Dược lý học - Bài 4: Thương tích trong y pháp

BÀI 4 THƯƠNG TÍCH TRONG Y PHÁP MỤC TIÊU 1. Thuộc và biết ứng dụng trong lâm sàng phân loại y pháp các thương tích cơ bản . 2. Có ý thức chẩn đoán cơ chế hình thành thương tích khi thăm khám người bệnh bị thương. 3. Xử lý về chuyên môn y học song song với xử lý về pháp lý khi khám chữa bệnh cho người bị thương. 4. Thực hiện đúng thủ tục và thực hành viết đúng Giấy chứng nhận thương tích. 1. ĐẠI CƯƠNG 1.1. Định nghĩa: Thương tích với nghĩa rộng nhất bao gồm mọi tổn thương do các tác nhân bên ngoài tác động vào cơ thể và sự phản ứng của cơ thể đối lại những tác động đó. Kết quả của quá trình này để lại những dấu tích, di chứng có ý nghĩa như những chứng cứ y học khách quan. Với sự phát triển của xã hội công nghiệp hóa, hiện đại hóa, con người không chỉ đối diện với thiên nhiên nguyên sơ mà ngày càng phải chịu đựng những tác nhân tiêu cực ngày càng phức tạp đòi hỏi người thầy thuốc phải có những kiến thức, năng lực xử lý cập nhật. Thương tích trong y pháp liên quan rộng rãi đến các chuyên khoa bạn vì mọi thương tích dù được chuyên khoa nào nghiên cứu, chữa trị đều có thể trở thành thương tích mà y pháp xử lý về góc độ y học - pháp luât. Mọi thầy thuốc bất cứ chuyên khoa nào làm việc ở các cơ sở y tế đều có thể gặp trong hoạt động hàng ngày những người bệnh bị thương tích. Tuân theo đúng y đạo và y đức, thầy thuốc có trách nhiệm cấp cứu nạn nhân với khả năng và phương tiện tối ưu. Đồng thời, bên cạnh việc xử lý thương tích về ngoại khoa cấp cứu, thầy thuốc phải xử lý đúng ngay từ đầu những đòi hỏi chặt chẽ khía cạnh y pháp của vụ việc. Điều này đặc biệt quan trọng trong cả nhận thức hành vi những dấu vết thương tích cần phải được khám, ghi nhận lại thật tỷ mỉ, chính xác ngay từ đầu trước khi có can thiệp ngoại khoa hay làm thay đổi vết tích. Một số sai sót nhỏ trong khám thương tích ban đầu có thể dẫn đến những lạc hướng trong giám định, kết luận sau này mà khó có cách gì khắc phục được. Một thầy thuốc rất giỏi chuyên khoa môn y học nhưng coi nhẹ khía cạnh pháp lý khi hành nghề sẽ không làm tròn bổn phận của mình, nếu không nói là có thể gặp phải những sai sót, tai tiếng không đáng có ảnh hưởng đến uy tín nghề nghiệp của mình. 1.2. Phản ứng của cơ thể đối với các tác nhân bên ngòai Trước đây, trong y pháp người ta chỉ quan tâm đến hình thái học của thương tích nhằm mục tiêu xác định cơ chế gây thương tích và nhận định về hung khí. Sự phiến diện này có thể làm lệnh hướng người khám thương tích cũng như người giám định y học tư pháp khi đánh giá tổng thể tình trạng của nạn nhân. Phản ứng của cơ thể bao gồm những yếu tố sau: 1.2.1. Yếu tố thể trạng chung Tuổi, giới, tầm vóc, thể trạng cơ địa, trạng thái tinh thần, tâm thần đều là những yếu tố làm khác biệt sự phản ứng của một cá thể. 1.2.2. Yếu tố hoàn cảnh Bao gồm những điều kiện chung nhất của vi khí hậu, thời tiết, điều kiện ăn ở và điều kiện xã hội học của hòan cảnh xảy ra sự việc. 1.3. Các mức độ phản ứng của cơ thể 1.3.1. Phản ứng toàn thân Phản ứng của hệ thần kinh: choáng tủy, mất ý thức thời điểm Phản ứng của thần kinh - thể dịch: sự tăng của adrenalin/máu và các hormon tới cơ quan tiếp nhận, sự thay đổi của hệ thần kinh giao cảm - phó giao cảm v.v Có thể thường gặp các triệu chứng lâm sàng như: tăng hoặc giảm nhịp tim mạch, tăng tụt huyết áp, tăng tiết mồ hôi, đờm dãi v.v Tăng hoặc hạ thân nhiệt. 1.3.2. Phản ứng tại chỗ Kinh điểm là phản ứng viêm vơi từng giai đoạn (xung huyết, phù, tế bào máu thoát quản) cho đến toàn bộ quá trình viêm (thành áp xe, màng tơ huyết, giả mạc). 1.3.3. Phản ứng cấp độ tế bào Đáng quan tâm là các quá trình dọn dẹp của đại thực bào, bạch cầu đa nhân tạo nên những hình ảnh mô bệnh học điển hình chứng minh sự có mặt của dị vật, của tác nhân đã gây nên tổn thương. 1.3.4. Phản ứng tạo sẹo hoặc mô xơ Vừa làm liền vết thương nhưng lại vừa gây cản trở chức năng bình thường của cơ quan đó như dính dây thần kinh, co kéo cơ, cứng khớp. Thậm chí hình thành những u hạt (Granulome) dễ bị ngộ nhận nguyên nhân bệnh lý, thậm chí trên nền tảng của một mô sẹo xấu có thể phát sinh các mô ung thư do quá trình ung thư hóa. 1.3.5. Phản ứng ở mức độ siêu cấu trúc Với kỹ thuật hiển vi điện tử, các ngành y pháp ở các nước phát triển đã nghiên cứu những tổn thương, những dấu vết để lại trên vết thương bằng quan sát siêu cấu trúc. Ví dụ như xác định lỗ đạn qua siêu cấu trúc. 1.3.6. Phản ứng của sinh hóa học Nghiên cứu về thương tích không còn dừng lại ở hình thai học, mà với tiến bộ công nghệ, người ta còn nghiên cứu về những chỉ số sinh hóa và những biến đổi của nó khi cơ thể chịu những tác nhân bất lợi. 2. CHẤN THƯƠNG 2.1. Thương tích cơ bản theo phân loại y pháp Thương tích là một loại tổn thương mà nhiều chuyên khoa y học cùng quan tâm tới với những mục đích đặc thù của chuyên khoa mình. Đối với y pháp, mục tiêu nghiên cứu và cơ sở để phân loại thương tích là nhằm vào cơ chế gây nên thương tích để từ đó có thể xác định được vật gây thương tích cũng như tình huống xảy ra. 2.1.1. Thương tích phần mềm 2.1.1.1. Sây sát Tổn thương này có thể thấy ngoài da hay trong nội tạng dưới hình thức vết hoặc mảng sây sát là tổn thương làm mất một phần biểu bì da, thanh mạc hoặc vỏ bao các phủ tạng. Lúc đầu vết sây sát đỏ hồng rớm máu hoặc không, có màu hơi sẫm có vảy máu khô che phủ, nắn thấy cứng. Qua kính hiển vi thấy có đọng hồng cầu, phía trên phủ một lớp huyết tương (vảy). Từ 7 đến 12 ngày bong vảy, nếu không bị bội nhiễm, vết sây sát sẽ tự lành, không tạo thành sẹo. Đôi khi, có thể để lại vết sạm màu trên da do vết thương không được làm sạch dị vật gây nên phản ứng đại thực bào ăn dị vật. 2.1.1.2. Bầm máu Tổn thương này làm vỡ các mạch máu nhỏ, thường gặp ở dưới da hay trong các tạng. đặc điểm của vết bầm máu là da vẫn phẳng nhưng có màu tím nhạt hay sẫm. Hiện diện của vết bầm máu chứng tỏ thương tích có từ khi còn sống. Tổn thương này cần phân biệt với vết hoen tử thi hoặc vết xuất huyết của một số bệnh về máu. Dựa vào sự đổi màu của bầm máu ta có thể ước đoán được thời gian gây nên thương tích (mảng bầm máu từ 1 cm trở lên). - Màu tím: thương tổn xảy ra khoảng một vài giờ. - Màu đen: thương tổn xảy ra khoảng 2 đến 3 ngày. - Màu xanh: thương tổn xảy ra khoảng 3 đến 6 ngày. - Màu xanh lá mạ: thương tổn xảy ra khoảng 7 đến 12 ngày. - Màu vàng: thương tổn xảy ra khoảng 12 đến 25 ngày. Sau 25 ngày thương tích mất dấu vết. Quá trình thay màu sắc này do hiện tượng thoái hóa của huýêt sắc tố. 2.1.1.3. Tụ máu Là thương tổn do dập vỡ các mạch máu cỡ vừa. Do áp lực của vật cứng trên phần mềm làm vỡ mạch máu tràn vào mô, tạo ra cục tụ máu đông tại chỗ đó. Nếu thương tích ở ngoài da hoặc dưới thành mạc, vùng tụ máu hơi lồi lên, màu tím. Tổn thương này gặp ở da, thanh mạc ống tiêu hóa, trong sọ, gan đôi khi tổn thương này gây chết nhanh chóng đặc biệt là ở trong sọ ( ở đây không đề cập đến tụ máu nội sọ nội khoa và ngoại khoa vì phạm vi, mức độ quan trọng của vấn đề). 