Dược lâm sàng trong điều trị bệnh tăng huyết áp

Bệnh tăng huyết áp- trang 1/14 DƯỢC LÂM SÀNG TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP MỤC TIÊU HỌC TẬP: 1.Phân loại tăng huyết áp, mục tiêu điều trị và phương pháp điều trị 2.Phân tích vai trò từng nhóm thuốc trong điều trị tăng huyết áp vô căn và tăng huyết áp ở đối tượng đặc biệt: người cao tuổi, phụ nữ có thai 3.Kể các tương tác thuốc phổ biến trong điều trị tăng huyết áp NỘI DUNG CHÍNH: Bệnh tăng huyết áp (THA) chiếm 11,8% dân số trên 15 tuổi ở Việt Nam (bộ Y tế VN 1989) và xu hướng ngày càng tăng, nhưng chỉ có <1/3 bệnh nhân tự biết mình bị tăng huyết áp. Trong đó tăng huyết áp tiên phát (vô căn) chiếm khoảng 90%, tăng huyết áp thứ phát (tăng huyết áp triệu chứng) thuờng gặp ở lứa tuổi <30. 1. Định nghĩa THA khi huyết áp (HA) tâm thu  140, và/ hoặc HA tâm trương 90 mmHg hay đang dùng thuốc trị tăng huyết áp. 2.Nguyên nhân 2.1.Tăng huyết áp nguyên phát (vô căn): không biết nguyên nhân, có thể có các yếu tố liên quan như: thói quen ăn mặn, béo phì, yếu tố gia đình, yếu tố di truyền, yếu tố tâm lý xã hội... 2.2.Tăng huyết áp thứ phát: do một số bệnh gây nên -Bệnh thận: viêm cầu thận cấp, viêm cầu thận mạn, ứ nước bể thận, hẹp động mạch thận.... -Nội tiết: hội chứng Cushing, u tủy thượng thận (tăng Cathecholamin), bệnh Conn (cường Aldosterone tiên phát)... -Bệnh tim mạch: hẹp eo động mạch chủ, hở van động mạch chủ... -Thuốc (ví dụ: cyclosporin, thuốc kháng viêm không steroid, hormon ngừa thai, chất chống trầm cảm 3 vòng, cam thảo, thuốc gây chán ăn, corticosteroid và ACTH...) -Nhiễm độc thai nghén -Nguyên nhân khác: cường giáp, cường tuyến cận giáp, tăng áp lực nội sọ... 3.Chẩn đoán 3.1.Chẩn đoán xác định: đo huyết áp (HA) theo đúng qui định Nếu huyết áp  140/90mmHg  chẩn đoán tăng huyết áp. *Trong 1 số trường hợp sau cần theo dõi huyết áp lưu động 24 giờ (Ambulatory Blood Pressure Monitoring): -Nghi ngờ “tăng huyết áp áo choàng trắng” và không tổn thương cơ quan đích. -Đề kháng thuốc Bệnh tăng huyết áp- trang 2/14 -Triệu chứng hạ huyết áp với thuốc điều trị tăng huyết áp -Tăng huyết áp cơn. -Rối loạn thần kinh tự động 3.2.Phân loại giai đoạn tăng huyết áp Phân loại các giai đọan THA theo Tổ chức Y Tế Thế Giới và Hội THA Thế giới (WHO/ISH 2003), Hội THA Việt Nam 2007 cũng chọn cách phân loại này. PHÂN LOẠI HA Tâm Thu (mmHg) HA Tâm Trương (mmHg) HA tối ưu <120 <80 HA bình thường <130 <85 HA bình thường cao 130-139 85-89 THA độ 1 (nhẹ) 140-159 90-99 THA độ 2 (trung bình) 160-179 100-109 THA độ 3 (nặng) ≥ 180 ≥110 THA tâm thu đơn độc ≥ 140 < 90 Nếu HA Tâm Thu và HA Tâm Trương không cùng một phân loại thì chọn mức HA cao hơn để phân loại Ngoài ra còn có bảng phân loại tăng huyết áp theo JNC 7 (2003) Phân lọai HA HA tâm thu (mmHg) HA tâm trương (mmHg) Thay đổi lối sống Thuốc chọn khởi đầu Bình thường <120 <80 Khuyến khích Tiền cao HA 120- 139 80- 89 Có Không Bậc 1 140- 159 90- 99 Có 1.Thiazide 2.Các thuốc khác Bậc 2  160  100 Có Kết hợp 2 thuốc 4.