Đối chiếu thương tổn đại thể và hình ảnh đối quang kép ung thư dạ dày

Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 Nghieân cöùu Y hoïc ÑOÁI CHIEÁU THÖÔNG TOÅN ÑAÏI THEÅ VAØ HÌNH AÛNH ÑOÁI QUANG KEÙP UNG THÖ DAÏ DAØY Ñoã Ñình Coâng*, Nguyeãn Vieät Thaønh* TOÙM TAÉT Qua hoài cöùu 32 tröôøng hôïp ung thö daï daøy ôû giai ñoaïn tieán trieån ñaõ phaãu thuaät, taùc giaû so saùnh ñoái chieáu giöõa moâ taû ñaïi theå thöông toån ung thö daï daøy vaø hình aûnh ñoái quang keùp daï daøy. Keát quaû cho thaáy ñoái quang keùp laø phöông tieän chaån ñoaùn coù söï töông xöùng vôùi thöông toån ñaïi theå cuûa ung thö daï daøy cao hôn haún X-quang daï daøy khoâng ñoái quang keùp (96,80% so vôùi 71,90%), nhaát laø vôùi thöông toån daïng u suøi vaø loeùt thaâm nhieãm. Keát quaû keùm chính xaùc hôn ñoái vôùi daïng loeùt suøi (55,55%) vaø daïng thaâm nhieãm (75%). Vaäy ñoái quang keùp daï daøy laø phöông tieän chaån ñoaùn hình aûnh ung thö daï daøy raát toát vaø giuùp tieân löôïng beänh töông öùng vôùi hình aûnh ñöôïc döï ñoaùn. SUMMARY COMPARISON BETWEEN MACROSCOPIC LESIONS OF GASTRIC CARCINOMA AND DOUBLE – CONTRAST OF STOMACH Ño Ñinh Cong, Nguyen Viet Thanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 7 * Supplement of No 1 * 2003: 10 - 13 This is a retrospective study of 32 cases of gastric carcinoma operated with comparison between macroscopic lesions and double-contrast of stomach. The author regcognized that double-contrast has a correlation with macroscopic lesions remarkably better than conventional gastric radiology (96,80% vs 71,90%), especially for polypoid and ulcerating-infiltrating carcinoma. The result is less accuracy for ulcerating carcinoma (55,55%) and infiltrating carcinoma (75%). Double-contrast of stomach is so a accurate diagnostic method for gastric carcinoma and useful to make the prognosis of disaeses. ÑAËT VAÁN ÑEÀ Ung thö daï daøy laø beänh thöôøng gaëp nhaát trong ung thö oáng tieâu hoaù ôû Vieät Nam.ÔÛ nöôùc ta beänh thöôøng ñöôïc phaùt hieän treã ôû giai ñoaïn tieán trieån khi beänh ñaõ coù trieäu chöùng laâm saøng roõ raøng. Vì vaäy vieäc chaån ñoaùn beänh thöôøng khoâng khoù.Trong caùc phöông phaùp caän laâm saøng, noäi soi daï daøy laø phöông phaùp chuaån ñaàu tay giuùp phaùt hieän, chaån ñoaùn toát ung thö daï daøy veà maët ñaïi theå cuõng nhö vi theå.Tuy nhieân X-quang daï daøy taù traøng vaãn coøn laø phöông phaùp coù giaù trò trong chaån ñoaùn ung thö daï daøy veà vò trí, hình daïng thöông toån ñaïi theå, möùc ñoä vaø giôùi haïn cuûa thaønh daï daøy bò xaâm laán. Do ñoù X-quang daï daøy vaãn coøn laø phöông tieän khoâng theå thieáu giuùp cho phaãu thuaät vieân döï lieäu phöông phaùp phaãu thuaät vaø tieân löôïng beänh nhaân. Ñoái quang keùp daï daøy laø phöông phaùp chuïp caûn quang coù keøm chaát sinh hôi laøm cho thuoác caûn quang traùng ñeàu moûng treân thaønh daï daøy do ñoù caùc chi tieát nieâm maïc ñöôïc caûi thieän neân deã phaùt hieän caùc thöông toån sôùm cuõng nhö möùc ñoä xaâm laán trong thaønh daï daøy toát hôn X- quang daï daøy kinh ñieån. ÔÛ nöôùc ta ñaõ coù nhieàu coâng trình nghieân cöùu veà X-quang daï daøy trong chaån ñoaùn ung thö daï daøy. Qua coâng trình nghieân cöùu naøy chuùng toâi muoán khaúng ñònh theâm veà vai troø X- quang maø cuï theå laø ñoái quang keùp trong chaån ñoaùn ung thö daï daøy, giuùp caùc thaày thuoác hieåu roõ theâm veà hình aûnh hoïc ung thö daï daøy treân phim X-quang qua vieäc ñoái chieáu giöõa hình aûnh X-quang vaø thöông toån ñaïi theå cuûa ung thö daï daøy. * Boä moân Ngoaïi - Ñaïi hoïc Y Döôïc TP. Hoà Chí Minh Chuyeân ñeà Ngoaïi khoa 10 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 Muïc tieâu nghieân cöùu 1. Xaùc ñònh tyû leä töông xöùng giöõa hình aûnh X-quang vaø hình aûnh ñaïi theå ung thö daï daøy. 2. Khaûo saùt hình aûnh X-quang cuûa caùc thöông toån ñaïi theå ung thö daï daøy. PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU Ñaây laø coâng trình hoài cöùu caét ngang. Tieâu chuaån choïn beänh Caùc ca nghieân cöùu phaûi coù ñuû caû 3 tieâu chuaån sau: - Ung thö carcinome tuyeán daï daøy xaùc ñònh treân giaûi phaãu beänh. - Hình aûnh ñoái quang keùp daï daøy. - Hình aûnh ñaïi theå cuûa thöông toån chuïp trong moå. KEÁT QUAÛ Chuùng toâi coù ñöôïc 32 tröôøng hôïp ung thö daï daøy coù ñuû hình aûnh ñoái quang keùp vaø hình thöông toån ñaïi theå chuïp trong moå. Trong 32 tröôøng hôïp naøy: Daïng suøi: 10 tröôøng hôïp (31,25%) Daïng loeùt: 18 tröôøng hôïp (56,25%) Daïng thaâm nhieãm: 4 tröôøng hôïp (12,50%) Aâm tính giaû: 1 tröôøng hôïp (0,03%). Tröôøng hôïp naøy thöông toån daïng thaâm nhieãm. Ñoä nhaïy: 96,80%. BAØN LUAÄN Thöông toån ñaïi theå Veà phöông dieän ñaïi theå ung thö daï daøy, taùc giaû Bormann (3) (1926) chia ra caùc kieåu sau ñaây: Kieåu1 (B1) Ung thö daïng suøi (polypoid carcinoma) Chieám khoaûng 10% ung thö daï daøy. Khoái u loài haún vaøo trong loøng daï daøy, ñaùy roäng vaø giôùi haïn roõ vôùi moâ xung quanh. Kieåu 2 (B2) Ung thö daïng loeùt-suøi (ulcerating carcinoma, cancer ulceùro-veùgeùtant). Loeùt coù bôø nhoâ cao giôùi haïn roõ taïo moät vieàn moâ böôùu xung quanh bôø oå loeùt. Kieåu 3 (B3): Ung thö daïng loeùt thaâm nhieãm (ulcerating and infiltrating carcinoma). Loeùt coù bôø thaáp khoâng giôùi haïn roõ, thaâm nhieãm roäng ôû lôùp döôùi nieâm maïc, thöôøng aên lan tôùi lôùp cô nieâm vaø thanh maïc. Kieåu 4 (B4) Ung thö daïng thaâm nhieãm lan toûa (diffusely infiltrating carcinoma) trong taát caû caùc lôùp thaønh daï daøy vaø trong moïi höôùng. Kieåu 5 (B5) Ung thö daï daøy maø coù hình daïng ñaïi theå khaùc vôùi 4 kieåu moâ taû ôû treân. Trong luaän vaên toát nghieäp noäi truù cuûa baùc só Hoaøng Tuaán2: trong 119 ca ung thö daï daøy thì thaáy - Daïng choài suøi chieám tæ leää cao nhaát 45,4%. - Daïng thaâm nhieãm cöùng chieám haøng thöù hai vôùi tæ leä 29,4%. - Daïng loeùt ñôn thuaàn chieám 23,2%, Trong caùc beänh nhaân cuûa chuùng toâi: daïng loeùt gaëp nhieàu nhaát (56,25%) (trong ñoù loeùt kieåu B2 coù 14 tröôøng hôïp chieám 43,75%, loeùt kieåu B3 coù 4 ca chieám 12,50%), keá ñeán laø daïng u suøi (31,25%), daïng thaâm nhieãm ñôn thuaàn ít gaëp nhaát (12,25%). Taát caû caùc