Dược lý học - Bài 23: Nhiễm độc, chất độc hóa học chiến tranh và cách dự phòng, cấp cứu, điều trị

BÀI GIẢNG Y HỌC QUÂN SỰ – Đại Tá Bác Sỹ : BÙI XUÂN QUANG NHIỄM ĐỘC CHẤT ĐỘC HÓA HỌC CHIẾN TRANH VÀ CÁCH DỰ PHÒNG, CẤP CỨU, ĐIỀU TRỊ (NỘI KHOA DÃ CHIẾN) 202 BÀI 23 NHIỄM ĐỘC, CHẤT ĐỘC HÓA HỌC CHIẾN TRANH VÀ CÁCH DỰ PHÒNG, CẤP CỨU, ĐIỀU TRỊ Trong chiến tranh hiện đại, vũ khí hóa học có thể được sử dụng và lúc đó có nhiều vấn đề phức tạp sẽ xảy ra, việc cứu chữa thương binh bị nhiễm độc trở nên đặc biệt khó khăn vì: - Số lượng thương binh bị nhiễm độc về các trạm quân y rất lớn và hết sức dồn dập. - Tỷ lệ thương binh bị nhiễm độc nặng đòi hỏi phải cứu chữa bước đầu sẽ cao. Người ta dự tính rằng đối với chất độc thần kinh tỷ lệ này lên tới 70%. - Số lượng thương binh bị tổn thương hỗn hợp nhiều, sẽ gây khó khăn, phức tạp thêm cho công tác xử trí cấp cứu. - Trong trường hợp trạm quân y ở vùng bị nhiễm chất độc thì thuốc men, dụng cụ y tế, trang bị có thể bị ô nhiễm chất độc, lúc đó việc tổ chức cứu chữa sẽ trở nên đặc biệt khó khăn. - Nếu trạm quân y ở ngoài vùng nhiễm độc, nhân viên quân y vẫn có thể bị nhiễm độc do thương binh mang chất độc qua trạm. Với những đặc điểm như vậy nên mặc dù trong thời bình nhưng cán bộ, nhân viên quân y vẫn phải chuẩn bị sẵn sàng để đối phó với một cuộc chiến tranh mà đối phương có thể sử dụng vũ khí hóa học, phải nắm vững một số mặt công tác sau đây: I. CÔNG TÁC DỰ PHÒNG Thực chất đây là công tác chuẩn bị. Làm tốt công tác này sẽ trực tiếp góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong, tàn phế cho bộ đội. 1.1. Đối với các nhân viên quân y Các nhân viên quân y phải được học tập, huấn luyện để có kiến thức toàn diện về vũ khí hóa học, về những nguyên tắc và biện pháp cụ thể phòng chống chiến tranh hóa học. phải hiểu rõ tính chất phức tạp của công tác bảo đảm quân y trong điều kiện chiến tranh, mà địch có thể sử dụng chất độc hóa học. 1.2. Đối với các phân đội quân y Các phân đội quân y từ tuyến trung đoàn trở lên phải xây dựng phương án bảo đảm quân y trong tình huống địch sử dụng vũ khí hủy diệt lớn, trong đó có vũ khí hóa học, phải thực hành diễn tập theo phương án đó một cách linh hoạt trong điều kiện cụ thể của quân đội ta. BÀI GIẢNG Y HỌC QUÂN SỰ – Đại Tá Bác Sỹ : BÙI XUÂN QUANG NHIỄM ĐỘC CHẤT ĐỘC HÓA HỌC CHIẾN TRANH VÀ CÁCH DỰ PHÒNG, CẤP CỨU, ĐIỀU TRỊ (NỘI KHOA DÃ CHIẾN) 203 1.3. Đối với bộ đội Huấn luyện bộ đội biết tự cấp cứu và cứu chữa lẫn nhau, sử dụng thành thạo và bảo quản tốt các trang bị phòng hóa các nhân. 1.4. Chuẩn bị thuốc men 1.4.1. Các thuốc tiêu độc. Được chia làm 2 nhóm chính: - Nhóm kiềm gồm có: Natrihydroxyt (NaOH), dung dịch Amoniac (NH3); Canxihydroxyt Ca(OH)2; Natribicacbonat NaHCO3; Natricacbonat Na2CO3; nước xà phòng Dùng để tiêu độc: Photgien; Diphotgien; Lơvizit; chất độc thần kinh loại G - Nhóm oxy hóa gồm có: Canxi Clorua: 4 CaCl (CCl).4 H2O; Canxihypoclorit; Monocloramin CHSO NaCl, Dicloramin: C6H5SO2Cl2; Canxihypoclorit có 2/3 