Điều trị 4.1.Nguyên tắc điều trị: -Điều trị sớm và lâu dài -Điều trị nguyên nhân (nếu là THA thứ phát) -Điều trị triệu chứng THA: biện pháp không dùng thuốc và dùng thuốc. Bệnh tăng huyết áp- trang 3/14 -Điều trị biến chứng, ngăn ngừa tổn thương cơ quan đích: tim, não, thận, mắt...  Lợi ích khi hạ HA: -Giảm đột quỵ 40% -Giảm nhồi máu cơ tim 25% -Giảm suy tim 50% 4.2.Mục tiêu điều trị: *Đưa HA về trị số HA thích nghi, mục tiêu: -Đưa về HA tối ưu, tối thiểu duy trì HA <140/90 mmHg. -Có thêm bệnh tiểu đường, mục tiêu  130/ 80 mm Hg -Có thêm bệnh thận, mục tiêu  130/80 mm Hg -Có thêm bệnh thận và protein nước tiểu >1g/ngày, mục tiêu  125/75mm Hg *Đạt HA đích rồi thì phải tìm liều tối thiểu duy trì. *Giáo dục sức khỏe, khuyên bệnh nhân: thay đổi lối sống, tuân thủ dùng thuốc. 4.3.Phương pháp điều trị: 4.3.1. Tiết thực và chế độ sinh hoạt: Thay đổi Lời khuyên Giảm HA tâm thu Giảm cân Giữ cân nặng bình thường 5-20mmHg/10kg cân nặng Ăn kiêng Ăn nhiều trái cây, rau và thức ăn ít mỡ, giảm thức ăn chứa chất béo bão hòa 8-14 mmHg Ăn lạt Giảm lượng Na tiêu thụ hàng ngày 2.4 g 2-8 mmHg Vận động thể lực Tập thể dục đều đặn như đi bộ nhanh ít nhất 30 phút mỗi ngày, nhiều ngày trong tuần 4-9 mmHg Dùng ít rượu Giới hạn rượu và bia 2-4 mmHg 4.3.2.Đánh giá yếu tố nguy cơ: -Đánh giá THA theo mức độ nguy cơ của Tổ chức Y Tế Thế Giới và Hội THA Thế giới (WHO/ISH 2003): *Yếu tố nguy cơ cho bệnh tim mạch  Tăng huyết áp bậc 1 đến 3  Nam > 55 tuổi, nữ > 65 tuổi  Hút thuốc lá  Cholesterol > 250 mg/dl  Đái tháo đường  Gia đình có người bị bệnh tim mạch sớm (nam <55 tuổi, nữ <65 tuổi) *Những yếu tố khác:  giảm HDL-C hoặc tăng LDL-C  bệnh nhân tiểu đường có albumin niệu vi thể  độ lọc cầu thận <60ml/phút Bệnh tăng huyết áp- trang 4/14  rối loạn dung nạp glucose  béo phì  lối sống tĩnh tại, ít hoạt động  tăng nồng độ fibrinogen trong huyết thanh  nhóm kinh tế xã hội cao, nhóm dân tộc nguy cơ cao, vùng địa lý nguy cơ cao  bệnh động mạch có triệu chứng *Tổn thương cơ quan đích:  Dầy thất trái  Protein niệu, creatinin huyết tăng cao  Tổn thương đáy mắt *Tình trạng lâm sàng đi kèm:  Suy tim trái  Suy vành  Suy thận  Suy tuần hoàn não -Phân loại nguy cơ giúp tiên lượng bệnh: Huyết áp mm Hg Yếu tố nguy cơ khác hay bệnh sử Bậc 1 (THA nhẹ) Bậc 2 (THA trung bình) Bậc 3 (THA trầm trọng) I. không có yếu tố nguy cơ khác Nguy cơ THẤP Nguy cơ TRUNG BÌNH Nguy cơ CAO II. 1-2 yếu tố nguy cơ Nguy cơ TRUNG BÌNH Nguy cơ TRUNG BÌNH Nguy cơ RẤT CAO III.  3 yếu tố nguy cơ hay tổn thương cơ quan đích Nguy cơ CAO Nguy cơ CAO Nguy cơ RẤT CAO IV. bệnh tim mạch hay bệnh thận đi kèm Nguy cơ RẤT CAO Nguy cơ RẤT CAO Nguy cơ RẤT CAO Bệnh tăng huyết áp- trang 5/14 4.3.3.Điều trị: (Trích Giáo trình điều trị Nội- BM Nội Trường ĐH Y Huế) 4.4.Chỉ định chọn lọc thuốc theo phương pháp phù hợp từng cá thể: 4.4.1.Chọn lựa thuốc ở bệnh nhân có bệnh kèm theo: Chỉ định bắt buộc Thuốc lợi tiểu beta- blocker ACEI ARB CCB đối kháng Aldos Tiểu đường X X XX X X Suy thận mãn XX X Suy tim X X XX X X Nguy cơ cao bệnh động mạch vành X X XX X Sau NMCT/TMCBCT XX X X Ngừa đột quỵ tái phát X X ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC -Giảm cân -Hoạt động thể lực -Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ ĐIỀU TRỊ DÙNG THUỐC (Sử dụng 1 trong các nhóm thuốc) -Chẹn giao cảm ( hoặc ) -Lợi tiểu. -Ức chế Calci -Ức chế men chuyển, ức chế thụ thể AII Phối hợp 2 loại thuốc Phối hợp 3 loại thuốc Đánh giá nguyên nhân và sự chấp hành điều trị Thất bại Thất bại Thất bại Bệnh tăng huyết áp- trang 6/14 - Dấu “ X “ cho biết dữ liệu nghiên cứu lâm sàng chứng minh có lợi cho bệnh nhân -“ XX “ là thuốc nên bắt đầu dùng cho bệnh nhân ở tình trạng này -ACEIs: ức chế men chuyển; ARB: ức chế thụ thể; CCBs: ức chế kênh Calci, beta-blocker: ức chế Beta, NMCT: Nhồi máu cơ tim, TMCBCT: thiếu máu cục bộ cơ tim, Aldos: Aldosterone. 4.4.2.Cơ địa đặc biệt: *Người cao tuổi (>60 tuổi): Một số đặc điểm cần lưu ý: -hay gặp THA tâm thu đơn độc (do xơ cứng động mạch lớn) -chuyển hóa chậm, đào thải chậm. -hay có các bệnh đi kèm: đái tháo đường, viêm phổi tắt nghẽn mãn tính, suy vành...... -thể tích huyết tương giảm, cung lượng tim giảm, Renin/huyết tương giảm. Lưu ý khi dùng thuốc: -tránh dùng thuốc đối kháng alpha-1 do hạ huyết áp thế đứng -khởi đầu bằng liều thấp và tăng liều từ từ *Phụ nữ có thai: -Nên sử dụng Methyldopa và Hydralazin. -Hầu hết thuốc trị cao huyết áp (ngoại trừ thuốc ức chế men chuyển và ức chế thụ thể Angiotensin II) có thể dùng an toàn khi có thai. *Bệnh tim thiếu máu cục bộ: Thuốc dãn mạch mạnh có thể gây tim nhanh do phản xạ, do đó làm tăng nhu cầu oxy cơ tim (Hydralazine, Minoxidil, Nifedipin) và cần lưu ý. *Người Mỹ gốc Phi châu: Thuốc ức chế thụ thể Beta (Beta-blocker) và thuốc ức chế men chuyển (ACEI) thường kém công hiệu khi dùng một mình so với bệnh nhân da trắng. Tuy nhiên, kết hợp với Thiazide cải thiện điều này, vẫn cần dùng nếu có thêm bệnh khác. 4.5.Theo dõi điều trị: a/ Yêu cầu bệnh nhân trở lại sau 4 tuần để đánh giá hiệu quả b/ Có thể theo dõi sớm hơn nếu huyết áp gây lo ngại c/ Nếu chưa có đáp ứng đầy đủ với thuốc đầu tiên (và kiểm tra sự tuân thủ), và không có chỉ định bắt buộc, nên thử dùng thuốc ở nhóm khác. 5.Thuốc sử dụng: 5.1. ỨC CHẾ GIAO CẢM: 5.1.1.