2.1.1.4. Vết thủng Tổn thương thủng là sự mất liên tục của tổ chức gây ra bởi nhiều loại hung khí khác nhau. Đặc điểm của vết thương là một hình khe, hay lỗ thủng kèm theo đường hầm có tụ máu. Nếu thương tích ở bụng hoặc ở ngực, có thể kèm theo tổn thương nội tạng. Đôi khi có lỗ vào và lỗ ra nếu vật gây thương tích tạo thành rãnh xuyên. 2.1.1.5. Vết đứt cắt Vết đứt cũng là tổn thương mất tích chất liên tục của mô như vết thủng nhưng diện rộng hơn, mô bị tách ra không bị mất đi. Đặc điểm của tổn thương này là: - Mép vết đứt thẳng gọn, đôi khi nham nhở do hung khí cùn. - Thường không có tụ máu ở mép vết đứt, trừ khi lưỡi hung khí quá cùn. - Vết thương há miệng. 2.1.1.6. Vết chém hay băm chặt Thương tích do vật diện rộng hoặc có trọng lượng lớn tác động với lực mạch vào cơ thể: như dao dựa, dao phay, búa, rìu. Tổn thương có đặc điểm: - Vết thương dài, diện rộng, đáy hẹp, độ sâu ít. - Mép vết thương có vết xước da. - Nếu vết thương sâu, thường thấy phía trên đáy có những thớ cơ đứt dở dang hoặc có vết mẻ xương. - Nếu vật có lưỡi cùn, thương tích vừa có hình dáng vật chém (đứt) vừa có hình dáng vật tày (tụ máu). Cần lưu ý, với cả 2 hình thái 2.1.1.5 và 2.1.1.6, có thể có một loại rách - đứt da do vật tày tác động tương đối mạch ở những vùng da có nền xương phẳng, rộng bên dưới, hay gặp những vết này ở vùng đầu, mặt. Cũng cần lưu ý để có thể phân biệt với những vết rách, thủng, đứt da và các mô dưới da của những trường hợp, gãy xương hở mà đầu gẫy đâm ra ngòai. 2.1.1.7. Dập nát Bao gồm vết rách, đứt kèm theo đụng dập phức tạp của các mô mềm và thần kinh, mạch máu kể cả các nội tạng. 2.1.2. Thương tích xương khớp 2.1.2.1. Tổn thương nông bề mặt của xương Đây là loại thương tích có tính đặc thù của y pháp dễ bị ngộ nhận là rạn xương, thường do vật sắc tác động qua màng xương tạo thành một vết rạch, vết khía hay một vết bập nông ở một phần bề mặt của xương, chụp X. quang không phát hiện ra mà chỉ do phẫu thuật viên nhìn thấy và sờ thấy khi cắt lọc, phẫu tích vết thương. Tổn thương nông và gọn, không để lại hình ảnh can xương khi chụp X. quang kiểm tra. 2.1.2.2. Rạn xương Là vết nức của xương chưa gây gẫy rời hoàn toàn với nhiều hình ảnh: - Đường rạn đơn độc ngắn hoặc dài. - Đường rạn có nhiều nhánh. - Đường ranh hình sao có tâm điểm là nơi bị tác động trực tiếp. - Đường rạn chặn, cắt đường rạn khác khi xảy ra ở 2 thời điểm trước, sau. - Đường rạn đi kèm đường vỡ xương hay đường bai khớp (tách rộng khe khớp). 2.1.2.3. Lún xương Thường gặp trong xương sọ: lún bản ngoài khi chỉ bản ngoài bị vỡ và lõm lún vào phần tủy chưa tổn thương bản trong. Nếu lún cả bản ngoài và bản trong sẽ gây đè ép vào màng cứng. Đây là một chỉ định ngoại khoa cấp cứu nhưng với ý nghĩa đặc biệt vì đặc điểm hình dạng, kích thước của vết lún như một dấu ấn giữ lại hình dạng của vật gây thương tích hoặc cho phép nhận định cơ chế gây thương tích. 2.1.2.4. Thủng xương Mô xương bị mất hẳn đi một lỗ, thường có kích thước nhỏ và kèm theo rạn xương, vỡ xương. Gặp trong tổn thương do đạn bắn, mảnh nổ, hoặc hung khí có mũi nhọn. 2.1.2.5. Gẫy xương Bên cạnh sự chẩn đoán và phân loại gẫy xương theo ngoại khoa, y pháp học quan tâm đến cơ chế gẫy xương nên phân biệt: gẫy trực tiếp và gẫy gián tiếp. - Gẫy trực tiếp: xương bị gẫy ngay nơi bị tác động, trường hợp điển hình ở gẫy có hình chêm và đỉnh là chính điểm bị tác động. - Gẫy gián tiếp: vật tác động ở vị trí khác nhau nhưng do cơ chế truyền lực và cấu tạo giải phẫu của xương, cơ và hệ dây chằng nên điểm gẫy ở nơi khác, ở người già hoặc người có bệnh lý của xương có gẫy xương cũ cũng tạo thành yếu tố thuận lợi cho gẫy xương gián tiếp, hay gặp trong bẻ, vặn, chèn ép, hay ngã. 2.1.2.6. vỡ xương Chỉ những trường hợp vỡ rời nhiều mảnh làm biến dạng giải phẫu của xương sọ, xương hàm mặt, xương chậu, xương bánh chè, xương gót Những trường hợp vỡ xương sọ, xương chậu thừơng do lực đè ép rất mạnh gây nên. 2.1.2.7. Bai khớp Thường gặp ở những khớp đã có liên kết cố định chặt chẽ như các khớp của hộp sọ, khớp cùng - chậu. Khi lực tác động đúng vào điểm có khớp hoặc một đường vỡ xương gần kề, cơ chế phân tán lực sẽ làm tách rộng đường khớp là nơi có sự liên kết yếu hơn bản xương liền. Tuy nhiên, đánh giá về mức độ tổn thương bai khớp cũng có ý nghĩa gần như một đường vỡ xương (trừ trường hợp của trẻ em khi các khớp xương chưa cố định chặt chẽ). 2.1.2.8. Trật khớp Được quan tâm khi phát hiện chậm gây nên di chứng hoặc những trường hợp trật khớp mạn tính gặp trong giám định thương tật. 2.1.3. Thương tích phối hợp Trong thực tế, đặc biệt trong các tai nạn giao thông, tai nạn lao động và thảm họa hay gặp những thương tích phối hợp trên toàn cơ thể hay trên từng vị trí giải phẫu. Ví dụ: gẫy xương kèm theo những tổn thương phần mềm, tổn thương thần kinh, mạch máu hay các tạng. Điều này đòi hỏi người thầy thuốc khi khám thương tích thông chỉ liệt kê số lượng các thương tích mà cần biết tập hợp, hệ thống hóa các tổn thương dựa trên sự liên quan giải phẫu cũng như cơ chế bệnh học ngoại khoa của nó 2.1.4. Thương tích thuộc các chuyên khoa Đặc biệt hay gặp trong các thương tích vùng đầu - mặt vì các tác nhân ngoại lực vào vùng này thường không “ chừa” các chấn thương về răng - hàm - mặt, mắt, tai - mũi - họng. Thầy thuốc y pháp cũng giống như thầy thuốc ngoại khoa không thể không biết những kiến thức tối thiểu về các chuyên khoa bạn. 2.1.4.1. Răng - hàm - mặt - Những thương tích phần mềm như các vết rách da vùng mặt có nguy cơ ảnh hưởng thẩm mỹ nếu không được xử lý đúng ngay từ đầu theo đúng chuyên khoa. - Gẫy cung cấp tiếp xương gò má. - Gẫy xương hàm (trên, dưới hoặc cả hai bên) - Chấn thương răng (vỡ xương ổ răng, hay lung lay răng, mất răng chấn thương). - Tổn thương lưỡi. - Tổn thương hệ thống tuyến nước bọt. 2.1.4.2. Mắt - Thương tích phần mềm quanh mắt như rách da, tụ máu, đụng dập mi mắt. - Thương tích xương các thành hốc mắt. - Xuất huyết kết mạc, củng mạc. - Tổn thương dây thần kinh III, IV, VI. - Tổn thương giác mạc. - Tổn thương thể thủy tinh, dịch thủy tinh. 2.1.4.3. Tai - mũi - họng Tai - Tổn thương vành tai. - Hậu quả của vỡ xương đá. - Liệt mặt ngoại biên. - Thủng màng nhĩ do sức ép của vũ khí nổ. Mũi: - Gẫy xương chính mũi. - Lệch vẹo vách ngăn, - Thương tích gây biến dạng mũi (thẩm mỹ). Họng - Vết thương họng - Di chứng mở khí quản - Di chứng tổn thương bóp, chẹt cổ. 3. THƯƠNG TÍCH DO CÁC TÁC NHÂN LÝ, HÓA 3.1. Các thương tích do điện: (xem bài tổn thương do điện). 