phân tử kiềm 3 Ca (CCl)2; 2Ca(OH)2; nước oxy già H2O2; dung dịch thuốc tím Được dùng để tiêu độc Yperit Nitơ, Lơvizit, chất độc thần kinh loại V Cách sử dụng: - Tiêu độc ở da: Natricacbonat 6%; Natricacbonat 3%, thuốc tím 2 – 5%, Monocloramin 2 – 5%; Mỡ Unithiol 30% (chỉ dùng với Lơvizit) - Tiêu độc ở niêm mạc: Natricacbonat 2%; Cloramin 0,25 – 0,5%; thuốc tím 1 – 2 %... - Tiêu độc quân trang: Nước xà phòng 10%; Natricacbonat 12 – 25%; Natricacbonat 10%; thuốc tím 1%; Amoniac 12 – 25%... - Tiêu độc dụng cụ y tế: Natrihydroxyt 10%; Canxihydrosulfat 1.4.2. Các thuốc chống độc đặc hiệu: (Antidot) Là thuốc có tác dụng làm giảm, hoặc hết nhanh các triệu chứng nhiễm độc. cần chú ý là có nhiều loại chất độc chiến tranh nhưng vẫn không có thuốc điều trị đặc hiệu. - Đối với chất độc thần kinh: Atropin, 2PAM. - Đối với HCN và các hợp chất của nó: Amylnitrit, Natrinitrit, Xanhmetylen, Natrithiosulfat (Na2S2O3), Glucoza - Đối với Asen, thủy ngân và hợp chất: BAL, Unithiol. 1.4.3. Các thuốc điều trị triệu chứng: - Dịch thể để truyền tĩnh mạch: Glucoza 5%, 10%, 30%; Natriclorua 9%, Natribicacbonat 14%; Ringerlactat; Manitol 10 – 15%; Dextran - Thuốc trợ tim mạch: Uabain; Spactein; Coramin; long não; Adrenalin; Noadrenalin; Aramin BÀI GIẢNG Y HỌC QUÂN SỰ – Đại Tá Bác Sỹ : BÙI XUÂN QUANG NHIỄM ĐỘC CHẤT ĐỘC HÓA HỌC CHIẾN TRANH VÀ CÁCH DỰ PHÒNG, CẤP CỨU, ĐIỀU TRỊ (NỘI KHOA DÃ CHIẾN) 204 - Thuốc kích thích trung tâm hô hấp: Lobelin; Xytiton; Corazon; Bemegrit; Cafein và một số thuốc khác để điều trị rối loạn hô hấp; thuốc giãn phế quản (Amynophilin, Ephedrin); thuốc giảm tiết phế quản (Atropin) oxy. - Các thuốc lợi tiểu: Lasix, Hypothiazid - Các thuốc chống co giật, an thần: Sedusen; Amynazin; Gacdenan; Cloranhydrat - Các thuốc kháng sinh. - Các thuốc giảm đau: Mocphin; Promedol; Dolacgan. - Thuốc hấp thụ: Than hoạt tính. - Thuốc gây nôn: Apomocphin; bột ypeca - Thuốc tẩy muối: Magnesium sulfat; Natrisulfat. - Các thuốc khác: thuốc chống dị ứng (Dimedron, Canxi clorua, Corticoit, pypolphen); thuốc chống tạo bọt (cồn) 1.4.4. Chuẩn bị trang bị - Phương tiện phòng hóa cá nhân: Mặt nạ, quần áo phòng hóa, túi phòng độc cá nhân. - Phương tiện phát hiện chất độc. - Cùng với công binh xây dựng phương tiện phòng hóa tập thể. II. CÔNG TÁC CẤP CỨU ĐIỀU TRỊ 2.1. Những vấn đề chung và điều trị nhiễm độc. 2.1.1. Ngăn chặn sự xâm nhập của chất độc và loại bỏ chúng ra khỏi cơ thể. - Khi chất độc chưa xâm nhập vào máu, gồm các biện pháp cụ thể sau: + Đeo mặt nạ phòng độc, nếu không có thì dùng phương tiện ứng dụng: khẩu trang, khặn mặt dấp nước để che mũi, miệng đối với chất độc thể khí, aerosol, bụi khói. Các biện pháp này được tiến hành nhanh tại nơi bị rải chất độc. - Mặc quần áo phòng độc và phương tiện thay thế như tấm nilon, vải bạt để che chắn chất độc thể bột, thể giọt sương, thể hơi khác có thể qua da trực tiếp (như chất độc thần kinh). + Đi ngược chiều gió ra khỏi vùng bị rải chất độc (điều kiện cho phép). - Chất độc rơi lên