ỨC CHẾ : Thuốc ức chế thụ thể  không chọn lọc được thay thế bằng ức chế thụ thể  chọn lọc -Prazosin: gây tụt huyết áp tư thế Bệnh tăng huyết áp- trang 7/14 -Doxazosin và Terazosin: tác dụng khởi phát chậm hơn nhưng kéo dài hơn do đó có thể dùng một lần/ngày với nguy cơ tụt huyết áp liều đầu ít hơn Prazosin (còn gọi: hiệu ứng liều đầu tiên) -Hiệu quả lâm sàng:  Hiệu quả hạ áp tương đương các nhóm khác  Trong những truờng hợp THA không đáp ứng với 2 loại thuốc, phối hợp thêm ức chế thụ thể  chọn lọc giúp kiểm soát tốt HA.  Gây giãn mạch mà vẫn đảm bảo cung lượng tim do đó thích hợp với bệnh nhân hoạt động thể lực tích cực.  Hiện nay ít sử dụng trong điều trị THA do có tỷ lệ suy tim sung huyết và đột quị nhiều hơn so với lợi tiểu (thử nghiệm ALLHAT). Chủ yếu sử dụng làm giảm triệu chứng của phì đại tiền liệt tuyến (giảm trương lực cơ trơn cổ bàng quang và tiền liệt tuyến). 5.1.2. ỨC CHẾ : Ba đặc điểm khác biệt quan trọng có ảnh hưởng đến ứng dụng lâm sàng là: tính chọn lọc tim, hoạt tính giao cảm nội tại và tính tan trong mỡ, tuy nhiên các loại ức chế thụ thể  đều có hiệu quả hạ áp như nhau. -Tính chọn lọc tim:  Có thể sử dụng cho bệnh nhân THA kèm bệnh phổi tắt nghẽn mãn tính, hen phế quản, đái tháo đường hoặc bệnh mạch máu ngoại vi.  Tính chọn lọc biểu hiện rõ khi dùng liều thấp, trong điều trị THA với liều cao hơn thì tính chọn lọc không còn nữa. -Hoạt tính giao cảm nội tại:  Ức chế thụ thể  có hoạt tính giao cảm nội tại: vừa kích thích thụ thể beta ở mức độ vừa phải, vừa ức chế tác dụng kích thích thụ thể beta của Catecholamine nội sinh.  Ở liều thường dùng, ức chế beta với hoạt tính giao cảm nội tại có hiệu quả hạ áp tương đương với các ức chế thụ thể  khác, nhưng ít ảnh hưởng lên nhịp tim, cung lượng tim, nồng độ Renin và kháng lực mạch ngoại vi. -Tính tan trong mỡ:  Ức chế thụ thể  tan trong mỡ nhiều: qua hàng rào mạch máu não, gây nhiều tác dụng hệ thần kinh trung ương, thời gian tác dụng ngắn (bất hoạt tại gan nhanh hơn)  Ức chế thụ thể  ít tan trong mỡ: ít ảnh hưởng hệ thống thần kinh trung ương hơn, chuyển hoá chậm hơn và thải trừ qua thận, thời gian tác dụng kéo dài hơn. -Ứng dụng lâm sàng:  Là nhóm thông dụng nhất sau lợi tiểu. Các thuốc trong nhóm có tác dụng hạ áp tương đương, sự lựa chọn dựa vào tác dụng phụ, thời gian tác dụng và sự dung nạp.  