3.2. Các thương tích do nhiệt Thường quen gọi là bỏng, cần lưu ý tổn thương do nhiệt gồm cả “bỏng nóng” do nhiệt độ cao và “bỏng lạnh” do nhiệt độ qúa thấp. Đánh giá độ bỏng (1,2,3,4,5). Đánh giá diện tích bỏng theo tỷ lệ % diện tích da. Đánh giá tổn thương chức năng của bộ phận bỏng. Hiện nay, do phát triển của kỹ thuật đông lạnh, nước ta đã gặp nhiều trường hợp tổn thương do nhiệt độ quá thấp (thường phải dưới - 100C) với biểu hiện nhẹ nhất là vết “bỏng lạnh” và trầm trọng với các rối loạn thần kinh vận mạch, rối loạn nuôi dưỡng máu và nặng nhất có thể hoại tử mất bộ phận ví dụ mất vành tai, mất ngón tay. 3.3. Các thương tích do hóa chất Rất nhiều loại hóa chất có thể gây nên những tổn thương phức tạp, nhiều khi kín đáo với di chứng lâu dài và nặng nề. Ở đây chỉ kể đến những hóa chất hay gặp nhất trong y pháp là tổn thương bỏng acid và bỏng kiềm. Lưu ý đến đặc điểm cháy thủng rất dễ nhận trên quần áo nạn nhân. Lưu ý đến mức độ tổn thương sâu do bỏng hóa chất. Cách đánh giá bỏng theo quy định chung về phân loại bỏng. 4. THƯƠNG TÍCH DO VŨ KHÍ NỔ Vấn đề thương tích do các loại vũ khí nổ (còn gọi là hỏa khí) là một vấn đề rất lớn trong khao học y phap và khoa học hình sự, đến mức đã trở thành chuyên ngành đặc biệt. Trong phạm vi bài học dành cho người thầy thuốc không phải là chuyên khoa, chỉ tập trung vào những hiểu biết cơ bản nhất nhằm nhận biết được đặc điểm thương tích do vũ khí nổ bao gồm: - Thương tích do đạn bắn thẳng. - Thương tích do mảnh nổ bao gồm mảnh đạn của các loại súng lớn, bắn cầu vồng, mảnh bom mìn, mảnh hoặc viên bi của lưu đạn, mìn định hướng - Thương tích do sóng nổ ( thường gọi là sức ép). - Do tính chất thường gặp nhất, cần tập trung lưu ý đến thương tích do đạn thẳng. 4.1. Thương tích do đạn thẳng: 4.1.1. Sơ lược về súng đạn thường gặp 4.1.1.1. Súng Phân loại súng: có nhiều loại súng với tên gọi khác nhau, tùy theo quy ước của nhà sản xuất nhưng tựu trung có: - Súng lục hay súng ngắn, súng pháo hiệu, súng ngắn dùng cho thi đấu thể thao, súng ngắn tự tạo. - Súng trường - Súng quân dụng: có thể bắn phát một hay bắn liên thanh. - Súng săn công nghiệp: có thuốc nổ hoặc không có thuốc nổ (súng hơi). - Súng săn tự tạo: súng kíp, súng tự tạo thủ công. - Súng thi đấu thể thao. 4.1.1.2. Cấu tạo chung của súng Báng sung, nòng súng, cò súng, kim hỏa, ổ lắp đạn, bộ phận ngắm: Nòng súng: ở các kiểu súng hiện đại, mặt trong nòng súng có các rãnh gọi là rãnh khương tuyến hay đường khương tuyến. Mỗi đường khương tuyến dù nông, sâu, dài hay ngắn chỉ được đủ một vòng xoắn từ gốc đến ngọn. Rãnh khương tuyến có tác dụng cho đạn tạo chuyển động xoay quanh trục của nó khi bay và giữ cho đường bay ổn định. Hai tác dụng đó làm tăng độ xa và tăng sức xuyên của đạn. Có thể có 4 rãnh, 6 rãnh đến 8 rãnh. Dựa vào đường kính của nòng súng người ta có 3 cỡ nòng đối với súng quân dụng và 5 cỡ nòng đối với súng dân dụng (súng săn). 4.1.1.3. Đạn Mỗi loại súng có loại đạn riêng. Để thuận tiện cho chiến đấu, ngày nay người ta chế tạo một loại đạn có thể dùng cho một vài loại súng v.vnhư đạn K56 dùng chung cho súng quân dụng SKS, AK, RPD, RPK. Đạn có nhiều cỡ, cỡ đạn (đường kính) tính theo đường kính của rãnh khương tuyến. Người ta chia làm hai loại đạn: a. Đạn quân dụng mỗi viên đạn có 4 thành phần: vỏ đạn, kíp đạn, thuốc đạn, đầu đạn. - Vỏ đạn: là kim loại, thường dùng hợp kim (đồng thau). - Hạt nổ:(kíp đạn) đáy vỏ đạn có hạt nổ (ngòi nổ). Làm bằng chất Fulminate thủy ngân. - Thuốc đạn: có nhiều loại nhưng dựa vào màu sắc và độ cháy hoàn toàn hay không hoàn toàn, chia làm hai loại: + Thuốc đen (có khói): thuốc này chắy không hoàn toàn nên tạo ra nhiều khói muội và lửa. Thuốc không mạnh, sức đẩy kém, hiện tại trong quân sự không còn dùng nhưng ở nước ta tại một số vùng miền núi vẫn còn dùng súng kíp tự tạo để săn bắn. + Thuốc trắng (ít khói) thành phần có nitroxelluse hoặc nitroglyxerin. Thuốc sản xuất dưới dạng hạt nhỏ, hình trụ, hình ống, có khi các hạt thuốc có được bọc chất chống ẩm. Thuốc này cháy gần như hoàn toàn ít khói sinh nhiều lửa tạo nên áp suất rất mạnh. Đạn bắn ra ở tầm khác nhau đặc biệt ở tầm kề và tầm gần khiến khói thuốc hoặc các hạt thuốc còn sót lại bám quanh lỗ vào giúp giám định y pháp phát hiện các loại súng, đạn. - Đầu đạn: đầu có thể tròn hoặc nhọn với trọng lượng khác nhau, trung bình 12 - 15 gram. Vỏ đầu đạn làm bằng đồng đỏ, đồng trắng, thép hoặc bằng kim kết hợp với antimon. Ngoài ra còn có lọai đạn đặc biệt sau khi bắn ra đầu đạn có thuốc nổ sẽ nổ lần thứ 2 khi chạm mục tiêu. Hội nghị Quốc tế cấm sử dụng loại đạn này sau chiến tranh 1914 - 1918. Động năng của đầu đạn: Sức xuyên phá mục tiêu của đầu đạn tùy thuộc vào động năng của phát đạn được bắn ra. Các tác giả Jason Payne - James, Athony Busttil và William Smock đưa ra công thức động năng sau: KE = wv2/2g. Trong đó: KE : Động năng w: Trọng lượng hoặc khối lượng đầu đạn v: Vận tốc đầu đạn g: Lực gia tốc hấp dẫn Qua công thức này, có thể thấy độ phá của vết thương do đạn tùy thuộc vào khối lượng của đầu đạn và vận tốc của đầu đạn. Với v2, vận tốc của đầu đạn có tác dụng lớn hơn so với khối lượng đầu đạn khi phá vỡ mục tiêu. Mặt khác, động năng đầu đạn khi xuyên vào cơ thể lại bị chi phối mật độ, độ cứng, độ chun giãn khác nhau của các loại mô trong cơ thể. Do đó, các dấu vết xuyên phá của đầu đạn trong cơ thể có các dấu hiệu tổn thương khác nhau giúp ta có thể xác định động năng ở từng thời điểm của đầu đạn và cũng có nghĩa là tầm bắn xa gần của phát đạn. b. Đạn dân dụng (súng săn) còn gọi là đạn ghém gồm 4 thành phần vỏ đạn, kíp đạn (hạt nổ), thuốc đạn và các viên chì. Các viên chì cũng có nhiều cỡ khác nhau số 2: mỗi cỡ nhỏ hơn 0,25mm và có đánh dấu ký hiệu khác nhau như: số 1: 4mm 3,75mm. Trong đạn súng săn, ngoài đầu đạn và thuốc nổ ra còn có vật liệu đệm bằng giấy hoặc vải. Các vật liệu này cũng giúp giám định viên phán đoán loại đạn đã dùng. 4.2. Khái niệm tầm bắn Tầm bắn là một khái niệm xác định khoảng cách khi đạn bay ra kể từ tiết diện của đầu nòng súng cho đến bề mặt tiếp cận của mục tiêu. Tầm bắn có thể hướng lên cao, xuốn thấp, hướng chếch hoặc hướng ngang v.vtầm bắn khác nhau để lại những dấu vêt trên mục tiêu khác nhau. Dựa vào đặc điểm ấy trong y pháp người ta quy định có 3 loại tầm bắn dựa vào khả năng nhận biết được vết tích của đạn để lại trên mục tiêu: 4.2.1. Tầm kề: loại tầm này có 3 mức độ:  Tầm kề sát (kề hoàn toàn): đâu súng áp sát vào mục tiêu thường là thẳng góc, khi ấy nòng súng sẽ ấn sâu trực tiếp với rãnh xuyên của vết thương, nên lỗ vào tròn, ở trường hợp điển hình này (tuy ít gặp), ta thấy dấu ấn của nòng súng nghĩa là thấy vết xước da tụ máu hoặc vết bỏng hay vết dầu lau nòng súng in hình của đầu nòng súng trên da hoặc quần áo. Vì đầu nòng súng trực tiếp với rãnh xuyên nên hơi thuốc súng lùa theo đầu đạn phá bục da và mô dưới da làm bờ vết thương nham nhở có thể rộng hơn cỡ đạn, một số trường hợp thấy thuốc đạn bám trong rãnh xuyên. Có khi không thấy, hoặc thấy rách da ở hai bên. Có thể thấy trên một vết thương có 2 dấu ấn đầu nòng súng do súng do súng giật, vì tỳ không chắc, một điều đáng chú ý là tổn thương hầm phá. Hầm phá là một phần mô dưới da bị lóc vòng tròn như một túi bịt, do áp lực hơi nòng súng gây nên (chỉ ở nơi nào mô dưới da là cơ mới có hầm phá). Hầm phá có thể có khói thuốc đạn đen xám, các mảnh thuốc đạn còn sót bám vào (lấy que diêm, que kim loại nóng đỏ ấn vào những mảnh nghi có thuốc súng, nếu đúng, sẽ bùng cháy). Hầm phá mô dập nát có màu hồng, tươi sắc tố của cơ và huyết sắc tố gắn với CO (carboxyhémoglobin). Hình ảnh màu của cơ dập nát và màu của máu ở hầm phá có thể thấy cả ở lỗ đạn vào và ra.  