da: lập tức dùng bông, giẻ sạch hoặc gạc lau thật gọn từ ngoài vào trong, sau đó dùng dung dịch tiêu độc (ở túi phòng độc cá nhân) tiêu độc ngay. Trường hợp không có dung dịch tiêu độc thì dùng nước sạch rửa nhiều lần, hoặc tắm (nếu có điều kiện). BÀI GIẢNG Y HỌC QUÂN SỰ – Đại Tá Bác Sỹ : BÙI XUÂN QUANG NHIỄM ĐỘC CHẤT ĐỘC HÓA HỌC CHIẾN TRANH VÀ CÁCH DỰ PHÒNG, CẤP CỨU, ĐIỀU TRỊ (NỘI KHOA DÃ CHIẾN) 205 Nếu tiêu độc muộn sau 30 phút từ khi chất độc rơi vào sẽ không có kết quả. - Chất độc rơi vào mắt, mũi, họng (thể giọt, bột, khí): rửa bằng dung dịch Natribicacbonat 5% hoặc thuốc tím 0,2% hay Cloramin 25%. Phải rửa nhanh, kỳ đến sạch, phải xúc kỹ họng, miệng nước muối, nếu không có các dung dịch trên thì dùng nước sạch thay thế. Chú ý: tất cả các trang bị, quần áo, vũ khí bị ô nhiễm chất độc hóa học phải xử lý tiêu độc tốt mới được sử dụng lại. - Chất độc vào đường tiêu hóa: + Gây nôn (tiến hành sớm) như ngoáy họng bằng ngón tay, lông sau khi đã uống 500 – 1000ml nước hoặc nước muối đặc ấm, có thể tiêm Apomocphin dưới da để gây nôn. + Rửa dạ dày (tốt hơn cả): các dung dịch rửa là nước sạch, Nabica 2%, thuốc tím 1%, nước muố 9%. Rửa cho đến lúc sạch (trung bình từ 10 – 12 lít). * Chống chỉ định khi bệnh nhân trụy tim mạch, co giật, phù phổi cấp, hôn mê mà không đặt được nội khí quản (hoặc không có khả năng này). + Cho uống 5 – 7 gam than hoạt tính bằng cách hòa tan trong 150ml nước rồi đưa vào qua ống rửa dạ dày (sau khi rửa dạ dày xong). + Uống thuốc tẩy 30 gam (Magiesulfat hoặc Natrisulfat) cũng bằng cách tán nhỏ thuốc này rồi hòa tan trong 200 ml nước và đưa vào qua ống rửa dạ dày trong khi rút bỏ ống. + Thụt tháo: có tác dụng tốt. - Khi chất độc đã vào máu: + Đào thải chất độc qua đường thận: truyền dịch thể Glucoza 30%, Manitol (lợi tiểu, thẩm thấu) Natribicacbonat 14%, các dịch thể khác (bảo đảm số lượng ít nhất 3000ml/ngày). Kết hợp với thuốc lợi tiểu Lasix, Hypothiazid (theo dõi lượng nước đào thải). lọc ngoài thận (khi có điều kiện) có chỉ định khi: nhiễm độc quá nặng mà thận không đủ sức thải trừ. + Lọc màng bụng. + Thận nhân tạo. + Tăng thông khí phổi nếu chất độc đào thải qua đường hô hấp. + Thay máu: chỉ định trong một số trường hợp đặc biệt như ngộ độc quá nặng (cồn Metylic); hoặc các biện pháp khác như lọc màng bụng, thận nhân tạo không đạt hiệu quả, vì kỹ thuật này cần sử dụng một lượng máu lớn. 2.1.2. Điều trị chống độc đặc hiệu: BÀI GIẢNG Y HỌC QUÂN SỰ – Đại Tá Bác Sỹ : BÙI XUÂN QUANG NHIỄM ĐỘC CHẤT ĐỘC HÓA HỌC CHIẾN TRANH VÀ CÁCH DỰ PHÒNG, CẤP CỨU, ĐIỀU TRỊ (NỘI KHOA DÃ CHIẾN) 206 Thuốc điều trị đặc hiệu phải sử dụng đúng chỉ định sau khi đã xác định rõ loại chất độc. tuy nhiên có thể dùng liều nhỏ để điều trị nhằm mục đích chẩn đoán. - Đối với chất độc thần kinh: + Atropin: dùng để điều trị cấp cứu theo nguyên tắc: Dùng sớm, liều cao ngay từ đầu, phải nhanh chóng đạt được liều thấm Atropin và duy trì liều thấm đó dài hay ngắn tùy theo mức độ nặng hay nhẹ, phối hợp với thuốc hồi phục