Thích hợp với: bệnh nhân trẻ, trung niên, không phải người da đen, kèm rối loạn nhịp nhanh, thiếu máu cục bộ cơ tim  Giảm tỷ lệ tử vong trước và sau nhồi máu cơ tim cấp. Bệnh tăng huyết áp- trang 8/14  Ứng dụng đặc biệt: THA kèm bệnh tim thiếu máu cục bộ, THA kèm suy tim, THA kèm cung lượng tim tăng trong thời gian dài, THA kèm lo âu. 5.2. ỨC CHẾ KÊNH CALCI: Bao gồm: Dihydropyridine (DHP), chủ yếu tác động mạch máu ngoại vi, Non- Dihydropyridine (Non-DHP) tác động cơ tim, nút xoang, nút nhĩ thất, mạch máu ngoại vi. -DHP thế hệ 1 (Nifedipine) ít chọn lọc mạch máu hơn và thời gian bán hủy ngắn hơn DHP thế hệ 2 (Amlodipine, Isradipine, Nicardipine) -Non-DHP (Verapamyl, Diltiazem): ức chế sức co bóp cơ tim và làm chậm nhịp -Ứng dụng lâm sàng:  Là một trong những nhóm thuốc phổ biến nhất, có hiệu quả hạ áp/bệnh nhân mọi lứa tuổi và mọi chủng tộc.  Sử dụng loại tác dụng nhanh (đặc biệt Nifedipine ngậm dưới lưỡi) có thể gây hạ huyết áp quá mức, làm giảm tưới máu các cơ quan sinh tồn. Nên dùng loại DHP tác dụng kéo dài vì có hiệu quả duy trì huyết áp tốt vào buổi sáng và ổn định cả ngày.  Đặc biệt hiệu quả trong phòng ngừa đột quị/bệnh nhân lớn tuổi.  THA kèm đái tháo đường: Nitrendipine có td bảo vệ tốt (thử nghiệm Systolic Hypertension in Europe), Felodipine giảm 51% biến cố tim mạch (thử nghiệm Hypertension Optimal Treatment- HOT), Amlodipine có hiệu quả phòng ngừa tương đương ức chế men chuyển và lợi tiểu (thử nghiệm ALLHAT)  THA kèm suy thận: ức chế men chuyển và ức chế thụ thể Angiotensin nên là thuốc đầu tay, tuy vậy để đạt hiệu quả tối đa, gần như luôn phải phối hợp thuốc, lợi tiểu là thuốc thứ 2, và ức chế kênh Calci là thuốc thứ 3. Non-DHP làm giảm đạm niệu nhiều hơn DHP, tuy nhiên khi phối hợp DHP và ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể không cản trở tác dụng bảo vệ thận.  Hiệu quả hạ áp không giảm đi khi có dùng kèm kháng viêm non- steroid  Hiệu quả phòng ngừa đột quị tốt hơn nhưng phòng ngừa suy tim không bằng các nhóm thuốc hạ áp khác. 5.3. ỨC CHẾ MEN CHUYỂN: -Hạ áp hiệu quả và đang được sử dụng rộng rãi -Ứng dụng lâm sàng:  Đơn trị liệu cho hiệu quả hạ áp tương đương các thuốc khác.  Đặc biệt hiệu quả trong truờng hợp có Renin cao, không hiệu quả đối với bệnh nhân người da đen và bệnh nhân lớn tuổi (nồng độ Renin thấp)  Hiệu quả ấn tượng: THA kèm bệnh mạch vành và suy tim sung huyết, bệnh lý thận mạn tính và đái tháo đường (hạ áp lực cầu thận hiệu quả)  Hiệu quả phòng ngừa bệnh tim mạch và tử vong tương đương hoặc hơn các thuốc khác. Đặc biệt phòng ngừa đột quị tái phát (Perindopril- thử nghiệm PROGRESS) Bệnh tăng huyết áp- trang 9/14  Phối hợp với lợi tiểu làm tăng hiệu quả hạ áp.  Dùng kèm aspirin liều cao (300mg), và đa số kháng viêm non-steroid trừ celecoxib sẽ làm giảm hiệu quả hạ áp của ức chế men chuyển.  