Tầm kề không hoàn toàn: là tầm đầu nòng súng không ấn chặt vào da mà chỉ chạm vào da. Khi súng nổ, một phần khói thuốc súng tỏa trên mặt da, mặt khác hơi ở đầu súng phá ngay từ mặt da nên da tổn thương rộng và chúng tạo nên quầng khói đen quanh vết thương, vòng đen gồm thuốc súng, ion kim loại của đầu đạn và của nòng súng vì thế bằng phương pháp hóa học có thể phát hiện được loại đạn. Da ở đây rách thường hình chữ thập làm vết thương rất rộng, bên dưới không có hầm phá vì hơi đã tỏa ra bên ngoài.  Tầm kề nghiêng: đầu súng chạm mục tiêu nhưng có góc nghiêng chếch. Tổn thương giống tầm kề không hoàn toàn, nhưng chỉ khác ở đầu nòng súng hướng sát mục tiêu thì phần đó bị ám khói, quầng khói đó hình bán nguyệt hoặc hình e - líp và vết rách dài. Trong vết thương có phần ám khói và thuốc đạn. Dù tầm kề hoàn toàn hay không hoàn toàn hoặc kề nghiêng thì cả 3 loại bao giờ cũng có ám khói và thuốc súng còn sót trên vết thương. 4.2.2. Tầm gần Tầm gần, tầm nằm trong giới hạn tác động của các yếu tố phụ như hơi thuốc đạn, khói thuốc đạn, mảnh thuốc đạn còn sót lại và các bụi kim loại. Đối với súng chiến đấu tầm hoạt động của những yếu tố này phát huy trong khoảng mét. Nhưng đối với súng săn giới hạn xa hơn. Dựa vào cách phân bố và mức độ biểu hiện của các yếu tố phụ trên mục tiêu có thể xác định được tầm bắn.  Vết cháy hoặc bỏng do nổ cháy chủ yếu của các thuốc đạn cháy có khói, thường thấy trong phạm vi 20 - 25cm. Đối với các thuốc súng không khói, dấu tích này thấy ở phạm vi 10 cm. Đôi khi cũng thấy có vết xám nhẹ.  Vết khói thấy ở khoảng cách 15 - 30cm. Trong vòng 15 cm dấu tích này biểu hiện rõ nhất. Từ 20 - 30cm biểu hiện rất nhẹ, có thể không thấy, vết ám khói trên quần áo nới chung khó xác định, tùy thuộc vào bản chất sợi vải và màu sắc của vải, muốn xác định cần dùng phương pháp chụp ảnh bằng tia hồng ngoại. Vết ám khói càng nhạt dần tầm bắn càng xa.  Mảnh thuốc đạn: mảnh thuốc đạn có thể thấy khảm vào (găm, cắm vào) lớp biểu bì, có khi cả ở lớp trung bì của da hoặc thấy chúng bám quanh lỗ đạn thể hiện bằng các vết lấm tấm đen quanh vết thương, với súng ngắn khoảng cách tầm bắn 50 - 70, với súng trường khoảng cách 100cm thấy được mảnh thuốc đạn. Người ta coi phạm vi 100cm (1mét) là phạm vi của tầm gần.  Vành quệt (vành chùi): những bụi bẩn của bản thân đầu đạn cũng như bụi khói, mảnh nhỏ của thuốc đạn và dầu lau súng còn sót lại dính vào đầu đạn được nung nóng trong quá trình nổ súng, khi đầu đạn xuyên qua mục tiêu, vừa xuyên vừa xoáy để lại xung quanh bờ lỗ vào và rãnh xuyên một lớp xám đen, lớp xám đen ấy chính là vành quệt. 4.2.3. Tầm xa Tầm này không còn thấy các dấu tích của các yếu tố phụ. Chỉ thấy đầu đạn sát thương khi khám nghiệm, không thấy các dấu tích của tầm gần hoặc kề, giám định viên chỉ nên nói “không thấy dấu vết của tầm gần” không nên khẳng định là “tầm xa”. Sở dĩ phải thận trọng vì có khi đạn qua một lớp chướng ngại vật nào đó rồi vào quần áo va cơ thể người. Như vậy dù bắn gần cũng không có dấu vết của tầm gần. 4.3. Xác định hướng bắn Xác định hướng bắn có thể phán đoán được tư thế của người bắn và tư thế của nạn nhân khi bị đạn xuyên. Để xác định hướng bắn người ta căn cứ vào 3 thành phần của vết thương: Lỗ vào, rãnh xuyên hoặc lỗ ra. 4.3.1. Lỗ vào Như người ta đã biếtm, đầu đạn khi bắn xuyên vào người ấn lõm da thành hình phễu làm căng lớp hạ bì và gây cháy bỏng mặt ngoài của lớp biểu bì do động năng và nhiệt độ cao của đầu đạn tạo nên các hiện tượng: - Lỗ mất da tròn hoặc bầu dục: - Có vành xượt da quanh mép vết thương. - Có Vành quệt (vành chùi): do đầu đạn dính thuốc đạn, khói đạn hay dầu lau súng thì sẽ để lại trên quần áo trắng hoặc có màu xám một vành quệt quanh lỗ đạn vào. Dùng ánh đèn tử ngoại có thể nhìn rõ vết dầu hoặc thuốc đạn. Ở tầm kề hoặc tầm gần còn thấy dấu hiệu của các yếu tố phụ giúp nhận định lỗ đạn vào. 4.3.2. Rãnh xuyên Rãnh xuyên là một đường kìn hoặc hở, tạo ra khi đầu đạn xuyên qua cơ thể. Có hai hình thái rãnh xuyên:  Rãnh xuyên hoàn toàn: là đường hầm nối giữa lỗ vào và lỗ ra.  Rãnh xuyên không hoàn toàn: là đường hầm tận cùng trong cơ thể , tiếp sau lỗ vào, còn gọi là lỗ đạn chột hay vết thương chột. Rãnh xuyên không phải khi nào cũng là một đường thẳng vì đạn vào cơ thể bị xương có độ rắn làm chệch hướng. Nếu sức đẩy của đầu đạn hết, đầu đạn có nằm trong phần mềm, trong mạch máu lớn, trong ống tiêu hóa hoặc trong xương. Trường hợp đầu đạn gặp chướng ngại vật cứng (cột sống, xương chậu,v.v) thì rất dễ đổi hướng. - Ở phổi rãnh xuyên khó phát hiện vì nhu mô phổi xốp, lại luôn luôn di động co giãn. - Ở tạng đặc như gan, lách, v.v rãng xuyên có các tia rạn nứt. - Trường hợp đạn hết lực đẩy lọt vào lòng mạch máu lớn, ống tiêu hóa, v.v phải kiểm tra tỷ mỉ kỹ càng, phải mở các mạch máu lớn. ống tiêu hóa để thu hồi đầu đạn. - Trong rãnh xuyên có thể tìm thấy các dị vật như: mảnh quần áo, xương hoặc dị vật. - Ngày nay, tìm đạn chột dễ dàng hơn nhờ chụp X. quang tử thi. 4.3.3. Lỗ ra Đầu đạn xuyên qua người va chạm vào vật hoặc mô mềm cũng như vật hoặc mô rắn có thể biến dạng. Đạn làm căng da từ mặt trong chọc thủng hạ bì rồi đến biểu bì. Vì vậy đối với tầm xa, lỗ ra có thể nhỏ hơn lỗ vào, có khi lỗ vào lỗ ra bằng nhau hoặc có hình thái bất thường như hình khe, hình sao,v.v Lỗ ra thường không có vành xượt và vành quệt do các yếu tố phụ đã ở lại trong cơ thể trước khi đầu đạn thoát ra. Trên các xương dẹt như xương sườn, xương cánh chậu và đặc biệt là xương sọ, lỗ vào nhỏ và tương đối đều, mặt ngoài hẹp, mặt trong rộng, trái lại lỗ ra mặt trong hẹp,mặt ngoài rộng ở những xương này điển hình là tạo nên hình nón cụt. Ngoài ra còn phải dựa vào vết rạn xương, lỗ vào có vết rạn xương hình nan hoa hay vòng đồng tâm, lỗ ra có các đường rạn xương bị cắt cụt. Mặt khác lỗ vào bao giờ cũng bị khuyết da (da bị bung đi) cố phục hồi chỗ khuyết da, không thể có da đầy đủ và nơi phục hồi da thường bị răn rúm. Trái lại phục hồi da ở lỗ ra phẳng vì da bị khuyết ít (tỷ lệ khuyết da lỗ vào 100%, khuyết da lỗ ra khoảng 30%. Đây là đặc trưng cho vết thương hỏa khí). Nếu tử thi hư thối muốn xác định lỗ vào, lỗ ra cần làm xét nghiệm mô học, sinh hóa học hoặc hóa học để phân biệt. - Phát hiện thuốc súng và thuốc cháy hoàn toàn: có gốc nitro ở lỗ vào, người ta tìm chất có phản ứng với intro để nhuộn mô. - Diphenilamin acid sulfuric + nitro > màu xanh - Alpha naphtylamin + nitro > màu đỏ Tìm lỗ vào và lỗ ra đôi khi không phải dễ dàng, có thể có khi chỉ thấy lỗ vào mà không thấy lỗ ra (đạn chột) có khi chỉ thấy lỗ ra mà không thấy lỗ vào (trường hợp tự bắn vào mồm). Đôi khi có thể gặp lỗ vào, lỗ ra thứ 2 khi đầu đạn xuyên qua chi rồi xuyên qua thân người ( hoặc ngược lại). 