men như 2-PAM + Các Oxim (2-PAM, TMB-4): phải dùng sớm đủ liều tác dụng phối hợp với Atropin. Sử dụng muộn sau 20 giờ kể từ khi bị nhiễm độc ít có kết quả, trừ chất độc qua đường tiêu hóa. - Đối với chất độc HCN: + Thuốc tạo Methemoglobin, Amylnitrit, Natrinitrit, xanh Metylen phải theo dõi thận trọng, không tạo nên tỷ lệ Methemoglobin trong máu quá cao, vì khi tỷ lệ này chiếm 40% trong máu sẽ gây tử vong. Riêng xanh metylen dùng liều cao sẽ gây tan máu. + Natrithiosulfat (Na2S2O3): có tác dụng tốt để dung hòa chất độc, dùng kết hợp với thuốc tạo Methemoglobin sẽ làm tăng hiệu quả chống độc rõ rệt. + Đối với Asen, thủy ngân và các hợp chất của chúng dùng: BAL, Unithiol, sử dụng phải thận trọng. dùng sớm có hiệu quả cao, nhưng gây độc nhiều với thận, khi dùng phải theo dõi chức năng thận (Albumin, hồng cầu niệu). Nếu chức năng thận bị rối loạn, liều lượng phải giảm đi ½ hoặc ngừng, sử dụng từng đợt ngắt quãng. 2.1.3. Điều trị triệu chứng, dự phòng biến chứng. Trong nhiễm độc chức năng sinh lý của các cơ quan, tổ chức bị rối loạn nghiêm trọng. Đặc biệt, sự rối loạn của hệ thống tuần hoàn và hô hấp thường là nguyên nhân chủ yếu gây tử vong. Khắc phục những rối loạn đó là một trong những biện pháp chính để cứu sống người bệnh. Điều trị triệu chứng thực chất là phương pháp hồi sức nội khoa tích cực nhằm duy trì hai chức năng sống quan trọng nhất là hô hấp và tuần hoàn. Các biện pháp phải tích cực, toàn diện. - Chống suy hô hấp, gồm nhiều biện pháp tổng hợp: + Đảm bỏa thông suốt khí đạo: hút đờm, dãi, phải cố định lưỡi khi bệnh nhân hôn mê sâu, nếu co thắt thanh quản phải đặt nội khí quản hoặc mở khí quản (nếu cần thiết), khi co thắt phế quản, dùng thuốc giãn phế quản như: Aminophylin, Atropin hoặc Ephedrin. Trong trường hợp phù nề thanh quản, khí quản đe dọc làm tắc đường thở: mở khí quản, tiêm tĩnh mạch Depersolon và Vitamin C liều cao. + Sử dụng thuốc kích thích trung tâm hô hấp khi bị ức chế: Lobelin, Xytiton.. sử dụng thuốc này phải thận trọng, vì chính nó có thể gây suy hô hấp nhanh hơn. BÀI GIẢNG Y HỌC QUÂN SỰ – Đại Tá Bác Sỹ : BÙI XUÂN QUANG NHIỄM ĐỘC CHẤT ĐỘC HÓA HỌC CHIẾN TRANH VÀ CÁCH DỰ PHÒNG, CẤP CỨU, ĐIỀU TRỊ (NỘI KHOA DÃ CHIẾN) 207 Chống chỉ định trong trường hợp: bệnh nhân ở trạng thái kích thích thần kinh trung ương, co giật + Hô hấp nhân tạo, thở máy: khi bị liệt hô hấp. + Thở oxy có tác dụng tốt trong mọi trường hợp nhiễm độc nặng. Thở oxy áp lực cao khi có điều kiện và trong trường hợp nhiễm độc chất độc gây ngạt, nhiễm độc CO thở cacbongen (hỗn hợp oxy và CO2) khi giảm CO2 máu. - Chống trụy tim mạch: + Phải bảo đảm tốt lưu lượng tuần hoàn bằng truyền các dịch thể. + Thuốc trợ tim: Uabain pha trong dịch truyền nhỏ giọt tĩnh mạch. + Khi tụt huyết áp: Dùng Aramin, Noadrenalin (nếu huyết áp trung tâm còn ổn định), kết hợp với Prednisolon liều cao. + Ngừng tim: xoa bóp tim ngoài lồng ngực, tiêm Adenalin tĩnh mạch. - Giảm độc, chống toan hóa huyết thanh, phù não: + Glucoza 5%, 30% dung dịch