Bệnh nhân hẹp động mạch thận trên thận độc nhất hoặc hẹp động mạch thận 2 bên, thuốc có thể gây suy thận cấp. *ỨC CHẾ THỤ THỂ ANGIOTENSIN II: -Làm giảm kháng lực ngoại vi nhưng ít thay đổi nhịp tim và cung lượng tim. -Không làm tăng nồng độ Bradykinin nên không gây tác dụng phụ ho khan. -Cải thiện chức năng tế bào nội mạc và điều chỉnh các rối loạn về cấu trúc động mạch/ bệnh nhân THA. -Ứng dụng lâm sàng:  Tác dụng hạ áp của các thuốc trong nhóm là tương đương nhau.  Losartan làm giảm tử vong, nhồi máu cơ tim, đột quị và phì đại thất trái nhiều hơn Atenolol (thử nghiệm LIFE) 5.4. LỢI TIỂU: -Thiazide là thuốc được dùng nhiều nhất và thường kết hợp lợi tiểu tiết kiệm Kali -Lợi tiểu quai dành cho những trường hợp THA kèm suy thận hoặc THA kháng trị. -Giai đoạn đầu: thuốc gây tăng thải Natri và nước làm giảm thể tích huyết tương, thể tích dịch ngoại bào và cung lượng tim, trở về mức cơ bản sau 6-8 tuần. Từ thời điểm này về sau, tác động hạ áp đạt được do dãn mạch. -Ứng dụng lâm sàng:  Thiazide liều thấp là thuốc đầu tay, nếu không là lựa chọn ban đầu, thuốc lợi tiểu nên là thuốc thứ 2 khi phối hợp.  THA nặng hoặc có tổn thương thận, nên dùng Thiazide liều cao hơn hoặc lợi tiểu quai.  Cần theo dõi tác dụng phụ: hạ Kali máu, hạ Magne máu, hạ Natri máu, tăng acid Uric máu, tăng đường huyết và đề kháng Insulin, tăng Calci máu, nhạy cảm sulfamid, độc tính trên tai, rối loạn nội tiết.... CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP ĐƯỜNG UỐNG NHÓM THUỐC TÊN THUỐC (Tên thương mại) LIỀU DÙNG (mg/ngày) SỐ LẦN/ NGÀY LỢI TIỂU Thiazide Chlorothiazide (Diuril) 125–500 1 Chlorthalidone (Hygroton) 12.5–25 1 Hydrochlorothiazide (Microzide, HydroDIURIL) 12.5–50 1 Indapamide (Lozol) 1.25–2.5 1 Metolazone (Zaroxolyn) 2.5–5 1 Bệnh tăng huyết áp- trang 10/14 LỢI TIỂU QUAI Bumetanide (Bumex) 0.5–2 2 Furosemide (Lasix) 20–80 2 Torsemide (Demadex) 2.5–10 1 LỢI TIỂU TIẾT KIỆM KALI Amiloride (Midamor) 5–10 1 hoặc 2 Triamterene (Dyrenium) 50–100 1 hoặc 2 ĐỐI KHÁNG THỤ THỂ ALDOSTERONE Eplerenone (Inspra) 50–100 1 hoặc 2 Spironolactone (Aldactone) 25–50 1 hoặc 2 ỨC CHẾ THỤ THỂ BETA (β-blockers) Atenolol (Tenormin) 25–100 1 Betaxolol (Kerlone) 5–20 1 Bisoprolol (Zebeta) 2.5–10 1 Metoprolol (Lopressor) 50–100 1 hoặc 2 Metoprolol extended release (Toprol XL) 50–100 1 Nadolol (Corgard) 40–120 1 Propranolol (Inderal) 40–160 2 Propranolol long-acting (Inderal LA) 60–180 1 Timolol (Blocadren) 20–40 2 β-blockers với ISA Acebutolol (Sectral) 200–800 2 Penbutolol (Levatol) 10–40 1 Pindolol (Visken) 10–40 2 ỨC CHẾ α- và β Carvedilol (Coreg) 12.5–50 2 Labetalol (Normodyne, Trandate) 200–800 2 ỨC CHẾ MEN CHUYỂN Benazepril (Lotensin) 10–40 1 hoặc 2 Captopril (Capoten) 25–100 2 Enalapril (Vasotec) 2.5–40 1 hoặc 2 Fosinopril (Monopril) 10–40 1 Lisinopril (Prinivil, Zestril) 10–40 1 Moexipril (Univasc) 7.5–30 1 Perindopril (Aceon) 4–8 1 hoặc 2 Quinapril (Accupril) 10–40 1 Ramipril (Altace) 2.5–40 1 Trandolapril (Mavik) 1–4 1 CHẸN THỤ THỂ ANGIOTENSIN II Candesartan (Atacand) 8–32 1 Eprosartan (Tevetan) 400–800 1 hoặc 2 Irbesartan (Avapro) 150–300 1 Losartan (Cozaar) 25–100 1 hoặc 2 Olmesartan (Benicar) 20–40 1 Telmisartan (Micardis) 20–80 1 Bệnh tăng huyết áp- trang 11/14 Valsartan (Diovan) 80–320 1 ỨC CHẾ KÊNH CALCI– nondihydropyridin es Diltiazem extended release (Cardizem CD, Dilacor XR, Tiazac) 180–240 1 Diltiazem extended release (Cardizem LA) 120–540 1 Verapamil immediate release (Calan, Isoptin) 80–320 2 Verapamil long-acting (Calan SR, Isoptin SR) 120–360 1 hoặc 2 Verapamil-coer (Covera HS, Verelan PM) 120–360 1 ỨC CHẾ KÊNH CALCI– dihydropyridines Amlodipine (Norvasc) 2.5–10 1 Felodipine (Plendil) 2.5–20 1 Isradipine (Dynacirc) 2.5–10 2 Nicardipine sustained release (Cardene SR) 60–120 2 Nifedipine long-acting (Adalat CC, Procardia XL) 30–60 1 Nisoldipine (Sular) 10–40 1 ỨC CHẾ THỤ THỂ α1 (α1- blockers) Doxazosin (Cardura) 1–16 1 Prazosin (Minipress) 2–20 2 hoặc 3 Terazosin (Hytrin) 1–20 1 hoặc 2 Đồng vận α2 trung ương Clonidine (Catapres) 0.1–0.8 2 Clonidine patch (Catapres TTS) 0.1–0.3 1/tuần Methyldopa (Aldomet) 250–1,000 2 Reserpine (Serpasil) 0.05–0.25 1 Guanfacine (Tenex) 0.5–2 1 GIÃN MẠCH TRỰC TIẾP Hydralazine (Apresoline) 25–100 2 Minoxidil (Loniten) 2.5–80 1 hoặc 2 6. TƯƠNG TÁC THUỐC: Nhóm thuốc Tăng tác dụng hạ áp Giảm tác dụng hạ áp Tương tác khác LỢI TIỂU QUAI Ức chế men chuyển (ACEI), ức chế Beta (β-blockers), Ức chế kênh Calci (CCBs), ethanol, thuốc trị tâm thần Aspirin/NSAID, chống co giật, resin gắn acid mật, thuốc kích thích giao cảm -ACEI (↑ suy thận) -Corticosteroids (↓ K+) -Digoxin (↑ độc tính do hạ Kali/máu) Bệnh tăng huyết áp- trang 12/14 LỢI TIỂU Thiazide Ức chế men chuyển, ức chế Beta, ức chế kênh Calci, ethanol, thuốc trị tâm thần Aspirin/NSAID, chống co giật, resin gắn acid mật, thuốc kích thích giao cảm -Calcium: HC kiềm sữa. -Digoxin (↑ độc tính do hạ Kali/máu) -↓ td thuốc hạ đường huyết ỨC CHẾ Beta (β- blockers) Ức chế α, thuốc trị tâm thần, ức chế kênh Calci, ethanol, ức chế H2, thuốc chống loạn nhịp, quinolones Aspirin/NSAID, antacids, thuốc kích thích giao cảm, -↓ nồng độ β- blocker: Barbiturate Carbamazepine Rifampin Sulfasalazine -ức chế α1 và đồng vận α2: ↑ rebound -Amiodarone: chậm nhịp, ngưng tim -Digoxin: chậm nhịp -thuốc hạ đường huyết: che dấu triệu chứng hạ đường huyết. -↑nồng độ terbutaline, theophylline Ức chế kênh Calci (CCB) -thuốc trị tâm