4.4. Thương tích do đạn ghém 4.4.1. Sơ lược về súng đạn Nòng súng không có rãnh khương tuyến. Có 5 cỡ nòng: 19,70mm; 18,60mm; 17,20mm; 16,10mm; 13,10mm. Đạn súng săn cũng có 5 bộ phận : vỏ đạn, thuốc đạn, ngòi đạn, ngòi nổ, chất đệm và đầu đạn. Đầu đạn thuộc loại đạn ghém thì các viên chì tròn có kích thước khác nhau và có các ký hiệu khác. Đạn ghém mềm, dễ vỡ kh bắn tỏa ra thành chùm hình nón, dày đặc. Bắn càng xa chùm đạn tỏa càng rộng - Ở Việt Nam thì đạn chì kèm mẩu dây thép chặt nhỏ để bắn thú nhỏ. Thuốc đạn kinh điển màu đen. Ngày nay người ta dùng thuốc trắng, giữa thuốc và đầu đạn có vật đệm, những vật này có thể gây thương tích bầm tím hoặc thủng. Yếu tố phụ: - Thuốc đạn còn sót bắn xa trên 1m. - Hơi đạn không khói tỏa ra trên 1m. - Đạn có khói, khói tỏa rộng trên 2m, lửa bốc cháy xa trên 50cm.ương tích gây ra không phải do một viên đạn mà do nhiều viên bi tròn nhỏ hoặc các mả 4.4.2. Xác định hướng bắn Đạn ghém của súng săn có những đặc điểm khác với súng quân dụng. Thnh kim loại nhỏ, các vết thương phần lớn là vết thương chột. Các hình vết thương thay đổi phụ thuộc vào nhiều yếu tố như cỡ súng tính chất của nòng súng, số lượng đạn, chất lượng thuốc, v.vVì thế xác định tầm bắn qua vết thương rất khó khăn, phải dựa vào thực nghiệm của từng loại súng. 4.4.2.1. Lỗ vào Có 3 hình thái lỗ vào của 3 tầm:  Tầm kề: lỗ vào tròn rộng thủng da do cụm đạn gây nên thể hiện dưới 4 hình thài: - Lỗ thủng gần bằng đường kính của nòng súng (lỗ tròn) bờ phẳng. - Lỗ thủng tròn nhưng bị hơi phá nên vết thương có hình sao. - Lỗ thủng gần tròn hoặc bầu dục, to hơn nòng súng do tác động của cụm đạn với hơi thuốc đạn. - Lỗ to hơn nòng súng và có tính chất vết rách: nếu bắn vào đầu hoặc chỉ có thể phá rách hoặc làm đứt chi, vỡ sọ,v.v  Tầm xa: không có dấu vết của các yếu tố phụ. - Nhiều lỗ vết thương, có thể chỉ có 1 viên đạn ghém xuyên thủng, chột hoặc sượt, có khi chỉ có một mảnh của viên ghém. - Từ 2 - 5 m trở lên không thấy lỗ trung tâm chỉ thấy các vết thương nhỏ rải rác, ở xa vài chục mét cũng chỉ thấy vết thương nhỏ, nông do đạn ghém găm vào da. - Nhận định tầm gần loại súng này rất phức tạp, muốn xác định thực nghiệm từng loại súng bị nghi ngờ. Tầm gần thực nghiệm 30 - 200cm và 250 - 500cm. Xây dựng lại đường đạn, ta nối các điểm tới của đạn với đỉnh của nòng súng. 4.4.2.2. Lỗ ra Đa số đạn ghém không có lỗ ra, khoảng 70% không có lỗ ra để cả tầm kề hoặc chỉ có một số lỗ ra. Trước khi nổ, nếu chụp điện quang có thể xác định hướng và sô lượng đạn. - Lỗ ra ở tầm gần và tầm kề, đặc biệt ở cụm dày đặc có lỗ ra trung tâm khá lơn. Nếu cụm không dày đặc lỗ ra nhỏ hơn. - Lỗ một viên ghem, xung quanh vết thương có vành sượt rất rõ, vành sượt có khi chỉ có một bên. Tóm lại ở tầm kề đạn phá tung tổ chức tại lỗ ra còn ở tầm gần thấy thủng trung tâm, tìm đạn ghém rất khó, cần tỷ mỉ và kiên trì mới có thể thấy được. 4.5. Thương tích do mảnh và sóng nổ 4.5.1. Vũ khí nổ do đầu đạn nổ (đạn trái phá) Các loại vũ khí hạng nặng như súng cối, pháo các loại và đạn tên lửa, đạn phản lực có đầu đạn lớn gồm vỏ kim loại, thuốc nổ mạnh và ngòi nổ. sau khi được bắn đi, phóng đi bởi thuốc đạn, thuốc phóng, đầu đạn được gây nổ bằng cơ chế ngòi chạm nổ hoặc ngòi nổ định trước. Hậu quả sát thương là các mảnh kim loại của vỏ đầu đạn nổ văng ra theo hình vòm cầu đến các mục tiêu. Dấu vết khám nghiệm trên cơ thể sẽ phát hiện thấy: các vết thương thường là chột có kích thước khác nhau và độ xuyên thấu khác nhau. Trường hợp nổ gần sát mục tiêu do kèm theo sóng nổ cực mạnh, có thể phá toang thân thể, cắt cụt nham nhở các chi hoặc văng mất đi một phần thân thể. 4.5.2. Vũ khí nổ không có đầu đạn Cấu tạo chung thường gồm: một vỏ kim loại, thuốc có sức phá lớn và hạt nổ. Ngày nay người ta có thể cho thêm những mảnh kim loại hoặc viên bi, mũi tên, v.vnên có tên gọi khác nhau. - Vũ khí nổ không có mảnh (bộc phá). - Vũ khí có vỏ kim loại đơn thuần: lựu đạn, mìn. - Vũ khí trong có các viên bi: bom bi, lựu đạn bi. - Vũ khí chứa các mảnh kim loại không có hình thù nhất định. - Vũ khí chứa các mũi tên (hình bom bướm). Trường hợp vũ khí nổ có mảnh, dấu vết thương tích tương tự như ở vũ khí nổ do đầu đạn nổ do sát thương bằng mảnh nổ. Với vũ khí nổ không có mảnh, cơ chế gây thương tích khác hẳn. Súng nổ là một loại động năng vô hình do sự giãn nở cực nhanh của không khí. Động năng này khi phá mục tiêu còn lệ thuộc vào mật độ vật chất của các mô. Ở các mô tạng chứa nhiều không khí như phổi hay chứa nhiều máu như gan; chính không khí hay máu (chất lỏng) là vật chất dẫn truyền sóng nổ sẽ gây nên những tổn thương nặng như rách vỡ phế nang, phế quản, tim hay chảy máu trong nhu mô gan. Trường hợp nổ trực tiếp trên cơ thể sẽ phá nát một bộ phận cơ thể có đặc điểm xơ tước kiểu cành cây dập nát và tõe rộng vết thương. Tùy theo khoảng cách với trung tâm nổ có các sóng dồn khác nhau, gây thương tích khác nhau: + Áp suất 0,35/1cm2 không gây tổn thương. + Áp suất 1kg/1cm2 làm thủng màng nhĩ. + Áp suất 10kg/1cm2 gây ngã. + Áp suất 10 đến 20kg/1cm2 làm thủng hoặc vỡ tạng rỗng. + Áp suất 30kg/1cm2 làm chết tại chỗ. Khám bên ngoài không có thương tích, cần lưu ý khi nạn nhân bị rách tước quần áo, chảy máy tai, mũi, miệng. Chủ yếu hay gặp thương tích ở phổi và ống tiêu hóa. Phổi: dập vỡ mao mạch, ở vách các phế nang gây chảy máu toàn bộ như mô phổi. Ống tiêu hóa: chảy máu niêm mạc ruộc, thủng hoặc vỡ ruột, hay thấy ở vùng hỗng - hồi manh tràng. Sát trung tâm nổ, cơ thể bị phá hủy một phần, hay tan rã từng mảnh và mất đi. Nếu chỉ mất một phần cơ thể, ở phần còn lại thấy hơi nổ xé rách phần mềm, và có vết sướt da xuôi chiều với sóng nổ, làm ám khói. Gần sát: có thể thấy bỏng, ám khói, nhiều vết thương chấn động cơ thể. Tầm xa: có nhiều vết thương. Cần lưu ý thường gặp những thương tích do hiện trường bị phá nổ làm văng những mảnh đất đá, gạch gỗ, kim loại, cây cối vào người. 5. CƠ CHẾ GÂY THƯƠNG TÍCH - VẬT GÂY THƯƠNG TÍCH Sự hình thành thương tích là một quá trình có sự tham gia của nhiều yếu tố tác động qua lại theo quy luật vòng xoắn bệnh học ngoại khoa - nội khoa. Thương tích không chỉ là tập hợp của các kiểu tổn thương của các mô, các tạng mà mỗi thương tích có một “số phận” riêng của nó vì nó là hậu quả của một tác nhân bên ngoài, chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố xung quanh, trong một thời điểm cụ thể khó lập lại với sự phản ứng của một cá nhân cụ thể, riêng biệt không ai giống ai. Do đó, việc đánh giá, chẩn đoán thương tích không chỉ là sự mô tả (mặc dù việc mô tả là rất quan trọng) mà thực tế phải là một hoạt động tư duy chẩn đoán của người thầy thuốc. Điều này cũng có nghĩa là người thầy thuốc phải biết huy động, vận dụng kiến thức của các chuyên khoa bạn giúp cho việc chẩn đóan. Trong đó kiến thức cơ bản y pháp học có giá trị định hướng, dẫn đường và khuyến cáo. Cơ chế gây thương tích là có tính quy luật nhưng điều quan trọng là tìm đúng cơ chế gây ra cho chính thương tích đó, hơn nữa trong thương tích có thể bao gồm nhiều loại, nhiều cấp độ, nhiều mô, tạng bị tổn thương khác nhau cho nên có thể nói một cách chính xác nó bao gồm nhiều cơ chế. 5.1. Các yêu tố tạo thành vết thương Các yếu tố tham gia vào cơ chế gây thương tích gồm: 5.1.1. Vật gây thương tích Vật gây thương tích (trước được gọi là hung khí theo nghĩa hẹp) là yếu tố cơ bản đầu tiên của quá trình hình thành thương tích. Nó cần được xem xét từ các đặc điểm sau: - Bản chất cấu