tröôøng hôïp naày ung thö ñeàu ôû giai ñoaïn tieán trieån, khoâng coù tröôøng hôïp ung thö ôû giai ñoaïn sôùm. Hieäu quaû chaån ñoaùn cuûa ñoái quang keùp daï daøy Trong 32 tröôøng hôïp cuûa chuùng toâi, X-quang daï daøy ñaày thuoác chæ phaùt hieän thöông toån loeùt, u suøi hoaëc thaâm nhieãm trong 23 tröôøng hôïp, ñoä nhaïy laø 71,90%.Trong khi ñoù chæ coù 1 tröôøng hôïp ñoái quang keùp khoâng phaùt hieän thöông toån, ñaây laø tröôøng hôïp ung thö daïng thaâm nhieãm. Ñoái quang keùp laø phöông tieän chaån ñoaùn raát toát giuùp phaùt hieän ung thö daï daøy ôû giai ñoaïn tieán trieån vôùi ñoä nhaïy laø 96,80% hôn haún ñoä nhaïy cuûa X-quang daï daøy thoâng thöôøng (71,90%). Chuyeân ñeà Ngoaïi khoa 11 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 Nghieân cöùu Y hoïc Söï töông xöùng giöõa hình aûnh X-quang vaø thöông toån ñaïi theå Coù taùc giaû cho raèng khoâng coù söï töông xöùng chính xaùc giöõa hình aûnh X-quang vaø hình daïng giaûi phaãu ñaïi theå cuûa thöông toån.Trong 32 beänh nhaân cuûa chuùng toâi, X-quang daï daøy ñaày thuoác chæ töông xöùng vôùi loaïi thöông toån ñaïi theå trong 23 tröôøng hôïp (71,90%). Trong khi tyû leä naøy cuûa ñoái quang keùp laø 96,80% (31tröôøng hôïp). Do ñoù ñoái quang keùp cho ta hình aûnh veà thöông toån ñaïi theå cuûa ung thö daï daøy raát chính xaùc. Hình aûnh X-quang cuûa ung thö daï daøy: Ung thö daïng loeùt - Taát caû 18 tröôøng hôïp hình aûnh oå loeùt treân ñoái quang keùp ñeàu coù thöông toån ñaïi theå laø loeùt, do ñoù töông xöùng giöõa hình aûnh X-quang vôùi ñaïi theå ñoái vôùi loeùt ung thö laø 100%. Trong khi ñoù chæ coù 10 tröôøng hôïp, hình aûnh X-quang ñaày thuoác phaùt hieän oå loeùt. Do ñoù söï töông xöùng giöõa X-quang daï daøy thoâng thöôøng vôùi thöông toån ñaïi theå loeùt ung thö laø 55,55%, thaáp hôn haún ñoái quang keùp. - Loeùt ung thö coù nhöõng tính chaát nhö sau: Loeùt nhìn nghieâng: oå ñoïng thuoác cuûa loeùt laønh thöôøng naèm ngoaøi thaønh daï daøy vaø bôø cuûa oå loeùt taïo moät goùc tuø vôùi thaønh daï daøy do söï phuø neà nieâm maïc, trong khi oå ñoïng thuoác cuûa loeùt aùc coù hình daïng khoâng ñeàu, coù hình khuyeát quanh ñaùy oå loeùt do khoái u taïo neân vaø khoâng vöôït quaù bôø cuûa loøng daï daøy1,2. Bôø ngoaøi cuûa khoái u taïo moät goùc nhoïn vôùi thaønh daï daøy. Trong beänh nhaân cuûa chuùng toâi, coù 5 tröôøng hôïp laø loeùt kieåu B2 nhìn nghieâng ñeàu coù hình daïng khoâng ñeàu: - 1 tröôøng hôïp oå loeùt vöôït khoûi giôùi haïn loøng daï daøy gioáng nhö loeùt laønh. - 4 tröôøng hôïp oå loeùt khoâng ra khoûi giôùi haïn loøng daï daøy maø naèm trong hình khuyeát thaønh daï daøy do vieàn moâ böôùu chung quanh bôø oå loeùt taïo neân vaø bôø ngoaøi cuûa khoái u taïo moät goùc nhoïn vôùi thaønh daï daøy. Loeùt nhìn thaúng: coù hình aûnh oå ñoïng thuoác. Tuy nhieân neáu hình daï daøy ñaày thuoác thì coù theå X- quang khoâng phaùt hieän ñöôïc (aâm tính giaû) vì oå loeùt bò thuoác che laáp. Chuùng toâi coù 13 tröôøng hôïp loeùt ôû beà maët, X-quang thöôøng chæ phaùt hieän oå ñoïng thuoác trong 5 tröôøng hôïp vaø boû soùt 8 tröôøng hôïp (8/13=61,54%). Caùc tröôøng hôïp naøy phaûi duøng ñoái quang keùp môùi phaùt hieän ñöôïc. Ñaây chính laø öu ñieåm cuûa ñoái quang keùp so vôùi X-quang daï daøy bình thöôøng, ñoái quang keùp giuùp phaùt hieän toát caùc oå loeùt ôû beà maët daï daøy traùnh boû soùt oå loeùt ôû beà maët. - Ñoái vôùi kieåu loeùt B2, oå ñoïng thuoác coù bôø laø vieàn moâ böôùu khoâng ñeàu, daøy, hình ña thuyø. Oå loeùt naèm leäch taâm trong khoái u vaø coù hình daïng khoâng ñeàu hay hình ña cung. Nieâm maïc khoâng chaâu vaøo loeùt ñöôïc do coù vieàn moâ böôùu vaây quanh loeùt laøm cho nieâm maïc döøng ñoät ngoät ôû ñaây (Goldberg, Hoaøng Tuaán, Barbara). Chuùng toâi coù 9 oå loeùt B2 nhìn thaúng, taát caû caùc oå loeùt ñeàu coù hình daïng khoâng ñeàu, 5 tröôøng hôïp coù hình aûnh cuûa vieàn moâ böôùu roõ, 5 tröôøng hôïp thaáy hình aûnh caùc neáp nieâm maïc khoâng ñi saùt vaøo oå loeùt. - Ñoái vôùi kieåu loeùt B3, nieâm maïc thaâm nhieãm daïng noát (tumor nodules), khoâng ñeàu ñaën. Caùc nieâm maïc hoäi tuï veà saùt bôø loeùt vì thaâm nhieãm chung quanh oå loeùt laøm cho khoâng phuø neà moâ ñöôïc (Barbara, Hoaøng Tuaán). Chuùng toâi coù 4 oå loeùt kieåu B3 ñeàu coù caùc neáp nieâm maïc hoäi tuï veà saùt oå loeùt. Theo Wolf, coù hai loaïi loeùt ung thö ñieån hình treân X-quang: - Loeùt Carman: Loeùt hình daïng baàu duïc hay thaáu kính (meniscus-shaped gastric ulcer) loài höôùng veà loøng oå loeùt. Vieàn moâ böôùu vaây quanh oå loeùt hình lieàm daày coù bôø khoâng ñeàu, giôùi haïn saéc neùt, nieâm maïc döøng laïi ñoät ngoät ôû ñaây.Loeùt naøy coù hình aûnh ñaïi theå laø kieåu B2. Tuy nhieân hình aûnh naøy ít gaëp vaø loeùt laønh tính coù hoaïi töû to ôû trung taâm coù theå cho hình aûnh X-quang töông töï hình aûnh loeùt Carman.Trong 9 tröôøng hôïp oå loeùt ñöôïc nhìn thaúng kieåu B2, chuùng toâi chæ gaëp hình aûnh loeùt Carman trong 2 tröôøng hôïp (2/9=22,20%). Chuyeân ñeà Ngoaïi khoa 12 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 - Ung thö loeùt thaâm nhieãm lan toûa (B3): loeùt bôø khoâng ñeàu, taïo goùc caïnh, caùc neáp nieâm maïc chaïy vaøo saùt tôùi bôø loeùt, caùc ñaàu nieâm maïc naøy phình leân gioáng nhö caùc noát, coù caùc raõnh baryt chaïy xen keõ giöõa caùc neáp nieâm maïc ñeå vaøo saùt oå loeùt.Chuùng toâi coù 4 oå loeùt kieåu naøy ñaõ moâ taû ôû treân. Vaäy: - Ñoái quang keùp giuùp phaùt hieän oå loeùt vôùi ñoä nhaïy (100%) cao hôn haún X-quang daï daøy thoâng thöôøng (55,55%). - Ñoái quang keùp cho hình aûnh töông xöùng vôùi hình aûnh thöông toån ñaïi theå: + Raát chính xaùc vôùi loeùt kieåu B3. + Ñoái vôùi kieåu loeùt B2, hình aûnh chính xaùc vôùi loeùt nhìn nghieâng (80%) cao hôn khi oå loeùt ñöôïc nhìn thaúng (55,55%). - Ñaùnh giaù möùc ñoä xaâm laán trong thaønh daï daøy: ñoái vôùi kieåu loeùt B2, ta coù theå ñaùnh giaù möùc ñoä xaâm laán theo beà maët cuûa ung thö trong thaønh daï daøy nhôø vaøo caùc hình aûnh nhö hình khuyeát treân phim nhìn nghieâng,hình aûnh vieàn moâ böôùu treân phim nhìn thaúng vôùi caùc tyû leä töông öùng nhö sau 80% vaø 55,55%. Theå u suøi (Polypoid tumors) - Chuùng