Nabica 14%, Manitol. + Magiesulfat: số lượng, thời gian sử dụng tùy trường hợp cụ thể. - Chống co giật: ngoài các thuốc điều trị đặc hiệu, khi cần có thể dùng: Hexenan, Bacbamil, Cloranhydrat (thụt trực tràng). - Phòng chống nhiễm khuẩn: dùng kháng sinh. - Khi suy thận cấp: truyền dịch thể kết hợp với lợi tiểu mạnh: Lasix, cần lưu ý trường hợp này dịch thể truyền vào phải thận trọng, phải tương ứng với lượng nước đào thải ra. - Thăng bằng kiềm toan: chủ yếu trong nhiễm độc cấp là chống toan hóa huyết tương: truyền dung dịch Nabica 14%. - Cân bằng điện giải: bổ sung Kali, Natri và Clo dưới dạng tiêm truyền tĩnh mạch. Nếu có điều kiện truyền dung dịch Ringer lactat là tốt nhất. 2.2. Cấp cứu điều trị theo tuyến. Việc cấp cứu, điều trị những thương binh bị nhiễm độc chất độc hóa học đòi hỏi phải khẩn trương, thống nhất, liên tục (cả trên đường vận chuyển). Nhưng phải linh hoạt dựa vào điều kiện thực tiễn của Việt Nam. Điều trị theo tuyến không nhất thiết tuần tự, mà lúc nào có điều kiện, có thể vượt tuyến để bảo đảm tính nhanh chóng và tranh thủ được khả năng điều trị tối ưu. Các tuyến quân y phía sau ngoài việc chuẩn bị triển khai đón nhận thương binh bị nhiễm độc từ tuyến trước chuyển về, cần phải tổ chức những đội cấp cứu BÀI GIẢNG Y HỌC QUÂN SỰ – Đại Tá Bác Sỹ : BÙI XUÂN QUANG NHIỄM ĐỘC CHẤT ĐỘC HÓA HỌC CHIẾN TRANH VÀ CÁCH DỰ PHÒNG, CẤP CỨU, ĐIỀU TRỊ (NỘI KHOA DÃ CHIẾN) 208 có trang bị gọn nhẹ, cơ động đến tận ổ nhiễm độc để tiến hành cấp cứu bộ đội, có như vậy mới góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong. 2.2.1. Cấp cứu đầu tiên và bổ sung cấp cứu: Bộ đội tự cứu chữa và cứu chữa lẫn nhau là chính, nhưng có sự tham gia của quân y. - Phải nhanh chóng ngăn chặn sự xậm nhập tiếp tục của chất độc vào cơ thể, tìm cách loại bỏ chúng một phần. + Sử dụng các phương tiện bảo vệ đường hô hấp, da, niêm mạc. + Tiêu độc da, niêm mạc. + Đưa thương binh ra khỏi vùng nhiễm độc. - Sử dụng thuốc chóng độc đặc hiệu (nếu có). - Hô hấp nhân tạo: nếu liệt hô hấp. - Chuyển thương binh bị nhiễm độc về tuyến sau 2.2.2. Cấp cứu bước đầu: - Phân loại thương binh thường được chia thành 3 loại: + Loại nhẹ: triệu chứng toàn thân, tại chỗ nhẹ. + Loại xử trí không trì hoãn, bao gồm: các thương binh có triệu chứng nhiễm độc toàn thân nặng, đe dọa tính mạng như suy hô hấp, trụy tim mạch, co giật + Loại xử trí có thể trì hoãn. - Cấp cứu điều trị: + Xử lý vệ sinh bổ sung cho tất cả các thương binh nhiễm độc qua trạm (nếu thấy cần thiết). + Tiến hành rửa dạ dày, hoặc gây nôn, nếu chất độc qua đường tiêu hóa. + Chống suy hô hấp, trụy tim mạch, co giật bằng các phương tiện có trong tay. + Tiếp tục dùng thuốc đặc hiệu. + Tiêm kháng sinh phòng nhiễm khuẩn. + Giữ lại những thương binh nhẹ có thể điều trị khỏi trong vòng 5 ngày. Các thương binh khác chuyển về tuyến sau theo thứ tự ưu tiên. 2.2.3. Cấp cứu cơ bản: Điều trị tổng hợp: bổ sung thuốc giải độc, trợ tim mạch, trợ hô hấp, chống co giật, trấn tĩnh tâm thần * * * * *