tạo riêng biệt về vật lý, hóa học quyết định mật độ vật chất. - Kết cấu hình dạng. - Trọng lượng, khối lượng. - Kích thước. - Cơ cấu vận hành, cơ cấu tạo lực và truyền lực. - Vận tốc. Về bản chất, các thương tích này là thương tích do cơ học vì vậy nó tuân theo các định luật cơ học căn bản. Có 4 công thức biểu thị tác động của lực cơ học: Công thức 1: F = m.a với m: Khối lượng a: Gia tốc Trong đó gia V-Vo a= t-to V: Tốc độ tại thời điểm tác động Vo: Tốc độ xuất phát t: Thời gian tác động to: Thời điểm xuất phát Qua công thức 1 có thể dễ dàng nhận thấy: Khối lượng và gia tốc của vật gây thương tích càng lớn thì lực tác động càng lớn và gây thương tích càng nặng. Công thức 2: Ek=1/2mV 2 Biểu thị năng lượng của vật gây thương tích phát sinh tác dụng khi chuyển động. Khối lượng của vật và đặc biệt vận tốc của vật (bình phương) càng cao thì năng lượng phát sinh tác dụng càng lớn lên cơ thể. Công thức 3: Ep = mgh và V=egh Trong đó: g: Gia tốc trọng lượng h: độ cao Đây là công thức biểu thị trường hợp thân thể bị rơi từ độ cao xuống hoặc vật gây thương tích rơi từ độ cao xuống cơ thể. Hai công thức này cho thấy cơ thể hoặc vật gây thương tích càng cao thì tổn thương càng nặng. Công thức 4: F P S  Trong đó: P: Cường độ nén, ép F: Lực tác động S: Diện tích bị tác động Công thức cho thấy S càng nhỏ thì cường độ nén, ép càn lớn. Điều này giải thích trường hợp vật sắc nhọn dễ xuyên thấu cơ thể gây thương tích sâu ở nội tạng. Do sự phát triển của công nghệ, trong đời sống thường ngày, bất kỳ vật gì vốn sinh ra để làm việc khác đều có thể trở thành vật gây thương tích cho con người dù vô tình hay cố ý. Tuy vậy, để dễ ứng dụng trong thực tế, y pháp học từ kinh điển đến hiện đại đều đơn giản chia ra những vật gây thương tích theo các dạng sau: + Vật tày (tù): với các biến thể: vật này mềm, vật tày cứng, vật tày có cạnh, vật có diện cứng rộng, phẳng, + Vật sắc: với các biến thể: vật sắc có một lưỡi một sống, vật sắc có 2 lưỡi, vật sắc - nhọn, vật có chi tiết sắc phức tạp. + Vật nhọn: với các biến thể mũi nhọn tròn đều, hay mũi nhọn có cạnh, mũi nhọn thân tròn, mũi nhọn thân có cạnh. + Vật có kết cấu phức tạp: chỉ những vật gây thương tích có kết cấu hình dạng phức tạp bao gồm các vật tày, vật sắc, vật nhọn và các chi tiết cơ khí nhiều hình thù khác. 5.1.2. Đối tượng bị thương tích Là các bộ phận giải phẫu, các loại mô của cơ thể. Do cấu tạo giải phẫu và bản chất các mô khác nhau dẫn đến việc phân tích lực của vật gây thương tích trên các môi trường, các hướng khác nhau làm cho cùng một vật gây thương tích có thể tạo nên những thương tích có hình dạng khác nhau. Thể trạng chung, tuổi tác, trạng thái tinh thần, thần kinh bệnh lý ngẫu nhiên có trước của người bị thương cũng gây ra những phản ứng khác nhau dẫn đến những thay đổi của thương tích. Ví dụ, cùng một hung khí là vật sắc nhọn, người thể tạng béo mô mỡ phát triển sẽ có một vết thương khác với người gầy, người có thể tạng săn chắc. 5.1.3. Hoàn cảnh, điều kiện môi trường Bình thường, cơ thể đã phản ứng thích nghi với sự thay đổi của môi trường bên ngoài. Tương tự như vậy, khi cơ thể bị thương tích, cách thức phản ứng của cơ thể cũng chịu ảnh hưởng của môi trường, cụ thể ngay tại thời điểm bị thương cũng như trong cả quá trình hình thành thương tích, thời tiết nóng lạnh, khô hạn hay mưa gió, độ ẩm không khí cao hay thấp, vi khí hậu kín gió hay thoáng gío, điều kiện ngoài trời hay trong phòng kín, dị vật nhiễm bẩn v.v tất cả đều tham gia nhiều hay ít vào sự hình thành và tiến triển của một thương tích. 5.1.4. Sự can thiệp của việc cấp cứu, chữa trị Việc cấp cứu, chữa trị thường được thực hiện rất nhanh ngay sau khi bị thương. Dù can thiệp đúng hay sai, có chuyên môn y hay không đều để lại trên vết thương tích những thay đổi khác với ban đầu. Ví dụ những vết bầm tụ máu được xoa mật gấu, xoa dầu nóng. Những vết thương chảy máu được cầm máu kiểu ứng dụng, được garo v.v Tất cả những nguyên lý này cần được vận dụng khi xem xét một thương tích, và để đúc rút lại những mô hình phổ biến nhất, ta nghiên cứu các thương tích cơ bản ở các dạng thức sau: 5.2. Thương tích do vật tày Gây ra do vật tày tác động theo các dạng: va đập, chèn ép, đè nén, cọ sát. Bản thân một vật tày, có thể gây nên nhiều hình thái tổn thương khác nhau. Những hình thái ấy có thể kết hợp với nhau trên một nạn nhân như: bầm tím, dập nát, rạn xương, gẫy xương Những loại vật tày thường gặp như: nắm tay, khuỷu tay, gót chân, đầu, gậy gộc, hòn đá, bánh xe, mặt đường, Khi giám định pháp y những thương tích do vật tày, cần tìm các dấu hiệu để xác định tính chất của vật tày, và xác định hướng tác động. Trường hợp nhiều thương tích, cần xác định thứ tự thương tích xảy ra và nêu rõ thương tích do nhiều vật hay chỉ có một vật gây nên. Trên cơ sở những dấu tích trên nạn nhân phán đoán tương quan giữa nạn nhân và vật, mức độ thương tích gây tác hại đối với nạn nhân. 5.2.1. Những thương tích do vật tày gây ra thường gặp: Phần mềm Phần cứng 1. Vết sây sát 1. Rạn xương 2. Vết bầm máu 2. Lún xương 3. Tụ máu 3. Gẫy xương 4. Dập nát 4. Vỡ xương 5. Vỡ các tạng 5. Trật khớp xương 6. Bai khớp xương. 5.2.2. Đặc điểm thương tích của vật tày đối với phần mềm - Vết thương dập nát bầm máu. - Bờ vết thương nham nhở, bầm máu - Vết thương có ít hoặc nhiều cầu nối tổ chức. Nền phía dưới vết thương có thể bầm tụ máu lan rộng hơn trên bề mặt. 5.3. Thương tích do vật sắc Vật sắc thông thường là một lưỡi hoặc hai lưỡi (dao díp, dao phay, dao găm, mã tấu, lưỡi lê, mảnh thủy tinh,). Tác động bằng cách: cắt, đâm, bổ, chém, v.vthương tích hình thành do sự đè ấn xuyên thấu và lướt di của vật sắc trên mặt cơ thể. 5.3.1. Đặc điểm của thương tích do vật sắc - Vết thương dài và nông hay sâu tùy thuộc vào lực tác động - Mép (bờ) vết thương phẳng gọn, không dập nát, không bầm máu nhưng rớm máu ở thành vết thương. - Hình đuôi nhọn (đuôi chuột) tận cùng, nông trên kiểu bì xuất hiện khi vật sắc được rút ra không vuông góc với bề mặt. - Vết thương há miệng: vết thương càng sâu, càng dài, miệng há càng rộng. - Vết thường còn đầy đủ tổ chức khi phục hồi và phụ thuộc vào cấu trúc các lớp, các thể cơ, cân của vị trí giải phẩu tại đó. 5.3.2. Biến dạng của thương tích do vật sắc Biến dạng của thương tích do vật sắc phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: Đặc điểm của vật sắc, phương thức gây nên thương tích và đặc điểm khu vực giải phẩu của cơ thể. - Vết cắt: lưỡi dao chém nghiêng thương tích sẽ có mãnh hoặc vạt da, bong da. - Đầu của vết thương có nhiều khía da (đuôi) chứng tỏ lưỡi dao đưa đi đưa lại nhiều lần trên một diện (hay gặp khi tự tử, nạn nhân thử ướm lưỡi dao vào chỗ định tự đâm được gọi là “vết ướm”. - Thương tích thẳng hay cong do nơi bị thương phẳng hay tròn hoặc do nạn nhân đổi tư thế. - Lưỡi hung khí cùn hoặc mẻ khiến vết thương có vết nham nhở. 5.3.3. Tình huống xảy ra do vật sắc - Do nạn nhân gây ra: thường thấy thương tích ở những vùng mà tay nạn nhân dễ dàng tạo ra được như cổ, ngực, bụng, cổ tay. Đặc điểm thương tích tự gây ra thường là nhiều vết thương song song và nông (vết ướm). - Do người khác gây ra: thương tích có thể thấy ở bất kỳ nơi nào trên cơ thể. Các vết thương do nạn nhân tự vệ thường thấy ở bàn tay, cánh, cẳng tay (động tác chống đỡ, tránh né hung khí). 