thần, β-blockers, lợi tiểu, ethanol (hạ HA thế đứng) -↑ nồng độ ức chế kênh Calci: α1-blockers Cimetidine Erythromycin Nước bưởi (↑ DHP) Ức chế bơm proton Quinidine -Aspirin/NSAID -↓ nồng độ CCB: Carbamazepine Barbiturates Rifampin and rifabutin -↑ nồng độ Carbamazepine *diltiazem/verapamil gây -↑ nồng độ Cyclosporine, Ethanol -↑ nồng độ Digoxin (trừ DHP) -↑ nồng độ Phenytoin, Quinidine (Niifedipine) -↑ Quinidine và hạ HA, ↑ nồng độ Theophylline (verapamil) ACEI và ARBs thuốc trị tâm thần, β-blockers, lợi tiểu, ergot alkaloids Aspirin/NSAID, thuốc kích thích giao cảm, antacids (captopril) ↑ nồng độ Lithium, ↑ Kali/máu với lợi tiểu tiết kiệm Kali Ức chế thụ thể α1 (α1- blockers) ACEI, thuốc trị tâm thần, β-blockers, calcium blockers, lợi tiểu, ethanol Aspirin/NSAID, thuốc kích thích giao cảm ↑ hạ HA tư thế với lợi tiểu Đồng vận thụ thể α2 (α2- Agonists) thuốc trị tâm thần, lợi tiểu, ethanol, nitrates Aspirin/NSAID, MAOIs, chống trầm cảm 3 vòng, trazodone, phenothiazines, thuốc kích thích giao cảm -↓ triệu chứng hạ đường huyết với clonidine -↑ Rebound với ức chế Beta -↑ chậm nhịp với ức chế Beta Bệnh tăng huyết áp- trang 13/14 Lợi tiểu tiết kiệm Kali thuốc trị tâm thần, ethanol, nitrates Aspirin/NSAID, thuốc kích thích giao cảm -↑ nồng độ Digoxin (Spironolactone) -Suy thận cấp (indomethacin và triamterene) -↑ Kali/máu với ACEI/ARB -↑ độc tính Quinidine (amiloride) Giãn mạch thuốc trị tâm thần, β-blockers, lợi tiểu, Ethanol Aspirin/NSAID, thuốc kích thích giao cảm ACEIs: ức chế men chuyển; ARB: ức chế thụ thể; CCBs: ức chế kênh Calci; DHP:dihydropyridine; MAOIs: ức chế monoamine oxidase, NSAIDs: kháng viêm nonsteroid CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ CUỐI BÀI: 1.Thuốc tăng huyết áp sử dụng cho phụ nữ cón thai kèm tăng huyết áp: A. Ức chế thụ thể (ARB) B. Ức chế men chuyển (ACEI) C. Ức chế Beta D. Đồng vận Alpha trung ương 2.Các kết hợp nào sau đây làm giảm tác dụng hạ áp của nhóm ức chế men chuyển: A. Lợi tiểu Thiazide B. Ức chế kênh Calci (DHP) C. Kháng viêm nonsteroid D. Ức chế thụ thể (ARB) 3.Tác dụng phụ của Thiazide, NGOẠI TRỪ A. Hạ Kali máu B. Hạ Mg máu C. Tăng calci máu D. Tăng Natri máu 4.Đặc tính của ức chế Beta có hoạt tính giao cảm nội tại: A. Chậm nhịp quá mức B. Co thắt cơ trơn phế quản nhiều hơn. C. Co thắt mạnh các mạch máu ngọai vi D. Ảnh hưởng ít trên chuyển hóa đường. 5.Chống chỉ định thuốc ức chế kênh Calci (Non-DHP) A. Hen phế quản B. Nhịp nhanh C. Block nhĩ thất độ I D. Suy tim nặng 6.Phối hợp lợi tiểu Thiazide với thuốc nào sau đây gây giảm Kali/máu: Bệnh tăng huyết áp- trang 14/14 A.Ức chế men chuyển B.Ức chế thụ thể C.Aspirin D.Corticoid Đáp án: 1-D, 2-C, 3-D, 4-D, 5-D, 6-D