toâi coù 10 tröôøng hôïp coù thöông toån ñaïi theå laø u suøi loài haún vaøo loøng daï daøy.Taát caû caùc tröôøng hôïp naøy ñeàu coù hình aûnh X-quang cuûa khoái u. Nhö vaäy trong tröôøng hôïp thöông toån ñaïi theå laø khoái u thì söï chính xaùc cuûa X-quang laø 100%. - Hình aûnh X-quang cuûa u suøi laø hình khuyeát vì vuøng naày khoâng coù thuoác caûn quang do khoái u chieám choå trong loøng daï daøy. Hình khuyeát coù ñöôøng bôø nham nhôû. - Caùc hình aûnh ñieån hình cuûa khoái u daï daøy cuûa caùc beänh nhaân nhö sau: hình khuyeát nham nhôõ cuûa hang vò (3 tröôøng hôïp), hình hang vò bò caét cuït (3 tröôøng hôïp), hình loûi taùo (4 tröôøng hôïp). Ung thö daïng thaâm nhieãm Heïp cöùng loøng daï daøy, ôû moät phaàn hay toaøn boä daï daøy. Chuùng toâi coù 4 tröôøng hôïp coù thöông toån laø daïng thaâm nhieãm. Trong doù coù 1 tröôøng hôïp aâm tính treân X-quang (0,03%),Vaäy tyû leä chaån ñoaùn chính xaùc cuûa X-quang trong tröôøng hôïp thöông toån daïng thaâm nhieãm laø 75% (3/4 tröôøng hôïp) thaáp hôn haún ung thö daïng loeùt hoaëc u. KEÁT LUAÄN Qua coâng trình nghieân cöùu naøy chuùng toâi ruùt ra keát luaän nhö sau: - Ñoái quang keùp cho hình aûnh raát chính xaùc veà hình daïng ñaïi theå cuûa ung thö daï daøy (loeùt, u suøi, thaâm nhieãm) ôû giai ñoaïn tieán trieãn, giuùp phaùt hieän thöông toån vôùi ñoä nhaïy laø 96,80% cao hôn haún X- quang daï daøy thoâng thöôøng (71,90%). Ñaëc bieät ñoái quang keùp giuùp ta traùnh boû soùt caùc oå loeùt ôû beà maët vì coù tôùi 61,54% oå loeùt naøy khoâng phaùt hieän ñöôïc qua X-quang thoâng thöôøng. Do ñoù ñaây laø moät phöông tieän caän laâm saøng coù giaù trò giuùp phaùt hieän vaø giuùp chaån ñoaùn xaùc ñònh ung thö daï daøy, cho ta döï ñoaùn hình aûnh thöông toån ñaïi theå töø ñoù giuùp cho ta trong vieäc tieân löôïng cho beänh nhaân. - Veà maët hình aûnh X-quang, ñoái quang keùp cho ta döï ñoaùn hình aûnh ñaïi theå chính xaùc trong tröôøng hôïp thöông toån daïng u suøi, loeùt thaâm nhieãm cao hôn caùc thöông toån daïng loeùt-suøi, daïng thaâm nhieãm. - Ñoái quang keùp giuùp cho phaãu thuaät vieân trong vieäc ñaùnh giaù möùc ñoä xaâm laán trong thaønh daï daøy (loeùt trong hình khuyeát, hình aûnh vieàn moâ böôùu quanh oå loeùt, hình aûnh khuyeát nham nhôõ khoâng ñeàu trong theå suøi, hình aûnh nhieãm cöùng thaønh daï daøy) töø ñoù giuùp cho phaãu thuaät vieân döï truø giôùi haïn möùc ñoä daï daøy ñöôïc caét,ñieàu naøy khoâng theå coù ñöôïc vôùi keát quaû noäi soi daï daøy. Do ñoù ñoái quang keùp laø phöông tieän caän laâm saøng khoâng theå thieáu trong ñieàu trò ung thö daï daøy. TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1. Barbara M. Kadell, Peter Zimmerman, Davis S. K. Lu: Radiology of the abdomen. Maingot’s abdominal operations 10th ed 1997:16-19. 2. Hoaøng Tuaán: Chaån ñoaùn phaân bieät loeùt daï daøy vôùi ung thö daï daøy döïa treân laâm saøng vaø X-quang.Luaän vaên toát nghieäp baùc só noäi truù ngoaïi toång quaùt,1989. 3. Laurence Y.Cheung, Romano Delcore: Gastric cancer.Texbook of surgery 16 th ed 2001: 855-65. Chuyeân ñeà Ngoaïi khoa 13