5.4. Thương tích do vật nhọn: Vật nhọn thường có một đầu nhọn hay mũi nhọn. Vật nhọn có mũi nhọn thân tròn và dài như dùi, kim, đinh, lao,Mũi nhọn thân có cạnh như các loại dũa, dùi, mở nút chai, 5.4.1. Mũi nhọn không lưỡi sắc] 5.4.1.1. Đặc điểm của thương tích do vật nhọn - Miệng hẹp hình bầu, hình khe, độ sâu lớn, có rãnh xuyên, có lỗ vào đôi khi có lỗ ra. - Kích thước vết thương trên da nhỏ hơn kích thước của hung khí do sự đàn hồi của da. - Xung quanh lỗ đâm có thể thấy vòng sước da nếu bề mặt của vật thô ráp, ít tụ máu 5.4.1.2. Biến dạng thương tích do vật nhọn - Hung khí nhọn tròn: vết đâm hình trám do lớp chun của thượng bì chi phối. - Hung khí nhọn, có góc cạnh: vết thương có hình sao 5.4.2. Thương tích do vật nhọn có lưỡi sắc Hung khí nhọn sắc là hung khí vừa có mũi nhọn vừa có lưỡi sắc và có sống tày, như dao găm, dao bầu, kiếm, dao díp, dao mổ, mũi kéo,Thương tích gây nên khi lưỡi sắc vừa đâm sâu vừa cắt. 5.4.2.1. Đặc điểm của thương tích do vật nhọn có lưỡi - Hình khe hay hình bầu dục - Mép bằng phẳng không tụ máu hoặc ít tụ máu - Đuôi nhọn không có phần cắt đứt biểu bì. - Có hai góc nhọn (dao hai lưỡi) - Có một góc tù (sống tày) và một góc nhọn (lưỡi) - Có rãnh xuyên có lỗ vào và đôi khi có cả lỗ ra. 5.4.2.2. Biến dạng thương tích do vật nhọn sắc - Dao găm, kiếm, v.vcó lưỡi và sống thì vết thương có một đầu tù và một đầu nhọn. Đuôi tù nhiều hay ít do sống dao dày hay mỏng. - Miệng lỗ vào chính còn có thể vết rách phụ nếu động tác rút dao gây ra. - Chiều dài của lỗ vào tuỳ thuộc vào góc đâm của hung khí so với mặt da, đâm thẳng góc tạo kích thước của vết thương bằng kích thước chiều ngang của hung khí. Nếu đâm chéo góc thì kích thước của vết thương lớn hơn kích thước chiều ngang của hung khí. (bản dao). - Rãnh xuyên có thể nông hơn chiều dài của hung khí khi đâm chưa ngập dao: ngược lại chiều dài của rãnh có thể dài hơn chiều của hung khí nếu đâm mạnh bằng dao có chắn làm da và mô dưới da bị lõm vào. Trường hợp này thường để lại dấu ấn của chắn dao. 5.5. Nguyên tắc khám chấn thương 5.5.1.Xác định loại hình thương tích 5.5.1.1. Mô tả, chụp ảnh vết thương ở nguyên dạng. 5.5.1.2. Bao giờ cũng phải rữa vết thương để đánh giá phân loại tổn thương 5.5.1.3. Mô tả kỹ bờ (miệng) vết thương 5.5.1.4. Đo kích thước độ sâu của vết thương. 5.5.1.5. Mô tả hướng của thương tích 5.5.1.6. Xác định vị trí của thương tích 5.5.1.7. Mô tả màu sắc của vết thương 5.5.1.8. Chẩn đoán phân biệt 5.5.1.9. Phân loại đúng thương tích theo pháp y hoặc theo chẩn đoán ngoại khoa. 5.5.2. Không được bỏ qua những thương tích “nhẹ” ví dụ vết sây sát hay bầm máu. Mặc dù đây là những thương tích không cần xử lý ngoại khoa nhưng về mặt pháp y có ý nghĩa chứng cứ và nhiều khi là dấu hiệu quyết định dẫn dắt phương hướng điều tra. 5.5.3. Mô tả và ghi chép đầy đủ những triệu chứng lâm sàng toàn thân và tại chỗ, đua ra chẩn đoán ban đầu để xác định đúng tình trạng thực thể và chức năng của người bệnh tại thời điểm bị nạn chưa có sự can thiệp của thầy thuốc. 5.5.4. Khi phát hiện có dị vật hung khí tại vùng tổn thương Cần mô tả đầy đủ số lượng, bản chất, vị trí và mức độ xâm nhập vào cơ thể. Lưu giữ dị vật, hung khí đó, có niêm phong và lập biên bản. Sau đó, bàn giao cho cơ quan điều tra khi có yêu cầu. 6. KHÁM THƯƠNG TÍCH TRONG LÂM SÀNG Mọi thầy thuốc bất cứ chuyên khoa nào làm việc ở bất cứ cơ sở y tế nào đều có thể gặp những nạn nhân bị thương tích, bên cạnh việc xử lý cấp cứu đòi hỏi phải xử lý về mặt pháp luật, pháp lý và đây là một chức năng đương nhiên của y tế có trách nhiệm phục vụ cho pháp luật. 6.1. Tiếp đón - giao tiếp Thái độ đối với người bị nạn cần đặc biệt hòa nhã, bình tĩnh giải thích, động viên để họ trả lời trung thực và hợp tác khi thăm khám, vì họ vừa trải qua một tai nạn bất ngờ, tâm trạng còn chưa ổn định và bình tĩnh. Đôi khi người bị nạn có thể rất mắt bình tĩnh, có những cử chỉ và lời nói thiếu đúng mức và người thầy thuốc cần hết sức cảm thông. - Hỏi rõ họ tên, chức danh, số hiệu (của cảnh sát) tên cơ quan, địa chỉ của người đưa nạn nhân đến, khi cần, yêu cầu xuất trình giấy tờ. - Hỏi, kiểm tra, ghi lại số biển kiểm soát của phương tiện vận chuyển nạn nhân. - Ghi vào sổ và lưu lại giấy giới thiệu đến khám thương tích nếu có. 6.2. Thăm khám người bị nạn: theo nguyên tắc toàn diện, chính xác, khách quan. Hỏi: nhằm xác định rõ tên, tuổi, địa chỉ, nơi xảy ra vụ tai nàn, tính chất vụ việc: tai nạn hình sự, tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt, v.v - Cố gắng xác định thời điểm chính xác nhất của sự việc - Những chi tiết dài dòng, quá chi tiết do kể lại, thiếu căn cứ không nên đưa vào hồ sơ. Nếu đưa vào hồ sơ bệnh án cần ghi rõ tên người kể lại. Khám toàn trạng: thể trạng chung, trạng thái tinh thần, khả năng tiếp xúc, trạng thái tâm lý, mạch, huyết áp, nhiệt độ. Khám thương tích cụ thể: nếu có nhiều thương tích cần đánh số thứ tự, xác định chính xác vị trí vết thương theo các mốc giải phẫu, ưu tiên những mốc gần nhất và mốc cố định, ở vị trí khó miêu tả thì nên vẽ sơ đồ. Mô tả thương tích: để nhận dạng đúng, bao giờ cũng làm sạch vết thương loại bỏ quần áo, bông băng, dị vật che lấp vết thương. Ghi chép mô tả, gọi đúng tên theo thương tích cơ bản của phân loại thương tích pháp y, kích thước (dài, rộng, sâu) đo theo cùng một đơn vị dài (thường dùng và tốt nhất là theo cm). Đặc điểm của vết thương: bờ, mép, đáy vết thương, hình ảnh tổn thương của các mô, thần kinh mạch máu, các dị vật có trong vết thương. Khám triệu chứng để xác định ảnh hưởng của vết thương đến chức năng, cử động năng. Chú ý phân biệt được triệu chứng thực thể với các triệu chứng chủ quan do người bệnh cố tình tạo ra, cường điệu lên. Chỉ định các xét nghiệm, thăm dò chức năng: chỉ định các xét nghiệm thông thường như mọi trường hợp bệnh lý thông thường khác nhưng với khám chứng nhận thương tích thì cần mở rộng chỉ định, vì các kết quả xét nghiệm thăm dò bên cạnh giá trị phục vụ cho chẩn đoán lâm sàng còn có giá trị đặc biệt quan trọng vì nó trở thành một chứngcứ y học có giá trị pháp lý kể cả những kết luận âm tính, bình thường cũng có tác dụng chứng minh, khẳng định. Chỉ định các xử lý cấp cứu theo đúng chuyên môn Ghi chép hồ sơ bệnh án: một bệnh án thông thường đã có giá trị pháp lý, một bệnh án về thương tích càng đòi hỏi sự ghi chép cẩn trọng, chính xác và trung thực hơn. Ngay cả những trường hợp nạn nhân không phải nằm viện thì những y lệnh, đơn thuốc, v.v ghi trong y bạ, phiếu khám bệnh cũng phải được ghi chép cẩn thận, rõ nghĩa và phải ghi vào sổ chứng thương hoặc sổ khám bệnh để làm tài liệu cấp giấy chứng thương sau này. Trường hợp bệnh nhân hoặc người nhà không chấp hành y lệnh, không làm xét nghiệm vì lý do bất kỳ đều phải yêu cầu họ ghi lại ý kiến trong hồ sơ bệnh án. Những trường hợp vì lý do khách quan: sữ cố mất điện, mất nước, không còn bàn mổ, nghĩa là bất cứ lý do gì cản trở việc thực hiện chỉ định thực hiện y lệnh phải được giải thích cho bệnh nhân và phải ghi lại trong bệnh án. 7. KHÁM DẤU VẾT THƯƠNG TÍCH TRÊN TỬ THI Bên cạnh những nguyên tắc chung, cần thiết phải có những ghi nhớ sau: 7.1. Phân biệt thương tích có trước khi chết hay sau khi chết: Muốn phân biệt được thương tích trước khi chết hay sau khi chết được chính xác cần phải nắm vững những nguyên tắc sau: 7.1.1. Phải rửa sạch vết thương. Nếu bầm máu ngấm vào tổ chức rửa không sạch là tổn thương xảy ra khi còn sống và ngược lại là xảy ra sau khi chết. Đây là một yếu tố cơ bản, quan trọng nhất để phân biệt tổn thương khi còn sống hay sau khi đã chết. 7.1.2. Quan sát kỹ miệng của vết thương, nhất là vết thương do vật sắc. Vết thương do vật sắc ở người sống bao giờ cũng há miệng do các sợi chun dưới dasau khi bị cắt đứt co lại tao nên hình ảnh này. Trái lại miệng vết thương gây ra sau khi chết bao giờ cũng gần như khép kín bởi các sợi chun đã mất tính chất đàn hồi. 7.1.3. Nhuộm các sợi chun của mô dưới da của vết thương bằng orcéine. Nếu thương tích có khi còn sống, thấy các sợi co lại, nếu giãn thẳng là hiện tượng sau chết. 7.2. Phân biệt vết hoen tử thi với vết bầm máu Vết hoen tử thi bao giờ cũng tập trung ở những nơi trũng thấp của cơ thể, lấy dao rạch nơi đó và rửa sẽ hết và nếu vẫn còn tím là do bầm. 7.3. Phân biệt vết côn trùng, súc vật ăn tử thi với thương tích do vật gây nên: (kiến, chuột, côn trùng, thú quan) v.v) - Vết kiến ăn: bồ mềm mại, nham nhở lăn tăn không bầm máu. - Vết chuột cắn: dấu tích này thường không có hình thù nhất định song hay gặp ở tổ chức nông. Quan sát kỹ có thể thấy các vết gậm nhấm trên da. Bờ các dấu tích ấy không bao giờ có ngấm máu. - Thú lớn: có thể cắn, xé mất chi hoặc những mảng lớn trên cơ thể. 7.4. Đối với rạn xương đặc biệt là xương sọ Phải bóc hết màng cứng và gõ từng vùng để so sánh âm thanh: rè hay không rè, giơ mảnh sọ qua ánh sáng để kiểm tra phát hiện tổn thương chảy máu trong tủy xương tạo thành mảng sẫm màu so với xung quanh. 8. CHỨNG NHẬN THƯƠNG TÍCH Chứng nhận y tế (Y chứng) (medical certificat) là một loại hình văn bản y tế hay gặp, được gọi chung cho các giấy tờ như: giấy chứng sinh, giấy chứng tử, giấy khám sức khỏe, giấy chứng nhận thương tích, v.vTrên thực tế khi có một yêu cầu hợp pháp nào đó, người thầy thuốc có thể xác nhận bằng văn bản về những vấn đề thuộc về tình trạng sức khỏe, bệnh tật, chẩn đoán y học, các quá trình điều trị, kết quả điều trị, chỉ định điều trị phục hồi, v.vNhững giấy tờ này được sử dụng vào nhiều lĩnh vực khác nhau phục vụ cho lợi ích chính đáng về sức khỏe của công dân. Ở một xã hội phát triển và vận hành theo thể chế pháp quyền ổn định những chứng nhận y tế có hiệu lựcvà giá trị khẳng định, không có gì thay thế được và không có nghi ngờ bàn cãi về tính pháp lý và tính khoa học của nó. Trong hoàn cảnh nước ta những chứng nhận y tế còn nặng tính thủ tục hình thức, mang tính hành chính văn thư nhiều hơn tính pháp lý; vì vậy, các thầy thuốc chưa thực sự quan tâm đến mức có đủ năng lực pháp lý vững vàng trong hoạt động nghề nghiệp. * Nguyên tắc cơ bản nhất khi cấp một chứng nhận thương tích có thể nói gọn là: - Chính xác về y học - chặt chẽ về pháp lý. - Cá nhân bác sĩ chịu trách nhiệm. * Nội dung cơ bản của một chứng nhận thương tích: Sau khi thăm khám, chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán xác định, điều trị bệnh nhân; sau khi bệnh nhân ra viện, khi có yêu cầu người thầy thuốc phải xem xét kỹ lại toàn bộ hồ sơ, bệnh án, tổng hợp lại, tu chỉnh về từ ngữ để hoàn chỉnh một giấy chứng nhận thương tích hội đủ được những nội dung chính xác và không thể thiếu như sau: - Đúng quy định về thủ tục văn thư hành chính, văn thư pháp lý. - Chẩn đoán xác định: chẩn đoán chính xác nhất thay thế cho những chẩn đoán lúc vào hay những chẩn đoán tạm thời khác. - Kết quả các xét nghiệm, các thăm dò chức năng cận lâm sàng. - Tóm tắt quá trình điều trị, xử lý, mổ xẻ. - Kết quả quá trình điều trị. - Chỉ định điều trị phục hồi, điều dưỡng. - Tiên lượng về di chứng, biến chứng. * Thủ tục hiện hành về việc cấp chứng nhận thương tích - Cấp theo yêu cầu của cơ quan có chức năng giải quyết hậu quả cho người bị thương như: cảnh sát điều tra, cảnh sát giao thông, Viện Kiểm sát, Tòa án, Bảo hiểm xã hội, Công ty Bảo hiểm, cơ quan chủ quản v.vHiện tại ở ta chưa quy định bệnh nhân trực tiếp lấy giấy chứng nhận thương tích của mình. - Việc giao dịch và thực hiện các công việc để làm và cấp chứng nhận thương tích do phòng chức năng của bệnh viện như phòng kế hoạch tổng hợp, phòng y vụ đảm nhiệm để tiện quản lý và tra tìm, lưu giữ các hồ sơ, bệnh án. - Về văn thư, chứng nhận thương tích chỉ làm 2 bản, bệnh viện sẽ lưu giữ một bản. có sổ sách ghi lại mã số để tra tìm, lữu giữ lâu dài. 9. GIÁM ĐỊNH MỨC ĐỘ THIỆT HẠI SỨC KHỎE Thường quen gọi là giám định tỷ lệ thương tật. Đây là một chức năng đặc biệt được giao cho các giám định viên do Nhà nước bổ nhiệm. Mục đích của hoạt động này khám bệnh nhân sau khi đã điều trị ổn định, đưa ra chẩn đoán giám định chính xác nhất, để từ đó căn cứ vào bảng tiêu chuẩn thương tật để xếp loại tỷ lệ phần trăm mức độ thiệt hại về sức khỏe. Việc giám định có thể phục vụ cho nhiều việc khác nhau như: xếp hạng tỷ lệ thương tật cho thương binh, bệnh binh, xếp hạng tỷ lệ mất sức lao động cho người lao động mất sức nghỉ hưu, xếp tỷ lệ thương tật cho bảo hiểm thân thể. Riêng trong giám định tư pháp về y học, theo Bộ luật tố tụng hình sự và Pháp lệnh về giám định tư pháp, Bộ Y tế và Bộ Tư pháp bổ nhiệm những chuyên gia y học làm giám định viên y pháp và thành lập những cơ quan giám định. Những cơ quan giám định và các giám định viên thực hiện các giám định theo từng vụ việc cụ thể khi có các yếu cầu giám định bằng văn bản của các cơ quan trưng cầu. Hiện tại, theo luật hiện hành, các cơ quan thường có yêu cầu giám định là các cơ quan điều tra, tố tụng, cơ quan bảo hiểm (trong hoạt động bồi thường cho người bị nạn có mua bảo hiểm), bảo hiểm xã hội. Hệ thống cơ quan giám định và người giám định có hai cấp: địa phương (tỉnh, thành phố) và cấp trung ương. Khi giám định lần thứ nhất chưa đáp ứng được yêu cầu, họăc do lý do khách quan nào đó, có thể giám định bổ sung để củng cố, làm rõ hơn kết luận của bảng giám định lần đầu. Khi có những ý kiến tranh chấp, có thể có trưng cầu để giám định lại. Người thầy thuốc cần biết những hiểu biết cơ bản về hoạt động giám định để có thể hướng dẫn, tư vấn cho người dân biết sử dụng quyền lợi của công dân khi có những tranh chấp về sức khỏe cần phải giải quyết bằng pháp luật. TỰ LƯỢNG GIÁ 1. Nêu những lọai hình thương tích thường gặp trong giám định Y pháp và mức độ phản ứng của cơ thể. 2. Nêu và phân tích đặc điểm của các thương tích thường gặp ở phần cứng và phần mềm. 3. Các yếu tố để xác định tầm và hướng dẫn 4. Nêu những đặc điểm cơ bản của thương tích do vật tày, vật sắc và vật nhọn. 5. Nêu các yếu tố để phân biệt thương tích trước - sau chết.