạt đào, là một chất độc cực mạnh - bình thường HCn có trong máu dưới 8 đơn vị mol/lít ở nồng độ 50mol/lít bắt đầu có dấu hiệu ngộ độc và ở 100 đơn vị mol/l. Trong máu, hydrogen cyanile được chuyển hóa thành thiocyanide, trong một số trường hợp HCN được hình thành ngay khi nạn nhân đã tử vong nếu tử thi, mẫu máu và mẫu bệnh phẩm được lưu giữ, bảo quản trong tủ lạnh. Các muối của HCN cũng rất độc như CNK, CNHg nhưng thường bị thủy phân dưới tác dụng của dịch vị. 6.5.2. Sự nguy hiểm của HCN Các loại lương thực thực phẩm có chứa acid này hoặc các muối của nó khi ăn vào có thể dưới tác dụng của dịch vị, được thủy phân giải phóng ra và ngấm vào máu có thể chết người nếu nồng độ cao. Đặc biệt nguy hiểm nếu hít phải trực tiếp acid nguyên chất này một lượng nhỏ cũng có thể gây chết ngya do ức chuyển điện tử, do đó không chuyển được oxy gây ngạt tế bào trong khi oxy còn ứ đọng nhiều trong máu. 6.5.3. Triệu chứng lâm sàng. Ngộ độc cấp: Hít phải acid xy anhydric hay uống phải các muối của nó, sau ít phút thấy chóng mặt, cổ như nút lại, ngất, mắt trợn, nghiếng răng, chảy nước dãi, co giật và chết trong vài giây đến vài giờ. Trúng độc chậm: hay gặp trong ngộ độc sắn, uống nhầm các hóa chất có chứa cyanide làm bệnh nhân đau bụng, choáng ván, nhứt đầu nôn mửa, không điều trị có thể dẫn đến tử vong. Mẹ say sắn cho con bú có thể cũng làm đứa trẻ bị ngộ độc, ăn sắn luộc cả vỏ rất dễ bị say săn. Nhân viên phòng thí nghiệm hóa học có thể bị ngộ độc HCN mạn tính dưới dạng bại liệt kiểu Parkinson. Điều trị: làm cho nạn nhân nôn hét chất ăn ra ngoài, rửa dạ dày cho uống nước đường, mật mía, mật ong, tiêm glucose vào mạch máu, uống nước rau ngót, rau lang, rau muống. 6.5.4. Giám định y pháp Khám bên ngoài: da niêm mạc hồng hào, các vết loen tử thi cũng hồng thắm ( do oxy có nhiều trong máu nên có màu đỏ đặc hiệu: màu cánh sen) Khám bên trong: mổ ổ bụng có mùi hạt đào xông lên, tất cả các phut ạng đặc biệt là phổi có màu đỏ tươi cánh sen. Niêm mạc dạ dày có thể viêm loét, hoại tử màu tím đen. Xét nghiệm: tuy HCN là chất độc bay hơi song vẫn phải lấy bệnh phẩm để tìm acid này. kết quả xét nghiệm chỉ dẫn có dấu vết của nó cũng có giá trị. T